ECT0P1E RÉNALE

par toute autre cause, la pression du corset (Cruveilhier), la diminution du tissu graisseux pêrirénal consécutive à un amaigrissement rapide chez les individus doués auparavant d’un embonpoint plus ou moins considérable (Adams, Oppolzer). — Parfois l’ectopie est survenue à la suite d 'efforts pour porter de lourds fardeaux (Becquet), de quintes violentes et répétées de toux (Defontaine, Rosenstein), après des efforts de défécation, des marches forcées. — Dans quelques cas elle semble résulter d’une contusion de la région lombaire (Richler, Ferber, Henoch); plus rarement, elle est sous la dépendance de certains états pathologiques, tels que Y hypertrophie de la rate ou du foie (Mesue), le déplacement de l'utérus ou de l’intestin (Rayer), ou l’augmentation de volume du rein, notamment l’ hydronéphrose (Braun), le cancer (Rollett). — L’influence attribuée par Becquet à la congestion rénale sur la production des reins flottants est fort douteuse.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

L’un des premiers symptômes, et quelquefois même le seul qui éveille l’attention du malade est une douleur siégeant dans l’un des flancs ou des hypochondres, ou bien une sensation de pesanteur et de tiraillement dans l’une des régions lombaires, le plus souvent du côté droit. — Tantôt ce n’est qu’une simple maladie, tantôt, au contraire, ce sont des élancements plus ou moins aigus. Ces sensations anomales, presque toujours permanentes, sont entrecoupées de paroxysmes douloureux parfois d’une violence extrême, exaspérations le plus souvent provoquées par un exercice violent, une marche forcée, l’équitation, les efforts de défécation, les quintes de toux. D’autres fois les accès douloureux coïncident avec l’époque cataméniale et semblent liés à la congestion rénale concomitante (Roberts, Rollett, Becquet). Quelle que soit la cause des souffrances et l’interprétation pathogénique {jue l’on en puisse donner, elles offrent ce caractère presque constant de diminuer ou de disparaître même complètement sous l’influence du décubitus dorsal et partant du repos au lit.

A ces premiers phénomènes s’ajoutent des signes plus positifs, fournis par l’examen physique. On constate en effet, dans les parties latérales de l’abdomen, sous le bord libre des côtes, le plus souvent à droite, quelquefois des deux côtés, exceptionnellement dans la région ombilicale, la présence d’une tumeur de forme allongée, ovoïde, sans inégalités ni bosselures à sa surface, de consistance ferme et élastique, très-douloureuse à la pression, qui provoque parfois une sensation caractéristique de tiraillement, ou bien des lipothymies et quelquefois même des syncopes, surtout aux époques menstruelles. Si les parois abdominales sont relâchées, on peut saisir la tumeur et en circonscrire nettement les contours; il est alors facile de reconnaître sa forme ovale et son bord convexe, ses deux extré-

MALADIES DE L’APPAREIL URINAIRE

mités arrondies, ses faces planes et son bord interne concave, de constater, en un mot, qu’elle est constituée par le rein lui-même. Mais ces caractères ne sont pas toujours aussi nettement tranchés ; parfois la tuméfaction est à peine appréciable, et la douleur violente et circonscrite déterminée par les tentatives d’exploration abdominale fait seule soupçonner son existence; dans d’autres cas, elle n’est perçue que dans la station debout et semble disparaître dès que le malade prend la position horizontale. C’est qu’en effet la mobilité est un des caractères les plus habituels de cette tumeur; mobilité quelquefois si grande que l’on peut la déplacer en divers sens et dans une assez vaste étendue. D’autres fois le rein déplacé semble fuir sous les doigts qui le pressent et se dérober à l’examen ; souvent aussi la tumeur se déplace d’elle-même sousjf influence de certains mouvements, et reparaît à l’occasion de certains autres (inspiration pro-, fonde, décubitus latéral du côté sain), si bien qu’il peut se faire que le médecin, après avoir constaté son existence la veille, ne la retrouve plus le lendemain. Dans le cas de Drysdale, qui concerne une femme de vingttrois ans, le rein occupait habituellement le voisinage de l’épine iliaque antéro-supérieure droite et il pouvait être reporté de là jusqu’aux fausses côtes gauches derrière lesquelles il disparaissait.

La percussion pratiquée au niveau de la tumeur, lorsqu’elle est accessible, donne un son sourd, distinct du son tympanique aigu de l’intestin.

Lorsque le rein déplacé échappe à l’exploration des parties antérieures de l’abdomen, l’examen comparatif des deux régions lombaires peut donner de précieuses indications, en faisant constater une dépression plus ou moins profonde à la place de la saillie normale. Cet aplatissement unilatéral de la région lombaire, que l’on rend encore plus manifeste en faisant agenouiller le malade, n’existe pas toujours; ce symptôme faisait défaut dans le cas de Güterbok rapporté par Rôsenstein.

Un signe négatif important est tiré de Lintégrité de l’urine; elle n’est altérée que si le rein déplacé est malade (ainsi il y eut de l’hématurie dans le cas de Ebrle par suite de calculs) ou s’il existe une lésion du rein opposé (comme dans le fait de Steiger). — L’émission de l’urine n’olfre d’ordinaire aucun trouble, cependant Henoch a observé une fois du ténesme et de la dysurie.

L’ectopie rénale peut donner lieu à un certain nombre de phénomènes inconstants et variables, suivant le siège et les rapports de l’organe déplacé. On a quelquefois observé des douleurs à forme névralgique et des irradiations le long du nerf crural et du sciatique, dues sans doute à la compression des filets d’origine de ces troncs nerveux; dans certains cas, on a vu survenir un œdème des membres inférieurs par compression de la veine cave; l’oblitération de ce vaisseau a même été notée dans le fait de Girard. La pression du côlon ascendant détermine habituellement une constipation opiniâtre et peut même gêner le cours des matières fécales

ECTOPIE RÉNALE.

au point de provoquer tous les signes d’un étranglement interne (Rollett, Oppolzer). — La pression que le rein déplacé exerce sur l’utérus serait, suivant Vogel, la cause des troubles menstruels si fréquents en pareils cas et pourrait même entraîner la stérilité; le fait en tout cas n’est pas constant.

La plupart des malades qui ont des reins flottants sont excitables, emportés, nerveux, d’esprit bizarre; fréquemment les hommes présentent l’ensemble symptomatique connu sous le nom ü’hypochondrie, tandis que les femmes offrent plutôt des manifestations qui rappellent celles de l’hystérie (Lancereaux). Ces désordres nerveux protéiformes ont été attribués par Chroback à une irritation du plexus ovarique anastomosé, comme on sait, avec le plexus rénal, dont le tiraillement résulte presque forcément du déplacement du rein.

Enfin Dietl a signalé le premier, sous la dénomination de phénomènes d’étranglement, un groupe de symptômes caractérisé par une augmentation de volume de l’organe déplacé qui devient tellement douloureux que la moindre pression est insupportable, le plus léger contact arrache des cris aux malades. A ces douleurs s’ajoutent des frissons, de la fièvre, des nausées, souvent même des vomissements, des signes de collapsus en même temps que les urines sont rares, épaisses et sédimentaires. Cet épisode morbide est habituellement terminé au bout de quelques jours par une abondante émission d’urines mêlées de mucus et de pus. Gilewski explique les accidents par la rotation du rein déplacé sur son axe et la compression de l’uretère amenant une hydronéphrose aiguë ; mais cette hypothèse pathogénique n’est pas applicable à tous les cas (Mosler, Rosenstein). Quoi qu’il en soit, on doit toujours redouter alors le développement d’une péritonite plus ou moins circonscrite, qui peut immobiliser définitivement le rein dans sa position vicieuse.

Quant aux altérations du rein déplacé, elles peuvent être très-nombreuses; les plus fréquemment observées sont Yhijdronéphrose, la lithiase rénale, la néphrite diffuse (et ses suites), le cancer (Rollett), la suppuration, comme dans le cas de Nélaton que j’ai rapporté à propos du phlegmon iliaque, et dans le fait plus récent observé par Peebles.

Le diagnostic de l’ectopie rénale repose sur l’ensemble des caractères de la tumeur (siège, forme, consistance, mobilité, réductibilité, douleur à la pression et irradiations névralgiques) et sur la coexistence presque constante d’une dépression de la région lombaire du côté correspondant. Mais, en dépit de ces précieux éléments d’appréciation, l’affection est souvent méconnue, ou confondue au début avec les coliques néphrétiques, le lumbago, la névralgie crurale, sciatique ou iléo-lombaire, et plus tard avec les tumeurs de diverse nature.

Le rein déplacé est souvent pris pour une cholécystite ou pour une tumeur formée par la vésicule biliaire. — Mais cette dernière est sphérique au lieu d’être oblongue et réniforme, elle est moins mobile et l’on ne peut

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en la repoussant lui faire prendre la place qu’occupe le rein à l’état physiologique; enfin il n’existe pas, dans ce cas, de dépression appréciable à la région lombaire et de plus la coloration ictérique des téguments ne tarde pas à venir lever tous les doutes. — Une rate mobile peut quelquefois simuler un rein flottant, mais la matité fournie par la percussion dans le premier cas diffère du son tympanique dù à la présence d’une anse intestinale, située toujours (sauf dans le cas de Braun) au-devant du rein déplacé.

L’ectopie rénale pourrait encore être confondue avec les tumeurs stercorales, la pérityphlite, la péritonite localisée, les ganglions mésentériques tuméfiés et dégénérés, les tumeurs des capsules surrénales, les corps fibreux pédiculés de l’utérus, les kystes de l’ovaire, etc. Mais il suffit de mentionner ces différentes causes d’erreur pour que la méprise soit évitée. Dans certains cas cependant le diagnostic est presque impossible en l’absence des signes anamnestiques. Ebstein rapporte un cas où la confusion fut commise pendant toute la vie du malade : il s’agissait d’un kyste hydatique du mésentère qui ne fut reconnu qu’à l’autopsie. Quant au diagnostic des phénomènes d’étranglement et des altérations concomitantes du rein déplacé, il ne pourra être établi que par l’examen approfondi et répété des urines.

PRONOSTIC

Si l’ectopie rénale n’offre pas par elle-même de dangers sérieux et ne compromet pas en général les jours du malade, elle n’implique pas moins un pronostic fâcheux, par sa longue durée et par les accidents qu’elle détermine. Le déplacement peut disparaître, soit sous l’influence d’un traitement judicieux et longtemps continué, soit spontanément à l’époque de la ménopause (Roberts), ou à la suite d’une grossesse comme dans le cas de Hare. Mais il ne faut pas oublier cependant que le déplacement rénal peut être l’occasion et le point de départ d’accidents graves (pyélile, péritonite) même mortels ( néphrite , urémie ), et que suivant Rayer et Klebs, il favorise la production des hernies.

TRAITEMENT

Le traitement doit être avant tout palliatif et consister dans l’emploi de moyens contentifs appropriés (ceinture élastique avec ou sans pelote) destinés à maintenir le rein dans sa position normale une fois qu’il a été réduit.

Les accidents douloureux seront combattus par les émissions sanguines locales, les cataplasmes laudanisés, les fomentations émollientes et mieux