FIÈVRES INTERMITTENTES NORMALES

Des accès fébriles régulièrement périodiques constituent la forme normale de l'infection paludéenne. Le premier accès peut éclater subitement, au milieu d'une santé parfaite, par le frisson caractéristique; ce mode d'invasion est le plus rare. Ordinairement il y a des prodromes durant quelques jours, et ces prodromes sont de deux ordres ; dans bon nombre de cas on observe, sans localisation précise, un malaise général, de l'inappétence, une apathie notable tant physique qu'intellectuelle; ces phénomènes n'ont pas toujours la même intensité, on peut y saisir des rémissions et des exacerbations, souvent aussi il y a un mouvement fébrile irrégulier, non réglé, à type rémittent ; contrairement à ce qui se passe dans les périodes prodromiques de toutes les autres maladies, la rémission a lieu vers le soir, et l'on peut d'après cette particularité prévoir l'établissement de la fièvre d'accès. Dans d'autres circonstances, la phase prodromique est caractérisée d'une manière différente : l'individu est pris de tous les symptômes d'un catarrhe gastrique fébrile; les premiers jours rien ne distingue ce catarrhe d'origine paludéenne, mais si la maladie est laissée à elle-même sans traitement, on constate au moyen du thermomètre et aussi d'après la sensation de mieux être accusée par le malade, que la rémission de la fièvre et des symptômes a lieu le soir ou plus exactement dans la seconde moitié du jour médical, de midi à minuit, tandis que l'exacerbation se montre à une heure quelconque de l'intervalle •le minuit à midi; lorsque le catarrhe est accompagné de vomissements spontanés, on peut observer une autre particularité des plus remarquables sur laquelle j'ai appelé l'attention : les vomissements sont sans rapport avec

l'ingestion des boissons et des aliments, et ils n'ont lieu que pendant la phase de l'exaspération fébrile.

Quels que soient les caractères de cette période qui peut se prolonger de cinq à douze jours, elle doit être considérée comme le stade initial de l'infection ; ces premiers accidents traduisent déjà l'action de la malaria sur l'organisme, mais cette action n'a pas d'emblée toute sa puissance, elle s accroît graduellement jusqu'au moment oii le poison provoque dans les conditions nutritives une altération telle que la caloritication est accrue; alors le système nerveux trophique est impressionné; il manifeste par l'épisode convulsif du frisson cette excitation anormale, l'accès typique est constitué. Là où le stade prodromique manque, il faut admettre que par suite de la dose ou de l'activité du poison, ou bien par suite d'une réceptivité individuelle particulière, l'influence toxique a produit d'emblée la perturbation nutritive et l'hypergénèse calorique. Celte conception pathogénique du premier paroxysme doit servir de guide pour l'interprétation plus difficile ■de l'intermittence et de la périodicité. La disposition spéciale du système nerveux à produire des actions rhythmiques ne peut être invoquée, puisque, ainsi que je l'ai amplement démontré ailleurs (1), l'altération nutritive et •calorifique est le fait primordial, le premier par ordre de date; de là surgit cette conclusion à laquelle on ne peut échapper : des accès fébriles intermittents impliquent qu'il se produit dans l'organisme (dans le sang) une modification quelconque de même rhythme, laquelle entraîne une augmentation de chaleur. Or, comme l'empoisonnement n'est pas renouvelé à chaque accès, il faut admettre que l'infection première crée un processus morbide continu, lequel provoque périodiquement, par une sorte d'action cumulée, l'altération pyrétogène ; en d'autres termes, ce ne sont pas seulement les manifestations symptomatiques qui sont intermittentes, c'est la cause même de la maladie qui agit avec une intensité alternativement croissante et décroissante. Quant à la raison des variétés que présente dans sa durée la phase silencieuse, ce qui constitue les divers types de la fièvre, elle demeure totalement ignorée; ou du moins, on ne peut faire à cet égard que des hypothèses touchant l'intensité variable de l'imprégnation miasmatique initiale.

L'accès de la fièvre intermittente normale est le type de l'accès fébrile, il en présente au grand complet les trois stades: stade de frisson; — stade de chaleur; — stade de sueur. L'étude synthétique du phénomène fièvre (voy. t. I, p. 72) rend inutile la description détaillée de chacun de ces stades qui se succèdent par une transition graduelle; il suffira de signaler quelques particularités. Le frisson est plus violent, plus prolongé que dans

H) Voyez Clinique tnédicale, et t. I, chap. Fièvre.

aucune autre maladie; phénomène initial en apparence, il ne l'est point en réalité, il est précédé de l'augmentation d'urée dans l'urine, et de l'élévation de la température ; celle-ci s'accroît généralement pendant tout le stade de frisson, et elle commence à baisser dès le début du stade de chaleur, c'est-à-dire dès que la sensation subjective de froid est remplacée par une sensation non moins pénible de chaleur brûlante et sèche, avec afflux sanguin à la peau, par suite de l'épuisement de la contraction vasculaire périphérique qui caractérise laphase précédente. L'accroissement de chaleur est très- considérable, le chiffre 40 est ordinaire, on voit souvent 40,5; — 41 ; — Zi 1 , 5 ; — et au rapport de Griesinger le chiffre colossal de 42,6 a été observé. Tandis que l'exploration du rectum ou de l'aisselle révèle pendant le frisson cette calorifi cation excessive des parties internes, l'examen des parties périphériques y démontre un abaissement de température résultant de la diminution considérable de l'irrigation artérielle. Le maximum thermique ne persiste guère plus d'une heure ou deux, après quoi la chaleur commence à diminuer lentement; le déclin est tout à fait graduel et contraste par là avec la brusquerie de l'augment. A la fin de l'accès, la température est normale, elle peut même rester durant plusieurs heures inférieure à la normale, à 37 degrés, 36,5, ou même 36 degrés; de sorte que, dans le court espace de temps que mesure le paroxysme, vingt-quatre heures au maximum, les termes extrêmes de l'oscillation thermique peuvent embrasser plus de 5 degrés. — La durée des différents stades varie ; celle du stade de frisson est comprise entre un quart d'heure et six heures, la moyenne dans nos climats est d'une à deux heures; — le stade de chaleur dure de une à douze heures, le plus souvent de quatre à six; — le stade de sueur est le plus long, de trois à douze heures. La durée totale de l'accès est ainsi contenue entre un minimum de six à huit heures, et un maximum de vingt-quatre à trente. Le type de la fièvre a d'ailleurs une certaine influence à cet égard, l'accès de la fièvre quotidienne étant d'ordinaire plus court que celui des tierces et îles quartes.

Dans la grande majorité des cas l'accès débute dans la première moitié du jour, de minuit à midi; ce fait est tellement fréquent qu'il constitue l'un des caractères différentiels entre la fièvre intermittente paludéenne ou légitime, et les fièvres intermittentes symptomatiques de lésions viscérales ou illégitimes; les accès de ces dernières débutent généralement dans les heures vespérales.

Au début de la maladie, l'intervalle (apyrexte, jours intercalaires) qui sépare les accès est rarement pur, c'est-à-dire sans aucun phénomène anormal; le malade conserve de l'anorexie, la langue est sale, les digestions sont laborieuses, il y a une impressionnabilité toute particulière à l'égard des changements de température, les nuits sont mauvaises, surtout celles qui précèdent l'accès, et à défaut de ces symptômes il existe un malaise

général d'autant plus marqué que l'intervalle apyrétique est plus court. Après quelques accès, surtout si la périodicité est parfaite, l'apyrexie est moins troublée, mais en revanche les phénomènes d'anémie, de débilité commencent à s'accentuer, la tuméfaction de la rate, qui n'était d'abord appréciable que pendant l'accès, tend à devenir permanente, et si la maladie n'est pas enrayée on voit survenir peu à peu l'état de cachexie, ou bien on observe une véritable mutation morbide : la période intercalaire n'est plus complètement apyrétique ; après l'accès normal la fièvre ne cesse que pour quelques heures, pour un temps moins long eu tout cas que ne le comporte le type de la fièvre, et par l'extension croissante de ce mouvement fébrile en quelque sorte surajouté, la fièvre intermittente tend de plus en plus vers la rémittente. — Lorsqu'on soumet les malades à une observation complète, on constate parfois dans l'apyrexie un pbénomène qui pourrait induire en erreur, c'est la persistance de l'augmentation de l'urée dans l'urine. Ce fait, qui appartient surtout à la fièvre tierce et à la quarte, n'implique point que la production de l'urée reste surabondante dans l'intervalle des excès; il dénote simplement que la quantité produite pendant l'accès a été très-grande, et que l'excrétion continue à se faire après la fin du paroxysme.

La durée de l'intervalle qui sépare les accès détermine le rhythme ou type de la fièvre intermittente. — Le type quotidien présente un accès tous les jours, les accès étant d'ailleurs semblables pour l'heure, l'intensité et. la durée. — Le type tierce a des accès semblables tous les deux jours; entre le début de deux paroxysmes consécutifs il s'écoule en moyenne quarantelniil heures. — Le type quarte a des accès semblables le premier et le quatrième jour; le second et le troisième sont intercalaires; entre le début de deux paroxysmes consécutifs il s'écoule en moyenne soixante-douze heures. A côté de ces types fondamentaux l'observation démontre quelques rhythmes dérivés que les anciens ont multipliés avec une regrettable subtilité. Les suivants méritent seuls d'être conservés.

On appelle double le type quelconque dont l'apyrexie normale est interrompue par un accès surajouté, lequel est ordinairement plus court et moins fort que l'accès fondamental. Cela étant, le type double quotidien présente deux accès en vingt-quatre heures, l'un fort, au matin, l'autre plus faible vers le soir dans lé cours de l'apyrexie. — Le type double tierce a le rhythme fondamental du type tierce, mais le jour intercalaire est coupé par un accès faible surajouté, de sorte que le premier et le troisième jour on a les paroxysmes forts, et le deuxième et le quatrième jour les accès faibles additionnels. Cette différence de l'accès, d'un jour à l'autre, distingue le type double tierce du type quotidien. — Le type double quarte présente, avec les accès fondamentaux du premier et du quatrième jour, des paroxysmes additionnels le deuxième et le cinquième jour ; il y a apyréxie le troisième et le sixième jour.

(300 POISONS TELLUR1QLLS.

On appelle doublé le type non quotidien qui, aux jours fébriles, présente deux accès au lieu d'un, triplé celui qui dans les mêmes conditions en présente trois. Le type tierce doublé a deux accès le premier et le troisième jour, avec un second jour apyrétique ; le type quarte doublé a deux accès le premier et le quatrième jour avec deux jours intercalaires ap\ rétiques; le type quarte triplé a trois accès le premier et le quatrième jour avec deux jours apyrétiques. — Les autres variétés admises dans le type tierce et quarte ne méritent pas d'être signalées, elles ne sont pas réelles; déjà même, parmi celles que j'ai indiquées, il en est qui vraisemblablement n'appartiennent qu'à la fièvre intermittente illégitime, c'est la forme tierce doublée, la quarte doublée et triplée ; la double quarte est extrêmement rare, et la pratique n'a réellement à compter qu'avec le type quotidien et double quotidien, — le type tierce et double tierce, — le type quarte.

Les fièvres à rhythme prolongé auxquelles on a donné le nom de quintane, septane, octane (accès tous les cinq, sept et huit jours), ne peuvent plus aujourd'hui être admises sans réserve ; il est fort possible que le long intervalle d'apyrexie présente en réalité de petits accès, appréciables seulement par le thermomètre ou par l'analyse de l'urine; les observations de Sydney Ringer et de Zimmermann justifient cette remarque.

Dans nos climats le type tierce est le plus commun, le quotidien vient ensuite; l'heure des accès n'est pas la même pour les diverses formes ; ainsi, sans méconnaître la valeur des faits exceptionnels, on peut avancer que la fièvre quotidienne a ses accès le matin, que la fièvre tierce a les siens vers le milieu du jour, et que ceux de la fièvre quarte ont lieu vers le soir. Le type double n'est jamais une forme de début ; il ne s'établit qu'après un certain nombre d'accès, et il appartient plutôt encore aux récidives de la maladie. Le type quarte lui-même est rarement primitif dans nos contrées; il est ordinairement le résultat d'un changement dans le rhythme initial de la lièvre, mais c'est le plus tenace de tous, et celui qui est le plus fréquemment lié à la cachexie. Ce changement est souvent la conséquence d'un traitement mal dirigé ou incomplet, ou bien encore de la prolongation de l'influence toxique ; mais dans bon nombre de cas la mutation est spontanée : si le type primitif est quotidien il passe par le type tierce avant d'arriver au type quarte; quant à la fièvre primitivement tierce, elle aboutit d'emblée au type quarte, mais la tendance à cette transformation n'est pas la même dans toutes les saisons ; van Swieten avait déjà note que la tierce vernale ne la présente presque jamais (rarissime vel nunquam), tandis que la tierce automnale y est très-exposée. — Tandis que la production du type quarte est toujours un fait fâcheux, la mutation de la quotidienne en tierce est très-souvent un phénomène favorable, précurseur de la guérison ; il en est de même de la conversion inverse qui ramène le type quarte au type tierce.

La périodicité de la fièvre peut être exacte non-seulement quant au jour, mais aussi quant à l'heure des accès; le fait est pourtant assez rare, le plus souvent l'accès avance ou retarde sur l'heure périodique ; lorsque le retard a lieu pendant le traitement, c'est un signe favorahle, car il annonce et prépare la transformation d'une double quotidienne en quotidienne, ou d'une quotidienne en tierce ; mais si le retard est produit spontanément sans influence thérapeutique, si surtout il a lieu dans une fièvre tierce, il doit éveiller quelques inquiétudes, car il présage vraisemblablement le développement du type quarte. — Dans les fièvres mal réglées qui tendent vers la rémittence, les accès se rapprochent parfois tellement que le second commence avant la fin du premier, un nouveau frisson apparaissant dans le stade de sueur; cette forme toujours sérieuse est appelée subintrante.

La durée de la fièvre intermittente est toujours longue, mais il y a lieu de distinguer, à ce point de vue comme à celui de la marche, deux groupes de cas. Les malades qui ne restent pas soumis à l'action du poison peuvent guérir sans traitement ; cette guérison naturelle exige toujours un temps assez long, de quatre à six semaines environ. Quoique cette évolution favorable spontanée ne puisse être contestée, cependant elle n'est point constante même dans les conditions indiquées ; souvent la fièvre s'invétère, elle devient pour ainsi dire une modalité habituelle de l'organisme, et, quand les choses en sont arrivées là, le traitement le mieux conduit n'a d'autre effet que de supprimer les manifestations fébriles de l'infection, sans modifier le processus morbide continu ; aussi, quand la médication est suspendue, le bénéfice qu'elle a produit ne persiste qu'un certain temps, et des rechutes sans nombre peuvent avoir lieu tantôt sans cause saisissable, tantôt sous l'influence de quelque cause occasionnelle insignifiante, fatigue, refroidissement, etc. Graves a rapporté de remarquables exemples de cette marche toute spéciale, et il a démontré que les rechutes ont lieu le jour même où le malade aurait eu son accès, si la fièvre avait suivi sans interruption son rhythme primitif; c'est là ce qu'il a appelé la périodicité latente. — Lorsque la fièvre est traitée de bonne heure, elle cesse très-rapidement; mais si l'on suspend trop tôt la médication, les accès reparaissent après un intervalle variable; or, lorsque la maladie non traitée guérit d'elle-même, elle ne présente pas ces rechutes ; ce n'est pas seulement alors la manifestation paroxystique qui est supprimée, c'est l'infection même qui est guérie. Ces faits soulèvent une intéressante question touchant l'action du sulfate de quinine ; agit-il vraiment comme contre-poison de la malaria ? ou bien agit-il simplement comme un anti-fébrile qui supprime les manifestations pyrétiques de l'empoisonnement, et permet au malade d'atteindre à moins de frais, et sans trouble apparent, le moment où l'influence du poison sera éteinte ? Le meilleur moyen de résoudre le problème est de traiter comparativement la fièvre intermittente par le sulfate de quinine, et par un niédi-

602 PUISONS TELLl RIQLES.

camént purement anti-fébrile, la digitale par exemple ; j'ai fait quelques estais de ce genre, et bien qu'ils soient peu nombreux, je me crois autorisé à reconnaître à la quinine une action spéciale, plus puissante que celle d'un simple anti-py rétique. D'ailleurs, si la question peut être débattue pour les fièvres intermittentes normales, elle me paraît à peine pouvoir être formulée en présence des effets de la quinine dans les fièvres pernicieuses, et surtout dans les fièvres larvées, où nous avons l'empoisonnement sans fièvre. Les auteurs qui ont soulevé cette discussion me semblent avoir totalement oublié cette partie du sujet.

Lorsque les malades continuent à résider dans les localités à malaria, la fièvre s'éternise; elle peut bien cesser pour un temps, à l'époque où les émanations maremmatiques sont au minimum, mais elle reparait avec les saisons qui les favorisent, et le patient traîne ainsi, avec des accès plus ou moins bien réglés, jusqu'au développement de la cachexie. A ce moment la lièvre cesse d'ordinaire, ou bien elle ne consiste plus qu'en paroxysmes erratiques sans aucune régularité.