CHAPITRE V

ÉRTSIPÈLE.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

L'érysipèle (1) est une maladie exanthématique fébrile, dont l' exanthème, à marche extensive, est caractérisé par l'aspect lisse et luisant des tégu-

(1) Sennert, Sydeniiam, Hoffmann, Borsieri, Vogel, J. P. Frank.

Traités de chirurgie, Dictionnaires de médecine, Traités des maladies de la peau.

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mente; et par les quatre symptômes traditionnels de l'inflammation : rougeur, chaleur, douleur, tumeur.

L'érysipèle possède une transmissibilité bien moins puissante que celle des lièvres éruptives, mais suffisante pourtant pour donner lieu, dans mainte circonstance, à la diffusion épidémique. Par là, l'érysipèle se rapproche incontestablement des maladies zymotiques; il s'en rapproche, eu outre, par la marche régulière et le cycle défini qu'il présente, lorsqu'il est primitif et spontané, et par suite, dégagé de toute influence propre à en voiler ou à en dévier les allures naturelles; dans ces mêmes conditions, l'exanthème est précédé de symptômes généraux qui rappellent la période d'invasion des fièvres éruptives, c'est là une analogie de plus. En revanche l'érysipèle ne confère aucune immunité, les récidives sont, au contraire, faciles et fréquentes, à ce point que chez certains individus cette maladie devient une véritable habitude organique.

Le contage ou poison qui engendre l'érysipèle est totalement inconnu, le mode et les conditions de la transmission sont également ignorés, mais l'existence même du poison et sa diffusibilité sont démontrées par la forme épidémique de cet exanthème, qui domine souvent, durant des mois entiers, toute la constitution médicale.

Les conditions ctiologiques plaident également en faveur de cette pré-

puerpérale chez la femme, le fœtus et le nouveau-né, thèse de Paris, 1855. — Labbé, De l'érysipèle, thèse de Paris, 1858. — Aubrée, Thèse de Paris, 1859. — Hebra, lac. Cit. — A. Després, Traité de l'érysipèle. Paris, 1862. — Cornil, Obs. pour servir à l'histoire de l'érysipèle du pharynx. Paris, 1862. — Oppolzer, Ueber Erysipelas (Allg. Wiener med.Zeit., 1862). — Bourgogne, De l'érysipèle considéré comme une fièvre exanthématique essentielle (Journ. de méd. de Bruxelles, 1862-1863). — Vidal, Gaz. méd. Paris, 1862. — Thomas, Archiv 'der Heilk., 1864. — J. Simon, Union méd., 1864. — Rose, The Lancet, 1864. — Magne, Du délire dans l'éi 'ysipèle de la jure [Montpellier méd., 1864). — Larcher, Des ulcérations intestinales dans l'érysipèle {Arch. gèn. de méd. 1864). — Cuire, De l'érysipèle du pharynx, thèse de Paris, 1865. — J. Simon, Erysipèle du pharynx, du larynx et des bronches [Arch. gèn. de méd., 1865), — Martin, De la contagion dans l'érysipèle, thèse de Paris, 1865. — EulenbtjrGj Ueber prœmortale und postmortale Steigerungen der Eigenwarme bei Erysipelas (Centralbl. f. d. med. Wissens., 1866). — Larrey, Bullet. Acad. méd., 1866). — Ponfick, Ueber die path. anat. Veranderungen der innern Organe bei tôdtlich cerlaufcnden Erysipelen (Deutsche Klinik, 1867). — Daudé, Traité de l'érysipèle épidémique. Paris, 1867. — Mettenheimer, Zur Naturgeschichte des Erysipelas (Arch. f. klin. Med., 1868). — Werer, Ueber das epidemische Vorkommen der Rose ( Verhandl. des Naturhist. med. Verems zu Heidelberg, 1868). — Volkmann und Steudner, Zur path. Anat. des Erysipelas (Centralblatt f. die med. Wissenscltaften, 1868). — Dmx. Thèse de Paris, 1869. — Schutzenberger, Du traitement abortif de l'érysipèle (Gaz. .méd. Strasbourg, 1869).

KHYS1PÈLE. 717

samption pathogénique. Les causes externes sont le traumatisme dans toutes «es formes, depuis la piqûre de la saignée et de la vaccine jusqu'à l'amputation et la plaie utérine de l'état puerpéral ; les irritations de la peau sans solution de continuité (brûlures superficielles, insolation). Les causes internes sont les cachexies (lésions cardiaques, mal de Bright, diabète), les maladies aiguës graves, notamment le typhus et la pyèmie; enfin le travail spontané de l'organisme, cause de beaucoup la plus fréquente de l'érysipèle non traumatique. Or, abstraction faite de cette dernière catégorie, qui n'apprend rien ni pour ni contre la question en litige, nous voyons les autres causes, tant internes qu'externes, ne provoquer l'érysipèle qu'à certains moments, durant un temps variable, après lequel les mêmes influences (biologiques restent sans effets. En revanche, pendant que règne la maladie, elle frappe des individus qui n'ont été soumis à aucune des causes précitées, et qui ont simplement vécu dans la même atmosphère que les malades primitivement atteints. On a expliqué ces faits par la prédisposition variable des sujets; c'est ce qu'entendait Chomel, quand il professait que le traumatisme et toutes les autres influences causales ne sont que des causes occasionnelles, et que, dans les cas où elles sont réellement suivies d'érysipèle, il faut admettre une cause inconnue, qui est la prédisposition. Cette explication est acceptable pour les individus isolés, pour les cas sporadiques; mais pour les épidémies elle est insuffisante, et je crois être plus près de la vérité en admettant comme condition sine qua non de la maladie, un poison à diffusion plus ou moins puissante. Que ce poison puisse être engendré par l'organisme sans transmission préalable, la chose est certaine, et l'érysipèle se comporte en cela comme le typhus abdominal. — Qu'il sévisse sur des blessés, sur des femmes en couche ou sur des individus sains, l'érysipèle épidémique est puissamment favorisé par la malpropreté, et par les conditions mauvaises qui résultent de l'encombrement et du défaut d'aération.

Observé à tout âge, l'érysipèle spontané a son maximum de fréquence de vingt à quarante-cinq ans (Naumann); il est un peu plus commun chez la femme que chez l'homme, plus fréquent aussi au printemps et à l'automne que dans les autres saisons.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Au point de vue anatomique, l'érysipèle n'est ni une lymphangite, ni une phlébite, ni un érythème; c'est une dekmatite exsudative caractérisée par une fluxion et une rougeur intenses, et par un exsudât qui occupe l'épaisseur du derme, le tissu sous-cutané, et souvent aussi les couches sous-épidermiques; ce qui explique la formation possible de vésicules, de bulles ou de pustules (Hebra). Cet exsudât n'est pas simplement scro-frbrineux, comme on jaccoud. — 46

7i § POISONS MORBIDES HUMAINS.

l'a cru jusqu'en ces derniers temps; les recherches récentes de Yolkmann et Steudncr ont appris qu'il renferme une quantité considérable à'élémërits cellulaires tout à fait semblables aux globules blancs du sang ou du pus; ces globules, que les observateurs cités rapportent (selon la théorie de Cohnheim) à une émigration extra-vasculaire, s'épanchent avec rapidité, et dès le début de la dermatite, dans toutes les couches de la peau, notamment dans les profondes, et dans le tissu sous-cutané. L'involution de ces éléments est très-prompte; lorsque la rougeur de la peau commence à pâlir vers le troisième jour, ils sont déjà transformés en détritus fin et granuleux, et à partir du quatrième jour on peut n'en retrouver aucune trace. 11 est vraisemblable que ces produits sont en partie repris par les lymphatiques, et ces phénomènes peuvent éclairer la pathogénie des abcès et des adénite- (suppurées ou non) qui sont fréquemment observés dans le cours ou à la> suite de l'érysipèle.

La dermatite est souvent précédée d'une lymphangite, et l'inflammation peut être suivie, dans son extension, des vaisseaux lymphatiques aux autres éléments du derme; dans les cas de ce genre, l'engorgement des ganglions correspondants précède toute rougeur appréciable des téguments. Lorsque la phlegmasie cutanée est d'emblée totale, les lymphatiques sont intéressés comme les autres éléments, et l'engorgement ganglionnaire ne précède plus la rougeur, il la suit de près ; il résulte de là que l'adénite est un caractère constant de l'érysipèle. Les petites veines comprises dans la région enflammée participent également à la phlogose, au moins dans leur couche externe (exo-phlébite) ; ce phénomène passe ordinairement inaperçu, parce qu'il ne produit aucun accident qui lui soit spécial, mais dans quelques circonstances il s'accuse par une série d'effets qu'il importe de connaître : de* thromboses ont lieu dans les veines de la région malade, et ces caillots peuvent être le point de départ d' emhol tes pulmonaires ; ou bien, par extension de la coagulation, la thrombose peut gagner des veines volumineuses et donner lieu, suivant le siège, à des gangrènes ou à des nécrobioses; de là par exemple l'obturation des sinus, et le ramollissement cérébral dans certains érysipèles de la face et du cuir chevelu. La débilité et le marasme favorisent puissamment les coagulations veineuses (voy. t. I, p. 19); aussi les malades qui présentent ces mauvaises conditions organiques sont-ils particulièrement exposés aux thromboses secondaires de l'érysipèle. Dans les mêmes circonstances, la phlegmasie cutanée peut aboutir à la gangrène, en raison de la faible vitalité des téguments, dont la circulation et la nutrition sont parfois depuis longtemps compromises; cette terminaison, rare dans l'érysipèle primitif, est extrêmement fréquente chez les individus affectés de lésion cardio-vasculairc, de mal de Bright ou de diabète.

Le rapprochement que j'ai établi entre l'érysipèle et les maladies zymotiques est justifié par les lésions viscérales signalées par Ponfick, à la suite

des érysipèles graves; ces lésions sont des altérations parenchymateuses consistant essentiellement dans la dégénérescence (tuméfaction trouble) du foie, des reins, de la rate, et des muscles du cœur et du tronc; dans bon nombre de cas, il y a des lésions analogues dans Yépithélium des vaisseaux viscéraux ou autres, tant artériels que veineux. Comme lésions inconstantes, le même auteur signale la pneumonie, la pleurésie, la parotidite, et surtout l'entérite avec infiltration ou idcération des glandes solitaires et des plaques de Peyer. Les recherches anatomiques faites par Ponfick sous la direction de Weber, n'ont porté que sur des érysipèles chirurgicaux (épidémie d'Heidêlberg en 1866); mais la similitude de ces lésions et de celles qui caractérisent les maladies typhiques, autorise l'application de ces données à l'érysipèle spontané.

I/érysipèle de la face est parfois précédé ou accompagné de fluxions internes qui occupent, soit les muqueuses voisines (bouche, pharynx), soit des muqueuses plus éloignées (bronches), soit même les séreuses cardiaques, ainsi que j'en ai rapporté un exemple {voy. t. I, p. 521, et fig. 25). Tantôt ces fluxions s'effacent lorsque l'exanthème est pleinement développé, c'est le cas le plus ordinaire ; tantôt elles persistent et ne s'éteignent qu'avec l'érysipèle lui-même, c'est ce qui eut lieu dans l'endo-péricardite que j'ai observée. Ces fluxions, que Frank qualifiait déjà d'érysipélateuses, constituent l'érysipèle interne de plusieurs auteurs (Reil, Gull, Gubler).

En tant que phlegmasie cutanée, l'érysipèle se termine dans la grande majorité des cas par résolution avec desquamation lamellcuse ; plus rarement il présente la disparition brusque appelée délitescence; enfin il peut exceptionnellement aboutir à la gangrène ou à la suppuration. Dans ce dernier cas il semble, comme l'a dit Walschmann, que l'érysipèle ait créé une véritable diathèse purulente; on voit des abcès apparaître coup sur coup, même sur les points qui n'ont pas été atteints par l'exanthème, et dans un fait rapporté par Landouzy, il y eut ainsi soixante-neuf collections purulentes de volume variable.

Toutes les régions peuvent être affectées d'érysipèle; pour celui qui est de cause traumatique, le siège est naturellement déterminé par le lieu même de la lésion pathogénique; quant à l'érysipèle spontané ou médical, il occupe le plus souvent la face et le cuir chevelu; chez les jeunes enfants, l'érysipèle du tronc n'est pas très-rare ; enfin chez le nouveau-né, l'exanthème débute d'ordinaire par la région ombilicale, mais dans ce cas il n'est point spontané, il est provoqué par l'inflammation du cordon, et n'est le plus souvent qu'une manifestation de la pyémie.

D'après les particularités anatomiques de la phlegmasie cutanée, d'après sa marche, son étendue, on a introduit dans l'histoire de l'érysipèle un grand nombre de dénominations qui s'entendent d'elles-mêmes : suivant l'état de la surface, l'érysipèle est dit lisse ou glabre, vésiculeux, bulleux, pustuleux; suivant sa marche, il est dit fixe, ambulant, successif, général.

Cette dernière expression n'implique point un érysipèle qui occuperait à la fois et au même moment toute la surface cutanée ; elle s'applique à un érysipèle ambulant qui, dans ses étapes successives, finit par parcourir la totalité ou la presque totalité de l'enveloppe tégumentaire.

SYMPTOMES ET MARCHE

L' érysipèle de la face, le seul que j'entends décrire, débute par des accidents généraux qui, à la durée près, rappellent assez exactement les phénomènes d'invasion des fièvres éruptives : frissons, céphalalgie, inappétence ; symptômes de catarrhe gastrique, nausées ou vomissements bilieux; les frissons sont généralement peu intenses, mais ils présentent parfois la violence et la brusquerie de celui de la pneumonie, c'est un fait que j'ai constaté sur moi-même. La durée de cet état mal défini varie de quelques heures à un jour et demi ou deux jours; quand il est très-court, il est difficile de déterminer si le gonflement des ganglions sous-maxillaires précède l'exanthème; mais lorsque cette période initiale a une certaine longueur, ce gonflement ganglionnaire douloureux est nettement appréciable comme phénomène primitif, et il permet fréquemment un diagnostic anticipé. Dans quelques cas, des phénomènes de catarrhe laryngé ou bronchique, d'angine érythémateuse, précèdent l'éruption; dans le fait d'endo-péricardite dont j'ai parlé, l'inflammation a été simultanée sur la peau et dans les séreuses cardiaques.

Un peu plus tôt, un peu plus tard, apparaît I'exanthéme sous forme d'une tache d'un rouge vif à surface saillante et luisante, à contour irrégulier; la rougeur disparaît sous la pression, mais, en raison de l'imbibition séreuse du tissu, elle laisse une teinte plutôt jaunâtre que blanche. Si les téguments de la face, le cuir chevelu ou la muqueuse sous-labiale présentent quelque excoriation soit accidentelle, soit pathologique (impétigo, etc.), c'est de ce point que naît invariablement la fluxion érysipélateuse ; mais le rôle de la lésion première est borné à la localisation initiale de l'exanthème, elle n'en est point la cause, et dans un grand nombre de cas d'aiUeurs il est impossible de découvrir, malgré l'examen le plus minutieux, la moindre érosion préalable de la peau ou des muqueuses.

Quand le point de départ de l'érysipèle n'est pas déterminé par une excoriation, il débute le plus souvent par le nez, la paupière ou le pavillon de l'oreille; dès qu'elle parait, la rougeur est caractéristique par sa vivacité et l'aspect luisant des parties; elle est accompagnée d'une sensation de chaleur, de tension et de douleur, dont l'intensité est proportionnelle non pas au degré du gonflement, mais à la difficulté qu'oppose à sa production la texture du tissu sous-dermique ; en d'autres termes, la douleur est en raison

inverse de la tuméfaction, et cette dernière est subordonnée à la laxité du tissu conjonctif sous-cutané ; le gonflement n'est nulle part plus énorme qu'aux paupières, qui sont boursouflées et closes tout comme dans la variole, mais là il y a peu ou pas de douleur même à la pression ; le rapport de ces symptômes est inverse au pavillon de l'oreille, sur le nez, partout, en un mot, où le tissu cellulaire est dense, peu abondant et très-adhérent. La plaque érysipélateuse ne présente pas la même configuration sur tout son pourtour; sur un de ses bords elle est sans saillie, et la rougeur se perd graduellement dans les téguments sains ; sur le bord opposé, elle se termine brusquement par un bourrelet plus ou moins exubérant, dû à l' exsudât, et c'est par ce bord saillant que se fait la progression de l'exanthème; tant qu'un pareil bourrelet existe, on peut juger que le processus érysipélateux n'est pas éteint ; lorsqu'au contraire la poussée la plus récente présente un bord lisse et plat, il est très-probable, sinon tout à fait certain, que l'extension de la dermatite est parvenue à son terme. — La progression de l'érysipèle est rapide; en vingt-quatre heures il double d'étendue, et en trois jours il atteint d'ordinaire ses dimensions définitives ; mais le mode de celte progression est variable, et dans la période d'état l'aspect de la face peut être très-différent : si l'exanthème s'étend très-vite et persiste quelques jours au lieu d'origine, le visage est à un moment couvert en totalité, et la déformation issue du gonflement général n'est comparable qu'à celle de la variole; si, au contraire, la dermatite s'étend plus lentement, elle arrive à la résolution sur les points qu'elle a d'abord affectés, avant d'avoir envahi toute la face, et bien qu'elle la parcoure entièrement, comme dans le cas précédent, elle n'en occupe jamais qu'une partie à la fois. Les téguments ne conservent pas toujours l'aspect lisse et luisant du début ; ils peuvent présenter des phlyetènes, des bulles, plus rarement des pustules, sans que la marche ultérieure de la maladie en soit d'ailleurs modifiée.

L'érysipèle de la face peut rester strictement limité au visage, mais dans la plupart des cas il s'étend au cuir chevelu, dont l'envahissement est révélé par l'exaspération des phénomènes généraux, par une douleur tensive, et par une sensibilité extrêmement vive au toucher; la pression y détermine une empreinte persistante en raison de l'infiltration œdémateuse du tissu sous-cutané. Chez les individus chauves on observe la rougeur caractéristique, mais dans les conditions opposées on ne constate qu'une teinte rosée qui tranche à peine sur la couleur grisâtre du cuir chevelu. A l'époque où l'on rattachait le délire si fréquent de l'érysipèle cépbalique à l'inflammation secondaire des méninges, on attribuait une gravité particulière à l'extension du mal au cuir chevelu, en raison des connexions vasculaires qui unissent ce dernier aux enveloppes cérébrales; mais dans l'immense majorité des cas le délire a une tout autre origine, et l'érysipèle du cuir chevelu n'y expose pas plus que celui de la face proprement dite ; cette

propagation augmente les souffrances du patient et la durée de la maladie, mais à cela est borné le pronostic spécial qui lui incombe.

La fièvre peut présenter au début une très-grande violence; le chiffre de 1x0° est très-ordinaire, et il est souvent dépassé de plusieurs dixièmes ; le type de la fièvre est rémittent, et la rémission matinale atteint souvent plus d'un degré [voy. fig. 66 et 67); dans la grande majorité des cas, la terminaison a lieu par dêfervescence (voy. fig. 66 à 69), mais cette chute subite et totale n'est pas toujours l'indice de la guérison définitive ; alors même que la température s'est abaissée au chiffre normal, il peut y avoir dans les douze ou vingt-quatre heures suivantes une nouvelle poussée d'érysipèle [voy. fig. 68 et 69); dans d'autres cas on observe un intervalle apyrétique de deux ou trois jours, puis tous les accidents reparaissent, il y a une véritable rechute (voy. fig. 69); ces différences expliquent la durée très-variable de la maladie, qui est comprise entre sept et vingt-huit jours.

Le délire est un des symptômes les plus constants de l'érysipèle céphalique, et il a conduit à de déplorables erreurs thérapeutiques. Ce phénomène a trois origines possibles ; dans le plus grand nombre des cas, ou plutôt presque toujours, je le regarde comme produit par une anémie cérébrale compensatrice, suite de la fluxion de la peau, et par l'excitation réflexe transmise à l'encéphale par les rameaux de la cinquième paire; — plus souvent il est provoqué par les habitudes alcooliques du malade ; — enfin, par exception, le délire est l'expression d'une méningite ou d'une thrombose des sinus ; mais ces faits sont extrêmement rares; dans ce cas, les accidents cérébraux coïncident avec une recrudescence fébrile notable, avec des contractures et des vomissements, et la rougeur cutanée pâlit ou s'éteint par suite de la plegmasie interne, et du collapsus qu'elle détermine plus ou moins promptement.

Dans certains cas, l'érysipèle coïncide avec un catarrhe gastro-intestinal, mais le fait est moins fréquent qu'on ne l'a dit, et il n'y a aucune raison pour attribuer au catarrhe gastrique une influence quelconque sur la production de l'exanthème. — L'érysipèle, comme les brûlures étendues, détermine parfois une fluxion rénale intense avec albuminurie passagère, mais il est rarement le point de départ d'une néphrite catarrhale, plus rarement encore d'une néphrite Brightiquc.

L'érysipèle primitif de la face se termine ordinairement par la guérison, lorsqu'un traitement spoliateur ne vient pas ajouter à l'anémie et à l'excitabilité cérébrales. L'érysipèle secondaire qui se développe dans le décours ou la convalescence d'une maladie grave (pneumonie, fièvre typhoïde, pyémie, maladie du cœur, diabète, etc.), est extrêmement redoutable; mais le danger est le résultat des conditions antérieures du patient et non le fait de l'érysipèle lui-même. La même remarque est applicable à l'érysipèle facial accompagné d'endopéricardite, de pleurésie, ou de pneumonie . Quant à l'érysipèle

hrvsipèlo de la (ace H ductiir chevelu-lonue re&ulièpe. Détir [usau'mi matin du

~,m jour

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Fin*. (>(>

O I. exanthème s éteint.

Kevsipèle de la Pare et du cuir cheveki.Nou.veUe poussée au joui'

Homme

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LA

île 22 aas.

X L Erysipèle s éteint

Kio. Erysipèle de la face an&ne au débul . Albumine dans I urine

pendaul les <\ premiers jours de I observation.

Yi

Femme <le 2«") ans.

1 Nouvelle poussée

2 Commencement

de h.

Desquamation,

primitif et isole, qu'il atteigne ou non le cuir chevelu, le pronostic est tout à fait favorable, à condition que le médecin ne transforme pas en maladie sérieuse un mal naturellement bénin.

TRAITEMENT

Depuis plusieurs années j'ai adopté, pour le traitement de l'érysipèle de la face, une médication qui diffère de l'ordinaire, et à laquelle j'ai dû de nombreux et remarquables succès. Comme topique, j'emploie l'infusion de fleurs de sureau ; des compresses imbibées de cette eau tiédie sont appliquées sur les parties malades et renouvelées dès qu'elles commencent à se sécher. A l'intérieur, j'administre le vin de quinquina ordinaire, dont j'élève ladose en raison directe de la violence des accidents cérébraux; à un individu de constitution moyenne dont l'érysipèle marche sans délire, je fais prendre en vingt-quatre heures 150 grammes de vin de quinquina; si le délire survient, mais calme et nocturne, je donne 250 grammes; enfin, si le délire est violent et continu, ce qui n'a pas lieu sans que la fièvre soit elle-même intense, j'arrive à 600 ou 500 grammes par jour, et je maintiens ces doses jusqu'à la défervescence. Je n'emploie pas d'autre médicament ; s'il y a une constipation opiniâtre, je la combats par des lavements; si, au début de la maladie, je constate un catarrhe gastrique très-accusé, je prescris un émétique avant de commencer le vin de quinquina ; mais ce sont là des indications variables et contingentes, la médication fondamentale reste la même. Si les habitudes du malade et les caractères du délire révèlent l'alcoolisme, je fais ajouter au vin de quinquina une certaine quantité d'eau-de-vie (de 30 à 60 ou 80 grammes) et de laudanum (15 à 20 gouttes). Ce traitement auquel j'ai été théoriquement conduit par mon interprétation pathogénique du délire dans l'érysipèle céphalique (anémie cérébrale), a été pleinement justifié par ma pratique depuis cinq années; j'ai vu succomber des individus atteints d'érysipèles secondaires, mais je n'ai pas perdu durant celte période un seul malade atteint d'érysipèle primitif de la face; j'ai eu pourtant, dans le nombre, des cas d'une excessive gravité, ainsi qu'on peut s'en convaincre par l'examen des tracés 68 et 69.