CHAPITRE IX

CALCULS INTESTINAUX. — ENTÉROLITHES.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

Assez fréquentes chez certains quadrupèdes, notamment chez les chevaux, les chèvres, les grands ruminants, les concrétions intestinales (1) sont rares chez l’homme; elles présentent chez lui les mêmes types fonda-

(t) Vicq d’Azyr, Hist. de la Soc. roy. de médecine, 1779-1781. — Rubini, Pensieri sulla varia origine e natura di corpi calcolosi. Verona, 1788. — Monro, Morbid analomy of the human gullet. — Penada, Mem. délia Soc. italiana, t. XVI. — Vauquelin et Fourcroy, Ann. du muséum d'Iüst. nat., 1802. — Vauquelin, Eodem loco, 1811. — Copland, Marcet, Med. clür. Transact., 1812. — Meckel, Ueber die Concrelionen im menschlichen Darmkanal ( Meckel’ s Archiv I). — Laugier, Mém. sur les concrétions qui se forment dans le corps de l’homme. Paris, 1825. — Childiien, Philosoph. Transactions, 1822. — Torbet, Tlie Edinb. med. and surg. Journal, 1825. — Caventou, Bézoard humain ( Bullet . Acad, de méd., 1826). — Denis, Arcli. gén. de méd., 1828. — S. Cooper, Dicl. de clür. pratique, art. Calculs abdominaux. — Joly, Art. Calculs in Dict. de méd. et clür. pratiques. — Smart, The amencan Journ. of med. Sc., 1830. — Jaeger, Ueber die Darmsleine des Menschen und der Thiere. Berlin, 1834. — Everts, De enterolithiasi. Arnheim, 1835. — Ruben, De lithiasi intestinorum. Heidelb., 1840. — J. Frank, Praxeos medicæ praecepta universa. Lipsiæ, 1826-1841. — De La Berge et Monneret, Art. Calculs intestinaux, in Compendium de médecine; II. Paris, 1837. — O’Brian Bellingham, De la présence de cristaux dans les intestins de l’homme ( Arch . gén. de méd., 1839). — Turnes, The Monthly Journ. of med. Sc., 1848. — Buchner,

CALCULS INTESTINAUX. — ENTEROLITHES;

mentaux, distingués depuis longtemps par des expressions spéciales : type pierreux ou minéral, soit bèzoard; type pyleux plus ou moins pur, soit égagropile. Favorisés par l’atonie de l’intestin, par la constipation habituelle, par toutes les circonstances cpii ralentissent le cours des matières et en prolongent le séjour dans le tube digestif, les calculs intestinaux sont plus fréquents chez la femme que chez l’homme; plus fréquents aussi chez les sujets avancés en âge, avec une exception toutefois pour les concrétions pileuses; l’aberration qui consiste à avaler les cheveux est plutôt observée chez des individus jeunes. Ainsi les trois cas les plus récents, ceux de Russel, de Inman et de Brest, concernent des femmes de trente à trente-quatre ans, chez lesquelles cette habitude vicieuse existait depuis quinze années au moins. Le fait plus ancien rapporté par Breschet est relatif à un garçon de seize ans, qui avait le goût assez dépravé pour avaler tous les cheveux qu’il pouvait se procurer. A sa mort, on trouva dans l’estomac et l’intestin grêle des masses de cheveux présentant des formes concentriques; un de ces amas contenait à son centre un noyau de cerise.

L’usage non moins vicieux d'ingérer les graines (Ruysch), des noyaux de fruits (Clarke, Whyte, lley), des fragments d’os, des arêtes de poisson (Faget), peut être aussi une cause de lithiase intestinale, parce que ces corps solides, non expulsés, deviennent le siège d'un dépôt ultérieur de matières salines qui s’accroît par l’addition de couches successives.

Les calculs biliaires pénètrent souvent par la voie de migration dans l’intestin. S’ils sont très-volumineux, ils déterminent, dès le premier abord,

Zeits. f. ration. Med., 1850. — Cloquet, Gaz. méd. Paris, 1855. — Peebles, Edinb. mecl. and surg. Journ., 1858. — Neill, Liverpool med. and surg. Journ., 1858.

Hafner, Untersucliung von Darmconcrementen ( Würtemb . med. Corresp. Dlatt, 18 !0).

— Virchow, Ein seltener Darmstein vom Menschen ( Dessen Arcliiv, XX; 1861). — Sanchez de Toca, Entérotomie abdominale ; extraction d'un calcul intestinal du poids de 600 grammes (El Siglo Medico et Gaz. hebdomàd., 1862). — Aberle, Ein Eall von Steinbildung im Darmkanale ( Würtemb . med. Corresp. Blatt, 1868). — Watson et Héron, On intestinal concrétion (Edinb. med. Journ., 1868). — Paterson, Case in which fifteen intestinal concrétions were passecl with complété and permanent relief ( Eodem loco, 1868). — Russel, A case in whicli tlie cavitg of the stomach tuas occupied bg an enôfmous mass of human h air (Med. Tinies and Gaz., 1860). — Inman, Human hair in stomach (Eodem loco, 1860). — Rest, üeatli f rom accumulation of haïr in the stomach of a woman { Brilish med. Journ., 1860).

Pratesi, Saggi chimici fatii sopra alcuni calcoli intestinali (Lo Sperimentale, 1870).

— Laboulbène, Sur le sable intestinal (Bullet. Acad, de méd., 1873). — Luton, Art. Intestin in Nouv. Diction, de méd. et de cliir. pratiques, t. XIX. Paris, 1 S74-. — Foville, Çontrib. à l'hist. des corps étrangers du tube intestinal (Gaz. hebdom., 1874). — Mignon, Des corps étrangers dans les voies digestives. Paris, 1874. — Biaggi, Du sable intestinal (Presse méd. belge, 1874).

MALADIES DE L’INTESTIN

des accidents d’obstruction. Si leur volume est faible, et s’ils séjournent dans la cavité intestinale, ils s’y accroissent par l’addition des couches calcaires et finissent par former, comme dans le premier cas, un obstacle au cours des matières. Je propose de désigner cette variété assez fréquente de concrétions intestinales sous le nom de cliolentérolithes qui spécifie à la fois sa nature et son origine. — Les corps étrangers accidentellement introduits dans le tube digestif, en séjournant dans l’intestin, peuvent à leur tour devenir le noyau d’un calcul intestinal, en vertu du même processus lithiasique : Birch rapporte l’observation d’un entérolithe développé autour d’une balle de plomb; Haller a rencontré une semblable concrétion dont un clou de fer formait le noyau.

Les amas que forment dans l’intestin certains médicaments inertes tels que le charbon, la craie, le sous-nitrate de bismuth ou la magnésie (Duméril, Cloquet) donnés en trop grande quantité, peuvent tantôt constituer de simples corps étrangers, et tantôt devenir, par leur séjour prolongé dans les voies digestives, le centre et le point d’appel de vrais calculs intestinaux.

Dans les pays où les classes pauvres mêlent de l’avoine à leur pain, on observe une espèce particulière d’entérolithe, désigné sous le nom de calcul avénacé, qui paraît être formé par le feutrage des petites barbes implantées à l’une des extrémités de la graine, et d’une petite quantité de matières salines et terreuses disposées en couches minces à la surface externe et dans l’intérieur même de la concrétion. — Ces calculs ne sont pas extrêmement rares, puisqu’il en existe quarante et un échantillons dans la collection de Monro. — L’observation récente de Paterson en offre un bel exemple : un jeune homme de seize ans, présentant depuis huit ans des accidents intermittents d’occlusion intestinale, rendit dans l’espace de quatre mois quinze concrétions, Elles étaient brunes, à facettes, à surface veloutée, d’un poids variant de 9,30 à 81 grammes. Elles n’avaient pas de noyaux et se composaient de barbes d’avoine et d’une masse brune amorphe; elles contenaient en outre de la graisse, des phosphates terreux et de l’acide silicique. Ce garçon prenait depuis des années chaque matin une tasse de soupe d’avoine, et l’année même où il rendit ces calculs, il avait pris pendant qnatre mois, tous les jours, deux lavements composés d’une épaisse bouillie d’avoine avec de l’huile de foie de morue.

Le catalogue détaillé du Musée anatomique de Stockholm publié en 1855 renferme un cas analogue au précédent. Il s’agit d’un calcul volumineux expulsé par un homme de cinquante-deux ans. Ce calcul à l’état sec, pesait 14 onces et mesurait six pouces sur une coupe longitudinale, on distinguait à son centre une petite cavité oblongue qui contenait un petit caillot de sang désséché. Autour de ce coagulum, on voyait une substance molle, velue comme de la laine comprimée, mêlée à une autre matière

CALCULS INTESTINAUX. — ENTÉROLITHES. 119

jaunâtre plus solide et terreuse. Ces couches chevelues et terreuses avaient une disposition concentrique; leur épaisseur variait dans différentes parties de cette concrétion. Presque toute la surface du calcul était couverte d’une croûte jaune en certains points et blanche dans l’autre. L’examen microscopique démontra que la substance chevelue était formée des barbes qui enveloppent l’écorce de l’avoine; la couleur jaune était sans doute due à la matière colorante de la bile.

Les concrétions avénacées sont fréquemment observées en Suède, en iXorwége, en Écosse, en Irlande et en Bretagne.

Il convient de noter enfin l’influence des lésions organiques de l’intestin (notamment du cancer) sur la production des entérolithes ; en pareil cas, des caillots de sang, des portions de mucus concret, des matières excrémentitielles desséchées, des scybales plus ou moins volumineuses, .forment le noyau de la concrétion intestinale.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les entérolithes peuvent se rencontrer dans tous les points du tube intestinal; mais le gros intestin et en particulier le cæcum ou son appendice et l’S iliaque en sont le plus habituellement le siège. — ■ Lorsqu’il existe une hernie, c’est alors dans l’anse herniée que ces corps étrangers s’arrêtent, et ils causent les accidents graves de l’engouement. — Il n’est pas rare de rencontrer ces concrétions logées dans l’intérienr des diverticules anormaux du gros intestin. — Les entérolithes sont ordinairement sphériques ou ovoïdes, assez légers, souvent poreux; leur couleur est blanchâtre quand ils sont composés par des carbonates de chaux et de magnésie ingérés comme médicaments et alors ils manquent souvent de noyau, et ne sont que rarement formés de couches distinctes (Brande). — Dans les autres circonstances, ils sont constitués par des couches emboîtées, les unes grisâtres, les autres brunes, couleur café ou de teinte ocreuse (Ch. Robin).

Leur volume varie depuis la grosseur d’un pois jusqu’à celle d’une orange. Monro dit avoir rencontré dans le côlon un entérolithe qui pesait quatre livres. La consistance des concrétions intestinales est généralement dure; d’autres fois elles sont spongieuses et friables. Leur structure est rarement homogène. Examinées à la loupe, elles paraissent parfois composées de fibres très-déliées, intimement mêlées et comme feutrées, dont l’intervalle est rempli par une substance compacte et terreuse. Telle est notamment la texture toute spéciale des calculs avénacés : ils sont formés de couches concentriques et successives d’une substance minérale (phosphate calcaire et ammoniaco-magnésien) et d’une substance veloutée, brunâtre, résistant aux réactifs chimiques et brûlant avec une odeur

MALADIES DE L’INTESTIN

marquée de paille; l’examen microscopique fait découvrir les glumelles d’avoine agglomérées comme les poils des égagropiles.

Les premières analyses chimiques de Cadet, de Fourcroy et Yauquelin avaient déjà montré de la façon la plus évidente que les calculs intestinaux, contrairement à l’opinion de Morgagni, de Portai, de Lassus et de Richerand, n’étaient pas uniquement formés de matières fécales endurcies et concrètes, ni de calculs biliaires accidentellement tombés dans le tube digestif. Mais c’est aux recherches plus récentes de Thomson, de Children, de Robiquet et de Lassaigne que l’on doit une connaissance plus exacte de leur composition chimique. Elle est du reste assez variable, ainsi que le montre le tableau suivant où sont consignés les résultats des analyses de ces quatre chimistes :

Phosphate ammoniaco-magnésien. .

(Thompson)

(Children)

(Rohiqucl)

(Lassaigne).

Phosphate de chaux

Sels solubles

Graisse

Matière animale

Résidus alimentaires végétaux

Les concrétions qui sont composées principalement par des matières grasses sont les plus rares. Elles peuvent atteindre le volume d’une noisette ; elles sont généralement friables, à surface lisse, jaunâtres en dehors, blanches et grenues à l’intérieur; elles se dissolvent dans l’alcool et laissent déposer des cristaux aciculaires, analogues à ceux des acides gras, et qui brûlent à la manière de ces derniers. On n’y a pas signalé la présence de la cholestérine, ni celle de la biliverdine, en dehors des cas où il s’agissait de calculs biliaires arrivés dans l’intestin (Robin). Il est probable que ces concrétions graisseuses proviennent des corps gras mal digérés et ayant subi un commencement de saponification. On peut rapprocher de cette variété les concrétions caséeuses analysées par Marcet et qui lui ont paru être des morceaux de fromage, formés en boule par l’action des intestins ou des fragments caséeux provenant du lait dont s’était nourri le malade, et qui avait été coagulé par les sucs gastriques en ces masses concrètes. L’usage du lait chez les enfants à la mamelle donne souvent lieu à la formation de masses de caséine, arrondies, demitransparentes, élastiques, et d’une odeur fortement ammoniacale (J. Cloquet).

Les substances qui entrent dans la composition des entérolithes les plus communs sont : le phosphate de chaux, les urates et les oxalates calcaires, le phosphate ammoniaco-magnésien, l’acide silicique, les matières animales, le ligneux, sans parler du noyau dont la composition et la nature

CALCULS INTESTINAUX. — ENTÉROLITHES.

sont très-variables. Les noyaux de fruit constituent le plus souvent la partie centrale de ces concrétions. L’observation d’Abcrle en est un des plus beaux exemples : Un homme de trente et un ans qui souffrait depuis l’âge de seize ans de troubles digestifs, rendit en quatre semaines trentedeux pierres pesant ensemble deux livres et demie; chacune de ces pierres avait au centre un noyau de cerise ou de mirabelle. La masse corticale des calculs était formée de couches concentriques, cristallines, d’une teinte brunâtre; le noyau lui-même était enveloppé d’une couche de substance amorphe, granuleuse, presque blanche. L’analyse chimique montra que ces calculs étaient constitués par des phosphates de chaux et de magnésie, du sulfate de chaux, de la graisse en assez grande quantité, du mucus et des traces de cholestérine.

Quant aux amas de cheveux, aux égagropiles humains, ils peuvent arriver à des dimensions surprenantes. Chez la femme de trente et un ans dont parle Russel, et qui mourut d’hématémèse, l’estomac dilaté était plein d’une masse dure, composée uniquement de cheveux semblables à ceux du sujet; cette masse pesait 4 livres 7 onces, était longue de 12 pouces, large de 5, épaisse de 4; l’estomac avait pris la position verticale, à ce point que le pylore correspondait au bassin.

Dans le cas de Best, il s’agit d’une femme de trente ans, tuée par péritonite consécutive à une perforation gastrique; la masse occupait à la fois l’estomac et l’œsophage. Les parois de l’estomac étaient hypertrophiées; dans la paroi postérieure on trouva une perforation de la grandeur d’un scbelling correspondant à un ulcère simple.

A côté des entérolithes proprement dits, peut être placé le sable intestinal, décrit récemment par Laboulbène. Ce sable, de couleur jaunâtre, présente des grains de deux dixièmes de millimètre à un millimètre de diamètre. Il a une apparence cristalline et est formé de particules siliceuses, encroûtées de matières organiques et de phosphate ammoniaco-magnésien. Son origine semble être extérieure ; il proviendrait d’une alimentation trop exclusivement végétale et de l’ingestion involontaire de’ poussières siliceuses. Jusqu’à présent, du reste, ces corps étrangers n’ont pas encore reçu d’interprétation clinique bien précise (Luton).

Au nombre des lésions accessoires que peuvent déterminer les entérolithes, je dois citer la dilatation et les bosselures de l’intestin, au niveau des parties où les concrétions séjournent. En ce point, les parois intestinales s’épaississent et s’enflamment ou bien se laissent distendre et finissent par se rompre; c’est ce qui a lieu principalement dans le cæcum où peuvent se produire tous les accidents décrits par Albers (de Bonn) sous le nom de typhlile slercorale avec ses redoutables conséquences, la pérityphlite, le phlegmon de la fosse iliaque, les abcès stercoraux, les fistules et surtout la péritonite. — Dans le cas rapporté par Koltmann, il s’agissait d’une péritonite partielle, consécutive à la perforation de

MALADIES DE L’INTESTIN

l’appendice vermiforme par un calcul intestinal chez nn homme de trente ans, qui avait joui jusqu’à cette époque d’une santé parfaite. Une ouverture pratiquée au-dessus du ligament de Fallope à l’aide du caustique de Vienne donna issue à la collection péritonéale enkystée, et le malade se rétablit assez promptement. — Mais le plus souvent la concrétion intestinale ne provoque pas de complications phlegmasiques, et se borne à produire la dilatation passive du cæcum ou de l’appendice vermiculaire, qui peut, dans certains cas, présenter des dimensions vraiment colossales, en rapport avec le volume du calcul contenu dans sa cavité.

SYMPTOMES ET MARCHE

Beaucoup de calculs intestinaux restent et grossissent dans l’intestin sans donner lieu à des signes particuliers, et lorsqu’ils déterminent quelques phénomènes, ceux-ci varient suivant le siège, le volume, la mobilité ou la fixité des entérolithes. — Ce n’est en général que quand ils ont acquis un volume considérable, lorsqu’ils se sont arrêtés au niveau d’une partie rétrécie de l’intestin, qu’ils provoquent des troubles fonctionnels. Un des premiers symptômes, et pendant longtemps même le seul que l’on ait à noter, est une douleur fixe, profonde, circonscrite en un point limité de l’abdomen, accompagnée parfois de coliques et d’épreintes pénibles au moment de la défécation, ou aussitôt après l’accomplissement de cet acte. — Les troubles des fonctions digestives consistent en vomissements copieux de mucus, de glaires sanguinolentes, quelquefois même de sang pur (Cooper), en diarrhée alternant avec une constipation opiniâtre. — Dans le premier cas, les selles sont séreuses, sanguinolentes, entraînant des lambeaux de mucus glaireux et concret ou des cylindres albumineux plus ou moins fragmentés, représentant assez exactement le moule du gros intestin, ou parfois même des parcelles du calcul et du sable intestinal.

Il n’est pas rare de voir apparaître, tôt ou tard, de véritables symptômes d’occlusion intestinale qui cèdent à l’administration d’un purgatif énergique, et se reproduisent à plusieurs reprises. Ces accidents d’étranglement interne cessent quelquefois brusquement à la suite de l’expulsion des calculs intestinaux. — Si l’interruption du cours des matières est plus complète, on voit le ventre se ballonner, les intestins distendus par les gaz se dessiner au-dessous de la paroi abdominale, tout en un mot fait présager un péril imminent, et le malade peut succomber dans une de ces atteintes d’iléus. Lorsque la concrétion est volumineuse, la palpation permet parfois de reconnaître l’existence d’une tumeur arrondie, dure, occupant ordinairement l’une des fosses iliaques; ainsi peut être soupçonnée la nature du mal, .dont le seul signe pathognomonique est l’expulsion de calcul.

Cependant si la concrétion était arrêtée dans le rectum, on pourrait