CHAPITRE III

HÉMORRHAGIGS BRONCIIO-PULIIONAIIIUS.

Je comprends sous ce nom générique les hémorrhagies qui ont lieu a la subi ace de la muqueuse BRo.NciinjuE, et celles qui, plus profondes, occupent le

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parenchyme pulmonaire, c'est-à-dire le tissu conjonctif interlobulaire et interalvéolaire, et les cavités des alvéoles. Les hémorrhagies de la première classe peuvent être désignées sous les noms de rhoncho - hEmmhhhagies, BHnNcuouiuiAGiES, ou plus simplement uemorrhagies bronchiques } à celles de la seconde classe conviennent les dénominations d' hémorrhagies pulmonaires, ou de pneumonohrhac.ie (les deux Frank). Le terme pneumo-hémorrhagie, qui a été proposé, ne peut être accepté, en raison du sens tout différent attribué aux mots pneumothorax, pneumopéricarde ; quant à l'expression apoplexie pulmonaire, elle doit être rejetée, n'étant justifiée ni par l'analogie des symptômes, ni par celle des lésions (1). Le mot hémoptysie ue doit être appliqué à aucune de ces hémorrhagies : il exprime un symptôme, et non La lésion qui le cause ; en l'ait, il faut entendre par hémoptysie un crachement de sang gui reconnaît pour cause, soit une hémorrhagie de l'appareil respiratoire, soit l'irruption, dans les voies de l'air, du sang provenant de quelgue organe voisin (2). 11 ressort de là que le symptôme hémoptysie est commun à. toutes les hémorrhagies broncho-pulmonaires, et s'il est plus fréquent dans les bronchorrhagies que dans les autres formes, c'est simplement en raison du siège de l'écoulement sanguin.

Hémorrhagies bronchiques (3y. — Qu'elles soient primitives ou secondaires (essentielles ou symptomatiqucs), ces hémorrhagies ont dans le plus

(1) Voyez nies Notes à la clinique de Graves {Leçon sur l'hémoptysie).

(2) Jaccoud, loc. cit.

(3) Les deux Frank, Stoll, Laennec, Andrai., Cruveilhier.

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20 MALAMKS bES POl MÔNS,

grand nombre des cas une origine irritative (4). Primitives, elles sont déterminées, comme la fluxion active d'où elles procèdent, par les fatigues de l'appai'cil vocal on respirateur, par les efforts prolongés (ceux du coït, par exemple), par l'inhalation de vapeurs ou de poussières irritantes (cardeurs de matelas, mineurs, rémouleurs, etc.) ; ailleurs, elles apparaissent sans cause déterminante appréciable, et elles ne peuvent être imputées qu'à la fragilité anormale des capillaires bronchiques (voy. t. 1, p. 13). Ces bémorrhagies, qui ont toute l'apparence de la spontanéité, méritent une sérieuse attention; elles sont observées pendant la jeunesse et la première période de 1 âge adulte, soit chez des sujets affectés d'hémophilie, soit chez des individus de constitution moyenne, ou délicate, qui ont la poitrine étroite et élancée, qui doivent à un tempérament nerveux exagéré une excitabilité presque morbide, et un éréthisme cardiaque à peu près permanent ; souvent aussi une influence héréditaire favorise le développement des accidents.

L'importance particulière de cette forme tient au rapport presque constant qui l'unit à la tuberculose pulmonaire dont elle est le précurseur* Au moment où ont lieu les premières bémorrhagies, il se peut fort bien que les malades ne présentent aucun signe de tubercules, mais il est d'observation que tard ou tôt les symptômes caractéristiques apparaissent; ce fait empirique est susceptible de deux interprétations. On peut n'y voir que l'expression d'une relation chronologique naturelle entre les divers sxmptônies de la tuberculose; en d'autres ternies, on peut nier tout rapport de cause à effet entre l'hémorrhagie initiale et le développement ultérieur des tubercules, et admettre simplement que le flux de sang est dans ces cas-là le premier symptôme de la maladie ; ou bien, au contraire, on peut accepte]' la relation de causalité affirmée par Morton, et admettre que chez des sujets prédisposés l'hémorrhagie peut être la condition pathogénique immédiate de la phthisie. J'incline vers cette interprétation : certes, la tuberculisation du sang n'est pas mieux établie aujourd'hui qu'elle ne l'était en 1862, lorsque j'écrivais qu'elle est encore à démontrer; aussi je ne prétends pas dire que le reliquat du sang dans les extrémités bronchiques peut subir la transformation granuleuse, spéciale ; mais les fluxions répétées, dont l'hémorrhagie est l'expression, favorisent l'éclosion de pneumonies catarrhales ou librineuses, auxquelles la constitution des malades imprime une marche chronique, et une tendance fatale à la transformation graisseuse de l' exsudât. Des granulations peuvent se développer pendant les diverses phases de ce processus inflammatoire ; mais, qu'il y ni ait ou non, lorsque la pneu-

med. Presse, 1868. — Dobeli., Treatmenl of Hœmoptysis by ergot of Rye (Brit. med. Journal, 1868). — Rasmussen, Von der Hœmoptyse, etc. (HospitalstMende 1868).

(I) Voyez t. I, \), 12, la Pathogénie générale des hémorrhagies .

HÉMORRHAGÏES BRONCHO-PULMONAIRES. 51

monie caséeuse arrive à la période d'ulcération, laphthisie est bel et bien constituée, c'est là le type de La phthisis ab hœmoptoe de Morton, c'est ainsi qu'elle doit être conçue aujourd'hui. Plusieurs fois déjà j'ai pu observer cet enchaînement pathologique (1), et les observations de Graves sur la pneumonie suppurative sans tubercules peuvent également servir à le démontrer, bien qu'elles se rapportent à l'hémorrhagie pulmonaire, plutôt qu'à l'hémorrhagie bronchique.

Secondaires, les hémorrhagies bronchiques sont ordinairement liées aux tubercules pulmonaires ; c'est pendant les premières périodes de la tuberculose qu'elles sont observées, elles sont produites par fluxion compensatrice de ta manière suivante : au voisinage des tubercules, les vaisseaux sont oblitérés, les brandies restées perméables dans le même territoire vasculaire ont à supporter une pression plus forte, et elles se rompent sur certains points ; cette rupture est d'ailleurs favorisée par l'altération préalable du tissu périvasculaire. lequel, privé de consistance et de cohésion, ne fournit plus aux parois des petits vaisseaux leur soutien naturel. 11 est très-rare que l'hémorrhagie résulte de l'ouverture d'un vaisseau par extension d'une ulcération tuberculeuse, parce qu'au niveau des cavernes les voies du sang sont obturées; cependant, le fait peut être observé; l'hémorrhagie ainsi produite appartient aux périodes avancées de la tuberculose, et elle tire souvent de son abondance une immédiate gravité. — Au mécanisme de la fluxion compensatrice, mais avec une signification pronostique bien différente, doivent être rattachées les hémorrhagies bronchiques supplémentaires de l'arrêt du flux menstruel ou hémorrhoïdairc.

Les groupes étiologiques précédents renferment le plus grand nombre des hémorrhagies bronchiques ; quelquefois pourtant elles sont le résultat de la stase ou de I'àdynamie, et elles prennent alors les caractères des hémorrhagies dites passives. Les maladies du cœur et des viscères abdominaux (foie, rate), d'une part; les lièvres éruplives, les maladies infectieuses, le scorbut, d'autre part, sont les causes de ces tonnes exceptionnelles.

Dans les hémorrhagies irritatives, dans celles qui sont produites par fluxion compensatrice, le sang provient des artères bronchiques; dans les hémorrhagies par stase, il est vraisemblablement fourni par les veines bronchiques ou pulmonaires; et dans les hémorrhagies adv mimiques, il s'agit le plus souvent de cette transsudation rouge que j'ai qualifiée de pseudohémorrhagie.

Hémorrhagies pulmonaires (2). — A l'inverse des précédentes, ces

(1) Dans deux de ces cas, nous n'avons pu trouver à l'autopsie une m\k granulation caractéristique.

(2) LAEIWEC, AnDBAJ., GlU'VElUUEfi, UPKITAVSKV, FÔRSTEB,

Alun PVP?, Piseum of Ihf ftwU ~ HopMVty Vfct tffîi

hémorrhagies sont produites le plus souvent par stase ou par ,u«v.\ \mik ; les maladies générales hémorrhagipares ont été signalées, je n'y reviens pas ; quant aux ésions cardiaques, ce sont les altérations de V 'orifice mitral, surtout le rétrécissement, qui ont l'influence pathogéniquc la plus puissante ; néanmoins, l'hémorrhagie peut survenir toutes les fois que la force propulsive du cœur est diminuée, toutes les fois aussi qu'il y a un obstacle au cours du sang, soit dans les veines pulmonaires, soit dans l'aorte. C'est vraisemblablement la parésie cardiaque qui est la cause de riiémorrhagie, observée dans l'asphyxie par défaut d'air respirable, ou par empoisonnement (Tardieu). — Dans quelques cas rares, l'effusion du sang résulte de l'athérome ou de la dilatation anévrysmale de quelque branche de l'artère pulmonaire ; entin elle est produite par traumatisme à la suite des plaies pénétrantes de poitrine et des contusions violentes du thorax.

Dans ces dernières circonstances, le sang est fourni par l'artère pulmonaire; dans les hémorrhagies par stase, il vient des capillaires interposés entre les artères et les veines pulmonaires. Dans les alvéoles, la rupture de ces petits vaisseaux est favorisée par l'absence de revêtement épithélial à leur niveau.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Hémorrhagies bronchiques. — Les lésions offrent peu d'intérêt; le sang provient des ramusculcs muqueux des vaisseaux bronchiques, les sources de l'hémorrhagie sont multiples, mais elles ne peuvent être constatées, tout est borné à la présence anormale du sang dans les canaux aériens; ce sangest coagulé ou liquide ; dans le premier cas, on peut trouver un caillot ramifié occupant plusieurs divisions bronchiques. La muqueuse, saine d'ailleurs, offre une coloration d'un rouge plus ou moins vif qui disparait ordi-

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HÉMORRHACIES BROINCHO-PULMONAIRES. 2S

mûrement parle lavage; parfois, cependant, elle est réellement imbibée de sang, et une forte pression fait sourdre le Liquide à la surface. Quand l'hémorrhagie a été très-abondante, les membranes bronebiques sont pâles, les vaisseaux sont exsangues, et le tissu pulmonaire participe à cet état d'anémie. Ce cas réservé, le poumon présente par places une coloration rouge due à la pénétration du sang bronchique dans les cavités lobulaires. — Les autres lésions, telles que tubercules, altérations du cœur et de l'aorte, etc., caractérisent les causes de l'hémorrhagie, mais non riiémorrhagie ellemême.

iiémorrhagies pulmonaires. — Deus formes anatomiques doivent être distinguées : le sang est infiltré dans le tissu pulmonaire, qui n'a subi aucune solution de continuité ; c'est la forme de beaucoup la plus fréquente ; ou bien le sang s'est creusé de vive force, par dilacération du parenchyme, une cavité, un foyer, dans lequel il est collecté. Cette variété, qui est rare, est en réalité une forme mixte, en ce sens que le foyer est entouré d'une zone d'infiltration.

Dans F infiltration, le sang est versé dans les alvéoles, dans les extrémités terminales des bronches et dans les interstices interalvéolaires et interlobulaires. Andral a vu un cas dans lequel il était resté liquide, mais le fait est complètement exceptionnel; le sang est coagulé parce qu'il n'y a pas là, comme dans les bronches, une muqueuse impressionnable, dont l'excitation provoque la touv. expultrice, le liquide stagne où il arrive, et il se coagule. Comme d'autre part l'Infiltration a rarement lieu sur un point unique, le poumon présente à l'autopsie des noyaux hémorrhagiques diffus, en nombre variable ; ces noyaux (infarctus hèmoptoîques de Laënnec) siègent principalement dans les lobes inférieurs, et dans les parties centrales ; plus rarement ils sont périphériques, et appréciables à travers la plèvre qu'ils soulèvent ; ils sont nettement circonscrits, et le tissu qui les entoure est sain, ou infiltré de sérosité sanguinolente. A la coupe, ces noyaux présentent une couleur noire, un aspect homogène, mais la surface est granuleuse parce que le sang dessine et met en relief les cavités alvéolaires dans lesquelles il est coagulé. L'examen microscopique montre dans La masse une énorme accumulation de globules sanguins, qui remplissent aussi par entassement les capillaires du voisinage; les gros rameaux vasculaires qui entourent l'induration sont souvent obturés par des caillots. — Si le malade a survécu un certain temps, l'infarctus subit les diverses modifications propres aux épanchements de sang ; le noyau se décolore et se condense ; La fibrine et les globules subissent la transformation graisseuse, et la masse peut être résorbée en totalité; ou bien la matière colorante persiste, et le siège de l'hémorrhagie est reconnu à une pigmentation circonscrite. Dans d'autres cas, le travail de réparation s'arrête à la condensation, et le noyau, revenu sur luimémo et induré, reste sans changement ultérieur pendant des mois et même

iu Maladies des poumons.

des années (Graves). Deux autres terminaisons sont possibles, niais elles sont infiniment rares; une inflammation secondaire se développe autour du noyau, et y produit une membrane enkystante; le contenu subit la transformation purulente, et l'on trouve à l'autopsie un kyste rempli de matière caséeuse ou crétacée. Enfin la compression exercée par le sang sur le tissu et les vaisseaux afférents peut être assez bu te pour suspendre l'apport nutritif, et une gangrène limitée est produite.

Dans I'hémorrhagie en foyer (apoplexie pulmonaire des auteurs), la survie n'est pas assez longue pour permettre l'évolution précédente; tout au moins ne savons-nous rien de certain à ce sujet. On trouve clans le poumon une cavité plus ou moins considérable, remplie de sang noir fluide et coagulé, présentant dans son intérieur et à son pourtour des débris du tissu pulmonaire lacéré. Dans quelques cas, le sang rompt la plèvre et se fait joui- dans la cavité pleurale (Amiral, Gendrin, Carswell, Kokitansky) ; plus rarement il décolle seulement le feuillet viscéral, et s'épanche en couche plus ou moins étendue entre la séreuse et la surface du poumon Allan Burns, H. Guéneau de Mussy).

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Bémorrhagies bronchiques. — Dans bon nombre de cas, surtout dans les hémorrhagies primitives des jeunes gens, le flux de sang est précédé pendant quelques heures ou même quelques jours, des phénomènes caractéristiques de la congestion pulmonaire active ; il y a de la gène, de la chaleur, de l'oppression dans la poitrine, souvent une toux sèche, un peu de dyspnée et des palpitations violentes; le pouls est accéléré, fort, vibrant, mais il n'y a pas d'élévation de température. Dans d'autres circonstances, I'hémorrhagie n'est révélée que par l'expulsion du sang, par I'hémoptysie qui en est le symptôme caractéristique et constant. Sans phénomène précurseur, le malade éprouve le besoin de tousser, il tousse, et rend du sang ; quelque faible que soil la quantité, la vue de ce liquide inspire aux individus les plus fermes une terreur vraiment spéciale, (pie ne développe au même degré aucune autre hémorrhagie. Quand l'hémoptysie est ainsi précédée de toux, et que le flux bronchique est d'ailleurs médiocre, le sang est rendu par expectoration ; dans d'autres cas, il n'y a pas de toux préalable, le liquide munie en petite quantité dans le pharynx, et il est rejeté par eœpuiUon ; lorsqu'au contraire I'hémorrhagie est abondante, le sang fait irruption dans les bronches, le patient, menacé de suffocation, contracte énergiquement les expirateurs pour expulser le corps étranger qui gène l'entrée de l'air, et le LU uuide est projeté à la fois par la bouche et les fosses nasales -f souvent alors U m\\? m passade la. fygftg et le Y(tU€ du p&Wn, et provoque le vQmitsemmt,

HÊM0RRHAG1ES BRÛNCHO4»l)LM0NAlRES 25

Le plus souvent le sang est aéré, rouge-vermeil et spumeux, et il reste tel, tant qu'il est rendu immédiatement après son arrivée dans les bronches; mais s'il y séjourne, il perd ces caractères et devient noir foncé ; il résulte de là (pie, durant une même attaque d'hémorrhagie, le saut; peut présenter successivement ces deux aspects, et que ce changement n'indique point une provenance différente pour les deux portions du liquide. Par exception, le sang est noir d'emblée, et reste tel pendant toute la durée de l'hémoptysie ; le fait se présente lorsque l'héinorrhagie est très-peu abondante; le sang versé dans les extrémités bronchiques ne provoque pas immédiatement la toux expulsive, et au bout de quelques heures il est rejeté sous forme de crachats noirs, visqueux, mêlés parfois de mucosités. La petite quantité et le peu de durée de l'expectoration permettent de la rapporter à une hémorrhagie bronchique malgré l'aspect insolite du sang, et la distinguent de l'héinorrhagie pulmonaire.

La quantité de sang rejeté varie de quelques grammes à plusieurs livres ; quand l'héinorrhagie est très-faible, tout peut être borné à l'expectoration de quelques gorgées de sang ; mais dans les cas ordinaires, dans ceux surtout où l'héinorrhagie n'est que la terminaison d'une fluxion active, les choses vont autrement ; il y a des temps d'arrêt dans l'hémoptysie (soit que le flux se produise en plusieurs fois, soit qu'une portion du sang stagne dans les bronches), et la durée totale de la période pendant laquelle le malade rend du sang est de deux ou trois jours. Dans ces cas de moyenne intensité qui sont, en définitive, les plus communs, la poussée hémorrhagique est bien rarement unique ; elle se répète après une pause d'un à deux jours, et cela jusqu'à trois ou quatre fois de suite, de sorte que, malgré le peu d'abondance de chaque attaque, le patient finit par être complètement anémié ; la fluxion cesse alors, et il peut s'écouler des mois ou des années avant que les accidents se reproduisent, l'ius rarement les hémorrhagies sont incoercibles; malgré le traitement le plus énergique, elles se reproduisent coup sur coup, et dans L'espace de deux ou trois semaines le malade succombe. Cette marche fâcheuse est observée dans deux conditions : d'une part chez les individus affectés d'hémophilie, d'autre part chez ceux qui sont sous le coup d'une tuberculose imminente ou à peine commencée. Enfin, une seule hémorrhagie peut être assez abondante pour tuer; mais la mort provient moins de la perte du sang, que de l'occlusion des bronches par le liquide.

Les récidives sont subordonnées à la cause ; Y hémorrhagie irritative de cause externe ne se reproduit pas si l'individu ne s'expose pas de nouveau à l'influence pathogénique ; la bronchorrhagie des jeunes gens à constitution suspecte se répèle à intervalles variables pondant un certain temps, après quoi l'on voit apparaître les symptômes do la tuberculose } cependant, cette pôdoutftble évaltitioii n'est pas abwlurnant pqtwHntOj nn QttUil parfais

à une véritable restauration constitutionnelle , les hémorrhagies cessent lorsqu'arrive 1 âge adulte, et les craintes légitimes qu'elles avaient inspirées ne sont point réalisées; les faits de ce genre ne peuvent être mis en doute, mais ils sont rares. L'hémorrhagie liée à la tuberculose confirmée peut être unique, mais elle se répète ordinairement plusieurs l'ois durant la première phase de la lésion; lorsqu'arrive le ramollissement, elle cesse d'ordinaire, parce que le processus pulmonaire prend dès lors un caractère passif. Supplémentaire des règles, la bronchorrhagie peut avoir lieu sans inconvénients pour la santé générale, pendant toute la durée de l'âge menstruel. Enfin, chez les hémophiles , l'hémorrhagie bronchique succédant aux épistaxis de l'enfance, persiste pendant la jeunesse et l'âge adulte jusqu'à guérison de la maladie constitutionnelle, ou jusqu'à épuisement mortel.

Si l'on a soin de séparer les lésions génératrices et l'hémorrhagie qu'elles provoquent, on verra que les signes physiques de cette dernière sont de médiocre importance; la sonorité du poumon reste normale s'il n'y a pas d'hémorrhagie pulmonaire concomitante, mais le bruit respiratoire est affaibli dans les points qui correspondent aux bronches obstruées par le sang; souvent aussi on entend des râles sous-crépitants lins à la périphérie des poumons, et des râles muqueux à la racine des bronches. Le siège des phénomènes stéthoscopiques peut indiquer celui de l'hémorrhagie ; quand elle dépend d'une tuberculose imminente ou confirmée, elle occupe le plus souvent les lobes supérieurs.

Diagnostic. — L'examen des fosses nasales, la couleur noire du sang, font reconnaître Y épistaxis, même dans les cas où une portion du liquide, tombant parles narines postérieures et excitant le larynx, est rejetée par un mécanisme analogue à celui de l'expectoration. Le sang des hémorrhagies buccales est également noir, et il suffit d'examiner avec soin la bouche préalablement lavée pour découvrir la source de l'écoulement.

L' hcmatémése ou vomissement de sang diffère de l'hémoptysie par les caractères du sang qui est noir, non aéré, de réaction acide, et mêlé souvent de débris alimentaires, tandis que dans l'hémoptysie il est rouge, aéré, et le plus souvent de réaction alcaline. Mais la question devient plus difficile lorsque le sang de l'hémoptysie, étant tombé dans l'estomac, est ensuite rendu par le vomissement; il a pris alors tous les caractères du sang de l'hématémèse et il faut chercher ailleurs dos éléments d'appréciation; or, le sang de l'hémoptysie n'est jamais avalé en totalité ; en même temps qu'une portion est déglutie, l'autre est expulsée, et, comme on n'a pas au même instant une hémorrhagie bronchique et une gastrorrhagie, la connaissance de ce détail fixe le jugement. 11 est bon de noter que les selles sanglantes et noires (melœna) qui sont en général un signe positif des hémorrhagies gastro-intestinales sont dans le cas supposé sans valeur précise, vu que le