CHAPITRE VI Changements de position de l'utérus

L'utérus, organe des plus mobiles, peut se déplacer dans toutes les directions. Les déviations les plus importantes sont l'antéversion^ la rétroversion, Y abaissement et la chute.

V antéversion se rencontre le plus souvent chez les femmes dont le bassin est très-incliné. Des collections liquides dans la cavité péritonéale ou des tumeurs qui pressent de haut en bas sur l'utérus, peuvent augmenter la disposition déjà existante de l'organe à s'incliner en avant et faire naître une antéversion. Plus souvent il arrive que l'utérus descend plus fortement en avant en obéissant à son propre poids ; c'est pourquoi des degrés modérés d'antéversion existent presque toujours en même temps que des infarctus et des néoplasmes du fond de l'utérus. — L'antéversion atteint raiement un degré élevé, toute distension de la vessie ayant pour effet de remettre l'utérus en place, à moins que des conditions pariculières ne s'opposent au redressement. — Il résulte de là que les souffrances occasionnées par cette maladie sont ordinairement peu intenses et c'est seulement lorsque l'utérus est devenu le siège d'une autre maladie qui en augmente le volume, ou bien lorsqu'il gonfle au moment de la menstruation, que l'étranglement des organes du bassin et le tiraillement des replis recto-utérins, font naître des douleurs lombaires, une pression dans la cavité du bassin, des embarras pour uriner, un besoin fréquent d'aller à la selle et des souffrances pendant la défécation. Au toucher vaginal on trouve le col dirigé vers l'excavation du sacrum, et en portant le doigt en avant du col, on rencontre sans interruption le corps et le fond de l'utérus situé dans le cul-de-sac antérieur du vagin.

La rétroversion dépend de conditions analogues à celles qui produisent l'antéversion : une pression continue agissant d'avant en arrière, des adhérences qui exercent un tiraillement sur la face postérieure de l'utérus, des néoplasmes dans l'épaisseur de sa paroi postérieure, font descendre l'utérus en arrière et remonter le col vers la symphyse. La rétroversion qui, dans les premiers mois de la grossesse et bientôt après l'accouchement, se déclare comme maladie indépendante, est une affection très-sérieuse ; les rétroversions qui ont lieu en dehors de la grossesse et des couches sont ordinairement des phénomènes secondaires peu importants d'autres affections de l'utérus ou des autres organes du bassin. — Les symptômes de la rétro version sont analogues à ceux de l'antéversion et dépendent également de la pression que les organes du bassin, surtout la vessie et le rectum, éprouvent de la part de l'utérus horizontalement placé.

CHANGEMENTS DE POSITIOxN DE L'UTÉRUS. 153

L'abaissement et la chute de la matrice sont dus principalement au relâchement des appareils qui maintiennent la matrice en position, c'est-à-dire de ses ligaments, des aponévroses du bassin et du vagin. Si dans ces conditions une pression d'une certaine force agit sur l'utérus de haut en bas, l'organe glisse en bas, renverse la partie supérieure du vagin, descend plus profondément dans ce canal, et ainsi se produit la descente ou abaissement de la matrice. Si une partie de l'utérus sort par la vulve, on donne à cet état le nom de chute; si l'utérus tout entier pend entre les jambes, c'est un prolapsus. Le relâchement de tous les appareils destinés à fixer l'utérus se rencontre le plus souvent dans l'état puerpéral et la pression qui pousse le plus souvent la matrice en bas provient de la contraction des muscles abdominaux. Les femmes pauvres qui ne peuvent pas se ménager pendant leurs couches et accomplissent peu de jours après l'accouchement des travaux fatigants qui tendent à augmenter cette pression, sont plus que d'autres exposées à contracter un abaissement ou une chute de l'utérus. — De même que tout abaissement de la matrice renverse le vagin et toute chute de l'organe entraîne une chute du vagin, de même, réciproquement, une chute du vagin peut entraîner l'abaissement et la chute de l'utérus. Si une déchirure du périnée produite pendant l'accouchement ou d'autres influences ont amené une chute de l'extrémité inférieure du vagin, l'extrémité supérieure exerce une traction sur la matrice, traction suivie soit d'un allongement du col soit d'un abaissement de l'utérus. — 11 est très-exceptionnel que des abaissements et des chutes de la matrice s'observent chez les femmes qui n'ont pas enfanté. Dans ces cas il se produit des conditions analogues à celles qui suivent l'accouchement et entre autres surtout un relâchement du vagin déterminé par des blennorrhées et des excès vénériens, ou bien la matrice est poussée en bas par des tumeurs qui siègent dans le bassin. — Lorsqu'une chute de l'utérus se fait subitement, comme cela arrive quelquefois en soulevant des fardeaux, en toussant fortement ou en faisant de grands efforts pour aller à la selle, le tiraillement des ligaments provoque de violentes douleurs dans le bas-ventre et une grave perturbation de l'état général, syncopes, nausées, etc. Si l'abaissement et la chute se font lentement, il n'en résulte au commencement qu'un faible malaise, consistant principalement dans la sensation vague d'une pression par en bas, et en tiraillements douloureux dans le bas-ventre et dans les lombes. Plus l'utérus s'abaisse, plus ces souffrances augmentent ; elles deviennent plus fortes quand les malades se tiennent debout, marchent, toussent, etc., et diminuent quand elles restent couchées tranquillement dans la position horizontale. Il faut ajouter à cela des embarras et des douleurs en urinant et en allant à la selle, de la constipation, des coliques et d'autres symptômes qui s'expliquent par le déplacement des organes abdominaux cl par la pression et le tiraillemenf qu'ils subissent. Ouand l'ulû'iis

s'avance hors de la vulve, il forme d'abord une tumeur de la grosseur d'une noix, ronde ou ovale, et qui se laisse facilement réduire ; mais bientôt, revêtu par le vagin, l'utérus proémine de plus en plus, la tumeur augmente rapidement de volume, se laisse réduire difficilement, prend une consistance pâteuse, mais en la comprimant avec une certaine force, on sent un corps dur dans la profondeur. Lorsqu'en même temps que la paroi antérieure du vagin le fond de l'utérus et la paroi postérieure de la vessie s'engagent audevant de la vulve ( s'il se développe en un mot une cystocèle), on aperçoit à la partie antérieure du prolapsus une tumeur fortement tendue présentant quelquefois de la fluctuation, qui dans le courant de la journée enfle et désenfle plusieurs fois, et dans laquelle on peut faire pénétrer avec un peu d'habileté une sonde d'homme introduite par l'orifice de l'urèthre. Si l'on porte le doigt dans le rectum, on sent un vide en avant. L'orifice utérin est béant, parce que le col se renverse en dehors; en même temps il est rouge et couvert d'une mucosité claire et visqueuse. Le vagin prolabé est sec, parcheminé, épais, son épithélium devient analogue à l'épiderme; très-souvent il est excorié par le frottement des vêtements et l'irritation de l'urine qui le mouille à tout instant, et il n'est pas rare qu'il s'y forme des ulcères profonds.

Le traitement des changements de position de l'utérus est purement chirurgical, et je me laisserais entraîner trop loin, même en me bornant à discuter simplement les avantages de certains pessaires et en parlant des précautions qu'il faut prendre pour les introduire et les faire porter.