CHAPITRE IX Hémntocèlc rétro-titt'i'ine
L'hématocèle rétro-utérine est un épanchement de sang, qui, à l'époque des règles, se fait dans la cavité même du bassin ou dans le tissu sous-séreux de ce dernier, principalement entre les deux feuillets des ligaments larges de l'utérus. Dans le premier cas, il y a lieu de supposer que le follicule de Graaf rompu est devenu le siège d'une trop forte hémorrhagie, et qu'ainsi le sang a pu se déverser directement dans la cavité pelvienne. Dans le second cas, il parait au contraire que l'hémorrhagie provient d'une rupture des vaisseaux qui rampent dans le tissu sous-séreux. L'hypérémie lluxionnaire intense des organes du bassin qui accompagne le détachement d'un ovule mûr et qui, dans des conditions normales, entraîne des ruptures vasculaires dans la muqueuse utérine et des épanchements sanguins dans la cavité de l'organe, peut aussi, sous l'influence de certaines conditions que nous ne connaissons pas exactement, produire un épanchement de sang dans le tissu sous-séreux des organes génitaux internes.
Depuis que le diagnostic établi par le professeur Breit a été confirmé, dons un des cas d'hématocèle rétro-utérine soumis à mon observation pendant les dernières années, par une hémorrhagie alvine profuse suivie d'un soulagement immédiat, je suis arrivé à la conviction que l'hématocèle rétro-utérine n'est pas une maladie aussi rare que la pluparl des auteurs l'ont cru jusqu'à présent. Je ne doute pas (pie les cas où j'avais autrefois diagnostiqué chez des femmes réglées, une péritonite à exsudai enkysté, pailie des ovaires, consistaient, pour la plupart, en un épanchemenl de
sang dans la cavité dn bassin ou dans le tissu sous-séreux, c'est-à-dire en une hématocèle rétro-utérine. — Les malades observées par moi étaient de jeunes femmes qui depuis des années avaient des irrégularités menstruelles, consistant tantôt en moliments violents, tantôt en pertes longues et abondantes, et les observations faites par d'autres tendent également à démontrer que l'hématocèle rétro-utérine se rencontre plus souvent chez ces personnes que chez celles qui souffrent peu pendant leurs règles et qui perdent peu de sang.
Les symptômes essentiels de l'hématocèle rétro-utérine sont ceux d'une péritonite à marche subaiguë, ayant son point de départ dans les organes du bassin et s' étendant plus ou moins loin sur le péritoine. Quelquefois les douleurs, excessivement intenses et rendues insupportables par la plus légère pression, sont précédées d'une, sensation de [pression et de malaise dans la profondeur du bassin. La fièvre concomitante est d'une intensité variée le plus souvent, elle n'est pas très-forte. 11 est rare qu'elle débute par un violent frisson unique, plus souvent de légers frissons se répètent dans le cours de la maladie. Un symptôme presque constant c'est la dysurie, et assez souvent, la rétention d'urine est si complète que l'on est forcé de vider pendant plusieurs jours la vessie avec la sonde. Les selles également sont le plus souvent retardées. La plupart des malades se plaignent de nausées, quelques-unes ont des vomissements opiniâtres et violents, qui se présentent aussitôt qu'elles introduisent les plus petites quantités d'aliments ou de boisson dans leur estomac. Si l'on observe xes symptômes chez une femme au moment de ses règles ou peu de jours après, on peut déjà considérer comme assez probable l'existence d'une hématocèle rétroutérine. L'examen local fournit des renseignements plus précis. Si les douleurs permettent d'exercer sur la région hypogastrique une pression un peu profonde dirigée du côté de la cavité pelvienne, on trouve au-dessus de la symphyse, de l'un ou de l'autre côté de la ligne médiane et rarement sur cette ligne elle-même, une douleur circonscrite de dimension variée, à côté de laquelle on parvient quelquefois à rencontrer, sur la ligne médiane, le fond de l'utérus repoussé en haut. Par le toucher vaginal on trouve le col extrêmement élevé et s'appuyant fortement contre la symphyse Dans le culde-sac postérieur du vagin, on rencontre une tumeur rénitente, élastique, peu saillante, que l'on pourrait confondre, à un examen superficiel, avec le fond d'un utérus atteint de rétroue vion. On peut ordinairement mieux limiter cette tumeur d'un côté que de l' autre. Les signes les plus caractéristiques sont ceux que fournit l'exploration du rectum. Elle met hors de doute qu'une tumeur élastique et fortement tendue est située entre le rectum et l'utérus qu'elle pousse contre la symphyse.
La marche de la maladie varie selon que le sang extravasé est lentement résorbé ou qu'il est vidé spontanément ou artificiellement. Dans le premier
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cas les douleurs diminuent, il est vrai, au bout de quelques jours ; mais elles ne disparaissent pas complètement et se continuent pendant des semaines, tout en présentant des différences sous le rapport de leur intensité, jusqu'à ce que finalement elles se perdent complètement en même temps que la tumeur devient plus petite et plus indistincte. Dans les cas observés par moi, il existait pendant tout ce temps un catarrhe utérin très-intense donnant issue à un produit de sécrétion purulent, parfois mêlé de sang. Si au contraire il se fait une perforation du rectum ou du vagin ou bien si l'on ménage au sang une issue artificielle par le rectum ou le vagin, les souffrances et la tumeur disparaissent instantanément. Dans quelques cas rares l'épanchement entraîne une fonte purulente des tissus environnants et des abcès.
Dans le traitement de l'hématocèle rétro-utérine, il faut que l'on tienne compte avant tout de la péritonite due à l'épanchement, attendu que nous ne connaissons aucun moyen qui nous permette d'accélérer la résorption du sang épanché. Une application unique et au besoin répétée de sangsues, de cataplasmes chauds, pas trop lourds sur le ventre, le soin de tenir le ventre libre et de vider la vessie, telles sont les mesures qui suffisent dans la plupart des cas pour amener la guérison de la maladie dans l'espace de deux à quatre semaines. Quelques observateurs ont conseillé d'évacuer de bonne heure le sang par une ponction dans le cul-de-sac postérieur du vagin. Cependant ce procédé, si l'on ne prend pas bien soin d'empêcher la pénétration de l'air, expose facilement à la décomposition du sang retenu et à la fonte gangreneuse des parties environnantes.
