CONGESTION. — OEDÈME

Fluxion, congestion active. — La FLUXION D'ORIGINE irritativk qui sutcède à l'irritation du tissu organique (ubi irritatio ibi fluxus), a son maximum de fréquence de vingt à quarante ans, non pas comme on pourrait le croire a priori chez les individus forts et robustes, mais au contraire chez les jeunes gens à poitrine étroite, à tempérament lymphatique qui sont prédisposés à la tuberculose. Les principales causes de la lluxion irritative sont les fatigues de l'appareil vocal ou respirateur, l'inspiration d'au air trop froid ou trop chaud (surtout la transition brusque entre deux températures extrêmes), V inhalation de vapeurs, de poussières ou de gaz irritants, les excès alcooliques, La présence de produits pathologiques, notamment de tubercules dans l'épaisseur de l'organe, enfin la modification produite dans le sang par certains poisons morbides; à cette dernière cause se rattachent les fluxions initiales des fièvres éruptives et typhiques. — Il n'est pas une de ces fluxions qui ne puisse aboutir à l'hémorrhagie ; mais cette terminaison, qui met un terme à l'hyperémie, et qui, pour ce motif, a souvent été qualifiée de critique, est surtout à craindre dans la congestion d'origine tuberculeuse, laquelle est réellement hémorrhagipare. — L'éréthisme cardiaque favorise puissamment l'action des causes précédentes; mais, pour les raisons que j'ai développées en traitant de l'hypertrophie du cœur (voy. 1. 1, p. 553), il ne peut à lui seul provoquer une congestion pulmonaire.

La fluxion réflexe est observée à tout âge à la suite de l'impression du froid sur les téguments; les brûlures étendues qui déterminent ordinairement des congestions gastro-intestinales peuvent amener, par exception, une hyperémie des poumons.

La FLUXION PAR ABAISSEMENT DE LA PRESSION EXTRA-VASCULAIRE est réalisée pal'

l'ascension des hautes montagnes, et par la raréfaction de l'air dans les alvéoles ; de là son existence constante dans toutes les maladies où il existe une ampliation thoracique normale avec un obstacle à l'entrée de l'air.

La fluxion collatérale ou compensatrice est ici d'une extrême importance; toutes les fois que le cours du sang est gêné dans une portion des poumons, les parties saines deviennent le siège d'une congestion active qui est souvent plus sérieuse que la lésion première; la pneumonie, la plfowésie, le collapsus , l'obstruction de l'artère pulmonaire sont les causes les plus fréquentes de cette hyperémie. ^Nécessairement partielle clans ces circonstances, elle peut être générale lorsqu'elle est produite par la constriction des artérioles périphériques, comme dans le frisson des fièvres paludéennes, ou par la suppression d'une hémorrhagie ou d'une congestion habituelle (menstruation, hémorrhoïdes, fluxion articulaire du rhumatisme, de la goutte).

Stase, congestion passive. — La STASE PAR OBSTACLE MÉCANIQUE prend naissance toutes les fois que le cours du sang est gêné dans les veines pulmonaires et bronchiques ; les causes sont par ordre de fréquence : les sténoses, les insuffisances mitrales, les rétrécissements, les insuffisances de l'aorte; les

lésions droites, peuvent avoir le même effet par une voie détournée, lorsqu'elles ont accru la pression dans le système cave au point de gêner la déplétion du ventricule gauche. — La stase par affaiblissement de l' impulsioncardiaque a pour causes la dilatation passive, la surcharge et la dégénérescence graisseuse du cœur; elle survient en outre toutes les fois que l'énergie des contractions cardiaques subit une diminution durable ; de là sa fréquence dans l'état et le déclin des maladies adtjnamiques. Dans ces conditions, la stase est favorisée par une cause auxiliaire qui est la pesanteur; aussi occupet-elle les parties les plus déclives des poumons, ou plus exactement les régions qui sont déclives eu égard au décubitus du malade ; de là la qualification d' hypostatiques, qui est fréquemment appliquée à ces congestions passives.

Œdème. — Constitué par un transsudat séreux dans les parois et à la surface libre des alvéoles, l'œdème est la suite constante et nécessaire de toute congestion pulmonaire d'une certaine durée; il a donc pour causes toutes les formes d'hyperémîe qui viennent d'être énumérées, mais elles ne le produisent pas toutes avec une égale intensité ; les fluxions irritatives, les fluxions collatérales et les stases sont de beaucoup les plus puissantes. — Dans un autre ordre de faits, l'œdème peut être produit sans congestion préalable par l'une des dyscrasies rydropigènes (voy. t. l,page U9); le mal de Biïglit, les cachexies, les anémies graves, doivent surtout être signalés.

ANÀTOMIE PATHOLOGIQUE.

La congestion est générale ou partielle ; dans les points injectés le poumon est moins crépitant, plus lourd ; il surnage moins complètement dans l'eau, il peut même, si l'œdème est considérable, rester au fond du vase. Le tissu est turgescent, la coupe est plane, lisse, sans granulations, d'un rouge plus ou moins violacé , il s'écoule des surfaces une grande quantité de sang, les bronches contiennent une écume sanguinolente. Quand la lésion est ancienne et très-prononcée, dans les congestions passives des maladies du cœur ou de l'hypostase, par exemple, la tuméfaction des parois alvéolaires et l'effacement des cavités par la pression des vaisseaux dilatés sont tels, qu'il ne reste plus vestiges de la structure lacunaire de l'organe ; le tissu apparaît compacte, homogène, d'un rouge noir, et la ressemblance qu'il présente alors avec la pulpe de la rate a fait donner à cet état le nom de splénisation. On a décrit sous le nom de carnification une lésion qui diffère de la précédente par la densité plus grandi du tissu, semblable alors au tissu musculaire ; cet état n'appartient pas à la congestion simple ; il existe alors des noyaux hémorrhagiques, nu bien le liquide qui a transsudé dans les alvéoles n'est pas de la sérosité pure, c'est un exsudât plus cohérent qui

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contient quelques parcelles fibrineuses ; il n'est pas assez riche en fibrine pour se mouler par coagulation sur les vésicules et donner à la coupe l'aspect granuleux, mais il est assez dense pour ne pas s'écouler par La pression du tissu ; c'est surtout dans l'hypostase que cette altération complexe est observée, et elle justilie à un certain degré le nom de pneumonie hypostatique qui lui est souvent appliqué. — Quand l'hyperémie est pure, on peut toujours expulser par pression le contenu des alvéoles,et l'insufflation complète est alors possible.

L'OUÉMI est caractérisé par l'intiltration séreuse du tissu pulmonaire, et par la présence de la sérosité dans les cavités lobulaires; quand il est trèsprononcé la tuméfaction du poumon est extrême, l'organe ne s'alîaisse pas à l'ouverture de la poitrine, et il n'est pas rare que la surface garde pendant quelques instants l'empreinte du doigt. A la coupe, la sérosité s'écoule en abondance ; elle est rougeàtre quand l'œdème tient à la congestion, elle est d'un bliiuc grisâtre quand il dépend d'une maladie hydropigène, et le tissu dans son ensemble est alors pâle et anémié ; dans le premier cas, la quantité de liquide est toujours moins considérable. La sérosité est abondamment mêlée d'air, parce qu'elle n'est pas assez dense pour empêcher l'arrivée de ce fluide dans les alvéoles.

Avec les altérations précédentes existent souvent des noyaux d'inflammation ou d'hémorrhagie ; le plus ordinairement, on observe quelque lésion cardio-pulmonaire qui a été le point de départ de la congestion ; mais dans les fluxions d'origine irritative ou réflexe, l'hyperémie peut être la seule altération constatée.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

La congestion active, qui est à la fois unilatérale et limitée, ne provoque aucun trouble; dans ces conditions la lésion ne peut gêner l'hématose, elle ne peut davantage altérer la circulation générale ni la calorifî cation, et les phénomènes physiques qu'elle produit restent ignorés parce que rien ne conduit à les rechercher.

A l'extrême opposé de la série pathologique est la congestion subite et générale qui envahit la totalité des poumons; cette forme, qui est un véritable coup de sang pulmonaire est une cause assez fréquente de mort subite ou rapide (Devergie, Lebert). La gravité de cet accident ne peut surprendre ; la dilatation paralytique de la totalité des réseaux pulmonaire a pour conséquence une stase à peu près complète, il n'y a plus de circulation dans les poumons, partant plus d'hématose, et l'asphyxie est inévitable; quand la mort est tout à fait subite, elle est plutôt imputable à la pause du cœur, qui s'arrête impuissant derrière la masse sanguine immobilisée. Dans d'autres

cas, le coup de sang n'est que la cause médiate de la mort, il détermine une vaste hémorrhagie qui amène plus ou moins rapidement la terminaison fatale. La congestion subite non hémorrhagique est ordinairement d'origine irritative j elle éclate, comme acte pathologique spontané, à la suite de l'une des influences pathogéniques précédemment énumérées, surtout après l'insolation ou l'impression d'un froid excessif; la congestion grave hémorrhagique est liée aux maladies du cœur ou à la tuberculose pulmonaire.

Entre ces deux termes extrêmes, prend place la forme commune de la congestion active, véritable fluxion pulmonaire qui a plus d'une analogie avec la première phase de la pneumonie, mais qui doit au défaut de coagulabilité de l' exsudât une marche toute différente. Le début peut être marqué par du frisson et une douleur de côté ; le fait est rare mais il importe de n'en pas oublier la possibilité ; le plus souvent les malades se plaignent d'oppression, d'une sensation de gêne et de chaleur dans la poitrine, et la respiration est accélérée en proportion de la diminution du champ de l'hématose. La toux est peu fréquente, l'expectoration est nulle ou composée de quelques crachats blancs un peu visqueux, qui sont parfois striés de sang . La fièvre peut manquer totalement ; lorsqu'elle existe, elle est médiocre (le chiffre thermique atteignant rarement 39°), et elle s'éteint au bout de deux ou trois jours ; elle n'a donc ni le degré ni la continuité de la fièvre pneumonique.

Les signes physiques peuvent être facilement déduits de l'état physique du poumon dans les parties malades ; il y a obscurité de son à la percussion, conservation ou augmentation des vibrations thoraciques parce que le tissu pulmonaire est plus dense, et moins pénétré par l'air; pour la même raison, le bruit vésiculairc est affaibli, et si la condensation du tissu est forte, la respiration peut prendre le caractère soufflant, cl la résonnance vocale est alors accrue ; mais cependant il n'y a pas de souffle proprement dit, ni de bronchophonie ; dans d'autres cas, on entend des râles bifilaires fins, parce qu'une transsudation liquide s'est faite dans les alvéoles. Ces râles, siégeant dans les mêmes points que les râles crépitants de la pneumonie, ont la même finesse, mais le liquide qui les produit étant beaucoup moins compacte et moins visqueux que l' exsudât pneumonique, les bulles sont moins sèches, moins nettement détachées, le bruit tient le milieu entre le râle crépitant type et le sous-crépitant fin. — Il va sans dire que ces phénomènes font défaut si l'hyperémie reste bornée aux parties profondes.

Cette forme clinique est celle des fluxions irrilatives, des fluxions collatérales et supplémentaires ; dans toutes ces conditions, les râles lins existent parce que l'œdème qui les engendre est lui-même constant; une réserve doit pourtant être faite pour les congestions initiales des fièvres et des maladies fébriles en général ; dans cette variété, dont la fréquence a été établie par les recherches de mon savant collègue et ami Woillez, les signes

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phyjjiques sont ordinairement ceu\ de l'hyperémie pure, il n'y a pas <£ œdème, et partant, pas dé rides; en revanche, comme cette congestion est généralisée aux bases des deux poumons, elle produit une ampliation thoracique, appréciable par La mensuration circulaire au niveau de l'appendice xiphoïde (Woillez).

La durée est de trois à cinq jours ; la maladie se termine le plus souvent par résolution, quelquefois par hémorrhagie, [dus rarement encore par inflammation. — La fluxion diffère de la pneumonie par la brusquerie moindre du début ; par l'absence habituelle de frisson et de point de côté ; par la faiblesse et la brièveté de la lièvre ; par La rareté de la toux qui n'est ni pénible, ni quinteuse: par l'absence de crachats rouilles; parfois aussi par l'absence de râles lins; quand ceux-ci existent, ils sont analogues, et non semblables, à ceux de la pneumonie.

Le pronostic est subordonné à l'étendue de la congestion, ainsi que cela ressort de la division précédente; et pour La forme commune, il dépend avant tout de La cause. Sans gravité lorsqu'elle survient sous l'influence d'une cause accidentelle appréciable, la fluxion pulmonaire est déjà plus sérieuse lorsqu'elle exprime La déviation d'une hyperémie constitutionnelle; plus sérieuse encore lorsqu'elle vient, comme lésion secondaire, ajouter à la gravité d'une pneumonie, ou d'une autre maladie de l'appareil cardiopulmonaire ; enfin, les plus redoutables de toutes sont les congestions à répétition qui se développent sans cause saisissable chez les individus jeunes ; elles annoncent Le développement des tubercules, ou en précipitent l'évolution s'ils existent déjà. Ces fluxions de mauvais augure occupent presque toujours le tiers supérieur des poumons.

La congestion passive se forme lentement : aussi, à étendue égale, provoque-t-elle moins de désordres fonctionnels que la congestion active ; il n'y a pas de douleurs thoraciques, pas de dyspnée, à peine un peu d'accélération des mouvements respiratoires; dans certains cas, il n'y a ni toux, ni expectoration; dans d'autres, les malades rejettent des crachats séreux, qui ont parfois une teinte rougeâtre. In fait, c'est uniquement par l'exploration directe que cette congestion peut être reconnue; les signes physiques sont d'ailleurs les mêmes que dans les formes actives, avec cette différence cependant que dans la congestion chronique La matité à La percussion peut cire complète, et que l'on peut entendre du souille et de la voix bronchiques ; c'est dans L'induration propre aux maladies du cœur, et dans La variété d'hypostasc appelée pneumonie hypostatique, que ces phénomènes sont observés. L'œdème est constant, mais les râles fins qu'il produit sont accompagnés, et souvent masqués par des râles sous -crépitants ou muqueux, liés à l'hypersécrétion des bronches.

Toujours secondaire, la stase des poumons aggrave beaucoup les maladies dans le cours desquelles elle se développe ; dans les lésions du cœur, elle jaccold. n. — 2

18 Maladies des kuwions.

aboutit souvent à l'hémorrhagie ; dans les maladies adynamiques, elle est un obstacle de plus pour l'hématose., déjà compromise par le catarrhe brunchique. Quand la maladie génératrice guérit, dans la fièvre typhoïde, par exemple, la résolution de la lésion pulmonaire est toujours lente, en raison de la débilité des convalescents.

TRAITEMENT

Comme la congestion est un simple désordre dans la répartition du sang, sans altération du tissu ; comme, d'autre part, la saignée, en diminuant directement la quantité du liquide, en facilite la circulation et en prévient la stase, l'indication des émissions sanguines est des plus nettes; dans les formes actives, elles diminuent immédiatement l'oppression et la dyspnée, et le bénéfice est durable, si le tissu n'est le siège d'aucun travail organique faisant office de stimulus persistant. La plupart des fluxions actives répondent à ces conditions, et la saignée en est le meilleur moyen de traitement; l'abondance et le nombre des émissions sont proportionnés à l'état constitutionnel du malade et à la gravité des accidents. Si la saignée ne dissipe pas tous les symptômes, ou si elle est contre-indiquée par la faiblesse du sujet, il faut avoir recours aux vésicatoires volants BUT la poitrine, aux vomitifs cl aux purgatifs drastiques. — Une fois les accidents conjurés, il faut rechercher avec soin l'indication causale, afin de mettre le malade autant que possible à l'abri des récidives.

Dans les formes passives, la saignée n'est indiquée que dans la stase par lésion du cœur; du reste, les indications et les moyens de les remplir sont alors les mêmes que dans l'asystolic (voy. t. 1, p. 588). — Dans les congestions hypostatiques, tout moyen débilitant doit être laissé de côté ; il faut combattre l'influence de la pesanteur en faisant asseoir le malade dans son lit, et en changeant fréquemment le décubitus (Piorry), couvrir la poitrine de larges vésicatoires, les membres inférieurs de ventouses sèches, répétées matin et soir, et donner à l'intérieur du vin, des stimulants et des toniques. — Ces moyens, associés aux diurétiques et aux drastiques, constituent le traitement de I'œuème lié aux maladies hydropigènes.