CHAPITRE VII

4W&IPJB liBBINEUSi;, PSIfilJDO-MEllMIlANEIJiSE.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

De même que la laryngite, l'angine à exsudats membraniformes est, au i'oint de vue de ses causes, accidentelle ou constitutionnelle ; au point de vue de la lésion, elle est superficielle ou interstitielle.

L'angine membraneuse accidentelle ou de cause externe est rare, mais en raison des conditions qui la produisent elle est plus fréquente chez l'adulte que chez l'enfant. Les causes sont celles de la laryngite de même ordre. L'angine simple a frigore peut dépasser le degré des altérations catarrhales et aboutir à la production de fausses membranes, c'est là une première forme; dans d'autres circonstances, l'exsudat tîbrineux est la conséquence d'actions topiques qui constituent une espèce de traumatisme : ainsi les vapeurs irritantes, les caustiques, certaines substances médicamenteuses (tartre slibié), déterminent par contact une angine pseudo-membraneuse qui est le type de l'angine accidentelle. Cette première forme est par elle-même sans gravité aucune ; elle ne devient dangereuse que si la lésion se propage au larynx, auquel cas c'est l'insuffisance respiratoire qui fait le péril et non pas l'exsudation pharyngée ; cette forme, vu son origine accidentelle, n'est ni épidémique ni contagieuse ; enfin la lésion est superficielle, il n'y a pas d' exsudât infiltré dans l'épaisseur de la muqueuse et dans le tissu sousmuqueux. Selon le langage des anatomistes allemands, la pseudo-membrane est croupale, elle n'est pas diphthérique.

L'angine membraneuse constitutionnelle ou de cause interne (1) est de beau-

(1) Synonymes : Angine couenneuse , diphthérique, diphthèrie pharyngée, angine maligne, ulcère syriaque ou égyptiac.

Voyez la bibliographie de la laryngite membraneuse (t. I, p. 755). En outre : Nola, De epidemica ph/egmone anyinosa yraamnte Xeupolt. Yenetiis, 1610. Villa keal, De signis, cau^is et curaliuuc morbi suffocant in, lib. II, 1611. jMalouin

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ANC1NE HBWKBUSB, MBUûûrMIIlBftAMfîUii. 211

coup la plus commune ; c'est elle qui est ou question toutes les fois qu'où parle, sans autre qualification, d'angine pseudo-membraneuse, couenneuse ou diphlhérique. Certaines conditions extérieures ont sur le développement de la maladie une inlluencc réelle : ainsi c'est dans les contrées basses et humides, c'est pendant la saison froide, (pie l'angine membraneuse a sa plus grande fréquence ; elle naît souvent dans les habitations encombrées dont l'hygiène laisse à désirer; enfin elle atteint de préférence les individus chétifs, lymphatiques ou scrofuleux, et ceux qui sont issus de parents tuberculeux; mais ces conditions diverses ne sont que des causes occasionnelles, et la maladie est la conséquence d'une perturbation de l'organisme, dont les causes réelles sont inconnues. Comme je l'ai dit à propos du croup, la transmission du mal par contagion n'en éclaire pas la patbogénie, puisque tous les individus exposés à cette influence ne la subissent pas. En fait, la seule

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cause positive de l'angine couenneuse est une prédisposition particulière aux inflammations pseudo-membraneuses.

Cette prédisposition est transformée en maladie selon deux modes : ou bien par un travail tout spontané de l'organisme; ou bien par un travail que suscite l'impression de molécules émanées d'un individu atteint du même mal, c'est-àdire par contagion.

Le premier moue a été nié, bien à tort; ceux qui l'ont contesté ont oublié sans doute que l'angine diphthérique, comme toutes les maladies contagieuses, a eu son premier cas, que la transmission ne peut expliquer; que ce soit là le mode le plus rare, c'est possible, mais l'angine primitive ou spontanée n'en est pas moins une réalité. C'est celle-là surtout qui est favorisée par l'action des causes occasionnelles précédemment énumérées ; c'est elle aussi qui est provoquée, en l'absence de tout contage, par certaines maladies infectieuses, entre lesquelles les typhus et la scarlatine occupent la première place.

La transmission par contagion reconnaît elle-même deux modes, savoir, le

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et Lépin'e, art. Diphtuérik, in Nouv. Dict, de méd. et de chir. pratiques. Paris,

ANGINE FIBR1NEUSE , PSEUDO-MEMBRANEUSE. 213

contact direct des produits pathologiques avec la muqueuse nasale, pharyngée, oculaire, ou avec un point dénudé du derme; ou bien l'absorption par les voies respiratoires des molécules répandues par le malade dans l'air qui l'entoure. Des recherches du plus haut intérêt, celles de Tyndall entre autres, ne permettent plus de nier cette diffusion des particules organiques, laquelle explique et la transmission de la maladie sans contact direct, et son extension épidémique, lorsque quelques individus affectés ont créé dans une localité un foyer d'atmosphère infectieuse. Dans l'espèce, la nature de ces éléments morbifères n'est point déterminée; on peut admettre avec Lebert que ce sont simplement des débris épithéliaux ou purulents détachés des fausses membranes, ou bien on peut les regarder comme des végétaux microscopiques, qui seraient les véritables véhicules du contage. Les observations de Hueter et Tommasi, qui ont trouvé dans le sang et dans les fausses membranes des organismes infiniment petits ; celles de Letzerich, qui a constaté dans les crachats d'un malade les spores d'un champignon qu'il incline à rapporter au Zygodesmus fuscus; les recherches plus précises d'Oertel, qui a vu dans les fausses membranes, dans le tissu muqueux et sous-muqueux, dans les vaisseaux lymphatiques et jusque dans les reins, des Micrococcus en quantité considérable, donnent une grande valeur à cette interprétation, acceptée aujourd'hui par plusieurs médecins éminents, notamment par mon savant ami le professeur Barbosa, par Betz, Haberer, Oertel, Ullersperger et d'autres encore. — Les inoculations directes trop courageusement tentées (Peter, Trousseau) n'ont pas abouti, fait qui ne peut surprendre, puisque les inoculations accidentelles subies par les médecins ou tes visiteurs des malades sont bien loin de reproduire toujours la maladie. Les faits négatifs sont susceptibles des quatre interprétations suivantes : 1° l'organisme contaminé n'était pas en état de réceptivité ; — 2° la matière contaminante ne renfermait pas le contage ; — .3° le mal n'est pas transmissible à toutes ses périodes ; — W le mal n'est pas transmissible dans tous les cas.

Les faits positifs, c'est-à-dire les cas dans lesquels la réception accidentelle, de matières suspectes a été suivie de l'angine caractéristique, apportent un enseignement qui ne doit pas être perdu. Dans tous ces faits, les premiers accidents ont été des symptômes locaux dans la gorge ou dans les fosses nasales, les phénomènes généraux ont toujours été secondaires. Celle circonstance suffit pour condamner l'opinion des médecins qui regardent la diphtbérie comme une maladie générale d'emblée, analogue aux fièvres éruptives ; le mal est au début purement local, et dans les cas où il prend la gravité et les caractères d'une maladie infectieuse, ce qui est loin d'être fréquent, l'intoxication générale est secondaire. Dans l'état actuel de nos connaissances, cette infection secondaire peut être attribuée, soit à la pullulation des organismes parasitaires (recherches d'Oertel), soit à la décompo-

sition putride do l'cxsudat pharyngé, d'où résulte, dans l'une et l'autre circonstance, une altération du sang incompatible avec fa vie. H importe d'ailleurs de remarquer que ce mode de terminaison est le plus rare ; l'angine membraneuse tue le plus souvent par la propagation de la lésion nu larynx et aux bronches, ou par quelque complication pulmonaire ; la théorie de l'infection secondaire ne peut donc être invoquée que pour les f;ùts relativement exceptionnels, dans lesquels tous ces accidents font défaut. Il est fort possible, du reste, que dans ces cas l'exsudat présente des conditions anatomiques particulières : c'est alors peut-être qu'il est interstitiel et sous-muqueux , c'est alors peut-être qu'il abonde en organismes inférieurs. Ce ne sont là que des questions, mais l'analyse que je viens de faire les justifie, et l'observation ultérieure doit s'efforcer d'y répondre.

ANATOM1E PATHOLOGIQUE.

Au point de vue des caractères macroscopiques, la description anatomique de la laryngite membraneuse est applicable à l'angine ; mais la fausse membrane pharyngée présente dails sa structure quelques particularités que l'on n'est point autorisé à attribuer également à la fausse membrane du larynx, et la muqueuse elle-même est bien plus souvent altérée qu'elle rie l'est dans le croup (1).

La fausse mi'muraniî est composée de fibrine ou d'une substance fort analogue ; mais l'examen microscopique (Wagner, Rindfleisch) montre qu'elle est disposée en ttn réseau dont les mailles renferment : 1° des cellules lymphoïdes ou de vrais corpuscules de pus; 2° des globules rouges en proportion très-variable ; 3° des granulations protéiques ou graisseuses ; b.6 des éléments mal déterminés, cellulaires ou nucléaires. La surface libre du réseau est tapissée par des cellules d'épithéliuni bien reconnaissables, mais la face profonde, souvent bien limitée, n'atteint pas toujours le chorion. Wagner attribue la formation de ce réseau, non pas à un exsudât, mais, à une dégénération particulière, fibrineuse, de l'épithélium normal. Rind-

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AN6IPIE FlBRINEtîSE, PSEUDO-MEMRRANElTSK . 215

flcisch, au contraire, admet comme fait initial l'exsudation d'un liquide qui se coagule ensuite dans l'interstice des éléments cellulaires, de manière à prendre la forme réticulaire : ce point reste en litige; mais ce qui est certain, et ce qui constitue un fait nouveau, c'est la coïncidence du réseau avec des éléments cellulaires de formation nouvelle. Tantôt les corpuscules de pus occupent seulement les couches superficielles du chorion muqueux; tantôt ils en pénètrent aussi les couches profondes, et peuvent même s'étendre au delà de ces limites (Buhl); la couche purulente interposée entre la muqueuse et la fausse mcmhrane favorise la chute de cette dernière, qui éprouve d'ailleurs des modifications secondaires, notamment la transformation partielle de la fibrine en mucine, et l'infiltration par des granulations graisseuses, d'où un changement de coloration et une diminution notable de la résistance.

Les choses étant ainsi, on conçoit que le ghoiuon muqueux, après la chute de la fausse membrane, est presque toujours atteint d'exuleération, puisque le travail pathologique est interposé, pour ainsi dire, entre les couches profondes de l'épithélium et les couches superficielles de la muqueuse ; mais dans beaucoup de cas, surtout dans les angines secondaires provoquées par une maladie générale, les altérations de la muqueuse sont bien plus sérieuses ; il y a des ulcérations étendues, irrégulières, profondes, ou bien la fausse membrane subit la décomposition putride, elle tombe en détritus et la muqueuse se spliacèle. — Les champignons existent à peu près constamment dans les couches superficielles des produits morbides ; mais ce n'est sans doute que dans les cas les plus graves qu'ils envahissent le tissu sous-muqueux , les vaisseaux, les ganglions lymphatiques et les reins, organes dans lesquels ils ont été observés par Oertel. — Dans les muscles sous-jacenls à la muqueuse atteinte, quelques fibres sont ordinairement atteintes de dégénérescence graisseuse, mais la lésion n'est jamais assez générale pour qu'on puisse lui imputer la paralysie consécutive.

L altération du sang signalée par Millard est loin d'être fréquente, elle n'est connue que dans ses caractères physiques. Selon cet éminent observateur, le sang présente une couleur brune comparable à celle du jus de pruneaux ou de jus de réglisse; il tache les doigts presque comme la sépia, et communique aux organes une teinte sale caractéristique. Dans bon nombre de cas, on n'observe qu'une certaine fluidité du sang, ou bien encore le liquide est normal au moins quant à l'apparence. L'excès de globules blancs indiqué par Bouchut n'appartient point en propre à l'angine diphthérique ; en revanche, Hueler et Tommasi ont constaté la présence d'organismes inférieurs (végétaux?) dans le sang de plusieurs malades.

SYMPTOMES ET MARCHE

La maladie a trois modes de début, dont deux sont particulièrement insidieux : elle ne provoque d'abord que des symptômes locaux, lesquels sont même si peu prononcés, qu'ils appellent à peine l'attention : c'est un léger cnchifrènement, un léger mal de gorge qui ne se fait sentir qu'au moment de la déglutition; l'appétit est à peine diminué ; il n'y a pas de fièvre, aucun phénomène général notable pendant les deux premiers jours. Dans une autre modalité, on observe bien au début le malaise et la fièvre propres a l'invasion de toutes les angines aiguës ; mais ces symptômes, ainsi que la douleur, sont beaucoup moins accusés que dans les Cormes franchement inflammatoires. Parfois enfin, mais c'est vraiment le cas le plus rare, la maladie provoque d'emblée un état général sérieux qui ne laisse aucun doute sur sa gravité. Dans les formes légères et dans celles de moyenne intensité, la fièvre, qu'elle soit initiale ou tardive, reste médiocre ; le thermomètre s'élève rarement au delà de 39 degrés à 39°,5; beaucoup de malades n'éprouvent même pas le besoin de garder le lit; la déglutition n'est que médiocrement gênée, et la douleur qu'elle provoque est d'abord unilatérale parce que la lésion, à son début, est souvent limitée à un seul côté. Dès ce moment, il y a un engorgement douloureux des ganglions sous-maxillaires; mais en élevant ce symptôme à la hauteur d'un signe palhognomonique capable de fixer le diagnostic, on s'est laissé aller à une regrettable exagération. Oui, sans doute, cet engorgement est constant, mais il l'est aussi dans les angines d'autre nature, pour peu qu'elles soient sévères, et dans les formes bénignes et moyennes de l'angine membraneuse il n'est pas plus marqué que dans la catarrhale intense, l'herpétique ou la phlegmoncuse.

Dans les premières heures, on peut n'observer qu'une rougeur uniforme ou ponctuée de la muqueuse, qui, par places, est turgescente et d'un brillant livide; puis apparaissent les fausses membranes d'abord sur une des amygdales, ou sur la luette seulement, après quoi en un ou deux jours, ou même plus rapidement encore, elles envahissent les deux tonsilles, le voile du palais, ses piliers et le pharynx ; et si la cohérence est complète, toutes ces parties semblent fusionnées et perdues sous la couche grise qui les revêt. A ce moment l'eisudat diffère totalement de ce qu'il est au début : tandis qu'il se présente alors comme une simple tache blanchâtre bien circonscrite donnant l'idée d'une couche concrète de mucus demi-transparent, il revêt, une fois constitué, la disposition d'une membrane irrégulièrement étendue sur une partie ou sur la totalité de la gorge. Cette membrane a une épaisseur qui varie de 2 à 3 ou h millimètres; elle est plus mince à la circonférence qu'au centre; elle n'est pas nettement circonscrite comme la tache

ANGINE FIBRINEUSE, PSEUDO-MEMIUUNEUSE. 217

initiale, elle s'avance irrégulièrement à La périphérie, et là où elle cesse, la muqueuse tuméfiée dessine autour d'elle un cercle bleuâtre ou d'un violet sombre. La couleur des concrétions est ordinairement d'un gris blanchâtre, légèrement luisant; elle varie du reste jusqu'au rouge et au noir, suivant la quantité de globules rouges qui y sont contenus, suivant aussi que du sang épanché sous leur face profonde les pénètre par irubibition. L'adhérence n'est pas toujours la même ; elle est souvent telle que , l'ablation de la membrane entraîne une lésion de la muqueuse ou une hémorrhagie ; ailleurs il suffit de tractions peu énergiques pour détacher les produits; souvent aussi ils tombent soit spontanément, soit sous l'influence de la toux ; mais dans les périodes initiales et dans la phase stationnairc ils renaissent rapidement sur place, et tant que cette repullulation a lieu, la maladie n'est pas jugée, et le pronostic demeure incertain. — La bouche exhale une odeur bien plus infecte que dans les autres angines, mais l'écartement des mâchoires et la déglutition sont bien moins entravés que dans l'angine phlegmoneuse, par exemple.

Dans les formes légères et moyennes, la symptomatologie est bornée aux phénomènes précédents ; la fièvre tombe dès le troisième ou le quatrième jour, l'engorgement ganglionnaire ne fait plus de progrès; les fausses membranes, détachées ou expulsées, ne se reproduisent pas, ou bien diminuent promptement d'étendue et d'épaisseur; au-dessous d'elles la muqueuse est intacte, ou bien à peine ramollie et exulcéréc, et après une durée de six à dix jours la guérison est complète.

Dans les formes giuves, les choses se passent autrement. La fièvre initiale peut n'être pas plus forte que dans les cas bénins, mais les tumeurs ganglionnaires, les bubons, sont beaucoup plus volumineux; le gonflement peut s'étendre au tissu cellulaire du coukqui devient le siège d'une intumescence énorme ; des épistaxis, un suintement nasal séro-sanguinolent d'une horrible fétidité, indiquent la propagation des fausses membranes dans les fosses nasales ; la respiration devient difficile et incomplète, même en l'absence d'extension laryngée, et l'on voit apparaître un état général grave qu'on peut rationnellement attribuer à 1' auto-infection du malade par les particules nocives qu'il absorbe ; la fétidité de son haleine révèle assez clairement les qualités putrides des produits qu'il porte, et ce n'est pas forcer les analogies que de rapprocher cette période toxique de celle qui survient dans le cours de la gangrène buccale, ou de l'endocardite ulcéreuse. Sans grandes souffrances, le faciès s'altère, la température baisse, le pouls devient lent, petit et dépressible, les téguments se eyauosent ; souvent aussi il y a des vomissements et une diarrhée abondante d'une odeur infecte; eu même temps les forces sont prostrées, l'adynamic est complète, et le coma survient avec ou sans délire préalable. Le patient est tué, sans croup, par septicémie. Cette modalité est la plus rare.

Le plus souvent le danger résulte de l'extension du mal au larynx (croup descendant), à la trachée et aux bronches; la situation est alors la même que dans le croup primitif ou d'emblée, et la mort peut être produite par l'asphyxie sans aucun signe d'intoxication ; souvent aussi les deux conditions sont réunies, l'aulo-infection marche de pair avec les accidents laryngés, et la terminaison funeste en est singulièrement hâtée. Enfin, en l'absence de croup et d'infection, la mort peut encore être amenée par une bronchopneumonie ; cette complication est très-fréquente, et les observations de Peter montrent qu'elle peut avoir un développement très-rapide.

Dans toutes les formes graves, on peut observer le développement de productions diphthèriques sur divers points du corps ; elles occupent ordinairement l'oreille, le pourtour du nez, les lèvres, le mamelon, la marge de l'anus, la vulve, les surfaces des vésicatoires, mais elles peuvent apparaître sur toutes les régions ulcérées ou seulement privées d épidémie. Ces formations secondaires sont regardées comme l'expression extérieure de l'infection interne, elles constituent ce qu'on a appelé la période de généralisation de la diphthéric ; mais, en raison de nos connaissances actuelles sur la composition des fausses membranes et sur la diffusion des contages, il serait tout aussi logique, ce me semble, d'y voir le résultat d'une inoculation directe par les particules mortifères; la nécessité d'une dénudation préalable de la peau est un argument de plus en faveur de cette interprétation.

Des éruptions scarlatiniformes et de Y albuminurie sont parfois observées dans l'angine comme dans le croup. Le premier de ces phénomènes, plus fréquent à l'hôpital que dans la pratique particulière, n'a aucune valeur pronostique déterminée, mais le second n'est peut-être pas aussi insignifiant qu'on l'a cru jusqu'ici. Cette réserve est nécessitée par les autopsies dans lesquelles les reins ont présenté les altérations initiales de la néphrite parenchymateuse.

La durée moyenne de l'angine couenneuse est de huit à quinze jours. Chez les individus chétifs, chez ceux qui sont déjà sous le coup d'une autre maladie, elle peut tuer plus rapidement, et dans certaines épidémies on a vu la mort survenir dès le troisième ou le quatrième jour. Par contre, la terminaison, favorable ou funeste, peut être exceptionnellement retardée jusqu'au vingt-cinquième jour et même au delà. Pour peu que la maladie ail été sévère, elle laisse après elle un affaiblissement et un amaigrissement hors de proportion avec sa durée ; souvent aussi la douleur pharyngée et la dysphagie sont plus marquées au début de la convalescence qu'à tout autre moment, ce qu'il faut attribuer à la dénudation de la muqueuse plus ou moins altérée.

Une première atteinte ne produit pas dHmmunitè ; c'est encore un argument contre l'assimilation de la diphthérie aux fièvres infectieuses.

ANGINE FtBRWEUSEi PSEUnO-MEMBtlANErSE. 219

Paralysies (1). — Après la guérison, le malade est exposé à des paralysies de siège et d'étendue variables, qui présentent ces deux particularités notables : elles surviennent aussi bien après les cas légers qu'après les cas graves, et elles ne se développent ni pendant le cours, ni immédiatement après la terminaison de la maladie; l'intervalle minimum est d'une semaine, mais le plus souvent il s'écoule deux à trois semaines avant l'apparition des phénomènes d'akinésie dans les membres. Le votk du palais est pi4S d*àbôf S, et il l'est parfois avant que l'angine soit totalement guérie. La paralysie peut y rester bornée, mais souvent après les délais sus-indiqués elle s'étend à d'autres régions: ce sont les membres inférieurs qui sont atteints les premiers, puis les xHpci'ieurs, et dans quelques cas, le désordre portant également sur les muscles du tronc, la paralysie est vraiment généralisée. Il est à remarquer que l'inertie des muscles de la nuque précède, lorsqu'elle existe, celle des muscles des membres; il n'en est point de même des autres muscles du tronc. Les désordres de motilité sont ordinairement précédés d'tmalgcsie ou A'ancsthcsie, et dans beaucoup de cas ces troubles de sensibilité ne dépassent pas l'épaule, le genou (G. Sée); ils peuvent cependant être généralisés (Maingault).

L'akinésie va rarement au delà de la paralysie incomplète ou parésie ; quand ils sont couchés, les malades peuvent mouvoir librement les membres, mais la force du mouvement est diminuée (ainsi que le prouve le dynamomètre), et elle est insuffisante pour permettre la marche ou même

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la station debout. J'ai prouvé que dans certains cas les désordres de locomotion sont causés non par de la paralysie vraie, mais par un trouble de coordination, par de Yataxie motrice. Eisenœann a également constaté le fait. L'état de la contractilité électrique dans les muscles paralysés n'est pas toujours Le même; d'après Duchenne (de Boulogne) elle est conservée, mais d'autres observateurs l'ont trouvée amoindrie. Vanaphrodme n'est pas rare chez l'adulte ; mais la vessie et le rectum conservent le plus ordinairement leur motilité.

Ces paralysies, qui présentent une grande mutabilité quant au degré et quant au siège, coïncident fréquemment avec des troubles de la vue et de l'ouïe. L'œil est même un des organes qui sont le plus rapidement atteints après le voile du palais ; les désordres portent sur Y appareil d'accommodation, et comme ils ne sont pas toujours exactement semblables des deux, côtés, il y a parfois de la diplopie. La mydriase est ordinairement très-marquée, et plusieurs malades ont présenté du strabisme. La surdité est bien plus rare; le goût a été diminué, mais non aboli; enfin, 9 fois sur 39 cas, H. Weber a constaté la diminution de la sensibilité tactile de la langue et de la muqueuse des joues et des lèvres.

La durée de ces accidents consécutifs est extrêmement variable ; elle peut n'être que de quelquesjourspourlc voile du palais et lestroubles visuels, mais l'akinésie des membres peut persister plusieurs mois. Même alors le pronostic est favorable, ces paralysies finissent par guérir sans laisser de trace; cependant la mort survient dans quelques cas (12 pour 100 environ), soit par extension de la paralysie aux muscles respirateurs, soit par parésie et thrombose cardiaques (Thompson, Bergeron). — La fréquence des paralysies qui dépassent le voile du palais et le pharynx est comprise, d'après certaines slatistiqucs(Bouillon-Lagrange, II. Weber), entre 8 et 9 pour 100 ; c'est-à-dire que sur 100 malades qui guérissent de l'angine diphthérique, 8 ou 9 sont affectés de paralysie plus ou moins généralisée ; mais ces chiffres ne peuvent pas être acceptés comme une moyenne constante, car, selon la remarque de Lorain et Lépine, si dans la statistique de H. Roger on ne compte que les cas de paralysie généralisée, on n'obtient que le rapport de k à 5 pour 100.

La patho&énie de ces phénomènes n'est pas élucidée. Chez un homme de quarante-cinq ans, Buhl a trouvé dans les racines elles ganglions rachidiens des extravasations sanguines, et une augmentation de volume due àl'épaississement dunévrilème; l'altération était au maximum dans les nerfs lombaires. Antérieurement, Charcot et Yulpian avaient constaté dans un cas une atrophie des nerfs musculaires du voile du palais ; ils n'étaient plus constitués que par des tubes vides, et le névrilème présentait de nombreux corps granuleux. Mais ces faits ne peuvent servir de base à une théorie générale; la mobilité et la guérison presque constante de ces paralysies ne per-