CHAPITRE IL

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'tESOPH AfJE.

GENÈSE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L'œsophage peut être rétréci : 1° par des corps étrangers; 2° par la compression d'une tumeur de voisinage; 3° par une altération de ses parois. Ce sont les sténoses de ce dernier groupe qui constituent les rétrécissements proprement dits. Les altérations qui y donnent naissance sont de trois ordres, savoir : les hypertrophies et les indurations limitées, suite d'inflammation simple ; — les épaississements et les rétractions cicatriciels, suite d'inflammation ulcéreuse ; — les tumeurs ou néoplasmes développés dans les parois du canal.

(1) Voyez les traités de chirurgie, La bibliographie du chapitre précédent; en outre : Andral, Clinique médicale. — Andrews, Ueber die Anwendung des Hbllensteins gegen Stricturen der Speiserbhre (traduct. de Ruppius). Leipzig-, 1832. — Gendron, Journ. des conn. méd.-chir., 1837. — Trousseau, ÀCûd. de méd., 1846, ôt Itevue méd., 1848. — Vigla, Arch. gén. de méd., 1846. — Folmn, Des rétrécissements de l'œsophngp, thèse de concours. Paris, 1853. — Retz, lieitrdge zur Dingnose nnd

Los causes dos iii'ïiifi fSSEMfitJtfi <:ir\THi.:in s ont été indiquons, pour la plupart, à pfOpOS do l'œaophtlgtte ; Yinipstion de liquides trop rhiiuih nu de suhtfamm oauêtiques en est lo point do départ ordinaire; quelques laits clalilissont on oulre la possibilité do ['artgùw syphilitique.

Los i\ktiu5o.isskmknts M.ni'i. \s\i i:s résultent dans la majorité des cas du développement du cancer (1). La fréquence relative des diverses formes de cancer n'est pas bien établie. D'après bon nombre d'auteurs, le squirrbo et l'encéphaloïde sont les plus communs, et le cancer épilbélial est exceptionnel : mais Bambergor incline à croire que ce dernier est la variété la plus ordinaire. Le cancer œsophagien est jiresque toujours primitif, il occupe la région supérieure ou inférieure du conduit, rarement la partie moyenne ; il débute par le tissu sous-muqueux. puis envabit les couches adjacentes, affectant assez souvent une disposition parfaitement circulaire.

Los autres tumeurs sont tout à l'ait rares : ce sont dos pfoduoHQW tnhi -

Symptomatologie der Œsophaguskrankheiien (Praaer Viertelj., 1854). — Reeves, Cliiiirnl Illustrations {Association med. Journ., 1854). — Ehhhardt, Entartungen der Speiserdkre (Preuss. Ver. Zeit., 1855). — Rtfmjs, Wiener meéf. Woohens., 1855. — Woi.ff, Union méd., 1855. — Lebert, Deutsche Klinik, 1855. — Ch. Bernard, Union méd., 1856. — Luton, Ballet. Soc. anat. Paris, 1856. — Hornini;, Strictura œsophagi (Berlin . med . Zeit., 1857). «- Lgtzbec.k, Œsophagusstrictur, etc. (Deutsche Klinik, 1858). — CousOT, Journ. de méd. de Bruxelles, 1858. — Oppolzeb, Wiener Spitalszeitung, 1861. — Steiger, Ueber Verengerung der Speiserohre (Wiirzb. med. Zeitschr., 1861). — Hoppe, Salmiak bei Verengerung der Speiseràhre (Preuss. med. Zeit., 1861). — Broske, Ueber die Behandlung der ÇEsophagusstricturen. Leipzig, 1862. — Roosselot-Beauuel:, Thèse de Paris, 1864. — Béiuer, Clinique méd. de la Pitié. Paris, 1864. — Keller, Ueber Œsophagusstenosen (Oester. Zeitschr. f. prakt. Heilk., 1865). — Hyde Salter, On œsophageal Dysphagia (British med. Journ., 1865).

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— Wilks, Union méd.} 1861. — Gendre, Bechercfies sur les complications anatomiques du cancer de l'œsophage, thèse de Paris, 1863. — Bamrerger, Krankheiten des chylopoêtischen Systems. Erlangen, 1864. — Demarquay, Gaz. hôpit., 1866. — Dolbeau, cod. loco, 1866. — Cornu., Rétrécissement de. l'œsophage causé par un cancroide à cellules pavnncnteuses, etc. (Gaz. hôp., 1867). — Morbli. Mackensie, Epithelial Cancer of the œsophagus (Transact. of the path. Soc, 1867). — Chalyb.eus, Œsophagus Krebs (Deutsche Klinik, 1868).

Chvostek, Hin Fall von Tuberculose des Œsophagus (Oester. Zeit s. f. prakt. Med. 1868). — Paùlicki, Ëine seltene, vielteicht. Tuberculose, Ulcération des Œsophagus (Virchou's Arehiv, 1868).

RISTRÉCISSEMENTS.

culemcs (Ohvostek, Paulickii, et des fihronlea ordinairement pédieulés (flokilansky).

Les commuassions de l'a-sopha^e sont produites par toutes les tumeurs cervicales intra-thoraciques et sous-diaphragmatiques cjui dan» leur développement atteignent les parois du canal; en raison do leur fréquence rela» tive, les cancers du médiastin, les néoplasmes des y unifiions bronchiques, les unevrysmes de l'aorte, de la carotide et de la sous-clavière, sont les plus importantes de ces tumeurs au point de vue clinique. Je signalerai cependant pour mémoire Y anomalie de la saus-clavièrc ; i\w\\\A cette artère passe entre la trachée et l'œsophage , ou bien entre celui-ci et la colonne \ eriéhrale, elle comprime le conduit et donne lieu à une dysphagie connue sous le nom de dysphuijiu lusuriu. D'après Hyrtl, cette anomalie ne produit la compression œsophagienne que dans le cas où le vaisseau est anévrysmatique.

Le siège du rétrécissement est dans l'un des points qui sont normalement plus étroits, c'est-à-dire dans la région du cardia et à la jonction de la portion dorsale a\ec la cervicale; le nombre est bien rarement multiple. ; le degré varie depuis une légère diminution de calibre jusqu'à l'obi turation. — Les parties situées au-dessus du point rétréci ne sont pas modi-r liées si la sténose est peu marquée ; mais dans le cas contraire elles subissent une dilatation tantôt uniforme, tantôt unilatérale; il se forme alors un diverticulum qui peut retomber en forme de poche le long de l'œsophage, et le comprimer, de manière à simuler un second rétrécissement. Les tunique» dans les parties dilatées sont épaissies, la muqueuse est rouge, tumétiée, parfois ulcérée, et les éléments musculaires présentent une hypeiv trophie qui résulte de la suractivité fonctionnelle. La portion qui est amdessous de la sténose est rétrécie, comme atrophiée, mais elle est quelque^ lois le siège d'ulcérations qui ont été regardées comme une conséquence des efforts de vomissement (Cooper).

Le rétrécissement cancéreux, celui qui est produit par un corps étroit* ^er, sont souvent envahis par un travail ulcératif, qui peut délruiro sur mi point la totalité des parois; ainsi s'établissent des communications anormale» avec la trachée, l'aorte, la plèvre, avec un abcès ou une caverne du poumon, avec le tissu cellulaire du cou et des médiastins, etc.

SYMPTOMES ET MARCHE

Le rétrécissement, quelle qu'en soit la cause, naît et progresse lentement, de sorte (pie les symptômes, d'abord nuls, puis médiocres, restent longtemps hofg de proportion avec la redoutable gravité du mal. La Wrsl'iiAon:, qui est en tout cas le premier phénomène, ne se manifeste qu'au

commencement du repas, alors qu'il n'y a pas eu d'ingestion depuis plusieurs heures, ou bien au contraire à la fin, à l'occasion de la dernière bouchée; elle descend avec peine, et l'individu constate avec surprise que pour parfaire cette déglutition ultime, il est obligé de boire quelques gorgées de liquide. Bientôt il s'aperçoit que malgré les soins qu'il apporte dans la mastication, la descente œsophagienne est de plus en plus lente et difficile; puis un beau jour, malgré des efforts réitérés, le bol alimentaire est arrêté dans son parcours, et il est rendu par régurgitation. En général, il n'y a pas de douleur spontanée, ce n'est qu'au moment où l'aliment arrive sur l'obstacle que le malade éprouve une douleur qu'il rapporte au cou, le long du dos, ou derrière le sternum. Il n'y a pas toujours de rapport exact entre le siège de la sténose et le point où le patient accuse sa souffrance ; on a vu des malades qui, avec un rétrécissement voisin du cardia, localisaient néanmoins la douleur derrière la poignée du sternum. Tant que le rétrécissement n'est pas extrême, les liquides passent, à condition qu'ils ne soient ingérés que par petites gorgées successives , et souvent ils produisent au moment où ils franchissent l'obstacle un bruit particulier de gargouillement, dont le siège est nettement apprécié par l'auscultation de la partie latérale gauche de la colonne vertébrale.

La régurgitation qui ramène dans la bouche le contenu de l'œsophage n'implique point le renversement des contractions du conduit, lesquelles sont toujours dirigées de haut en bas ; mais le bol alimentaire arrêté par un obstacle infranchissable et pressé par d'énergiques contractions remonte du côté où le passage est libre, et il finit ainsi par être ramené dans le pharynx; le sens de la contraction reste physiologique, mais le trajet du corps qu'elle mobilise est renversé, parce que la voie descendante est obturée. Souvent les muscles abdominaux ne prennent aucune part à cet acte ; dans d'autres cas ils entrent en contraction par excitation réflexe, et le mode du rejet simule le vomissement, mais ces contractions abdominales sont sans effet réel sur l'ascension des matières œsophagiennes. L'intervalle qui s'écoule entre l'ingestion et la régurgitation varie selon le siège du rétrécissement : s'il est très-haut, les aliments sont rejetés presque aussitôt ; mais s'il est voisin du cardia, et si la partie supérieure du conduit est dilatée, les matières s'accumulent dans cette poche, elles ne sont rejetées qu'au bout de plusieurs heures sous forme de masse entourée d'une couche épaisse de mucosités, et sans avoir d'ailleurs subi de modification notable. La réplétion de cette poche détermine une sensation pénible de compression dans la poitrine ; les malades sont en proie à une angoisse qui va quelquefois jusqu'à la suffocation, et ils s'épuisent en efforts de déglutition pour ramener au dehors les matières, dont l'accumulation entrave l'action des poumons et du cœur.

Quand l'œsophage est vide, la situation des malades est relativement bonne; la plupart n'éprouvent aucune douleur, tout au plus ont-ils un sen-

timent de constriction pénible. Mais, dans certains cas, notamment dans le rétrécissement cancéreux, il se fait au niveau des parties altérées une abondante sécrétion de mucosités qui sont incessamment rejetées au prix de grands efforts, de sorte que le patient n'a pour ainsi dire pas un moment de tranquillité. L'absence d'évacuations alvines, l'amaigrissement, sont des symptômes communs à tous les rétrécissements ; mais dans le cas de cancer l'émaciation est plus rapide, et elle coïncide avec la teinte jaune-paille propre à la diathèse.

La maladie a une marche toujours lente, et le plus ordinairement la mort résulte de l'inanition. Quelquefois cependant elle est amenée plus rapidement par le fait de l'une des communications anormales dont il a été question (1) : quand l'ouverture a lieu dans les voies aériennes, le malade est promptement suffoqué par la pénétration des liquides ou des solides ingérés dans les canaux trachéo-bronchiques ; dans le poumon et le tissu cellulaire, l'ouverture donne lieu à un abcès gangréneux rapidement mortel; du côté de la plèvre, c'est un hydropneumothorax suraigu qui met fin aux souffrances du patient ; enfin la communication avec l'aorte est suivie d'une mort foudroyante. — Le rétrécissement de l'œsophage ne se termine pas nécessairement par la mort ; celui qui est d'origine inflammatoire ou cicatricielle peut guérir, et guérit souvent, ou tout au moins il devient compatible avec la vie, à la seule condition que le cathétérisme soit renouvelé de temps en temps; mais le rétrécissement cancéreux est incurable, et c'est là malheureusement l'espèce la plus fréquente.

(1) Grammatzki, Oppolzer, Vigla, loc. cil.

Grisolle, Communication avec le poumon (Bullet. Soc. anat., 1833). — Masson, Cancer de l'œsophage ; communication avec l'aorte (Gaz. hebd., 1854). — Gordon, Ulcération of the œsophagus; fistulous communication with left lung. Pneumothorax and acute Pleuritis (the Dublin Hosp. Gaz., 1855). — Humphry Murray, On Perfora* Mon of the lower part of the œsophagus (Association med. Journ., 1855). — Matthew Combe, Case of ulcer of œsophagus perforating the aorta (Edinburgh med. Journal' 1857). — Part, Ulcération of the œsophagus communicating with the right bronchus (The Lancet, 1857). — Gerhardt, Broncho-œsophageale Fistel (Wùrzb. med. Journ., 1862). — Obernier, Ein Fall von Communication zwischen Œsophagus und linkem Bronchus (Berlin, klin. Wochenschr., 1806). — Dolbeau, Rétrécissement cancéreux; fistule trachéale (Gaz. hôp., 1866). — Partridge, Malignant stricture of the œsophagus with ulcération and perforation communicating with the trachea (Med. Times and Gaz., 1866). — Renard, Perforation de l'œsophage (Rec. de Mém. de méd. milit., 1867). — Bradley, Case of hœmatemesis from ulcération of œsophagus and perforation of aorta (Med. Times and Gaz., 1868). — Schneider, Broncho-œsophageale Fistel (Berlin, klin. Wochens., 18Ô8). — Chalyb^us, Fall von Œsophaguskrebs nach einer Lungencaverne perforirend (Deutsche Klinik, 1868).

DIAGNOSTIC

l*no dyspbAfia persistante dont le piégu et>t au-dessous du phann.v, la régurgitation sans vomissement" proprement dit des matières ingérées, dénotent à coup sûr l'existence d'un obstacle dans Je parcours œsophagien ; la considération des symptômes autres que la dysphagiç, l'examen du cou et de la poitrine, indiquent si cet obstacle est du à Ja compression du conduit par une tumeur de voisinage ou à une altération intrinsèque de ses parois; la sonde peut aussi concourir à la solution de celte première question, car si dans son trajet elle éprouve une déviation notable, c'est une présomption importante en laveur de la compression. De même encore l'auscultation, au moment de la déglutition des liquides, peut être utile; si le maximum du bruit de gargouillement occupe un point qui ne répond pas à la situation normale du canal, c'est que celui-ci est déplacé par une tumeur qui le comprime.

Le siège et le degré de la coarctation sont révélés par Je cathétéiïsme, mais l'origine et la nature de l'obstacle, notions indispensables pour le pronostic, ne peuvent être appréciées que par les commémorants. Si le malade a présenté à un moment quelconque les symptômes d'une œsophage aiguë; si l'on apprend qu'il a avalé volontairement ou par mégarde un corps étranger ou quelque liquide caustique, on peut à bon droit rapporter la sténose à une induration inflammatoire ou à une cicatrice, et le pronostic en devient plus favorable, en même temps que le traitement peut être conduit avec plus d'assurance. Si au contraire les anamnestiques sont absolument négatifs, si en outre il n'y a pas de soupçon possible à l'endroit de la syphilis, la nature cancéreuse du rétrécissement est presque certaine, vu la rareté extrême des autres néoplasmes œsophagiens.

On a décrit sous le nom d'œsophagisme (1) un spasme de l'œsophage qui est tantôt symitomatique d'une lésion cérébro-spinale, d'une névrose (tétanos, hystérie), ou d'un empoisonnement (virus rabique, belladone, stramonium, alcool) ; tantôt provoqué comme acte hkflexk (spasme sympathique) par une altération de l'estomac, des reins ou de l'utérus; tantôt enfin primitif et indépendant de tout état morbide appréciable (spas?ne essentiel, dysph.agia spastica). Cette dernière forme, d'ailleurs fort rare, pouvait être confondue avec un rétrécissement, et, en fait, elle n'est autre chose qu'un

(1) Hoffmann, De spasmo gulœ inferior. Hnl.v, 1733. — Canstatt, Copland, Mondiére, Ofpolzer, loc. cit. - Romberg, Nerrenkrankheiten. — Bamberger, toc. rit. — Poker, On a case of spasmodic Stricture of the mopharjus tenninotvuj fatal/,/ (fhe Lancet, 1866).

rétrécissement spasmodique. Mais le spasme débute soudainement, il est transitoire, il est capricieux, il coïncide ou alterne le plus souvent avec d'autres phénomènes nerveux, et ces caractères ne permettent pas de confusion; la sonde assure en tout cas le diagnostic : car si, pendant L'accès, elle rencontre parfois une résistance qui peut donner l'idée d'une sténose organique, dans l'intervalle des attaques elle U'ouvç libre et béante la voie naguère obstruée.

TRAITEMENT

Les iiieivunau\, l'iodure de potassium, les evuloires, peuvent être utiles contre les rétrécissements inflammatoires et syphilitiques, mais même alors on ne doit pas négliger de recourir au cathétérlsme ; la dilatation progressirr et la cautérisation sont en définitive la base du traitement, et dans les sténoses modulaires un obtient souvent ainsi des résultats inespérés. Les règles de ces opérations sont exposées dans les traités de chirurgie ; je n'ai pas à m'y arrêter.