DIAGNOSTIC

Par son caractère d’acuité fébrile, le phlegmon iliaque est nettement différencié des tuméfactions indolentes qu’on peut observer dans la même région ; même quand elle devient douloureuse, la tumeur slercorale en est facilement distinguée. — La péritonite iliaque pourrait plus aisément induire en erreur; mais les phénomènes généraux qui l’accompagnent sont plus violents, et les résultats fournis par la palpation diffèrent essentiellement dans les deux cas, du moins au début. La tumeur périlonitique n’offre jamais cette élasticité, cette résistance, cette dureté qui caractérisent les phlegmons; elle présente au contraire une mollesse remarquable et parfois même une fluctuation manifeste dès son apparition.

Le diagnostic différentiel de la typhlite et des phlegmons iliaques est d’autant plus difficile à établir que le tissu cellulaire péri-cæcal participe fréquemment à l’inflammation du cæcum. Presque toujours en effet ces deux affections se confondent, et quand sur l,e cadavre on se trouve en présence d’un foyer purulent occupant toute la région de la fosse iliaque et s’ouvrant à la fois dans le cæcum et dans la vessie, il est impossible de dire, surtout quand on ignore la marche des accidents, si le point de dé-

(1) Baernhoff, Perityphlitis mit secunclàrer suppurativer Pfortaderentzündung ( Bei tiüge zur Heilkunde; Riga, 1855). — Briess, Leberabscess unter dem Krankheilsbilde einer acuten Leberatrophie verlaufend ( Wiener med. Presse, 1869). — Aufrecht, Entzündung des Processus vermiformis, Perityphlitis ; Phlebitis und Thrombose der Vena mesenterica magna; Pylephlebitis (Berlin, klin. Wochen., 1869). — Frântzel, E in F ail von Pylephlebitis nebst diagnostischen Bemerkungen ( Eodem loco, 1869).

parta été le cæcum ou le tissu cellulaire de la fosse iliaque (Paulier). Le diagnostic n’est possible qu’au début de la maladie et encore seulement dans les cas où la tumeur est molle, dépressible, indolente, et présente une certaine mobilité. L’engouement simple du cæcum est en outre susceptible de diminuer d’un jour à l’autre, surtout à la suite d’évacuations alvines abondantes. Blatin a proposé un ingénieux moyen de diagnostic dans les cas douteux : c’est de remplir d’eau le cæcum à l’aide d’un lavement abondant. L’intestin devient alors un tube plein, mat et facile à limiter par la palpation.

Un abcès froid symptomatique d’une lésion du rachis ou de l’os iliaque serait difficilement confondu avec le phlegmon ; mais Bérard a cité deux faits d’abcès par congestion enflammés secondairement, et accompagnés de fièvre avec œdème, rougeur et empâtement des parois abdominales, qui rendaient la méprise possible ; en pareils cas le diagnostic devra se fonder principalement sur les antécédents du sujet et sur les phénomènes précurseurs de l’abcès.

Nélaton a rapporté un exemple de rein droit déplacé et suppuré qui fut pris pour un phlegmon iliaque; le diagnostic est impossible si l’on n’a pas eu connaissance du déplacement du rein avant son inflammation, car la tumeur à laquelle il donne lieu est douloureuse, fluctuante et accompagnée de phénomènes fébriles; on a même noté dans un cas des selles purulentes par ouverture de la collection néphrétique dans l’intestin (cas de Cruveilhier). L’examen des urines et l’absence des troubles digestifs prémonitoires ne suffisent pas en général pour établir une diagnose aussi délicate.— La périnéphrite suppurée se distingue aisément par son siège du phlegmon iliaque; mais dans certains cas, très-rares à la vérité, l’inflammation se propageant de la fosse iliaque à la région lombaire peut simuler tardivement les signes d’un abcès périnéphrique. Mais l’ouverture de la collection purulente et les caractères de son contenu différent dans les deux cas, ne tarderont pas à lever tous les doutes.

Le diagnostic de la lymphadenite iliaque décrite par Van Lair présente de sérieuses difficultés; dans ce cas en effet, aussi bien que dans le phlegmon, on trouve une tumeur profonde dans la fosse iliaque, la douleur est également très-vive à ce niveau, enfin on peut observer aussi une constipation rebelle et une rétraction plus ou moins marquée du membre inférieur correspondant; mais ces derniers symptômes sont la règle dans le phlegmon et l’exception dans l’adénite. Dans l’abcès iliaque, quand il est sous-aponévrotique, la tuméfaction est diffuse, aplatie, sans bosselures, et détermine des douleurs lancinantes, irradiant vers le membre inférieur et les parties génitales, avec engourdissement des extrémités pelviennes. Les éléments sémiologiques qui caractérisent essentiellement l’adénite aiguë protopathique des ganglions iliaques externes sont les suivants : Développement rapide et spontané d’une tumeur occupant le trajet

MALADIES DE L’INTESTIN

et suivant la direction des vaisseaux iliaques externes, affectant une forme oblongue et produisant une tuméfaction sensible de la paroi abdominale antérieure dans le point qui lui correspond. La surface de cette tumeur est légèrement bosselée, son extrémité supérieure se perd à quelque distance de l’ombilic, l’extrémité inférieure se continue insensiblement avec les ganglions cruraux que l’on trouve parfois engorgés. La douleur, sourde au début et généralement circonscrite, va en s’accentuant au fur et à mesure que la tumeur se développe ; elle est tensive et s’exaspère par la pression. On observe parfois une rétraction non douloureuse du membre pelvien correspondant, et exceptionnellement des phénomènes d’étranglement intestinal. — Réaction fébrile nulle ou presque nulle, marche aiguë régulière, terminaison par résolution. Prédilection marquée pour le côté droit. — Tels sont les caractères assignés par Yan Lair à la lymphadénite aiguë des ganglions iliaques externes.

Je ne signale ici que pour mémoire certaines affections qui pourraient être confondues avec les phlegmons iliaques, telles que : le cancer du cæcum, de la fosse iliaque, les kystes ovariques et les fibromes utérins enflammés, les phlegmons et abcès de la paroi abdominale ; il suffit que l’attention soit appelée sur la possibilité de semblables accidents pour éviter en général toute méprise.

Quant au diagnostic différentiel du phlegmon sous-péritonéal et du phlegmon sous-aponévrotique, il est habituellement assez facile; le premier occupe exactement la fosse iliaque, a une marche plus rapide; la palpation fait percevoir d’abord un empâtement profond mais circonscrit, puis de la fluctuation au-dessus de l’arcade fémorale ; le phlegmon sous-aponévrotique donne lieu à une tumeur très-profonde, mal limitée, aune douleur sourde, dilacérante, plus marquée dans la région lombaire que dans la fosse iliaque, et accompagnée d’une rétraction douloureuse du membre pelvien dont les mouvements réveillent et exaspèrent les souffrances. Enfin le pus une fois formé tend à se faire jour sous l’arcade de Fallope en dehors des vaisseaux fémoraux et peut aller même jusque sur le petit trochanter. Plus rarement l’accumulation du pus a lieu au-dessus de l’arcade crurale et dans ce cas, le diagnostic peut présenter quelques incertitudes, comme dans le fait rapporté par Pfeufer où un abcès sous-aponévrotique de forme bilobée faisait saillie à la fois au-dessus et au-dessous du ligament de Poupart.

PRONOSTIC

Le pronostic des phlegmons iliaques est grave, puisque dans les 73 cas réunis par Grisolle, la mort est notée 20 fois, et dans onze autres cas, les symptômes devinrent assez redoutables pour inspirer les plus vives inquiétudes sur l’issue de la maladie. Le pronostic présente des différences

selon la cause et le siège, suivant le mode de terminaison et suivant l’état du sujet affecté.

Les phlegmons puerpéraux sont, à bon droit, considérés comme les plus dangereux (7 morts sur 17). Viennent ensuite les phlegmons qui succèdent aux perforations intestinales (phlegmons stercoraux); ceux-ci tiendraient même le premier rang au point de vue de la gravité d’après certains auteurs.

Les abcès iliaques les moins redoutables sont ceux qui succèdent à une inflammation des ligaments larges ou à une adénite profonde.

Le phlegmon sous-péritonéal semble plus fâcheux que l’abcès sous-aponévrotique; car on peut redouter dans le premier cas l’épanchement du pus dans la cavité péritonéale; mais l’étendue et la gravité des désordres qu’entraine le second, compensent amplement les dangers de cette brusque terminaison qui du reste se rencontre assez rarement. Ainsi donc, sauf l’imminence de cette complication péritonitique, l’abcès sous-péritonéal autorise à porter un pronostic relativement plus rassurant que celui du phlegmon sous-aponévrotique. La voie suivie par le pus et le lieu où il vient se frayer une issue ne sont pas sans influence sur la marche de la maladie, et méritent d’être pris en considération dans le pronostic.

L’évacuation du pus à travers la paroi abdominale s’est montrée favorable dans la plupart des cas (12 fois sur 14), mais il n’en a pas été de même lorsque l’ouverture cutanée coïncidait avec des perforations secondaires des intestins. L’ouverture double à l’extérieur et dans le tube digestif est en effet infiniment plus grave que l’ouverture intestinale isolée, ou que l’ouverture cutanée seule (4 morts sur 7). Sur 6 malades, chez lesquelles l’abcès s’est ouvert dans le vagin, 1 seule a succombé; et sans doute dans ce cas, le pus s’était frayé plusieurs voies. L’ouverture du foyer dans la vessie peut également être regardée comme une terminaison favorable.

La terminaison par gangrène n’implique pas toujours une inévitable léthalité, puisque deux faits de guérison ont été observés après l’expulsion de lambeaux sphacélés.

On ne doit pas oublier enfin que dans les cas peu fréquents où la résolution spontanée s’opère, les rechutes sont imminentes et peuvent entraîner de nouveaux accidents; cette fâcheuse prédisposition impose donc certaines réserves au pronostic.

TRAITEMENT

Les saignées locales, les sangsues dont on faisait autrefois un si grand usage, ne sont applicables que tout à fait au début, et encore est-il nécessaire de tenir compte de la constitution du sujet.

C’est ainsi que chez les nouvelles accouchées menacées de phlegmon jaccoud. — Path. int. append. — 8

MALADIES DE L’INTESTIN

iliaque, les émissions sanguines sont bien rarement indiquées. Les bains tièdes, les fomentations émollientes, les cataplasmes laudanisés constituent les moyens les plus fréquemment mis en usage. J’ai recours habituellement aux vésicatoires volants appliqués loco dolenti et pansés avec l’onguent napolitain simple ou belladoné. Cette méthode m’a rendu déjà de nombreux services et je ne saurais trop en recommander l’emploi. Les laxatifs doux sont utiles pour combattre la constipation. Si la fièvre de suppuration est vive, on pourra administrer le sulfate de quinine à la dose de 0,50 centigrammes â un gramme par jour.

Quand l’abcès est formé, s’il est superficiel, il faut intervenir activement; des vésicatoires coup sur coup ont réussi plusieurs fois à donner issue au pus; ce n’est pas une résorption qui s’opère en pareil cas, c’est une simple filtration. à travers la peau amincie; il y a en un mot quelque chose de comparable à ce qui s’est passé dans l’observation rapportée par Dupuy où l’abcès s’est vidé par une piqûre de sangsue.

Mais cette heureuse terminaison est rarement obtenue et le plus souvent, en dépit de tous les moyens, la collection purulente se développe, la fluctuation devient manifeste et l’abcès fait saillie sous la paroi abdominale œdémateuse et soulevée, son ouverture est imminente. Que faire en pareil cas? Cette question a été diversement résolue par les auteurs. Les uns avec Baglivi et Dance sont d’avis d’attendre patiemment l’évacuation spontanée de l’abcès; les autres et à leur tète les chirurgiens du dernier siècle penchent pour l’incision immédiate; d’autres enfin blâmant une expectation coupable autant qu’une intervention trop hâtive, ne conseillent d’ouvrir le foyer que s’il adhère intimement à la paroi abdominale. « En principe, suivant Desprès, les abcès de la fosse iliaque, passé le quinzième jour, ne sont jamais ouverts trop tôt; s’il y a eu tant d’accidents jusqu’ici, à la suite de l’ouverture des abcès de la fosse iliaque, c’est qu’ils ont été ouverts trop tard. » La collection purulente peut être ouverte soit par le bistouri, soit par les caustiques. Le premier procédé est surtout applicable aux cas où la tumeur fait corps avec la paroi abdominale, et présente un point mou, fluctuant, entouré d’une zone rouge et indurée. L’incision est généralement pratiquée au-dessus de l’arcade crurale et parallèlement à elle; c’est ordinairement à ce niveau que l’abcès vient faire saillie. Les abcès sous-péritonéaux datant de plus de douze jours, et qui n’adhèrent pas à la paroi abdominale devront être plutôt ouverts par les caustiques; on appliquera la pâle de Vienne qu’on laissera en place pendant une demi-journée; puis le lendemain l’eschare sera incisée par le procédé de Récamier.

Enfin on peut recourir encore à la ponction faite soit à l’aide d’un gros trocart courbe muni d’un tube à drainage, suivant la méthode de Chassaignac, soit à l’aide de l’aspirateur de Dieulafoy. Cet ingénieux appareil pourrait encore permettre de pratiquer une ponction exploratrice dans les

cas où le foyer est profondément situé et la fluctuation obscure et douteuse.

Tout récemment, Gauley de New-York a insisté sur les avantages de l’incision prématurée des abcès iliaques, proposée en 1856 par Lewis et vulgarisée en Amérique par Pasker. L’auteur croit qu’il n’est même pas nécessaire que la fluctuation soit manifeste, et que l’incision peut être pratiquée avant le septième ou le huitième jour; il rapporte à l’appui de son opinion 17 guérisons sur 25 cas d’abcès iliaques consécutifs à la pérityphlite. Cette méthode nouvelle pleine de hardiesse paraît avoir donné de bons résultats entre les mains des praticiens de l’Angleterre et de l’Amérique, mais elle n’a pas encore été assez souvent mise en pratique en France, pour que l’on puisse juger définitivement de sa valeur ou de ses dangers.

Quel que soit le procédé mis en usage pour ouvrir le foyer purulent, il est urgent quand la suppuration se prolonge, de soutenir les forces du malade par un traitement tonique et par une alimentation réparatrice, et d’éviter la stagnation et la décomposition du pus par le drainage et les injections détersives.

MALADIES DE L’INTESTIN-

(suite)