LA CHLOROSE EST UNE ANÉMIE GLOBULAIRE ESSENTIELLE

GENÈSE ET ÉTIOLOG1E.

Sur le terrain physiologique l'étiologie de la chlorose (1) est d'une admirable simplicité : l'insuffisance globulaire ne peut provenir en effet que d'une consommation exagérée des cellules sanguines, ou d'une formation trop peu

(1) Varandeus, De morbis et a/fectibus mulierum, libri fret. Lugd., 1615.

Alberti, De anémia seu sanrjuinis defectu. Halœ, 1732. — Hoffmann, De genuina chlorosis indole, origine et curatione. Gcn., 1753. — Isenflamm, De anémia vera et spuria. Erlangee, 1764. — Hoffinger, De Selectts médicaments, 1777 (épidémie de.

active; mais les lacunes de nos connaissances touchant le processus intime de l'hématopoïèse viennent bientôt arrêter ce groupement dualiste, qui est empêché d'ailleurs par les cas très nombreux, dans lesquels, la chlorose apparaît sans trouble organique antécédent, auquel puisse être légitimement rapportée l'altération du sang. Force est donc, malgré la netteté peu commune et le caractère spécial de la lésion, de s'en tenir à l'étiologie

Schemnitz). — Li butait), Précis de méd. pratique. Paris, 1777. — Vallée, De la chlorose, thèse de Paris, 1811, — Malle, Jottr/i. de méd. de Corvisart, 1813. — Andral, Précis d'anat. path. Paris, 1829. — Marshall Hall, The Cyclop. of jiract. Med., t. [. — Copland, Dict. ofpract. Med., part. I. — Blaud, Sur les maladies chlorotiques (Revue méd., 1832). — Piorry, Traité de méd. prat. Paris, 1835. — Ozanam, Hist. méd. des malad. épidém. Paris, 1835. — Bruck, Journal der praki. Heilk., 1836. — Foediscii, Analyse du sang chlorotique (Eodem loco, 1836). — Tanquerel des Planches, De la chlorose chez l'homme (Presse méd , 1837). — Lecanu, Etudes chimiques sur le sang humain, thèse de Paris, 1837. — Hue-Mazelet, Bruits artériels chlorotiques (Gaz. méd. Paris, 1837). — Pujol, De la chlorose. Montpellier, 1837. — Beau, Recherches sur les bruits anormaux des artères (Arch. de méd., 1838). — De la Harpe, Même sujet (Eodem loco, 1838). — Hoeffep., De la nature de la chlorose. Paris, 1840. — Andral et Gavarret, Recherches sur les modifications de proportion de quelques principes du sang. Paris, 1840. — Réponse aux objections, etc. Paris, 1842. — Boi illacd, Traité des maladies du cœur, 1841. — Traité de nosographie méd., 1846. — Andral, Essai d'hématologie pathologique. Paris,

1843. — Corneliani, Ann. universali di medicina, 1843. — Aschwell, Gui/s Hosp. Reports, 1844. — Becquerel et Rodier, Recherches sur la composition du sang. Paris,

1844. — Hannover, De quantitate ml/diva et absoluta acidi carbonici ab homine sano et œgrotoexhalati. Hantise, 1845. — Owex Hf.es, London med. Goz., 1845. — An.w, Arch. de tard., 1845. — Tvrnbull, 77k? Lancet, 1846. — Gin-trac, Remarques sur les états morbides simulant la chlorose (Journ. de méd. de Bordeaux, 1846). — Hasiernik, Pliys.und path. Untersuchimgen. Prag, 1847. — Gorup Besanez, Arch. f. phys. Hcilhunde, 1849. — Monneret, Étude sur les bruits vasculair es et cardiaques (Union méd., 1849).

Gazin, Monographie de la chlorose. Garni, 1850. — Cazeaux, Chlorose de la grossesse (Arch. de méd., 1850. — Revue méd., 1851). — Weron, De l'hémiplégie chlorotique (Journ. de la Soc. des se. méd. de Bruxelles, 1851). — Jacquemier, Chlorose de la grossesse (Revue méd., 1851). — Becquerel et Rodier, Traité de chimie pathologique. Paris, 1854. — Rictiter, Blutarmuth uud Bleichsuht. Leipzig, 1851. — Valentini r. Die Bleichsucht und ihre Heilung. Eiel, 1851. — Hugues, Guy's IIosp. Reports, 1851. — Gottin, Paraplégie chlorotique (Journ. des conn. méd.-chir.. 1851). — Heusinger, Die sogenannte Geophagie oder Malnriachlorosis. Berlin, 18r>2. — Triboulet, Thèse de Paris, 1853. — Uzac, De la chlorose chez l'homme, tlièse de Paris, 1853. — Rili.iet, Chlorose simulant la phthisie (Soc. méd. hôp. de Paris, 1853).— Vogel, Storungen der Blutmischung. in Virchow's Hundbuch. Erlongeil, 1854. — PUTÉGNAT, De la chlorose. Paris, 1855. — Th. Weber, VierordVs Archiv f. phys. Heilk., 1855. Ghauveau, Étude prat. sur les murmures vasculaires (Gaz. méd. Paris, 1858).—

822 DYSTROPHIES CONSTITUTIONNELLES.

empirique, qui consiste à émmiérer les conditions diverses dans lesquelles on observe l'éclosion de la maladie. S'il en est dans le nombre qui puissent être rapportées avec certitude à l'un des deux chefs pathogéniques précédents, il convient de signaler ce rapport ; mais là où nous ne pouvons le saisir, il vaut mieux le reconnaître que de poursuivre quand même une dichotomie artificielle ; d'ailleurs les causes les plus puissantes de la chlorose

Finger, Zeits. f. prakt. Heilkunde, 1859. — Bouillaud, De la chlorose et de l'anémie (Bullet. Acad. méd., 1859). — Nonat, Eodem loco, 1859.

Béchamp, Journal de physiologie, 1860. — Meissneh, Monatsschrift f. Geburtskunde, 1860. — Maak, Arch. f. d. wissenschaft. Heilk., 1860. — Arronsohn, Des altérations du sang dans les maladies, thèse de concours. Strasbourg, 1860. — Schneider, Einig Beobachtungen Hier den Stoffwechsel, etc. Marburg, 1861. — Mordret, Traité des affections nerveuses et chloro- anémiques. Paris, 1861. — Bôttcuer, Ueber Blut-Kristallc* Dorpat, 1862. — Ueber die Bildung rother BlutkÔrperchen (Virchow's Archiv, 1862). — Jaccoud, De Vhumorisme ancien comparé à Vhumorisme moderne, thèse de concours. Paris, 1863. — Stark, Vergrôsserung des Herzens bei Chlorosis (Arch. der Heilk., 1863). — Lewisson, De ferri in chlorosi effectu. Berolini, 1863. — Orsi, Dell' anémia délia chlorosi e délia melanœmia. Milano, 1863. — Hamernjk, Prager Viertelj., 1863. — Marey, Phys. méd. de la circulât, du sang. Paris, 1863. — Dechambre et Vulpian, Gaz. hebdom., 1864. — Partenay, Études sur la chlorose. Paris, 1864. — Hoppe Seyler, Centralblatt f. d. med. Wissensch., 1864. — Bôttcuer, Virchow'i Archiv, 1864. — NONAT, Traité de la chlorose. Paris, 1864. — Lorain, art. Anémie, in Nouv. Dict. de méd. et chir. pratiques. Paris, 1865. — Copello, Délia transfu-

sione del sangue umano considerata corne eroïco remedio clell' anémia idiopatica (Ann. univ. di med., 1865). — Pelouze, Sur l'analyse du fer contenu dans le sang

(Compt. rend. Acad. Se, 1865). — A. Scumidt, Hœmatologische Sludien. Dorpat, 1865. — W. Kuune, Dus Vorkommen und die Ausscheidung des Hâmoglobi/is atis dem

Blute (Virchow's Archiv, 1865). — G. Sée, Du sang et des anémies. Paris, 1866. — Rousseau, De la chlorose et de son influence sur le développement du tubercule

pulmonaire chez la femme, thèse de Paris, 1866. — Beau, Gaz. hôp., 1866. — Parrot, Etude clinique sur le siège et le mécanisme des murmures cardiaques dits

anémiques (Arch. de méd., 1866). — Étude des murmures vasculaires anémiques de

la région du cou (Eodem loco, 1867). — Lorain, art. Chlorose, in Nouv. Dict. de

rnéd. et chir. pratiques, 1867. — Peter, Gaz. hôp., 1867. — Potain, Bullet. Soc.

méd. hôp. Paris, 1867. — Duncan, Beitruge zur Puth. und Thérapie der Chlorose.

Wien, 1867. — Fabre, La chlorose. Paris, 1867. — Aucopt, Étude comparée de

C anémie et de la chlorose, thèse de Paris, 1867. — Trousseau, Clin, méd., 3e édit.

Paris, 1868. — Guéneau de Mussy, Leçons sur la chlorose (Gaz. hôp., 1868). —

Skoda, Ueber das Wesen und die Bchandlung der Chlorose (Wiener med. Presse, 1868).

— Oppolzer, Ueber einige nervose und physikalische Symptôme bei der Chlorose [Allg.

Wiener med. Zeit., 1868). — Scuulze, Ueber Chlorose. Berlin, 1868. — Penkert,

Berlin, klin. Wochen., 1868. — Gorazza, Storia di un caso di oligœmio, etc.

lîologna, 1869.

sont complexes pour la plupart, et bien souvent les deux éléments générateurs, dépense exagérée et encaissement insuffisant de globules, concourent à produire le résultat final.

Causes. — Le sexe joue un rôle capital dans l'étiologie de la eblorose. Quelques auteurs ont voulu même faire de cette maladie l'apanage exclusif de la femme ; malgré la condamnation d'Hoffmann qui appelle deMrmtes veux qui admettent la chlorose chez l'homme, il faut reconnaître que cette affection, très-rare dans le sexe masculin, peut cependant y être observée surtout à l'époque de la puberté.

Ou a cru trouver l'explication de cette prédominance sexuelle dans la constitution physiologique du sang de la femme. Le sang des jeunes lilles et des femmes est naturellement pauvre en globules, 99 pour 1000 grammes de sang, tandis que chez l'homme la moyenne est de 132 (Lecanu). Toutes les analyses ont démontré que le sang de la femme a moins de globules et de fer que celui de l'homme (Fœdisch, Becquerel et Rocher). Cette pénurie physiologique des hématies peut donc être considérée comme une cause prédisposante en puissance, que certaines conditions physiologiques inhérentes à la femme peuvent transformer en imminence morbide.

C'est à I'ag-e de la puberté que la chlorose est le plus fréquente; il est naturel d'attribuer aux phénomènes physiologiques qui se produisent alors chez la femme une influence majeure sur la production de cette maladie, et ce n'est peut-être pas une hypothèse trop hardie que d'admettre une spoliation temporaire de l'organisme, au profit de l'appareil ovarien parvenu à la période d'activité. Si la chlorose de la puberté est rare dans le sexe masculin, c'est que le développement des fonctions génitales est plus lent, plus graduel, et n'est pas accompagné d'un travail physiologique aussi considérable.

Depuis Sauvages on a cité un nombre considérable de cas de chlorose chez les enfants; Nonat assure même que depuis l'âge d'un an jusqu'à douze ans, sur 10 enfants, 8 au moins sont chlorotiques, et cela aussi bien à la campagne que dans les grandes villes. La chlorose ne doit être admise à cet âge, d'après Sée, que pour et par le seul fait de l'accroissement corporel disproportionné avec les forces nutritives et réparatrices du sujet.

Quelques médecins ont rencontré la chlorose chez des femmes âgées de plus de cinquante ans. Ces derniers cas semblent se rapporter à cet état «pic Canstatt désigne sous le nom de chlorose d'imoïution. Cette appellation semble assez légitime, puisque, en dehors de tout étal maladif, le sang est à cette époque de la vie relativement pauvre en globules. Mais il faut se garder de confondre cette chlorose avec l'anémie posthémorrhagique consécutive aux ménorrhagies, aux pertes hémon hoïdaires, si communes lors de la ménopause.

La menstruation tient une grande place dans l'étiologie de la chlorose,

82U DYSTROPHIES CONSTITUTIONNELLES.

-parce que le travail d'ovuL.vnoN, qui détermine dans l'économie des modifications profondes, exige une réparation active; dès qu'il y a disproportion entre les recettes nutritives et la dépense nécessitée par la fonction génésique, le sang s'appauvrit en globules et la chlorose se manifeste. — On a voulu rapprocher de cette chlorose menstruelle, la chlorose de la grossesse. Mais les modifications que le sang subit chez les femmes enceintes, surtout dans les cinq derniers mois, sont tellement complexes, que l'état morbide qui leur succède doit être considéré comme une pseudo-chlorose, l'anémie globulaire n'ayant ici qu'un rôle tout à fait accessoire. En dehors de l'aglobulie fort peu marquée d'ailleurs (95 à 120 de globules pour 1000 parties de sang (Andralet Gavarrct, Becquerel), la pseudo-chlorose puerpérale présentedes modifications propres : c'est l'augmentation des globules blancs ou leucocytose, laquelle est constante; puis le sérum est moins riche en parties solides, l'albumine diminue progressivement et tombe jusqu'à 66, d ms lesderniers mois il y a donc hydrémie absolue ; la fibrine augmente légèrement (4,8 pour 1000), la caséine prend des proportions inusitées (Natale Guillot).

L'allaitement prolongé ou répété est une cause aussi fréquente que certaine d'épuisement cl de chlorose ; enfin l'hérédité peut être justement invoquée dans quelques cas- Certaines conditions telles que la séquestration, le cloître, le séjour dan;: des lieux privés de soleil et de lumière, la privation de mouvement, une mauvaise alimentation, les émotions morales vives, les passions tristes, le;mauvaises lectures, l'onanisme, contribuent au développement de la maladie; mais il faut reconnaître qu'on la rencontre assez souvent chez des jeunes filles qui ont un genre de vie diamétralement opposé.

11 serait sans doute fort intéressant de rechercher le mode d'action de ces diverses causes sur les fonctions hématopoïétiqucs. Mais je l'ai dit déjà, nous ne pouvons encore pénétrer plus avant dans la genèse de la maladie, et nous devons nous borner à constater le fait de la diminution quantitative des globules, sans essayer de préciser le processus intime qui lui donne, naissance. Cependant si les expériences de llannovcr recevaient confirmation, s'il devenait certain que la production d'acide carbonique est exagérée dans la chlorose, il y aurait lieu de penser que l'anémie, globulaire résulte d'une destruction exagérée, plutôt que du renouvellement insuffisant des globulcsy puisque ce sont précisément les corpuscules rouges du sang qui ont mission de porter dans les tissus l'oxygène nécessaire aux combinaisons diverses, d'où doit résulter enfin l'acide carbonique. Si en effet la formation des. globules était amoindrie, les cellules oxygénifères étant en plus petit nombre, les combustions interstitielles devraient être diminuées, et partant la quantité d'acide carbonique affaiblie. Si, au contraire, la production desglobules restant normale, la destruction en devient plus active, les oxvda-

•tions seront exagérées et la formation d'acide carbonique accrue. On comprendrait alors comment l'hémaphéine, jetée en abondance dans la circulation par la destruction exagérée des hématies, donne à la peau cette teinte jaune verdàlre spéciale, qui a valu à la maladie sa dénomination. Malheureusement ces données sont encore trop incertaines pour servir <le base à une théorie pathogénique.

AN ATOxM I E PAT II 0 LOGIQUE.

La chlorose peut être considérée avec Vogel comme une oligocythéinie relative; c'est à-dire que dans une quantité donnée de sang, les globules rouges sont diminués. Les chiffres par lesquels l'analyse exprime la proportion des globules dans le sang peuvent être contestés, quant à leur exactitude absolue, vu l'imperfection des procédés mis en usage; mais ils conservent leur valeur, quant à la comparaison à établir entre le sang des chlorotiques et le sang normal.

Les chiffres classiques de 127 à 130 pour 1000, indiqués par Lecanu, puis par Andral et Gavarret, sont encore, malgré les objections faites à l'analyse indirecte des globules par voie de dessiccation, ceux qui se rapprochent le plus de la vérité ; car, en les multipliant par U comme le veut Schmidt, ou par 3 1/2 comme le propose Sacharin, on arrive à représenter la partie liquide contenue dans les globules, et à retrouver les chiffres de &50 à 520 pour 1000 que fournit le pesage des globules à l'état humide. — En adoptant comme étalon physiologique le nombre 128, le chiffre des globules dans la chlorose est représenté en moyenne par 63.

Mais, outre cette diminution numérique, les recherches entreprises récemment par Duncan dans le service d'Oppolzer obligent à tenir compte d'une altération qualitative des hématies ; il a eu recours à la numération directe sous le microscope, et à l'observation chronométrique comparative du sang chlorotique avec du sang normal. Les principaux faits constatés par cet observateur sont les suivants :

ï. La puissance colorante du sang malade a été à celle du sang sain comme 0,30 : 1 — 0,31 : 1 — 0,37 : 1. La numération directe des hématies a donné un rapport à peu près semblable entre le liquide sanguin normal et le sang chlorotique.

De ces deux résultats, l'auteur déduit que la diminution numérique des globules n'est pas la cause principale de la coloration particulière aux chlorotiques, mais que chaque globule rouge de chlorotique contient moins de matière colorante {hémoglobine) qu'un globule sain.

II. D'après la précipitation plus lente des globules chlorotiques dans leur sérum, Duncan conclut que le poids spécifique des hématies chlorotiques

est abaissé, et que l'hémoglobine absente n'est remplacée par aucune autre substance.

[II. Les globules de chlorotiques placés dans une solution de chlorure de sodium laissent sortir leur matière colorante plus rapidement que les globules sains.

Il est facile de saisir le grand intérêt de ces observations. L'altération caractéristique n'est plus seulement une absence relative de globules ; les hématies restantes sont malades elles-mêmes ; et en fait, on peut dire que les globules sont chlorotiques.

Delà, la possibilité qu'un individu soit profondément chlorotique avec une diminution numérique très-faible des hématies. En outre, il y a dans ces faits une nouvelle preuve de l'erreur qui est commise, lorsqu'on s'obstine à vouloir rapporter toute la chlorose à une dépense trop forte ou à une recette trop faible de globules.

La diminution de l'hémoglobine est la vraie lésion, et cette diminution a ilcux sources : l'une est l'abaissement du chiffre des hématies en bloc ; l'autre, plus importante, selon Duncan, est la diminution de l'hémoglobine dans chacun des globules restants.

Les résultats obtenus par Duncan ont été vérifiés deux ans plus tard par Gorazza qui a fait de nombreuses expériences sur ce sujet.

Le fer, partie constituante des globules rouges, doit diminuer dans le sang des chlorotiques en même proportion que ces globules. D'après les analyses de Becquerel, il y en a normalement 0,55 centigrammes dans un kilogramme de sang, ce qui représenterait environ 2,75 grammes de fer pour la masse sanguine totale évaluée par Bischoff à 5 kilogrammes. Cette quantité se serait trouvée réduite en moyenne à 0,31 pour 1000 dans la chlorose, c'est-à-dire diminuée de près de moitié. Mais Cari Schmidt a démontré récemment que si le sang des chlorotiques contient moins de fer, il ne s'agit que de la quantité absolue de métal centenue dans la masse du sang; si l'on analyse 100 parties de globules, on voit qu'ils contiennent au moins autant de fer que 100 parties globulaires de sang normal.

On a également tenté d'établir que le sang chlorotique manquerait d'une notable proportion du manganèse qui y est normalement contenu (Burin du Buisson) ; mais comme le sang ne contient que des traces de ce métal, on ne peut attacher grande importance à ces évaluations.

La mort est très-rare dans la chlorose. A l'autopsie d'individus chlorotiques, morts d'une maladie intercurrente, on a trouvé une décoloration générale des tissus; le système artériel est presque complètement vide; les veines elles-mêmes contiennent peu de sang. Dans les chloroses trèsanciennes, les artères ont paru avoir des parois plus minces et plus faibles qu'à l'état normal (Bouillaud); on a même constaté dans certains cas, dans la tunique interne des gros vaisseaux, les signes d'une dégénérescence

graisseuse simple (N'iemeyer). Pareille dégénérescence a été signalée dans les viscères et dans les tissus.

SYMPTOMES ET MARCHE

L'hémoglobine est le seul agent fixateur de l'oxygène dans le sang; c'est le seul principe qui contienne du fer, Conséquemment, la diminution notable et persistante de l'hémoglobine doit nécessairement avoir pour effets l'insuffisance de l'hématose pulmonaire et interstitielle, la perturbation fonctionnelle de tous les organes, la pâleur et la déchéance nutritive de tous les tissus. Cette formule pathogénique contient tous les symptômes de la maladie; ils sont tous en effet, du premier au dernier, l'expression directe de la dyscrasie spéciale. Les phénomènes qu'engendre l'oligocythémie sont le plus souvent très-complexes; leur multiplicité, la diversité des fonctions auxquelles ils se rapportent, enfin leur groupement varié, donnent au tableau morbide une physionomie changeante. Aucune fonction ne peut entièrement échapper au désordre général, quelques-unes cependant ont le privilège de perturbations plus hâtives et plus prononcées ; ce sont celles dont l'exercice exige le plus impérieusement le concours du sang oxygéné et le conflit des globules avec les tissus, telles les fonctions des muscles et du système nerveux (Potain). Mais la pénurie globulaire ne retentit pas moins énergiquement sur les fonctions circulatoires et respiratoires, ainsi que le dénote la série des phénomènes vraiment caractéristiques de la chlorose : pâleur des téguments, diminution de la force du cœur, faible tension artérielle, mollesse et ampleur du pouls, palpitations, bruits de souffle cardiaques et vasculaires, syncopes, essoufflement et dyspnée. Les troubles digestifs et sécrétoires viennent compléter cet ensemble que les perturbations utéro-ovariennes achèvent de spécialiser.

Le symptôme le plus frappant est la pâleur, la décoloration de la peau et des muqueuses. Les chlorotiqucs ont habituellement le visage blême, les lèvres pâles; toute la peau revêt une teinte blafarde, dès longtemps comparée à celle de la cire vieillie. C'est souvent aux oreilles que la pâleur est le plus prononcée ; et parmi les muqueuses, celles des yeux et des gencives se distinguent entre toutes par leur décoloration.

La cause de cette teinte est facile à saisir, la diminution des globules et de l'hémoglobine a été justement invoquée. Mais toutes les chlorotiqucs sont loin de présenter un tel degré de pâleur; il en est môme dont le visage conserve des couleurs assez vives {chlorosis fortiorum) : sous l'influence de la moindre impression morale, de la marche ou de l'action de la chaleur, les vaisseaux de la face s'injectent, les joues deviennent rouges; mais cette belle apparence n'est "que passagère, et, sous ces couleurs brillantes, un

#28 DYSTROPHIES CONST1TUTIONNELLLS.

examen attentif permet de reconnaître des traînées ou des lignes pâles audessous des paupières, autour des ailes du nez; la pâleur mate caractéristique se dessine sous forme de croissant blanc jaunâtre dans le cul-de-sac oonjonctival inférieur. Ces phénomènes de congestion faciale, passagère ou permanente, sont sous la dépendance des nerfs vaso-moteurs, qui, en raison de la débilité de l'organisme, arrivent facilement à la parésie par épuisement; on voit alors apparaître les effets de la section du sympathique au cou : injection des téguments, augmentation de chaleur, distension des capillaires, qui recevant plus de sang déterminent une coloration plus marquée. — Les chlorotiques sont débiles, indolentes, capables parfois d'un effort vigoureux, mais impuissantes à le soutenir; le plus faible mouvement les fatigue, le moindre exercice les épuise, la moindre marche les met hors d'haleine, la plus légère ascension ou le moindre effort les oppresse et les fait palpiter. Ce défaut d'énergie musculaire frappe d'autant plus, chez ces malades, que les muscles n'ont rien perdu de leur volume et que l'embonpoint est souvent entièrement conservé. Quelquefois même la graisse du tissu conjonctif est extrêmement développée ; ce fait n'est pas sans valeur pour le diagnostic différentiel de la chlorose et de l'anémie symptomatique, qui présente l'amaigrissement au nombre de ses symptômes les plus précoces.

Les muscles sont constamment sous l'imminence de la fatigue; par cela même qu'ils reçoivent un sang pauvre en globules, ils subissent facilement les effets de l'énervation ; les éléments nutritifs leur font défaut, les échanges gazeux ne s'y font plus que d'une manière incomplète, et, pour ce double motif, le fonctionnement normal suffit à les surmener, tandis que les muscles qui se nourrissent et respirent selon les lois physiologiques, n'entrent dans la phase d'épuisement qu'après des efforts immodérés et extraordinaires.

La respiration des chlorotiques est ordinairement un peu accélérée, même au repos; presque toutes les malades se plaignent d'être essoufflées dès qu'elles montent un escalier ou qu'elles marchent vite ; les émotions morales agissent aussi puissamment sur l'accélération des mouvements respiratoires. Le nombre ordinaire des inspirations ne suffisant plus pour opérer l'échange gazeux intra-pulmonaire dans une mesure convenable, le besoin de respirer et par suite le nombre des inspirations sont accrus.

Les organes de la circulation présentent des troubles nombreux et caractéristiques.

La plupart des chlorotiques éprouvent des palpitations lorsqu'elles marchent ou se livrent à quelque effort. Ces battements de cœur ont parfois une intensité fort pénible et acquièrent une violence excessive.

I/exploration de la région précordiale par la percussion montre, à moins de complications, que le cœur a conservé son volume normal ou a peu

près ; la diminution signalée par Beau, Hamernjk et Starkest un phénomène exceptionnel qui se rattache probablement à quelque affection concomitante, ou dont l'interprétation demande de nouveaux éclaircissements. — Xl'auscuttatton, on entend souvent au cœur et sur les gtos vaisseaux des bruits de souffle, auxquels on a donné le nom de bruits sanguins ou liquidiens pour les distinguer des bruits anormaux déterminés par des altérations de texture. En ce qui concerne le cœur, la question du siège est résolue d'une manière à. peu près identique : on localise généralement le bruit à l'orifice aortique ; cependant je l'ai mainte fois entendu à la pointe, et Austin Flint admet aussi la possibilité d'un murmure systolique mitral. Dans ce cas relativement rare, le souffle peut être attribué soit à une tension quasi spasmodique des muscles papill aires, d'où un certain degré de régurgitation, au moment de la systole; soit à une dilatation passive du ventricule, d'où élargissement de l'orifice auriculo-ventriculaire et insuffisance relative. — Les souffles de la base (aortiques) sont d'une interprétation plus difficile ; celle qu'en ont donnée Kiwiscli, Th. Weber et Chauveau me paraît encore la mieux assise. D'après leurs recherches, ces murmures sont dus aux vibrations d'une veine fluide, qui prend naissance quand il se produit un courant sanguin rapide dans un point de l'appareil circulatoire, et que le liquide passe d'une partie étroite dans une autre plus large, où il est soumis à une pression moindre qu'en amont de la partie rétrécie. Le mode fonctionnel du cœur, le relâchement des parois aortiques au dessus de l'orifice inextensible de l'artère, réalisent ces conditions mécaniques dans la chlorose.

D'après Parrot, les murmures cardiaques anémiques, ne siègent pas à la naissance de l'aorte, mais bien à l'orifice auriculo-ventriculaire droit, et ils sont dus à une insuffisance relative de la valvule tricuspide par dilatation ventriculaire. En prenant pour critérium le siège du maximum du bruit, j'ai constaté dans quelques cas la justesse de cette interprétation, mais je ne puis l'accepter comme théorie générale.

Si l'on pose doucement le doigt sur le trajet des gros vaisseaux du cou, au dessus de la clavicule, après avoir convenablement disposé la tête, on sent ordinairement un frémissement manifeste, quelquefois même intense, continu avec des renforcements (frémissement cataire). Le stéthoscope appliqué à ce niveau fait entendre des bruits anormaux connus sous les nom 3 de bruit de souffle musical, bruit de diable, bruit de rouet, de mouche, bruit de souffle à double courant (Bouillaud).

De ces bruits, les uns, artériels, sont intermittents, coïncident avec la diastole de l'artère et la systole cardiaque, et ils sont dus comme les murmures de la base du cœur aux vibrations de la veine fluide ; les autres sont veineux ; ils sont généralement continus, avec ou sans renforcement, et peuvent être attribués soit aux vibrations de la paroi même de la jugulaire interne (Hamernjk), soit aux vibrations des valvules veineuses faisant office d'anches mccoud. — 53

vibrantes (Chauveau). Du reste, malgré les nombreux travaux dont elle a été l'objet, cette question retient encore une certaine obscurité eu égard a la genèse et au siège de ces bruits; en revanche sur le terrain clinique un grand progrès a été réalisé : il est parfaitement établi aujourd'hui que ces souffles vasculaires n'ont point, pourle diagnostic delà chlorose et des anémies, la valeur quasi absolue qui leur a été longtemps imputée. Ils manquent dans un grand nombre de cas de chlorose, et ils peuvent être observés chez desindividus qui ne sont point chlorotiques. Les bruits vasculaires cervicaux sont plus fréquents à droite qu'à gauche.

Le -pouls est en général ample et mou, quelquefois dicrote; sa fréquence est extrêmement variable ; elle s'exagère beaucoup et avec une grande facilité pendant la station debout, à la suite des efforts musculaires ou sous l'influence des impressions morales un peu vives.

Sauf les cas de complications accidentelles, il n'y a jamais de fièvre dans la chlorose. L'assertion contraire remonte à une époque où l'on n'appliquait pas encore le thermomètre.

Le désordre du système nerveux consiste avant tout dans un défaut d'activité régulière qui le tient constamment dans une sorte $ équilibre instable; c'est une excitabilité exagérée, jointe à une dépression facile [faiblesse irrigable des Anglais). Les modifications du caractère sont à peu près constantes, surtout chez la jeune fille ; elle devient irascible, bizarre, d'autres fois triste, mélancolique et rêveuse. La céphalalgie, très- fréquente, est accompagnée de vertiges, d'éblouissements, de tintements d'oreilles. Des douleurs névralgiques diverses apparaissent sous forme de migraine, de points douloureux dans les côtés, dans l'abdomen, les lombes, le rachis. La névralgie facial est la plus commune de toutes, et bien souvent elle alterne avec la névralgie intercostale, avec celle de l'estomac, du foie, de l'intestin, de l'utérus. Ces douleurs diverses, ces troubles multiples, ne sont, suivant la saisissante expression de Rombcrg, que le cri de détresse des nerfs implorant un sang plus généreux.

Les anesthésies, les spasmes et les paralysies sont plus rares, et sont principalement observés dans les cas où l'hystérie prend naissance dans le cours de la maladie. Il est difficile alors de préciser la part qui incombe à chacune des deux affections dans ces perturbations aussi nombreuses que complexes.

Les organes digestifs traduisent par des troubles variés leur participation à la souffrance commune de l'organisme ; leur innervation est modifiée et les sécrétions de l'estomac sont altérées dans leur quantité et leur composition. Tandis que l'hyperesthésie se révèle parla gastralgie avec ou sans pyrosis, l'appétit, languissant ou nul, se déprave souvent au point de porter les chlorotiques à rechercher des substances plus ou moins impropres à les nourrir [pica, malacia). Après le repas les malades accusent une gêne, une «M-te de pression douloureuse à l'épigastre ; comme les mouvements de

l'organe sont plus rares et plus difficiles, les aliments séjournent plus longtemps dans l'estomac sans se mêler plus intimement avec le suc gastrique qui est sécrété principalement dans la région pylorique. Indépendamment de ces anomalies purement fonctionnelles qui résultent en grande partie de l'état amyosthénique des parois stomacales, on rencontre parfois l'ulcère chronique de l'estomac (Niemeyer). Cette lésion ne survient guère que dans les phases avancées de la chlorose, et ne se révèle que tardivement parles signes qui lui sont propres. — Les intestins sont le siège de troubles nerveux qui portent sur la sensibilité et sur la musculation ; l'anesthésie et l'inertie de l'intestin produisent une constipation opiniâtre, qui engendre à son tour un météorisme habituel.

La fonction génitale de la femme est rarement régulière. L'anomalie de I'ovulation peut se traduire par deux phénomènes opposés : 1° l'aménorrhée qui est très-fréquente; 2° la ménorrhagie qui est relativement rare (chlorose mrnorrhagique , Trousseau). Quand la menstruation est conservée, elle est irrrégulière et douloureuse; le sang est peu coloré, délayé souvent par l'abondance des sécrétions vaginales, et il tache à peine en rose les linges sur lesquels il est reçu. Les écoulements leucoirhéiques sont un des phénomènes les plus constants de la chlorose; ils résultent d'une irritation simple ou catarrhale, et parfois même d'une inflammation des muqueuses utérovaginales (Nonat). La dysménorrhée membraneuse ou exfoliante est également assez commune. Quant à la stérilité que l'on a considérée comme un résultat direct de la chlorose, elle estlaconséquence du désordre de l'ovulation. La sécrétion urinaire est en général abondante ; la faible densité de l'urine l :[)end principalement de la diminution de l'urée, dont la production, selon Fûhrer et Ludwig, est proportionnelle à la quantité des globules du sang. Quant à la matière colorante de l'urine, il est à peu près démontré aujourd'hui qu'elle est un dérivé de l'hémoglobine; il convient donc de rattacher la décoloration de l'urine à la diminution même des globules rouges.

La réunion de ces nombreux symptômes n'est pas nécessaire pour caractériser la chorose, et de fait le tableau clinique présente quatre formes principales, suivant que prédominent les phénomènes cardio-pulmonaires; — les troubles nerveux; — les accidents dyspeptiques; — les symptômes utérins.

La chlorose apparaît quelquefois d'une manière soudaine; c'est surtout alors qu'elle paraît se développer sous l'influence d'une vive émotion, d'un profond chagrin ou des autres causes affectives. Le plus souvent le début est lent et graduel. — La marche est essentiellement chronique; la maladie se prolonge pendant des mois ou des années, en présentant des inégalités dans s,on intensité ou des interruptions dans son cours; mais elle n'a aucune l.-ndanceàlaguérison. Quand la chlorose est traitée, laguérison en est la ter-

832 DYSTROPHTES CONSTITUTIONNELLES.

minaison là plus fréquente, mais rien n'est plus commun que de voir survenir des récidives. D'ailleurs la maladie laisse une impression presque indélébile, et c'est surtout à l'époque de la ménopause que se font sentir ses, effets lointains.

DIAGNOSTIC

J'ai dit précédemment sur quelle base anatomique repose la distinction de la chlorose. Outre ce caractère fondamental, il en est d'autres qui la distinguent encore des divers états morbides que l'on désigne sous le non» d'anémie. Les anémies sont toujours secondaires, la chlorose est une maladie primitive, essentielle et spontanée. Les souffles vasculaires ne peuvent servir au diagnostic différentiel, mais les phénomènes nerveux sont plus fréquents et plus variés dans la chlorose. Le pouls et mou, petit et facilement dépressible dans l'anémie véritable (anémie post-hémorrhagique, hypémie) ; dans l'hydrémie il est large, ample ; mais la moindre pression du doigt l'affaisse. L'infiltration œdémateuse du tissu conjonctif sous-cutané est très-rare dans la chlorose, très-commune au contraire dans l'anémie, et constante dans l'hydrémie. Les troubles digestifs présentent peu de caractères distinclifs : on a prétendu à tort que les fonctions de l'estomac étaient perverties dans la chlorose, et affaiblies dans l'anémie. Dans celle-ci par contre l'amaigrissement est rapide ; chez les chlorotiques, au contraire, la réserve alimentaire constituée par la graisse semble être épargnée, et les tissus ne s'usent que pour satisfaire aux exigences des fonctions de développement, en particulier de l'ovulation et de l'accroissement (Sée). — Dans beaucoup de cas, l'anémie tend à guérir seule par une alimentation réparatrice et une bonne hygiène; la chlorose tend à s'exagérer sans cesse. — Le fer est le véritable modificateur, le remède par excellence de la chlorose : il agit beaucoup moins sûrement contre l'anémie. Le traitement est une sorte de pierre de touche qui dans les cas douteux peut servir à confirmer le diagnostic La chlorose se sépare donc très-nettement de l'anémie; à défaut des caractères distinctifs que nous venons de tracer, on pourrait encore puiser d'utiles indications dans l'âge et le sexe des malades, dans l'examen attentif des antécédents, des commémoratifs et de la marche de la maladie.

Quant au diagnostic beaucoup plus délicat de la chlorose et de la tuberculisation commençante, il a été précédemment indiqué.

Dans les maladies à étiologie déterminée, le premier soin doit être de supprimer les causes; mais ici on est généralement privé d'une pareille

«■essource, car la condition écologique de la chlorose se dérobe le plus souvent à nos moyens d'action, comme elle échappe à notre analyse. Mais si ï indication causale ne peut être remplie, il est facile en revanche de répondre à l'indication morbide par l'administration des préparations ferrugineuses. Le feu occupe dans le traitement de la chlorose un rang presque -aussi important que le quinquina dans le traitement de la fièvre intermittente; mais, comme le (ait, avec juste raison, remarquer Trousseau, la chlorose étant une maladie essentiellement chronique et sujette à récidives, Je fer doit être administré longtemps ; il y faut souvent revenir, en laissant mitre chaque reprise des intervalles d'autant plus grands, que la santé sera plus parfaite.

On est loin d'être fixé sur le mécanisme par lequel les martiaux améliorent la crase sanguine altérée, et restaurent l'économie. La plupart pensent que ces médicaments agissent tout simplement en fournissant l'un des matériaux indispensables à la constitution des globules sanguins, ou en favorisant la transformation des globules de la lymphe en hématies parfaites. Trousseau et Pidoux admettent comme action fondamentale des préparations ferrugineuses, une stimulation puissante exercée sur les grandes fonctions. Cubler a fourni un appui à cette seconde manière de voir, en faisant remarquer que des plantes languissantes et étiolées, c'est-à-dire privées de leur chlorophylle, verdissent et reprennent de la vigueur quand on les arrose avec une solution de sulfate de fer. Il est possible que, dans les organes où se produisent les corpuscules sanguins, le fer provoque une activité plus grande ou qu'il régularise la digestion, et accélère ainsi l'arrivée des matériaux nécessaires pour la formation des hématies. Aucune de ces hypothèses, dont il serait facile d'augmenter le nombre, ne repose sur une base solide, el il faut encore se contenter du fait empirique. Le fer possède une efficacité indéniable dans la chlorose, et il doit être administré dans tous les cas. Selon plusieurs médecins, il serait formellement contre-indiqué lorsqu'il existe une gastralgie douloureuse ou des troubles dyspeptiques ; dans ce cas, il serait indispensable de combattre l'éréthisme et la faiblesse digestive par des acides minéraux et des amers, avant de recourir aux préparations ferrugineuses, -qui, dit-on, exaspèrent les souffrances et provoquent même une aggravation de l'état général. Je ne suis pas cette pratique ; si le diagnostic est exact, le fer est encore le meilleur moyen de guérir la dyspepsie ; lorsque la gastralgie est très-intense, il est toutefois bon de lui associer de petites quantités /l'opium brut.

Dans les chloroses avec prédominance de troubles nerveux, il faut encore débuter par le fer; mais si, après trois mois de traitement méthodique, il ne s'est produit aucune modification favorable, on ne doit pas s'obstiner plus longtemps dans ces tentatives infructueuses ; il faut s'adresser alors à l'arsenic et à l'hydrothérapie. Celle-ci, sauf contre-indications spéciales, convient

8yt DYSTROPHIES CONSTITUTIONNELLES.

dans tous les cas, soit comme moyen adjuvant, soit comme complément de la cure martiale.

Il est difficile d'établir des règles précises relativement au mode d'administration du fer dans la chlorose. Rien n'est plus variable que la tolérance individuelle pour tel ou tel mode de préparation. Il faut donc consulter les aptitudes du malade sous ce rapport, et avoir soin de varier les préparations administrées, sauf à revenir de temps à autre à celles qui ont paru le mieux réussir (Durand Farde!). — Je n'attache pas grande importance à la distinction qu'on a tenté d'établir, au poiat de vue de leurs effets et de le inopportunité, entre les préparations solubles et les insolubles; les indications de l'une et de l'autre forme sont encore loin d'être scientifiquement établies. J'en dirai autant de cette interminable série de préparations ferrugineuses plus ou moins nouvelles qui encombrent les officines, et se multiplient chaque jour. Il n'est pas de pharmacien qui ne possède et ne vante sa préparation spéciale, il n'est pas de médecin qui n'ait son composé favori et sa formule particulière. Je me bornerai à citer parmi les préparations les plus usitées et les plus recommandables : le fer métallique à l'état de limaille (Sydenham) ou réduit par l'hydrogène (Bouchardat), le carbonate de fer (Cullen), le sulfate de fer uni au carbonate de potasse (Blaud), le mellite de fer (Vallet), le lactate de fer (Conté), le safran de mars apéritif et l'éthiops martial (Désormeaux et Blache), le citrate de fer ammoniacal (Trousseau), enfin l'iodure de fer et le tartrate ferrico-potassique, auxquels je serais tenté de donner la préférence.

Quels que soient les mérites de ces diverses préparations, il faut cependant reconnaître qu'il y a des individus intolérants à l'égard du fer pharmaceutique. C'est alors que l'on doit recourir aux sources ferrugineuses ; par la minéralisation de l'eau et les qualités exceptionnelles de l'air, je place au premier rang les eaux de St.-Moritz en Suisse, et de Santa-Catterina en Valtellina. Les sources de Bagnères-de-Bigorre, Orezza, Spa, Schwalbach, etc., sont d'une efficacité éprouvée.

Un traitement tout empirique de la chlorose est populaire en Danemark et en Hanovre; il consiste à envoyer les malades à la campagne et à leur prescrire du miel. Les bons effets de cette médication ont suggéré àl Lehmann une théorie pathogénique. Suivant lui, l'insuffisance du sucre hépatique serait la cause prochaine de la chlorose : considérant l'hématine du sang comme un composé copule de glycine (sucre) et de fer, il voit dans la chlorose un défaut de glycine et explique ainsi l'effet salutaire du miel. Maak (de Kicl), se fondant sur ces idées théoriques, conseille le sucre de raisin h hautes doses contre l'anémie chlorotiquc. Cette médication nouvelle n'a pas encore reçu la cor.sécration de l'expérience.

Le fer reste donc le médicament par excellence, et l'usage doit en être continué jusqu'à ce que tous les phénomènes pathologiques aient entière-

LEUCOCYTHKMIK.

ment disparu. Quelles que soient les doses que l'on administre, il résulte des recherches de Corneliani (de Pavie) qu'il n'y a jamais que 25 ou 30 centigrammes de fer absorbé. Cet auteur a prouvé dès 18ft3 que ce n'est qu'après un mois de traitement que le nombre des globules augmente, et que cette augmentation tient bien à l'usage du fer, et nullement à l'alimentation tonique, qui par elle seule ne guérit pas la dyscrasie. lia démontré également que le fer est transformé pendant La digestion en lactate, et cela avec d'autant plus de promptitude que l'estomac des chlorotiques contient, d'après lui, une proportion d'acide lactique supérieure à la normale.

Les troubles menstruels sont également justiciables des ferrugineux. Toutefois dans la chlorose ménorrhagique, il ne suffit pas de remédier à l'altération du sang ; on doit encore modérer le flux cataménial qui, par son abondance, tend à entretenir ou à exagérer la dyscrasie. Pour remplir cette indication il est bon de prescrire l'ergot de seigle à chaque époque menstruelle, tout en administrant les ferrugineux dans l'intervalle des règles.