CHAPITRE

CATARRHE CHRONIQUE DK 1,'ESTOIIAC. — GASTRITE C AT A 1(1(19 A IJ : CHRONIQUE.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

Maladie très-fréquente, surtout chez l'homme, le catarrhe chronique de l'estomac (1) prend naissance sous l'influence de conditions nombreuses qui peuvent être ramenées à quatre groupes :

I. 11 succède au catarrhe aigu, ou bien se développe d'emblée sous l'influence des vices d'alimentation et des fautes h' hygiène qui constituent l'étiologie de la forme aiguë. Deux circonstances doivent être particulière -

(1) Synonymes : Embarras gastrique chronique. — Dyspepsie catarrhale. Voy. la bibliographie du chapitre précédent; en outre :

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ment signalées en raison de leur extrême fréquence : c'est l'abus des spiritueuw, surtout de l'eau-de-vie, et l' habitude des wjmm trop copieug,

II. L'état oatarrhal persistant de ta muqueuse gastrique est produit à la longue par la sta.sk vkinei sk; la circulation en retour de l'estomac étant tributaire de la veine porte, toutes les maladies qui apportent une entrave durable au cours du sang dans ce vaisseau sont des causes efficaces de catarrbe stomacal chronique. La srlérosr hépatique) les tumeurs situées au niveau du hile du l'oie, le provoquent en agissant directement sur la veine porte ; la sclérose et l'emphysème du poumon, les lésions du cœur droit, celles de l'orifice mitral, ont le même résultat par une voie détournée : elles ralentissent le cours du sang porte en gênant d'abord la circulation dans la veine cave inférieure. 11 va sans dire que, dans ce cas, le catarrhe est étendu à toute la muqueuse gastro-intestinale. La stase veineuse peut également être produite par Vétat variqueux, partiel ou général, du système porte; cette altération, dont j'ai déjà observé quelques exemples, coïncide souvent, mais non toujours, avec la présence de varices hémorrhoidaires; elle est la base anatomique positive du complexus pathologique si fort en honneur chez nos devanciers, sous les noms de dysrrasie veineuse, veinosité abdominale; et, tout en reconnaissant que, sous l'influence de la théorie, ils avaient grandement exagéré et la fréquence et l'importance de cet état, il faut pourtant en admettre la réalité, et apprendre à compter avec les manifestations qu'il provoque : or, le catarrhe gastrique ou gastro-intestinal chronique en est une des plus ordinaires. C'est chez les gros mangeurs, à vie sédentaire, chez les goutteux obèses, chez les hémorrhoidaires, chez les polysarciques, que j'ai rencontré cette forme de la maladie.

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III. Le catarrhe chronique est souvent sous la dépendance d'une maladie constitutionnelle. La tuberculose tient le premier rang pour la fréquence ; vient ensuite le mal de Bright; lorsque Furée diminue notablement dans F urine, elle est transformée dans le tube digestif en produits ammoniacaux, elle irrite la muqueuse (Treitz) et donne lieu à un catarrhe persistant, signe précurseur de l'urémie.

IV. Enlin, un catarrhe chronique plus ou moins étendu accompagne le cancer et les autres lésions organiques de l'estomac.

A NATO MIE P ATHOLO GJQ UE .

Les lésions occupent une étendue variable, mais c'est dans la région du pylore qu'elles sont le plus prononcées. La .muqueuse, épaissie et résistante, est tantôt d'un rouge plus ou moins vif, en rapport avec une hyperémie récente, tantôt elle est grise ardoisée ou même noirâtre par places : cette coloration, qui ne disparaît pas par le lavage, résulte de petites hémorrhagies intra-membraneuses et de la métamorphose de l'hématinc en pigments; la surface malade est recouverte d'un enduit qui est transparent et purement muqueux, ou bien gris blanchâtre etpuriforme. L'hyperémie n'est pas caractérisée par une injection fine et délicate: elle dessine des rameaux vasculaires arborescents d'un certain volume, et, dans les cas où le catarrhe a été produit par stase, on peut observer de véritables varicosités qui s'étendent jusqu'à l'œsophage et à l'intestin. — Vépaississement de la muqueuse ne résulte pas seulement de l'accroissement des vaisseaux, il est dû à une hypertrophie du tissu, et, comme celle-ci n'est ni régulière ni uniforme, elle donne à la surface de la membrane un aspect inégal; elle présente des saillies circonscrites qui alternent avec des enfoncements proportionnels : c'est l'état mamelonné de Louis. La genèse de cet état mamelonné n'est pas toujours la même : le plus souvent il résulte de l'accroissement anormal de quelques groupes glandulaires et du tissu interstitiel; dans d'autres cas, il est produit par de petits dépôts graisseux dans la couche sous-muqueuse, ou par le développement de follicules clos serrés les uns contre les autres (Frerichs) ; selon Budd, il peut avoir simplement pour cause la distension des glandes par le produit de sécrétion qui y est retenu; enfin, d'après Fôrstcr, il serait dù, assez fréquemment, à l'hypertrophie des villosités. Cette dernière opinion n'est acceptable que pour les cas où l'état mamelonné occupe la région pylorique, puisque c'est là seulement qu'il y a des villosités entourant les orifices des glandes à pepsine.

Il est assez rare que les altérations soient bornées à la muqueuse. Quand la maladie est, ancienne, le tissu sous-muqueux et intermusculaire est épaissi, les tuniques contractiles sont également hypertrophiées, et la paroi de

l'estomac, devenue résistante el comme lardacée, présente à la coupe une surface striée, sur laquelle on distingue très-bien les éléments musculaires d'un rouge brun, et les faisceaux blancs de tissu conjonctif parallèlement dirigés d'avant en arrière. Quand ces lésions secondaires siègent au pylore, elles produisent le rétrécissement de l'orifice et, par suite, une dilatation du ventricule proportionnelle au degré de la sténose. — Dans quelques cas, cet épaississement par hypertrophie et hyperplasie n'est pas régulier; il se manifeste par des excroissances polypiformes qui soulèvent la muqueuse (Reinhardt, Oppolzer), et si ces petites tumeurs occupent Le canal pylorique, elles peuvent en amener l'oblitération complète. Fôrster a signalé, dans les cas anciens, certaines altérations glandulaires de grande importance en elles-mêmes, et pour l'interprétation des symptômes : c'est la dégénération des cellules dans les glandes à suc gastrique, c'est la transformation kystique ou graisseuse dans les autres glandes.

SYMPTOMES ET MARCHE

A moins qu'il ne succède à une attaque aiguë, le catarrhe chronique a un début lent, difficile à préciser, et cela parce qu'il est apyrétique; en fait, quelques phénomènes locaux et des troubles digestifs constituent pendant longtemps toute la symptomatologie. 11 se peut que la perturbation des opérations gastriques retentisse sur la nutrition générale et sur les fonctions des autres appareils; mais ces effets secondaires sont toujours tardifs, et jusque-là le catarrhe est, à vrai dire, une indisposition plutôt qu'une maladie; les individus qui en sont affectés ne sont pas alités, ils ne sont pas même enlevés à la vie commune ni à leurs occupations habituelles.

Dans l'état de vacuité, la sensibilité de l'estomac peut être normale, mais l'ingestion des aliments détermine une sensation de plénitude, de pression pénible, plus rarement une douleur véritable : cette douleur est quelquefois réveillée par la pression aussi bien que parla digestion; niais elle est en tout cas sourde, de médiocre intensité, et en somme fort tolérablc. Les douleurs vraiment aiguës, brûlantes, lancinantes ou térébrantes, appartiennent à la névralgie, et aux lésions organiques ou ulcéreuses. Il n'est pas rare de constater à l'égard du symptôme douleur cette idiosyncrasie remarquable que nous aurons à signalera propos des troubles digestifs; tous les aliments ne le provoquent pas au même degré, mais cette relation est purement individuelle : l'étude d'un fait est stérile pour le prochain; c'est le malade lui-même qui doit acquérir par l'expérience la notion des mets et des substances qui lui sont particulièrement nuisibles ou favorables. — Avec le malaise ou la douleur qui suit le repas, il y a généralement un soulèvement de la

région épigastrique qui persiste pendant deux, trois, quatre heures ou même plus, suivant le temps nécessaire pour la digestion stomacale, puis s'efface peu à peu, à mesure que les aliments, plus ou moins bien élaborés, passent dans le duodénum. Cette distonsion est la conséquence d'une formation anormale de gaz, laquelle résulte, comme dans le catarrhe aigu, de la décomposition des ingesta; cette dernière, nous l'avons vu, est provoquée par le défaut d'acidité du suc gastrique, et par le mucus agissant comme ferment. Au début do la maladie, il n'est pas vraisemblable que le gonflement ait une autre cause que la précédente; mais, quand les accidents ont déjà une certaine durée, il y a lieu de compter avec la loi de Stokes touchant les muscles subjacents aux muqueuses irritées, et l'on est autorisé à attribuer au ralentissement, à l'insuffisance des mouvements musculaires, l'arrêt trop prolongé des matières dans l'estomac. Niemeyer rapporte cette inertie à l'infiltration séreuse des muscles. L'a-t-il constatée? n'est-ce qu'une explication hypothétique? Je l'ignore. Ce qui est certain, c'est que plus les aliments séjournent dans l'estomac, plus la décomposition en peut être complète, plus l'accumulation de gaz est considérable ; ces éléments s'enchaînent en un cercle vicieux, car la distension gazeuse, si elle est forte, a elle-même pour effet de gêner mécaniquement l'action des muscles. Alors même que ces symptômes ne sont pas aussi prononcés, le malade est contraint, après le repas, de relâcher ses vêtements, sinon le développement de l'estomac a lieu par en haut aux dépens du diaphragme, et il survient aussitôt des palpitations qui durent aussi longtemps que la digestion stomacale, et dont on méconnaît fréquemment la cause. Alors même qu'il prend la précaution de se délivrer de tout lien, le malade est lourd, mal en train ; il se sent les membres brisés; il est fatigué de bâillements répétés ; enfin, il a des éructations qui ramènent souvent dans la bouche une petite portion des liquides contenus dans l'estomac : ces régurgitations, toujours fort désagréables, sont simplement fades ou amères, ou bien elles doivent à la présence des acides anormalement formés dans le ventricule des propriétés irritantes telles, qu'elles provoquent, en passant dans le pharynx, une véritable sensation de brûlure (py rosis). Une fois la digestion gastrique achevée tant bien que mal, tout rentre dans l'ordre s'il n'y a pas de complication intestinale; il ne reste qu'un sentiment passager de fatigue. Ce paroxysme que ramène chaque digestion, est quelquefois caractérisé d'une façon plus trompeuse; il y a bien de la distension et de la pesanteur gastriques, mais les phénomènes de congestion céphalique sont dominants. La face est rouge, vultueuse ; il y a de la céphalalgie, une tendance quasi invincible au sommeil; la respiration, plutôt ralentie, est suspirieuse; les battements du cœur sont peu fréquents, mais l'organe frappe lourdement et fortement la poitrine; quelques individus ont réellement alors un petit accès fébrile. Ces symptômes, qu'on peut 'apporter d'une part à la distension mécanique de l'estomac, d'autre part à

l'excitation centripète des pneumogastriques, se dissipent h mesure; que la digestion progresse ; mais une fois apparus, ils reviennent imperturbablement à chaque repas, quelque légère que soit l'alimentation. Ils méritent toute l'attention du médecin, parce qu'ils sont la source d'une indication thérapeutique spéciale.

Le TOUlisBBMENT est loin d'être constant; il convient d'ailleurs d'en distinguer au moins trois variétés. Le vomissement alimentaire, qui a lieu immédiatement après le repas, ou bien une ou deux heures après, et qui est dû* à l'insuffisance de l'action du suc gastrique sur les matières azotées, est le plus rare de tous. A ce point de vue, le catarrhe diffère des autres maladies chroniques de l'estomac : les matières vomies sont mêlées à d'abondantes mucosités; elles sont plus ou moins modifiées, mais elles ne le sont pas dans le sens de la digestion physiologique; elles doivent à la présence anormale de l'acide butyrique un goût et une odeur désagréables et pénétrants, et quelquefois, mais bien plus rarement que dans le cancer, elles contiennent les végétaux microscopiques connus sous le nom de sarcine (Sarcina ventriculi). Le retour de ce vomissement ne présente aucune régularité; il peut persister plusieurs jours de suite, à chaque tentative d'alimentation. Le fait n'est pas très-rare lorsque la maladie succède à un état aigu, ou lorsqu'elle est produite par l'ingestion de substances altérées ou irritantes; ou bien le rejet des matières n'a lieu que de temps à autre, sans qu'il soit possible de saisir aucune relation précise entre la nature de l'alimentation et l'intolérance de l'estomac. Tant que les lésions n'ont produit ni rétrécissement pylorique, ni dilatation permanente de l'organe, le vomissement est normal chronologiquement parlant, il rejette les matières qui ont été ingérées les dernières; on ne voit pas, comme dans le cancer, les malades vomir des substances provenant de repas plus anciens. Mais, du moment que les conditions anatomiques produisent l'accumulation durable des aliments, les vomissements peuvent retarder aussi bien dans le catarrhe que dans le cancer.

Les vomissements non alimentaires sont plus fréquents; ils rejettent tantôt des matières visqueuses, cohérentes, disposées en longs filaments; tantôt un liquide abondant, aqueux, transparent et incolore, ou légèrement teinté de jaune (pituite, gastrorrhée). Les recherches de mon savant ami Frerichs ont établi que les matières visqueuses résultent de la transformation anormale des matières hydrocarbonées : en l'état de santé, l'estomac laisse ces substances dans les conditions transitoires qui résultent de l'action de la salive ; dans le catarrhe chronique, il agit sur elles par suite de l'altération du milieu, et produit cette masse d'apparence gommeuse, que l'on voit se former parfois en dehors de l'organisme, à l'occasion de la fermentation lactique. Les vomissements de ce genre sont difficiles ; ils sont accompagnés de nausées et d'efforts très-pénibles. — Les vomissements

pituileux sont composés accessoirement do mucus, et principalement du liquide dout j'ai indiqué les caractères; les observations de Lrerichs ont démontré que ce liquide a la même composition fondamentale que la salive, et, comme l'augmentation de la sécrétion salivaire est un symptôme constanl du catarrhe chronique, on doit admettre que ce vomissement est formé de La salive avalée par le malade, principalement pendant la nuit. Cette interprétation, qui ressort des analyses citées, est surtout applicable au catarrhe chronique des buveurs, ou catarrhe alcoolique; ici le vomissement est toujours pituiteux, et il a toujours lieu le matin à joui. Ces phénomènes sont tellement constants, qu'ils caractérisent nettement cette forme étiologique.

L'appétit est toujours diminué : à peine le malade a-t-il commencé à manger, qu'il aie sentiment de la satiété; souvent aussi le souvenir des souffrances qu'il endure pendant la digestion l'éloigné de toute alimentation substantielle; dans d'autres cas, il v a un véritable dégoût, à ce point que la pensée seule des mets provoque des nausées. Dans les cas ordinaires, il est rare que l'appétit soit également diminué pour toutes les substances; tandis que l'anorexie est à peu près absolue à l'égard des matières animales, il y a une appétence, anormale par sa vivacité, à l'endroit des acides, des fruits et des végétaux frais. En revanche, on n'observe pas les dépravations bizarres, si fréquentes dans la névralgie de l'estomac.

La langue peut rester nette, mais le plus ordinairement elle est recouverte de l'enduit propre au catarrhe buccal ; elle est large, étalée, les papilles semblent grossies, et le malade accuse, surtout le matin, diverses altérations du goût. — Les fonctions de l'intestin sont nécessairement troublées, mais le désordre se manifeste avec une rapidité -variable : on observe tantôt une constipation opiniâtre avec flatulence, résultant de l'inertie des muscles intestinaux; tantôt une diarrhée provoquée par l'irritation qu'exercent sur la muqueuse les matières mal élaborées, qui arrivent de l'estomac, ou bien simplement par l'accumulation prolongée des fèces ; la diarrhée, fort salutaire dans ce cas, est souvent qualifiée de débâcle. De même que dans la forme aiguë, le catarrhe intestinal peut gagner le canal cholédoque, et déterminer par rétention un ictère de durée variable.

La persistance de cet état finit par altérer la santé générale, et l'on voit survenir un ensemble de phénomènes nouveaux, que l'on peut envisager comme formant la période secondaire du catarrhe chronique de l'estomac. La perte des forces, l'amaigrissement, la dépression psychique, sont les traits caractéristiques de cette phase. L'amaigrissement est lent, mais continu, tant que la maladie ne s'améliore pas; il résulte de conditions multiples, la diminution de l'alimentation, l'insuffisance de la chymification, et l'insuffisance de l'absorption gastrique par suite de la couche de mucus qui tapisse la muqueuse. — La dépression psychique est manifestée pai* l'apathie intellectuelle et

un découragement moral voisin de La mélancolie, ot parla méditation* maladive du patient sur lui-même, par l'hypochondrie. Cet état est la suite de la mauvaise nutrition des cellules nerveuses, laquelle a pour conséquences la diminution et l'épuisement rapide de l'excitabilité. — Quelques observateurs, Beau entre autres, ont assigné au catarrhe chronique une troisième période qui serait constituée par des lésions organiques viscérales (tubercules, cancer) résultant, elles aussi, de l'altération générale de la nutrition. Cette relation pathogénique n'est pas nettement établie, et je ne vois pas trop comment elle pourrait l'être, puisque le catarrhe gastrique est un des effets les plus précoces et les plus constants de la tuberculose pulmonaire et du cancer de l'estomac. Les choses étant ainsi, il devient fort difficile de prouver que, dans un cas donné, le catarrhe gastrique a été la cause et non l'effet de la maladie organique.

Ce qui est bien certain, en revanche , c'est que dans les cas anciens l* examen de la RÉGION ÉPIOASTRIQDE peut fournir des résultats qui sont de nature à embarrasser singulièrement le diagnostic. Lorsque les lésions secondaires des tissus sous-muqueuv (gastrite interstitielle, cirrhose de Brinton) ont amené le rétrécissement nu pylore, on constate parla percussion, et même simplement par la vue, une dilatation considérable de l'estomac, des vomissements alimentaires qui reviennent invariablement lorsque les limites de la dilatabilité sont atteintes ; et par une palpation attentive on peut, en outre, découvrir des indurations diffuses ou limitées, de sorte que la ressemblance est grande avec le cancer. En traitant du diagnostic, j'indiquerai les signes différentiels, mais j'appelle sérieusement l'attention sur ces symptômes tardifs du catarrhe chronique ; il ne faut jamais perdre de vue les propositions suivantes: Ce n'est pas seulement dans le cancer qu'on observe les signes d'un rétrécissement permanent du pylore. — ■ Ce n'est pas seulement dans le cancer qu'on découvre à la région épigastrique des indurations diffusés, ou des nodosités circonscrites.

La marche de la maladie est chronique; elle dure des mois, des années, mais elle n'est pas absolument continue ; elle présente de nombreuses oscillations en bien et en mal, et ces variétés de durée et d'allure sont en grande partie subordonnées au traitement, ainsi qu'à l'obéissance cl à La sagesse des malades. — Les terminaisons sont la giîêrison, qui est d'autant plus aisément obtenue, que la maladie est plus récente et l'individu plus jeune; I'état? stationnaire fréquent chez les sujets âgés, chez les buveurs qui ne veulent pas renoncer à leurs habitudes, et dans les formes symptomatiques de mala* dies générales; plus rarement le catarrhe aboutit à L'ulcère chronique; plus rarement encore il tue par une sténose pylorique, qui ne permet plus une alimentation suffisante ; enfin, dans quelques cas non moins exceptionnels, la mort résulte de l'anémie et du marasme; et le patient succombe avec des

2 M MALADIES DE L'ESToMAE.

hydropisies cachectiques plus ou moins étendues. — Le pronostic découle des notions qui précèdent.

DIAGNOSTIC

Le cancer qui ne produit encore aucune induration appréciable de la région épigastrique, présente une étroite ressemblance avec le catarrhe chronique; ce qui domine dans l'un et l'autre cas, ce sont des phénomènes de digestion mauvaise (dyspepsie), et cette analogie ne peut surprendre si l'on songe que le cancer a pour première conséquence l'état catarrhal persistant de la muqueuse gastrique. Les caractères suivants doivent être tenus pour de simples éléments d'appréciation, et non pour des signes différentiels positifs. — Dans le cancer, les premiers symptômes de dyspepsie sont spontanés, ils ne sont imputables à aucune des causes ordinaires du catarrhe chronique. — Les malades sont parvenus au terme de l'âge adulte; c'est un précepte classique que celui qui enjoint de se défier des dyspepsies survenant chez les femmes au moment de la ménopause, chez les hommes vers quarante ou quarante-cinq ans, après le développement d'un embonpoint notable. — Les ascendants et les collatéraux des malades ont parfois présenté des lésions cancéreuses, la diathèse étant transmissiblc par hérédité. — Dans le cancer, les douleurs sont plus vives, et elles se manifestent dans l'état de vacuité aussi bien qu'après les repas. — Les vomissements pituiteux sont rares, les muqueux le sont moins ; mais ce sont les vomissements alimentaires et les vomissements de sang noir qui sont le plus fréquents ; les vomissements alimentaires ont au début ceci de particulier, qu'ils sont inconstants, irréguliers, et souvent électifs, toutes les matières ingérées au même moment n'étant pas également rejetées.— Le catarrhe buccal manque assez fréquemment eti'halcine peut alors rester pure. — L'affaiblissement et l'amaigrissement sont plus précoces et plus prononcés. — Quand le marasme survient, les malades prennent une teinte jaune-paille caractéristique, la peau devient sèche, rugueuse, et elle se couvre souvent de chloasma. — 11 existe parfois une lésion cancéreuse extérieure facilement appréciable, ou bien une intumescence suspecte de certains ganglions, notamment dans la région sousclaviculaire (Virchow). — Lorsque le cancer devient appréciable parla palpatioti, il forme ordinairement, soit une tumeur unique, soit des nodosités multiples, d'un volume tel que toute confusion est impossible avec les indurations consécutives au catarrhe ; mais, dans certains cas, le cancer produit, lui aussi, une induration diffuse peu prononcée, ou bien un épaississenient à peine appréciable dans la région du pylore, et le diagnostic ne peut être basé que sur les éléments précédemment énumérés et aussi sur la fréquence relative des deux lésions ; le catarrhe avec indurations étant en fait beaucoup plus rare que le cancer.

L'ulcère perforant débute, lui aussi, par un catarrhe chronique; et tant qu'il n'y a pas eu encore hémorrhagie et vomissements rouges, le diagnostic n'a pour éléments que l'intensité de la douleur, sa fixité sur certains points, et son aggravation instantanée par la pression, et par l'ingestion des substances solides, ou des liquides chauds ou froids.

La gastralgie diffère du catarrhe par les caractères de la douleur. Elle revient souvent par accès, dans l'intervalle desquels la sensibilité gastrique est normale ; c'est à jeun qu'elle est le plus pénible, et elle est presque toujours calmée par l'alimentation et par la pression ; il y a souvent des irradiations douloureuses dans toute la sphère du sympathique abdominal. L'appétit est plutôt dépravé que diminué, parfois môme il est augmenté. Les troubles digestifs peuvent être nuls, ou constitués simplement par du tympanisme ; lorsqu'ils existent, ils sont variables dans leurs caractères, et inconstants, en ce sens qu'ils peuvent cesser durant une période assezlongue, bien que la douleur persiste : ces faits rendent compte de l'absence d'amaigrissement. Enfin la gastralgie, apparaît de préférence chez les individus à tempérament nerveux, chez les femmes hystériques et chez les anémiques ; elle alterne souvent avec d'autres manifestations névralgiques.

TRAITEMENT

On doit, avant tout, se préoccuper de I'indication causale. Quand le catarrhe est provoqué par l'une quelconque des fautes d'hygiène qui ont été mentionnées dans l'étiologie, il peut guérir par la simple soustraction de la cause; le difficile ici n'est pas de formuler le précepte, c'est d'obtenir l'obéissance des malades, surtout lorsqu'il s'agit des buveurs et des fumeurs. — Dans les cas où le catarrhe dépend de la stase veineuse, l'indication est fournie en réalité par la lésion première qui provoque la stase, maladie du foie, du cœur, des poumons, etc., et le désordre de l'estomac ne relève que d'un traitement symptomatique. La situation n'est guère meilleure lorsque le catarrhe est causé par l'état variqueux du système veineux abdominal ; on réussit bien à diminuer la tension veineuse et partant les accidents gastriques au moyen des drastiques ou des sanqsues appliquées à Vanus, mais ce n'est là qu'un soulagement momentané, nous ne pouvons rien pour modifier l'état anatomique des veines.

Le catarrhe, tout en prenant une marche chronique, débute parfois avec une certaine acuité ; les douleurs sont marquées et l'intolérance gastrique est à peu près complète. Il convient, dans ces cas, d'ailleurs rares, d'instituer tout d'abord une .médication ASTiPiiLocisTigriv : une application de sangsues à l'épigastre peut être indiquée , mais en général je me borne à la révulsion forte qu'on obtient a\ee l'huile de croton. En même temps le malade

est soumis à une diète presque absolue : on ne lui permet qu'une ou deux tasses de bon lait ou du bouillon coupé ; si ces substances sont elles-mêmes vomies, il faut recourir pendant un jour ou deux à l'administration exclusif' de la glace, et si les douleurs persistent encore, on applique dans la région lIc l'estomac un large vésicatoire, dont on peut entretenir l'action pendant quelques jours au moyen d'une pommade épispastique. L'irritation gastrique ainsi apaisée, on procède avec ménagement, et en quelque sorte par tâtonnement, à l'alimentation; on commence par les boissons lactées, puis on donne des bouillons légers, cl l'on arrive à la viande grillée, saignante et dépouillée de graisse. 11 peut bien se l'aire que, malgré cette intervention énergique, on n'évite pas entièrement la pbase de chronicité proprement dite, mais il m'a paru qu'elle est alors notablement abrégée, et que la guérison est plus radicale que lorsqu'on se borne au traitement diététique.

Dans d'autres cas, déjà plus fréquents que les précédents, le catarrhe chronique fait suite à la forme commune du catarrhe aigu, c'est-à-dire qu'un embarras gastrique chronique succède à une attaque, fébrile ou non, d'embarras gastrique aigu. Les symptômes dominants sont l'anorexie complète, l'enduit de la langue, et des vomissements plus ou moins fréquents qui, même alimentaires, ont le caractère muqueux ; c'est-à-dire que les matières rejetées sont entourées et mêlées d'un mucus filant et visqueux: l'indication est alors positive, il faut insister sur les vomitifs. L'hypersécrétion muqueuse, une fois éliminée, peut se reproduire, mais elle est amoindrie et la guérison est plus facilement obtenue par les médications ordinaires ; si l'on néglige cette indication particulière, les digestions deviennent de plus en plus difficiles, quelques précautions que l'on prenne, parce que la couche de mucus qui tapisse l'estomac annihile totalement les propriétés du suc gastrique. Dans toutes les variétés de gastrite chronique en cours de traitement, l'indication de la médication vomitive peut se présenter; elle est toujours facilement reconnue à la qualité des matières rejetées, à l'aggravation du catarrhe buccal, et elle doit toujours être remplie. Il n'est pas rare que cette médication appliquée en temps opportun coupe court à un catarrhe qui tend à s'éterniser. Pour mieux assurer le résultat, Graves conseillait de donner l'émétique (1^,20 d'ipécacuanha, (F',06 de tartre slibié) une heure après un repas copieux, afin d'agir sur l'estomac pendant la période d'activité, alors qu'il est le siège d'une congestion sanguine considérable, et d'une sécrétion très-abondante. Je n'oserais, à moins d'insuccès par la méthode ordinaire, obéir à ce précepte, mais il montre l'importance qu'attachait à la perturbation vomitive L' émisent clinicien de Dublin. Je suis convaincu que cette médication est beaucoup trop négligée dans le traitement du catarrhe stomacal.

Lorsque la maladie ne présente aucuns des indications spéciales que je

viens d'indiquer, elle constitue un état chronique de dyspepsie, justiciable avant tout du régime. Repas réguliers et peu abondants, mastication parfaite des aliments, sont des préceptes qu'il est à peine besoin d'indiquer. Le choix des mets exige une grande circonspection. Comme la digestion stomacale consiste dans la transformation des matières azotées en peptones sous l'action du suc gastrique, on pourrait croire que le meilleur régime doit être l'abstention complète des albuminoïdes, et une diète exclusivement hydrocarbonée. C'est une erreur; l'usage persistant des alimenta ternaires exagère les symptômes en augmentant l'hypersécrétion et l'alcalinité du milieu gastrique ; d'ailleurs les substances amylacées, parle fait de la maladie, sont transformées en cette matière filante et gommeuse dont il a été question, et c'est là pour l'estomac un travail et une surcharge stériles. D'un autre coté, l'activité digestive du suc gastrique à l'endroit des matériaux quaternaires est diminuée, mais non abolie ; cela étant, la conclusion logique de ces diverses considérations s'impose d'elle-même ; il faut offrir à l'estomac les substances à l'élaboration desquelles il est physiologiquement destiné, mais il faut les lui offrir sous la forme la plus favorable, eu égard à l'impuissance du suc gastrique. L'expérience démontre la justesse de ces conclusions ; c'est F alimentation azotée uniforme qui donne les meilleurs résultats.

Lorsque l'irritabilité et l'intolérance de l'estomac sont très-accusées, il faut commencer par le régime lacté, ou même par le petit-lait, qui a l'avantage de ne pas former de gros caillots compactes comme le lait ; dans les cas où il y a des renvois acides et de la pyrosis, on peut ajouter au lait de petites doses de magnésie ou de bicarbonate de soude, ou bien le couper avec de l'eau de chaux. Quand cette alimentation est bien supportée pendant quelques jours, on essaye l'usage de la viande, en ayant soin de choisir les viandes dites noires, ou même la viande et le jambon salés et fumés; ces préparations excitent la sécrétion du suc gastrique, et elles ont sur les viandes blanches et le poisson l'avantage de se décomposer moins facilement ; en tout cas, la viande sera donnée grillée, sans sauce d'aucune sorte, avec du pain très-cuit, et du bon vin rouge, pur ou coupé. — Ce régime doit être combiné avec certains médicaments, qui varient selon les prédominances symptomatiques. Quand la distension gazeuse est constante, et constitue après chaque repas le phénomène le plus pénible, il faut recourir au charbon médicinal et aux poudres absorbantes composées de bicarbonate de soude, craie préparée, bismuth ou magnésie, selon l'état de l'intestin ; pour peu qu'il y ait une sensibilité gastrique anormale, ces poudres agissent beaucoup mieux lorsqu'on y introduit de la poudre d'opium brut, ou une trèspetite dose de chlorhydrate de morphine : cette addition n'est contre-indiquée que dans le cas où le catarrhe détermine entre autres symptômes une céphalalgie habituelle, ce qui n'est pas très-rare. Lorsqu'on donne le charbon au lieu des poudres alcalines, on peut faire prendre concurremment

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aux repas, pour couper le vin, l'une des eaux minérales indiquées plus loin, ou bien la macération de rhubarbe, qui a l'avantage de régulariser les fonctions intestinales.

11 s'en faut que ces moyens triomphent dans tous les cas de la pneumatose stomacale ; ils peuvent même l'exagérer lorsqu'elle est entretenue par l'alcalinité du milieu gastrique, et c'est alors que les acides mu te, à petites doses, trouvent leur indication rationnelle. L'opportunité de leur emploi est déduite empiriquement de l'impuissance des alcalins; ou bien elle est appréciée directement d'après l'abondance et la persistance de l'enduit saburral de la langue, d'après l'absence d'érucialions acides et de pyrosis, d'après le caractère muqueux des matières vomies. — Lorsque les digestions, quoique très-lentes, ne sont pas accompagnées de formation gazeuse considérable, il est permis d'attribuer kl séjour trop prolongé des aliments dans l'estomac à I'in'ertie des muscles de l'organe; les substances qui ont la propriété d'en exciter la contractilité trouvent alors leur emploi, et parmi elles il convient de placer en première ligne le quassia et le colombo; dans les cas rebelles, l'extrait de noix vomique est souvent très-efticace. C'est encore dans ces formes atoniques, toujours accompagnées d'une sécrétion catarrhale abondante, qu'il est utile de faire prendre après le repas une très-petite quantité d'une liqueur stimulante, telle que la Chartreuse, la liqueur d'Iva, le vin de rhubarbe, etc. Dans ces conditions, Budd donne la préférence à une petite dose d'ipécacuanha et de rhubarbe (3 à 5 centigrammes d'ipéca, 15 à 20 de rhubarbe) qu'il fait prendre quelques minutes avant le repas.

Il est des cas dans lesquels on ne peut saisir aucune indication particulière quant à la réaction des liquides, ou à la contractilité des muscles de l'estomac; on peut alors recourir à la médication proposée par Oppolzer, et donner le nitrate d'argent dans le but de modifier directement par action topique l'.hyperémie catarrhale de la muqueuse ; on fait prendre ce sel en pilules, soit seul, soit avec un peu d'extrait de belladone, et la dose initiale de 2 centigrammes peut être élevée à 8 ou 10 ; en raison de l'action qu'on se propose, le médicament doit être administré dans l'état de vacuité. Lebert affirme également l'efficacité de cette méthode.

Le catarrhe à physionomie spéciale qui est propre aux buveur», doit être traité par le régime, cela va sans dire, puis par les toniques amers, et par ïl>!/drothcnqrie; cette dernière offre dans toutes les formes rebelles une ressource ultime qui ne doit jamais être négligée. — La Gommimm, presque constante dans le catarrhe gastrique pur, doit être combattue par la rhubarbe, la belladone, la magnésie; ou par les purgatifs drastiques, comme l'aloès, le jalap, la coloquinte, qui ont l'avantage d'agir principalement sur le gros intestin, et conséquemment n'irritent pas les voies supérieures. Le traitement toujours difficile et souvent impuissant du catarrhe ehro-

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nique de l'estomac devient plus aisé et plus certain lorsque le malade est en situation de faire la chue thermale; bon nombre d'eaux minérales ont ici une efficacité consacrée par une observation séculaire. Aux individus vigoureux peu ou point amaigris on conseille Vichy ou Carlsbad (Schlossou Miihlbrunnen) ; aux malades de constitution plus faible conviennent les eaux d'Ems (krahnehen), de Luxeuil, de Royat; les individus obèses, ceux dont le catarrhe peut être attribué à la pléthore veineuse, auront recours aux thermes de Marienbad, Kissingen, Hombourg \ ces mêmes eaux ou celles de Niederbronn doivent être préférées lorsque le catarrhe est accompagné de phénomènes congestifs vers l'encéphale ; enfin les malades amaigris et débilités, dont l'état gastrique est entretenu par une anémie réelle, doivent avant tout demander la restauration constitutionnelle aux sources de Franzesbad, Spa, Schwalbach ou Cudowa. Dans ces mêmes conditions, et en l'absence de tout phénomène d'excitabilité gastrique (douleurs, vomissements), j'ai conseillé avec succès les eaux puissantes de Saint-Moritz.