CHAPITRE IV

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

La transmission de la scarlatine (1) n'a lieu que par diffusion ou par coulages difl'usibles ; tout au moins l' expérimentation n'a-t-elle point jusqu'ici démontré la contagion fixe, virulente ou par inoculation. Les conditions qui favorisent ou empêchent la transmission, la période durant laquelle la maladie présente au maximum les propriétés contagieuses, sont tout à fait ignorées, et quand on accumulerait toutes sortes d'hypothèses sur ces ques-

(1) l.NGRASSIAS, COYTTAR, BaILLOU, SyDENHAJI, ROSEN, les deUX FRANK.

Dictionnaires de médecine et Traités des maladies des enfants.

Armstrong, Practical illustrations of the scarlet fever. London, 1818. — Wendt, Bas Wesen, die Bedeutung, etc., des Scharlachs. Berlin, 1819. — Pfeuffer, Der Scharlach, sein Wesen und seine Behandlung. Erlangen, 1819. — Simon , Horn's Archiv, 1824. — Fischer, Hufeland's Journal, 1824. — Stiebel, Rusfs Magazin, XXIV. — Jahn, Hufelands Journal, LXIX. — Eisenmann, Eodem loco, XC. — Hamilton, Edinburgh med. and surg. Journal, 1833. — Heyfelder, Studien, II. Berlin, 1839. — Lôschner, Prager Vierteljahrs., XI. — Roser, Œsterlen's Zeits., 1845. — Noirot, Histoire de la scarlatine. Paris, 1847. — Monneret et Fleury, Compendium de nièd. — Graves, loc. cit. et Soles du traducteur. — Schnizi.ein, Das Scharlach- /ieber, seine Geschichte, Erkennlniss und Heilung. Leipzig, 1851. — Wunderlich, Pathologie und Thérapie, IV. Stuttgart, 1856.

Jaccold, Des conditions pathogéniques de F albuminurie, thèse de Paris, 1860. — Trousseau, loc. cit. — Mayr, In Hebra's Hautkrankheiten. Erlangcn, 1860. — Francis, On the relations of Diphtheria to scarlatinous Sorethroat (Indian Annals of med. Se, 1860). — W. Turner, On Scarlatina and some of Us Sequelœ (Med. Times and Gaz., 1860). — Rôbbele.n, Ziveimal ùberstandener Scharlach (Deutsche Klinik, 1861). — Hambi rger, Ueber den Bright'schen Scharlach-Hydrops (Prager Viertclj., 1861). — Richardson, Clinical Essays. London, 1862. — Fenwick, Desquamative Gastritis m Scarlatina (British med. Journ., 1862). — Hillier, Lectures on Scarlatina and its Sequehe (Med. Times and Gaz., 1862). — Sydney Rincer, On the Température, l'rca, Chlorid of Sodium and Urinary-Water in Scarlet fever (Brit. med. Journ., 1862J.

— Wochiansky, Zur Diagnose des Scharlachs (OEster. Zeits. f.prakt. Heilk., 1862).

— Leney, Med. Times and Gaz., 1862.— Hitchinson and Jackson, Eodem loco, 1862.

Hamilton, On the Throat-affection in Scarlatina (Edinb. med. Journ., 1863). —

— Kennedy, Cursory Remarks on Scarlatina (Dublin quarterly Journ., 1863). —

70ft POISONS MORBIDES HUMAINS.

tions obscures, on armerait simplement, selon la juste remarque de Mayr, ce résultat : obscura obscurioribus dilucidare. — L'incubation, plus courte que celle de la variole et de la rougeole, ne dépasse pas sept jours (Gregoryv Rostan) .

La prédisposition à la scarlatine est moins universelle que pour la rougeole; elle présente sa plus grande fréquence chez les enfants au-dessous de divans; de dix à vingtelle frappe également les deux sexes, mais après vingt ans elle est plus commune chez les femmes, et l'état puerpéral constitue une véritable opportunité morbide. — La scarlatine peut régner en toute saison, sous forme d'épidémie plus ou moins diffuse, mais elle sévit principalement aux environs des deux équinoxes. — Les récidives ne sont pas moins exceptionnelles que dans les deux autres fièvres éruptives.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les déterminations principales de la scarlatine affectent la peau, la muqueuse de l'arrière-gorge et les reins.

Koger, Union méd., 1863. — Fexwick, On the condition ofthe Stomach and Intestines in Scarlatina (The Lancet, 1864). — Murchison, The Lancet, 1864. — Horn, Wiener

attg. med. Zeit., 1864. — Lee, Statistical Tabl. of Scarlet- fever. London, 1864,

Steinuacher, Dos Scharlachfieber und die Maseru. Augsburg, 1864. — W. Addisox, Whatis Scarlet-fever? (Brit. med. Journal, 1865). — Jacobs, Berlin, klin. Wochen., 1865. — Léon Marcq, Obs. pour servir à l'étude de l'anasarque scarlatineuse (Journ. île méd. de Bruxelles, 1865).

Wagner, De scarlatinœ anatomia pathologica. Lipsue, 1866. — Beiirag zur paih. Anatomie des Scharlachs (Archiv der Heilkunde, 1866). — Arrigoni, Sopra mm forma di scurlatina (Gaz. med. ital. Lomb., 1866). — Eisenschitz, Ucber das Ver-

hiiltniss der Nierenerkrankung zum Scharlach (Jahrb. f. Kinderheilk., 1866).

— Hall Ciktis, Cases of scarlatina with tabl. of température, etc. (Brit. med. Jourrt., 1867). — Thoresen, Norsk Magazin f. Lœgividensk., 1867. — Miquel. Lettres à Trousseau. Paris, 1867. — Steinthal, Beitrâge zur Scharlachepidemie der letzten Jahre (Journ. f. Kinderkr., 1868). — Lemaire, Thèse de Paris, 1867. — Hecht, Gaz. méd. Strasbourg, 1868. — Dexizet, Étude clinique sur l'anasarque

avec ou sans albuminurie dans la scarlatine et la rougeole, thèse de Paris 1867

Shepherd, Paralgsis after scarlet fever (Med. Times and Gaz., 1868). — ' Bodenius Dos Scharlachfieber. Heidelberg, 1868. — Wunstedt, Om den scarlatinosen Albuminurie Kjobenhavn, 1868. — Hallier, Der pflanzliche Organismus im Blute der Scharlachkranken (Jahrb. f. Kinderheilk., 1869). — Thomas, Eodem loco, 1869.— Demerkungen iiber das Verhultniss zwischen Diphtheritis und Scharlach (Memor'abilien, 1869). - Mettenheimer, Eodem loco, 1869. — PRI0R, A contribution to the historg of scarlatina (The Lancet, 1869). - JACobi, Eine Scharlach-Epidemie in liockenheim (Zeits. f. Epidemiol., 1869).

Voy. en outre la bibliographie des néphrites.

La lésion cutanée est constituée par une hyperémie intense souvent accompagnée d'une infiltration œdémateuse dans les couches superficielles. Quelle <pue soit la configuration ultérieure de l'éruption, elle n'occupe pas d'emblée toute Létendue de la région qu'elle doit envahir : elle débute par de grandes plaques d'un rouge vif, irrégulières, mal limitées sur leurs bords, sans saillie -appréciable à la vue ni au toucher ; ces plaques sont d'abord séparées les nnes des autres par des intervalles de peau saine, mais bientôt ceux-ci prennent une teinte rosée qui s'accentue de plus en plus, et ils finissent par se confondre avec les plaques initiales qu'ils fusionnent en un seul tout. Cette variété, de beaucoup la plus commune, constitue la scarlatine uniforme (smrtaMm teBwgata). Plus rarement la scarlatine est ponctuée (scarlatma variegaia) ; elle débute par de petites plaques ou de grandes taches lisses, qui restent isolées, ou bien qui tranchent par une coloration plus foncée sur le fond plus pâle des téguments. Parfois le fond rose manque ; la peau, dans l'intervalle des taches, a sa teinte normale, et l'on a alors le type parfait de la scarlatine ponctuée. La grandeur des taches, leurs bords mal limités, l'absence de configuration régulière en cercles ou en croissants différencient cette variété de scarlatine de l'éruption rubéolique. L'analogie est bien plus grande lorsque l'exanthème scarlatineux est compliqué de petits foyers d'exsudation cutanée qui lui donnent par places une apparence papuleuse (scarlatma papuîosa) ; le fait est assez rare. Lorsque ces papules coïncident avec de larges plaques types, l'appréciation diagnostique n'est pas difficile, mais lorsqu'il en est autrement, lorsque l'éruption scarlatineuse a, sur toute la surface tégumentaire, l'aspect papuleux, le diagnostic ne peut être fait que d'après les autres symptômes de la maladie; cette disposition est bien plus rare encore que la précédente. Par contre, on observe bien plus souvent que dans la rougeole le soulèvement de l'épidémie en petites vésicules serrées, remplies de sérosité limpide ou trouble ; la scarlatine est dite alors miliaire ou huileuse, suivant le volume des vésicules. — L'hyperémic scarlatineuse d'un rouge vif, écarlate ou framboise, s'efface totalement par la pression, et ne se reproduit qu'avec une certaine lenteur ; comme toutes les fluxions actives, elle disparait après la mort. — Dans la forme iiémorrhagique l'éruption est vineuse, livide, et compliquée de pétéchies et d'ecchymoses que la pression ne modifie point.

Les lésions pharyngées sont constantes mais les caractères en sont variables; par ordre de gravité croissante, on observe le simple catarrhe pharyngolingùal avec produits muqueux blancs et non adhérents (exsudât pultacé) ; l'inflammation parenchymateusc des tonsillcs avec suppuration consécutive ; enfin l'inflammation ftbrineuse avec exsudât interstitiel (diphtMrze) et nécrose des tissus infiltrés; cette lésion grave, plus tardive que les précédentes, peut se propager aux fosses nasales, à la bouche, aux lèvres, mais elle atteint très-rarement le larynx. C'est cette angine qui a été appelée croup scarlati-

neux ; cette dénomination est mauvaise au point de vue symptomatique, puisque le larynx reste le plus souvent intact, elle est mauvaise au point de vue anatomique puisque l' exsudât est interstitiel ou diphlhérique, et non point superficiel ou croupal.

La détermination rénale est une fluxion légère; ou bien un simple catarrhe des tubuli, avec hyperémie forte et chute de l'épithélium; ou bien une néphrite avec exsudât fibrineux canaliculaire, en d'autres termes le premier stade de la néphrite Brightique. Le degré et les suites de ces altérations varient considérablement d'un malade à l'autre, et dans les diverses épidémies.

A côté de ces lésions qui représentent l'anatomie constante de la maladie, il en est beaucoup d'autres qui ne sont observées que dans certaines formes graves, ou chez certains individus dont l'organisme est dans des conditions particulièrement mauvaises ; ces altérations, en raison de leur inconstance, ont été généralement considérées comme des complications ; mais il me parait plus logique d'y voir les effets variables et contingents du poison scarlatineux lui-même. Les principales de ces lésions sont les parotidite*, les adéxites cervico-maxillaires, et l'inllammation du tissu cellulaire du cou ; il est très-rare que ces phlegmasies se terminent par résolution, elles arrivent plus ou moins rapidement à la suppuration avec mortification du tissu, et après avoir produit d'effroyables désordres, sont souvent la cause immédiate de la mort. La même tendance à la suppuration se retrouve dans les inflammations de la plèvre, du péricarde, et des séreuses articulaires; ces arthrites (Ricker, Rush, Sims, Withering, Graves, Kennedy) occupent parfois les articulations vertébrales supérieures ; il importe de ne pas perdre de vue la possibilité du fait. Toutes ces lésions sont tardives; il en est de même de I'otiti interne, du ramollissement de la cornée, et de la méningite dont plusieurs observations, une de Mayr entre autres, démontrent la réalité. Enfin, bon nombre d'individus succombent avec une anasarque générale, qui peut coïncider avec diverses hydropisies viscérales (hydropéricarde, hydrothom-r. hydrocéphalie) .

Je ne puis affirmer la constance des lésions de l'appareil hématopoïétique, mais elle est probable puisque ces altérations se retrouvent à divers degrés dans toutes les maladies infectieuses : ce sont la tuméfaction et l'hyperplasie du foie, de la rate, des ganglions mésentériques avec infiltration des plaques de Pëyer et des follicules intestinaux. L'observation de Riermer, où ces diverses lésions sont étudiées en grand détail, mentionne, en outre, la présence dans les poumons et la plèvre de produits lymphatiques nouveaux, déjà signalés dans les faits antérieurs de Virehow, Fiïedreich, Bokher et Wagner.

Dans les formes graves le sang présente les mêmes altérations que dans la rougeole.

SYMPTOMES ET PRONOSTIC

Première période. Invasion. — Les symptômes de cette période sont extrêmement intenses, ou nuls, nuls à ce point que l'éruption est le premier phénomène qui attire l'attention du malade. Lorsque l'invasion de la maladie est bruyamment accusée, ce qui est le cas ordinaire, le début est très-brusque ; il est caractérisé par des frissons violents, de la céphalalgie, une lassitude musculaire considérable, et par une fièvre énorme qui, dès le premier jour ou le commencement du second, présente la température extrême de Z|0°, /i0°,5 et même au delà; la peau est d'une sécheresse aride et mordicante, elle donne à la main une sensation désagréable qu'on ne retrouve dans aucune autre fièvre éruptive; le type de la fièvre est subcontinu, presque continu, et par là il diffère totalement du type rémittent de la rougeole. Les nausées, les vomissements, sont rares; lorsque ces derniers existent ils n'ont lieu qu'une fois ou deux, au moins dans la scarlatine régulière. L'épistaxis et la diarrhée peuvent être observées principalement chez les enfants, mais ces symptômes sont infiniment moins fréquents que dans la rougeole. — Dès le début apparaît un phénomène d'une valeur diagnostique considérable, c'est 1' angine avec engorgement plus ou moins marqué des ganglions sous-maxillaires; à ce moment l'angine est caractérisée par une rougeur plus ou moins vive, qui est uniforme sur le pharynx, tandis qu'elle est pointillée sur les amygdales et le voile du palais.

La durée de ce stade varie de douze à trente-six heures; si l'on a soin de se souvenir que l'exanthème scarlatineux ne doit pas être cherché d'abord à la face, on verra qu'une durée de quarante-huit à soixante-douze heures est déjà exceptionnelle. Quant aux cas dans lesquels cette période s'est prolongée durant huit à neuf jours (Trousseau, Gintrac, Thiiïal), ce sont de véritables anomalies pathologiques.

Lorsque les phénomènes fébriles graves manquent, deux éventualités sont possibles : l'éruption, comme je l'ai dit, est le premier fait saisissable (Heister, Barthez et Rilliel); ou bien le malade ne présente que l'angine, et si l'on ne tient grand compte de Fépidémie régnante, et des chances d'infection, cette angine peut fort bien être tenue pour simple jusqu'à l'apparition de L'exanthème. D'autre part, l'éruption scarlatineuse est parfois très-fugace, au point qu'elle peut passer inaperçue; on continue alors à regarder l'angine comme simple, mais le patient n'en est pas moins exposé à toutes les conséquences de l'empoisonnement scarlatineux, et il n'est pas moins apte à transmettre la maladie. C'est sur les faits de ce genre qu'a été étayée l'hypothèse des scarlatines incomplètes (frustes de Trousseau), qui ne peuvent être admises que sous bénéfice d'inventaire.

Les phénomènes inconstants, qui donnent parfois à la maladie une si redoutable gravité, ne se manifestent le plus souvent que dans le stade d'éruption.

Seconde période. Éruption. — L'efflohescence débute par le COU, le tronc, et les jointures du coté de la flexion; elle n'envahit que secondairement les mains et la face. Dans les cas types, l'exanthème, présentant l'une quelconque des variétés anatomiques précédemment décrites, croît en intensité et en étendue pendant deux jours, rarement pendant trois, puis il reste à peu près un jour stationnaire, et aussitôt commence à décroître ; cette décroissance est graduelle, elle se manifeste par une vivacité moindre de la teinte rouge qui devient violacée, puis rose pâle ou cuivrée; le pointillé s'efface en dernier lieu sans laisser de marbrures ni de taches pigmentaires comme dans la rougeole. Parfois la décroissance de l'éruption, tout en se faisant au temps normal, est subite et complète en quelques heures ; cette terminaison par délitescence est assez rare. Plus rare encore est la marche de l'exanthème en deux étapes; il se montre au jour voulu, s'éteint après vingt-quatre heures pour reparaître un peu plus tard (réversion) ; enfin sans réversion ultérieure, l'éruption peut s'effacer définitivement après quelques heures, de sorte que si l'on n'a pas vu le malade dans cet intervalle, la desquamation est la première démonstration de cette efflorescence éphémère. Le caractère fugace de l'exanthème n'implique point par lui-même une scarlatine grave; il est observé dans les formes les plus légères comme dans les plus dangereuses; mais ce fait peut devenir une cause de danger, s'il entraîne le médecin à négliger les prescriptions rigoureuses auxquelles le malade doit être soumis pendant le troisième stade, et pendant la convalescence. — La miliaire est plus fréquente chez l'adulte : elle apparaît d'ordinaire le deuxième ou le troisième jour de l'éruption, mais elle peut ne se développer qu'au moment de la décroissance (Krause). Comme phénomènes exceptionnels, il convient de signaler la production de phlyetènes (Storck, Hildenbrandt), l'urticaire, et un gonflement plus ou moins douloureux de la peau surtout aux pieds et aux mains.

Le catarriie pharyngo-lingual présente durant ce stade de notables modifications. La rougeur érythémateuse du début fait place, dès le second ou le troisième jour à une exsudation muqueuse, pultacée, qui est disposée sur les tonsilles et le voile en fragments isolés, ou foliacés, mais qui dans tous les cas est remarquable par sa faible consistance, sa couleur blanche pure, et son peu d'adhérence; ce dépôt est le type parfait de l'angine pultacée. 11 contient de la matière amorphe ou granuleuse, des globules purulents ou pyoïdes, de l'épithélium, de la fibrine altérée, et souvent le champignon l&pthotrix huccalis. L' exsudât peut disparaître dès le lendemain de sa formation, et ne pas se reproduire; mais le plus souvent il persiste pendant trois ou quatre jours, c'est-à-dire jusqu'à la fin du stade d'éruption (Glœser). — Sur la langue l'enduit blanchâtre du début subsiste jusque vers le sixième

Soat'lallilO llTS LéffèlT.-Honime Ap22ans

Kio. 62.

+ Kruption loiupld

<) Disparition dr 1 Ci.uiUi<-

Scarlatine t*éouKè>e léôère. -Homme dp 31 ans.

Tio. 65.

S uivro ui dessous

+ l'risson a 8 U. du soir, x Eruption dans la auil.

O Disparue dans la mut du 2*""" au 3' jour. !) IVsquamnuon.

jour; puis du septième au neuvième une desquamation épithéliak a lieu, elle est complète; la surface de l'organe est d'un rouge vif, comme vernie, et les saillies papillaires lui donnent une apparence framboisée. L'épithélium se reforme vers le douzième jour, et la langue perd alors cet aspect tout spécial, dont la valeur diagnostique est absolue.

Dès le début de l'angine, le second jour au plus tard, la région du cou présente, isolées ou réunies, les diverses lésions que j'ai signalées dans l'anatomie patbologique, savoir : l'engorgement ganglionnaire, l'infiltration séro-librineuse du tissu conjonetif, l'inflammation des parotides et des glandes sous-maxillaires. Le premier de ces phénomènes est constant, mais le degré en est trèsvariable; le gonflement n'est souvent pas plus prononcé que dans une amygdalite commune, ailleurs il est tel que, même en l'absence des autres lésions, il entrave les mouvements des muscles et force le malade à maintenir sa tète immobile; quand le tissu cellulaire est pris en même temps, la tuméfaction du cou dépasse toute imagination : le menton, la mâchoire, disparaissent au milieu des tissus engorgés, la déglutition est horriblement difficile, la respiration même est entravée, et l'aspect de la face est aussi étrange que la situation du patient est pénible. L'inflammation des glandes salivaires est plus rare, et en tout cas plus tardive.

Contrairement à ce qui se passe dans la variole, l'éruption n'apporte aucune amélioration dans l'état du malade ; non-seulement l'angine et les symptômes cervicaux s'accentuent alors et ajoutent au malaise, mais la fièvre persiste ou même augmente encore durant les trois premiers jours de l'exanthème ; après quoi elle tombe, soit par défervescence, soit, plus souvent, par lysis. Le maintien de la fièvre au delà de ce terme est un phénomène toujours inquiétant; il est lié aux formes graves de la maladie. — 11 n'est pas rare d'observer, dans les vingt-quatre heures qui précèdent la chute de la fièvre, de l'agitation, du subdélirium nocturne, chez les enfants de la somnolence; lorsque ces symptômes sont modérés et qu'ils n'ont pas été précédés d'autres accidents nerveux, ils disparaissent avec la fièvre et n'ont aucune signification fâcheuse. Il en est tout autrement, ainsi que nous le verrons bientôt, lorsque des phénomènes nerveux graves ont éclaté dès le début de la maladie. (Yoy. les fig. 62 à 6U.)

Si l'on prend pour base de supputation le type parfaitement régulier (assez rare d'ailleurs), on peut assigner à la période d'éruption une ih iu-k de cinq à six jours, savoir trois jours d'augment, un jour d'état, un jour ou deux de déclin.

Troisième période. Desquamation. — Elle commence du sixième au neuvième jour de la maladie ; débutant parle cou et le tronc, elle se montre ensuite aux mains, à la face, et à la plante des pieds. Au visage elle se fait par écailles très-petites, qui cependant n'ont jamais le caractère pulvérulent, des squames rubéoliques ; sur le tronc elles sont déjà plus grandes; enfin à

la paume des mains et à la plante des pieds, ce sont de grands lambeaux qui s'enlèvent parfois d'un bloc comme des gants ; les ongles, productions épidermiques, tombent quelquefois (Whitcring, Nasse, Graves). La durée de cette desquamation est de huit à quinze jours ; dans bien des cas elle permet de reconstituer la maladie et d'affirmer la scarlatine antécédente, bien qu'on n'en ait pas observé les premières phases; les traces de cette exfoliation épidermique doivent être scrupuleusement recherchées chez tout individu affecté d'anasarque, d'albuminurie récentes, d'angine grave, de parotidite ou de phlegmon cervical ; dans des cas plus rares, la découverte de ces grands lambeaux caractéristiques permet de rapporter à leur véritable origine des arthrites, ou des phlegmasies viscérales à marche insolite.

Quand la scarlatine présente cette marche simple et régulière, le pronostic est des plus favorables, la guérison est la terminaison constante ; mais les choses sont loin de se passer toujours ainsi, et dans certaines épidémies la maladie tue à coups si pressés que Darwin en comparait justement la gravité à celle de la peste.

Les phénomènes inconstants qui donnent à la scarlatine ce caractère dangereux résultent, soit de l'état général du malade durant la période fébrile, toit de la gravité anormale de quelqu'une des déterminations locales de la pyrexie. Les premiers permettent de distinguer cinq formes graves (malignes des auteurs); trois de ces formes sont communes à la scarlatine et aux autres fièvres éruptives, les deux autres appartiennent en propre h l'empoisonnement scarlatineux.

Forme nerveuse. — Cette forme, encore appelée ataxique, présente deux variétés, l'une rare, l'autre relativement fréquente. La première est véritablement foudroyante, elle tue dans les prodromes, avant tout indice d'éruption, et le diagnostic, qui conserve toujours alors quelque chose d'hypothétique, ne peut être que présumé d'après la notion épidémique, l'existence de la scarlatine dans l'entourage du malade, ou d'après l'angine; mais celle-ci est quelquefois très-peu accusée. La maladie éclate par une fièvre dont le degré n'est point insolite, par une céphalalgie violente, et en même temps surviennent des convulsions, ou bien une agitation extrême avec délire, ou bien une stupeur, une somnolence tout à fait anormales ; ces symptômes sont hors de proportion avec la vivacité de la fièvre, l'angine est peu marquée, et après trente-six, quarante-huit ou soixante heures le malade succombe dans un accès convulsif ou dans le coma. Cette marche est exceptionnelle, mais les faits de Graves, Wunderlich, Trousseau, ne permettent pas de la révoquer en doute. Il est difficile, en raison de la rapidité de la mort, d'invoquer comme cause la combustion fébrile et la résorption nocive qu'elle entraîne, et il faut admettre que le poison, concentrant pour ainsi dire son action sur l'encéphale, en anéantit promptement la vitalité. Il se pourrait aussi qu'il se produisît dans ces cas

un œdème cérébral aigu, mais les autopsies sont insuffisantes pour éclairer la question.

La forme nerveuse commune bien que très-grave, n'est pas nécessairement fatale; elle ne tue que dans le stade d'éruption, et jusqu'à l'apparition des accidents nerveux les phénomènes peuvent être réguliers. Cependant le fait est rare, et ordinairement on constate dès l'invasion quelque anomalie révélatrice qui éclaire le pronostic et doit diriger le traitement. La période d'invasion est un peu plus longue, il y a de l'anxiété précordiale, de la dyspnée, la respiration est inégale, irrégulière, suspirieuse (respiration cérébrale); parfois il y a de l'otorrhée, et en tout cas la fièvre est au maximum. L'éruption qui survient dans ces conditions n'a pas toujours les mêmes caractères: elle est régulière dans certains cas, ailleurs elle est tout à fait rudimentaire et fugace ; chez quelques malades elle a une apparence érysipélateuse résultant du gonflement anormal du derme ; enfin elle peut être d'une teinte livide, sans phénomènes hémorrhagiques proprement dits. Cependant la fièvre augmente encore, elle augmente sans cesse, et l'on ne peut hésiter à rapporter ces symptômes graves à l'intensité de la caloriti cation et de la combustion organique. Les accidents nerveux ainsi produits éclatent d'emblée avec toute leur violence, ou bien ils se développent graduellement; les convulsions dominent chez les enfants, le délire chez les adultes, et le plus souvent ces désordres aboutissent à un coma profond, durant lequel on voit apparaître tous les phénomènes de l'algiclité, y compris le refroidissement marmoréen de la peau. La mort est rapide, elle a lieu avant le moment normal.de la desquamation. — Dans cette forme on a trouvé trois fois du sucre dans l'urine.

Forme t.rphiqnc. — Cette forme, qui a été ainsi dénommée par Lôschner, représente la forme adynamique des maladies fébriles ; elle n'est pas rare chez les enfants, et la mort qui en est la suite fréquente, mais non constante, est plus tardive que dans la forme nerveuse, elle peut être différée jusqu'à la desquamation. La genèse des symptômes graves est celle de l'adynamic en général, c'est-à-dire l'excès de la combustion et de la calorification, à quoi s'ajoute sans doute l'altération du sang par le poison morbide. Dès la période d'invasion on observe une faiblesse musculaire extrême, presque parétique, avec tendance à la stupeur. L'éruption peut être convenable, mais avec elle apparaissent des vomissements répétés, la stupeur augmente, il y a du subdélirium nocturne, de la jactilation, des soubresauts de tendons ; le visage est agité de tressaillements convulsifs, les sécrétions sont rares, la soif est intense, les lèvres et la langue deviennent sèches et fuligineuses, le ventre est tendu, douloureux, parfois des eseharcs se forment rapidement et la mort est amenée par les progrès de l'adynamie.

Forme hémorrhaglquc. — Cette forme est plus rare qu'elle ne l'est

dans la variole et la rougeole ; elle est relativement fréquente chez les femmes en couches. Tantôt les symptômes hémorrhagiques apparaissent défi le début, et le malade peut succomber avant l'éruption, de sorte que n'étaient l'angine et l'engorgement ganglionnaire, il serait impossible de trancher le diagnostic ; tantôt tout va bien jusqu'à l'exanthème, et c'est alors que se montrent les hémorrhagies cutanées et internes qui caractérisent cette forme et en fixent le pronostic. L'épistaxis et l'hématurie sont les plus communs de ces flux sanguins. — Lorsque la mort est tardive, on observe parfois de vastes ulcérations et des gangrènes plus ou moins étendues.

Forme gastro-intestinale. — Cette forme est caractérisée par des vomissements incoërcibles souvent accompagnés de diarrhée, qui apparaissent dès le début de l'invasion ; ce symptôme est dû à l'existence d'un catarrhe gastrique (Brinton, Fenwick) ou gastro-intestinal des plus intenses ; la fièvre est violente, l'affaiblissement rapide, l'éruption se fait, mais elle a une teinte bleuâtre ou bronzée du plus mauvais augure, et la mort a lieu vers le troisième ou le quatrième jour, parfois même dès le second. Le patient succombe dans l'algidité. Cette forme a été particulièrement signalée par Bretonneau, Graves, Lutton, Weine, par Brinton et Fenwick, qui en ont indiqué la raison anatomique.

Forme syneopaic. — Dans quelques cas la mort est précédée de lypothymies, de syncopes, auxquelles succèdent, sans adynamie proprement dite, le collapsus et l'algidité. C'est 'cette variété rare qui a été individualisée par Wood et Kennedy comme forme syncopale. 11 est bien vraisemblable que des observations anatomiques plus complètes, démontreront dans les faits de ce genre l'existence de la myocardite.

Lorsque la gravité résulte de l'intensité des déterminations locales, les allures de la maladie restent régulières et normales jusqu'à l'apparition des phénomènes dangereux ; à ce moment surgissent des symptômes locaux en rapport avec le siège de la lésion, et l'état général prend le caractère adynamique, à moins qu'il ne s'agisse des déterminations rénales qui pié.sentent un complexus symptomatique tout spécial. L'époque du développement de ces accidents locaux n'est pas la même, ils apparaissent chronologiquement échelonnés dans le cours de la maladie; ils ont été signalés déjà à propos de l'anatomie pathologique, et je me borne à les rappeler ici dans l'ordre de leur production.

Dans le premier septénaire on peut observer la gangrène dos amygdales et du pharynx; ce phénomène, qui est toujours accompagné d'un état adynamique des plus prononcés, est d'autant plus insidieux, que tout exsudât superficiel peut manquer, et que la chute de l'eschare est le premier indice de la nécrose du tissu; chez le jeune homme auquel appartient l'un des tracés ci-joints (voy. fig. 65), les choses se sont précisément passées de cette

manière, dès le cinquième joui- le sphacèle était effectué; cet accident est sérieux, mais il n'exclut pas une terminaison favorable. — Vers le même temps une ylossite intense, un gonflement énorme des ganglions du cou peuvent entraver la fonction respiratoire au point de créer un péril imminent.

Du huitième au dixième jour apparaît l'angine tardive qui constitue l'un des accidents les plus redoutables de la scarlatine ; cette angine a le carac tère diphthérique, elle se propage rarement au larynx; mais à cela près, elle a toutes les allures de la dipbtbérie commune, coryza couenneux, otite couenneuse, leucorrhée, accidents cutanés et oculaires (Loschner). — A la même époque, et plus souvent encore après le douzième jour il faut compter avec lesphlegmusies des séreuses viscérales et articulaires, avec la. parotidite, le phleytnon diffus du cou, et avec les <j amj ré nés cutanées. Ces dernières sont beaucoup plus rares que dans la rougeole, mais elles ont le même siège ; elles occupent la bouche, la face (Heyfelder), la vulve (Huxham, Graves).

Enfin, c'est entre le quinzième et le vingt et unième jour, parfois plus tard encore, qu'éclatent les phénomènes visibles de la détermination rénale, sous forme d'iiYDROPisiEs et d'ExcÉPiuLOPATiiiE uréiMique. Mais l'albuminurie « £ li i prépare ces accidents est bien plus précoce, elle débute ordinairement à partir du sixième jour de la maladie, et les cas ne sont pas rares dans lesquels elle est encore plus prompte ; sur vingt et un cas, Abeille l'a vue huit fois avant le sixième jour, et je l'ai observée une fois dès le matin du deuxième jour, deux fois au troisième. L'intensité de la détermination rénale varie beaucoup d'un malade à l'autre, et surtout dans les diverses épidémies ; lorsqu'elle est très-peu accusée, et ne consiste qu'en une fluxion avec desquamation épithéliale partielle, elle reste latente, l'albuminurie même fait défaut; si, atteignant un degré de plus, elle consiste en une véritable néphrite catarrhale, l'albuminurie existe plus ou moins précoce, plus ou moins abondante, elle peut être précédée d'hématurie; mais quand le processus cutané est accompli, tout rentre aussi dans l'ordre en ce qui concerne les reins, et la convalescence n'est troublée ni par l'anasarque, ni par l'encéphalopathie ; lorsqu'enfin la lésion rénale est constituée par une néphrite fibrineuse (croupale), il s'agit en somme du premier stade du mal de Bright aigu, et le malade est exposé à toutes les éventualités que peut amener ce désordre de l'uropoïèse. Si, dans ce cas, on n'a pas pris soin d'examiner l'urine tous les jours, on reste dans une fausse sécurité, et lorsqu'apparaît l'anasarque ou l'encéphalopathie, on"peut commettre la faute de considérer ces accidents comme primitifs, de les attribuer à quelque influence occasionnelle telle que le froid, alors qu'il ne s'agit en vérité que d'un mal de Bright aigu, qui évolue suivant son mode ordinaire. La scarlatine antécédente n'a plus rien à voir ni dans le pronostic, ni dans le traitement; ce sont ceux de la néphrite brightique.

Une autre cariété d'anasarque est observée après la desquamation ; cette hvdropisie assez rare est subite dans son développement, indépendante de la détermination rénale et de l'albuminurie, elle est sans gravité, et disparaît au bout de quelques jours, après une diarrhée, une diurèse ou une diaphorèse abondante. Pour cette variété d'anasarque qui est sans rapport aucun avec la précédente, l'étiologie a frkjore peut souvent être établie; ailleurs la genèse reste obscure, et l'on ne peut invoquer que les modifications produites dans les capdlaires cutanés par l'exanthème ei surtout par la desquamation (voy. t. I, p. 52 et 5&j.

Il résulte de cet exposé que la scarlatine ne permet aucune formule générale de pronostic; la gravité varie dans chaque cas selon les allures de la maladie et les conditions spéciales du malade. Il n'en est pas autrement dans la scarlatine dite puerpérale qui atteint les femmes en couches, et c'est bien à toi t qu'on lui a assigné un pronostic nécessairement funeste.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic avec les autres fièvres éruptives, avec le rasii scarlati.nii orme de la variole et de la vaccine a été exposé, je n'y reviens pas. Certains érythèmes généralisés pourraient induire en erreur, mais il suffit vraiment d'être prévenu du fait et de tenir compte des conditions étiologiques pour éviter la faute; les principaux de ces érytiiémes scarlatiniformes sont ceux de la diphthérie, du choléra, du typhus, enfin la pseudo-scarlatine avec angine et dilatation pupillaire, que provoque chez certains individus l'usage de la belladone.

TRAITEMENT

Les indications du traitement, les moyens de les remplir, sont les mêmes que dans la rougeole, et je ne pourrais, sans d'inutiles redites, les reproduire ici; je ferai remarquer seulement que, dans les formes nerveuses et typhiques,la nécessité des affusions froides est bien plus impérieuse que dans l'empoisonnement rubéolique, en raison de la rapidité plus grande a\ ec laquelle surviennent les accidents mortels. — Les déterminations locales, angine, phlegmon, inflammations viscérales, doivent être traitées d'après Les règles ordinaires; l'origine scarlatineuse n'impose d'autre indication que l'abstention de tout moyen spoliateur, et l'administration des toniques et des stimulants, en raison de l'adynamie que produisent toujours ces divers accidents, pour peu qu'ils soient graves.— Légère et transitoire, l'albuminuri, n'exige aucune médication spéciale; lorsqu'elle est liée à une néphrite

•ie

soit catarrhale, soit tibrineuse, le traitement ne diffère pas de celui qui a été exposé précédemment {roy. p. ^69 et /j87) - — L'anasarque scarlatineuse simple, sans albuminurie et sans néphrite, doit être combattue par la médication diaphorétique, notamment par les bains ou les douches de vapeur.

En toute condition, la convalescence sera attentivement surveillée ; une l'ois la desquamation établie le malade prendra, dans sa chambre, quelques bains tièdes, de deux en deux jours, et quand la desquamation est complètement achevée, c'est-à-dire quand il n'y a plus vestige de lambeaux épidermiques ni aux mains, ni aux pieds, ni au visage, le convalescent peut sortir et reprendre peu à peu la vie commune. Quand la scarlatine est régulière, sans néphrite, sans complications, ce moment correspond, en moyenne, au début de la quatrième semaine après l'apparition de l'exanthème.