CHAPITRE YI

CAXCER DE L'ESTOMAC.

GENÈSE ET ÉTIOLOG1E.

Le cancer de l'estomac (1) est une des manifestations les plus communes de La diathèse cancéreuse; a n'est dépassé en fréquence que par le

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cancer de l'utérus et du sein chez la femme. Maladie de Page mûr et de la vieillesse, le carcinome gastrique a son maximum de fréquence de quarante-cinq à soixante-cinq ans; de trente à quarante il est exceptionnel. Contrairement à la proposition de Chardel, il atteint les deux: sf.mks en proportion sensiblement égale (Lebert) ; en revanche, les relevés de Primer, Rigler, Pollak et antres, démontrent qu'il est remarquablement rare dans les contrées orientales (Perse, Turquie, Egypte). D'après Lebert, la maladie est plus commune dans les hautes classes de la société que clans les classes pauvres, et, selon Bamberger, les gros mangeurs de constitution obèse y sont particulièrement exposés; les observateurs ne sont pas d'accord sur ce point. — La seule cause efficace du cancer stomacal est la prédisposition; toutes les autres conditions ne sont que des causes occasionnelles mettant en jeu et localisant la diathèse. Les plus positives de ces causes sont les chagrins prolongés, les émotions morales dépressives, les travaux intellectuels excessifs, la solitude et la vie sédentaire ; l'influence des écarts de régime, des excès alcooliques, est moins certaine encore; quant à la rela-

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tion allumée par J. Frank entra le cancer et la suppression des éruptions cutanées ou des ulcères chroniques, elle est tout à fait problématique. — La prédisposition est transmise par m iu-uni: dans un sixième des cas environ (Lebert).

Le cancer gastrique est plus souvent panusiF que secondaire. Dans ce dernier cas, l' estomac est atteint par les progrès d'un cancer voisin (foie, intestin, ganglions), ou bien il est afl'ecté tardivement après que la diathèse s'est déjà manifestée dans quelque organe éloigné. — L'antagonisme signalé entre cette maladie d'une part, la tuberculose et les lésions valvulaires du cœur d'autre part, n'est pas absolu.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le cancer (1) présente à peu près les mêmes localisations que l'ulcère simple ; il occupe le plus souvent la l égion pylorique, le cardia et la petite courbure; c'est dans le grand cul-de-sac et à la grande courbure qu'il est le plus rare ; quand il siège en ce dernier point, il est ordinairement consécutif à un cancer de l'épiploon. Dans sa marche, la lésion progresse plutôt dans le sens vertical que dans l'horizontal; aussi, lorsqu'elle est voisine des orifices, elle prend très-souvent une disposition annulaire qui produit un rétrécissement plus ou moins considérable. Tandis que le cancer du pylore peut être exactement borné à cette région, celui du cardia intéresse d'ordinaire l'extrémité inférieure de l'œsophage.

Le cancer de l'estomac se présente sous trois formes, savoir : le cancer fibroidt: ou squirrhe; — le cancer médullaire ou encéphaloîde ; — le cancer aréolain ou colloïde. — Le cancer mélanique, le cancer villeux et le cancer à cellules cylindriques (cancroïde cylindro-épithélial de Fdrstcr) peuvent être considérés avec Rokitansky comme des sous- variétés du cancer médullaire.

Le squirrhe est le plus fréquent ; viennent ensuite l'encéphaloïde pur; ses dérivés cl le cancer aréolaire sont assez rares. Comme ces altérations ont une grande aftinité, comme leur développement respectif tient en grande partie à la nature du tissu lésé, et que leurs caractères propres résultent de la prédominance de l'élément fibroïdo ou de l'élément cellulaire, il n'est pas rare d'observer la coïncidence de deux ou même de trois formes; la combinaison la plus ordinaire est celle du squirrhe et de

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l'encéphaloïde, et parfois on Douve en outre du cancer aréolaire ou villeux (Bamberger).

Abstraction faite de quelques cas dans lesquels le cancer colloïde débute par La muqueuse elle-même, le processus commence toujours par le tissu conjonctif sous-muqueux. Quand la séreuse est atteinte d'abord, c'est que la lésion résulte d'une propagation de voisinage; il est tout à fait exceptionnel que le cancer prenne naissance dans le tissu sous-séreux (Ditlrich).

Le squtrrhe au début apparaît sous la forme de nodosités isolées, ou d'un épaississement cohérent du tissu sous-muqueux ; dans les deux cas, la partie malade est résistante, dure, de couleur blanc mat, et elle présente une coupe fibro-lardacée. Quand l'induration est diffuse, elle peut être uniforme; mais quand la lésion procède par nodosités, celles-ci n'«»nt pas toutes une croissance également rapide, et la surface est irrégulière et parsemée de saillies, appréciables au toueber et à la vue. Le produit morbide est composé d'éléments fibroïdes formant un réseau tellement serré, que les espaces interceptés par eux contiennent à peine quelques vestiges d'un liquide hyalin, avec de rares éléments cellulaires. Aux limites de l'altération, on voit souvent se détacher des tractus fibreux isolés qui pénètrent en forme de cordons blanchâtres et durs dans l'épaisseur des tuniques, et font ainsi saisir sur place la marche envahissante du processus. L'extension se fait à la fois du côté de la muqueuse et du côté du péritoine. La première est plus tôt atteinte en raison de son voisinage immédiat; elle adhère d'abord aux noyaux ou à la nappe squirrheuse, puis elle est détruite, soit parce qu'elle est englobée et envahie par le néoplasme, soit parce que privée de son apport nutritif, elle se ramollit et se nécrose; le cancer est alors à nu dans la cavité gastrique. L'évolution ultérieure varie : la surface dénudée peut donner naissance à des végétations encéphaloïdes qui font saillie dans l'estomac et se ramollissent ensuite; ou bien elle se nécrose et s'exfolie, elle subit le ramollissement ichoreux, présente des dépressions irrégulières qui gagnent en profondeur, et elle finit par former ainsi un ulcère cancéreux de figure irrégulière, à bords durs, calleux et saillants. — Au début, les fibres musculaires voisines de la lésion sont hypertrophiées, mais bientôt elles disparaissent, tantôt envahies par substitution, tantôt atrophiées par compression. Enfin l'altération finit par atteindre le péritoine qu'elle englobe de la même manière ; parfois la séreuse, avant d'être complètement perdue dans le tissu squirrheux, en présente des dépôts isolés sous forme de plaques laiteuses plus ou moins saillantes. Dans d'autres cas, une péritonite partielle se développe au niveau de la lésion, et établit des adhérences avec les parties contiguës.

Le cancer médullaire prend naissance dans le tissu sous-muqueux et la muqueuse, et affecte la forme de nodosités végétantes avec ou sans infiltration diffuse ; il se distingue par sa mollesse , sa vascularisation , son

aspecl cérébrifornie (cancer encéphaloïde), et, au point de vue de la structure, il est caractérisé par la rareté du stroma fibreux, la prédominance colossale de l'élément cellulaire et du liquide interposé ; ce dernier apparaît à la coupe, ou bien il est obtenu par le raclage d'une surface de section (suc, liquide cancéreux). La croissance de ce produit est beaucoup plus rapide que celle du squirrbe, il subit de bonne heure le ramollissement sanieux et l'ulcération. Celle-ci débute ordinairement par le centre de la masse qui se nécrose et se détache, tandis que la végétation morbide continue à la périphérie : ainsi sont tonnés des ulcères eratériformes à bords végétants, renversés en dehors. La grandeur de ces ulcères est variable, elle peut dépasser celle de la paume de la main, et comme la cupule en relief est fort exubérante, la lésion peut déterminer un rétrécissement notable de l'estomac ; une fois ulcéré, ce cancer saigne facilement, et il est souvent le siège d'hémorrhagies interstitielles. — Le cancer mèlanique ne diffère du précédent que par des dépôts abondants de pigment foncé ou noir; — le cancer rilleux présente des excroissances remplies de suc cancéreux, lesquelles, vues sous l'eau qui les isole, donnent à la masse une surface villeuse ; — le cancer à cellules cylindriques est semblable, à l'œil nu, à l'encéphaloïde (Fôrster) ; il n'en peut être distingué que par le microscope, qui démontre une forme particulière des éléments cellulaires constitutifs. Cette variété présente souvent des noyaux secondaires dans le foie et les ganglions lymphatiques.

Le cancer àRÉOLâlRE (alvéolaire, colloïde) est infiltré en masses volumineuses dans la muqueuse et le tissu sous-muqueux, mais il gagne promptement le péritoine sur lequel il forme souvent des tumeurs considérables. Peu sujet à l'ulcération, ce produit est composé d'une gangue fibroïde à réseau clair-semé, et d'une quantité innombrable de cavités folliculeuses (alvéoles) remplies d'un liquide gélatiniforme ou colloïde ; on trouve dans ce liquide des éléments cellulaires, des molécules de graisse, des corpuscules colloïdes, souvent aussi des cristaux de phosphate triple et de la cholestérine (Bamberger).

Les changements ultérieurement subis par l'estomac sont fort analogues à ceux qui sont amenés par l'ulcère simple. Des adhérences anormales sont établies entre le ventricule et les organes voisins, tantôt par un exsudât fibrineux 'péritonite adhésive), tantôt par l'extension du tissu cancéreux. Dans ce dernier cas, l'adhérence peut donner lieu à une communication anormale par ulcération du cancer; les plus communes de ces communications sont établies avec l'intestin, la vésicule biliaire, le foie ; rarement on observe une ulcération cutanée, ha portion pylorique, siège ordinaire du squirrbe, est presque toujours solidement fixée au pancréas, aux ganglions, au foie, au rein droit ou au côlon transverse, et dans ce cas l'estomac ne subi! pas de déplacement bien notable; mais quand ces liens font défaut,

l'organe s'abaisse directement ou obliquement, sous le poids du tissu qui l'envahit; il tombe dani la région hypogastrique, et peut alors contractai' adhérence avec les anses terminales de l'intestin grêle, avec le cmeum, et même avec l'utérus et ses annexes. — Le cancer qui occupe le pylore ou son voisinage finit par amener une sténose du canal, et par suite une dilatation de l'estomac. Mais l'orifice pylorique peut perdre sa perméabilité par un autre mécanisme : sans rétrécissement proprement dit, il est dévié par des adhérences, et celles-ci lui impriment des courbures telles que la lumière du conduit en est plus ou moins complètement effacée. Dans les portions saines, les tuniques sont hypertrophiées ou atrophiées, selon qu'il existe ou qu'il n'existe pas d'obstacle au cours des matières j parfois aussi les deux conditions coïncident; il y a hypertrophie dans la région pylorique, et atrophie dans la moitié gauche de l'organe. — Lorsque le cancer est limité à la région cardiaque, ou qu'il est répandu en nappe dans les parois de l'estomac, ce qui n'est pas rare pour la forme colloïde, l'organe est rétréci dans son ensemble.

Avec ces lésions fondamentales existe dans tous les cas un catarrhe intense qui est borné au voisinage de l'altération, ou étendu à toute la muqueuse ; les veines qui entourent la tumeur sont souvent obturées par des caillots; les ganglions qui reçoivent les lymphatiques de l'estomac sont ordinairement tuméfiés; enfin on observe, au moins aussi souvent que chez les phthisiques, les thromboses et les œdèmes cachectiques.

SYMPTOMES, MARCHE, DIAGNOSTIC

Les symptômes subjectifs et les troubles fonctionnels n'ont en eux-mêmes rien de caractéristique, leur ensemble même n'est pas révélateur, mais ce n'est point une raison pour faire commencer la sympfomatologic du cancer à la tumeur et au vomissement noir; en raison des erreurs auxquelles elle peut donner lieu, et des difficultés qu'elle offre au diagnostic, la première période de la maladie doit être étudiée de très-près. Mais il convient avant tout d'éliminer un certain nombre de cas dans lesquels la lésion est ignorée jusqu'à l'autopsie, par la raison qu'elle ne produit absolument aucun symptôme : c'est le cancer infiltré de la paroi, sans altération du cardia ni du pylore qui présente parfois ce caractère latent, surtout quand il est secondaire.

Dans un autre groupe de cas déjà moins rares, la maladie ne permet qu'un diagnostic probable et par exclusion. 11 n'y a ni dyspepsie, ni vomissements, ni tumeur; mais, chez un individu qui a dépassé l'âge adulte, on voit survenir une émaeiation continue, et un état cachectique que ne peut expliquer aucune altération organique appréciable; l'expérience a appris

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que dans cotte situation les probabilités sont en faveur d*un cancer stomacal qui, en raison de sou siège e1 de sa disposition topographique, reste sans effets Locaux, et ne détermine que la cachexie propre à la diathèsc.

Dans la majorité des cas, le cancer a des allures plus bruyantes, et il convient, au point de vue clinique, de lui reconnaître deux périodes* savoir: une périoste de dyspepsie, une période de tumeui' et de cachexie.

La période initiale est caractérisée par des douleurs, des troubles digestifs et des vomissements; ce sont les symptômes de toute maladie gastrique, et ce n'est qu'en tenant compte de toutes les nuances qu'on peut les imputer au cancer plutôt qu'à un autre état morbide. Ces désordres apparaissent à un âge où l'on n'a plus guère à compter avec la gastralgie pure, non plus qu'avec les dyspepsies symptomatiques de la chlorose, de l'hystérie ou de La dysménorrhée ; de plus, ils sont accompagnés très-rapidement d'un changement marqué dans le moral et dans le caractère : le malade devient triste, morne, irritable ; il recherche la solitude, et s'affecte de son état. Quant aux symptômes en eux-mêmes, ils ont d'ordinaire les caractères que voici :

La douleur, qui manque fort rarement, est contusive ou lancinante, elle est localisée à l'épigastre avec retentissement dorsal; elle augmente par la pression, par l'ingestion des aliments, et en cela elle est semblable à celle de l'ulcère simple. Mais elle en diffère par sa vivacité moindre, et surtout parce qu'elle ne revêt pas (ou bien rarement du moins) la forme d'accès cardialgiques ; elle en diffère en outre par sa continuité, on n'observe pas les périodes de rémission propres à l'ulcère.

Les trourles digestifs sont ceux du catarrhe chronique ; l'appétit est diminué, les digestions sont lentes, pénibles ; les malades ont des aigreurs, souvent de la pyrosis; mais ce qui est caractéristique, c'est la rapidité de l'amaigrissement. Déjà au bout de quelques semaines le patient s'aperçoit qu'il a maigri et perdu de ses forces, et celi même dans les cas où les vomissements ne sont pas précoces.

Le vomissement peut manquer pendant les premières phases de la maladie, ou même jusqu'à la fin, mais le fait est rare. Dans certains cas plus fréquents, mais encore exceptionnels, le vomissement débute par le rejet de la matière noire caractéristique; ordinairement, enfin, il y a durant la période dyspeptique des vomissements non sanglants qui, rares d'abord, augmentent ensuite de fréquence. Au début, le vomissement a lieu surtout le matin à jeun, et il n'expulse que quelques matières glaireuses et filantes : ce phénomène chez un individu âgé qui n'est pas alcoolique doit éveiller de sérieuses appréhensions, il est presque caractéristique. Un peu plus tard le vomissement est alimentaire; il est plus ou moins rapide selon que la lésion siège au cardia ou au pylore, et la même circonstance explique l'aspect différent que présentent les aliments rejetés ; tantôt ils sont à peine

modifiés parla digestion gastrique et facilement inconnaissables ; tantôt ils ont subi la chymilication, et les substances composantes ne peinent pins être discernées. Dans les deux cas, les aliments sont mêlés de mucosités épaisses et d'un liquide jaunâtre ou verdàtre d'odeur acide ou amère ; la présence de surfines est très-ordinaire; il est fort rare en revanche de trouver des éléments cancéreux appréciables, parce que le tissu morbide, à mesure qu'il se ramollit, perd ses caractères dislinctifs.

La fréquence du vomissement est sans nul doute subordonnée au siège de la lésion et au degré de la sténose pyloriqao; mais ce serait une erreur que de regarder ce rétrécissement comme la cause unique du symptôme : on l'observe dans des cancers qui ne rétrécissent pas l'orifice duodénal, et il résulte alors de La paralysie ou de la destruction des fibres musculaires} il n'y a plus de contractions pour pousser la masse chymiliée à travers le pylore, et quand la distension de l'estomac est trop grande, un mouvement, antipéristaltique la ramène en partie ou en totalité vers le cardia. C'est bien encore là un vomissement de cause mécanique, mais il n'est point l'effet d'une sténose. 11 faut compter en outre avec le catarrhe concomitant et l'altération du suc gastrique, qui produisent le vomissement par indigestion; enfin, avec l'irritation résultant de la formation morbide elle-même, d'où le vomissement par irritation qui est le plus précoce, et reste souvent isolé pendant un temps assez long. Les divers modes pathogéniques de ce symptôme en font pressentir les caractères distinclifs : Le vomissement par irritation n'est point lié à l'alimentation, il a lieu également à jeun ; quand il est alimentaire, il survient peu de temps après l'ingestion, il est total, c'est-à-dire que toutes les matières ingérées sont rejetées, mais il est d'ordinaire peu copieux, parce que l'irritation même dont l'estomac est le siège ne permet pas une réplétion notable. — Le vomissement par indigestion est toujours alimentaire, il a lieu à un moment quelconque de la période de trois à quatre heures qui représente la durée de la digestion gastrique ; il n'est ni constant, ni total, et présente les mêmes particularités que dans le catarrhe simple : ce sont les substances irritantes, de digestion difficile, qui sont rejetées, et moyennant certaines précautions de régime, le vomissement peut être conjuré pour quelque temps. — Le vomissement mécanique par sténose est constant, mais il n'est pas toujours total; dans bien des cas c'est le trop-plein seulement qui est rejeté; en outre, le vomissement n'a pas nécessairement lieu après chaque repas, il peut être tardif, et survenir au bout de deux, trois ou quatre repas seulement, cela dépend du degré de la dilatation gastrique.—Le vomissement mécanique par inertie musculaire est le plus tardif de tous; la capacité de l'estomac arrive alors à son maximum, et le rejet n'a lieu que lorsque celte vaste poche est totalement remplie. Le vomissement de cause mécanique est d'autant plus copieux qu'il est plus raie. Le vomissement par sténose peut diminuer de fréquence ou même cesser

momentanément dans le cours de la maladie, et ce phénomène coïncide parfois avec La première hématémèse; il est dû au ramollissement el à l'élimination du tissu cancéreux, cause de l'obstacle; dans d'autres cas, la diminution du vomissemenl résulte des progrès de la dilatation gastrique et de l'inertie croissante des tuniques musculaires.

Le vomissement de samj ou hématémèse est un symptôme fréquent, mais non constant {lx'2 pour 100, Brinton); lnémorrhagie qui y donne lieu n'a pas toujours la même origine : elle est produite à une époque souvent rapprochée du début par une forte hi/perémie qui rompt quelques capillaires; — «die résulte plus tardivement de l'ulcération qui ouvre les vaisseaux de la masse cancéreuse; — elle est la conséquence de l'ouverture des brandies vasculaires qui entourent l'estomac. Dans ce dernier cas, l'hémorrhagie est très-abondante, elle peut tuer; dans les deux premiers, elle est peu considérable, et, pour les raisons exposées dans le chapitre précédent, le sang rendu est altéré, et il présente l'aspect d'une poussière noire délayée dans un liquide, ou mêlée à des aliments [suie, marc de café). Une partie du sang est souvent rendue par les selles (mélœna), et, dans quelques cas, il n'y a pas d'héinatémèse, l'élimination se fait entièrement par l'intestin.

L'état des fonctions intestinales est bien variable, cependant on peut dire que la constipation est la règle au début de la maladie, et pendant tout le temps qui précède le ramollissement et l'ulcération; à dater de ce moment, la diarrhée est, sinon constante, au moins très-fréquente, et elle résulte de l'irritation produite par les éléments cancéreux et les liquides de mauvaise nature qui passent dans l'intestin.

La période cachectique est constituée (dans les cas à symptômes complets qui nous occupent) par la cachexie spéciale du cancer et par une tumeur.

La cachexie ne présente pas d'emblée l'ensemble de ses caractères ; elle apparaît graduellement, se révélant d'abord par de l'émaciation, et le changement de couleur de la face, qui devient jaunâtre, terreuse ou même d'une pâleur verdàtre. Bientôt cette teinte se généralise à tout le tégument externe ; la peau est sèche, écailleuse ; elle perd son élasticité, se couvre de rides, et la petitesse du pouls témoigne de la faiblesse de l'impulsion cardiaque. Dans quelques cas, on observe, en l'absence de toute complication inflammatoire, nue fièvre hectique qui ajoute à la consomption du patient, et précipite le terme fatal. L'urine est alors peu abondante, Irèsdense, chargée d'urée et d'urates. Des hjdropisies mécaniques (par thrombose) ou cachectiques complètent souvent ce complexus, dont la fréquence dépasse celle de tous les autres symptômes (98 fois sur 100, Brinton).

ha tumeur, selon le même auteur, existe 80 fois sur 100. La forme anatomique du cancer n'a pas d'influence sur son apparition, elle n'eu

a que sur ta précocité do son développement ; la tumeur produite par le squirrhe est la plus tardive. Ce n'est pas toujours une saillie circonscrite en forme de tumeur qui est observée; dans Le squirrhe, dans le colloïde, il n'est pas rare qu'on ait affaire à une infiltration générale qui augmente la résistance et la rigidité des parois de l'estomac dans la plus grande partie de son étendue. On trouve alors dans La région épigastrique, et débordant latéralement vers les hypochondres, un empâtement résistant, qui dessine parfois à La vue la forme de l'estomac, et donne à La percussion un son tympanique ou mat (selon l'état de vacuité ou de répiétion); ces modifications du bruit de percussion, les changements de volume de la nappe indurée dans les mêmes circonstances, le peu d'influence qu'ont sur elle les mouvements du diaphragme, sont autant de signes qui La distinguent de l'induration épigastrique diffuse, produite par le développement anormal du lobe gauche du foie. Dans cette forme en nappe, surtout dans la colloïde, on observe souvent au-dessous de i'épigastre des noyaux indurés superficiels qui tiennent à l'altération de l'épiploon.

Dans la majorité des cas, c'est une tumeur proprement dite qui est produite; or, il suffit de se rappeler les rapports anatomiques de l'estomac, pour comprendre : 1° que toutes les tumeurs ne sont pas appréciables à travers la paroi abdominale; 2° que La tumeur une fois reconnue ne peut pas toujours être rapportée avec certitude à l'estomac. Bien souvent cette seconde partie du diagnostic est insoluble par La palpation seule, ce n'est que d'après les autres symptômes qu'on peut éliminer les tumeurs du foie, de l'épiploon, du côlon, du pancréas, des ganglions et des gros vaisseaux artériels.

La tumeur est aisément appréciable quand le cancer occupe la partie moyenne de l'estomac, La grande courbure ou le pylore; elle est difficilement sentie dans le cancer de La petite courbure, du cardia et de la face postérieure. En toute circonstance, l'appréciation peut être obscurcie par le dcplan'incnt de l'onjanc; alors même que le pylore reste fixé dans sa situation normale, une ectasie totale peut modifier la position de l'estomac et ses rapports. Quand le pylore est sans adhérences, le désordre topographique est au complet, et l'on hésite à bon droit à rapporter à l'estomac une tumeur que l'on trouve dans Le liane, à 1 hypogastre ou sur le pubis.

Dans les cas ordinaires, la tumeur occupe le creux épigastrique proprement dit, ou bien elle est derrière l'extrémité supérieure du muscle droit du côté droit, peu éloignée des angles costaux. Les muscles étant l'obstacle le plus sérieux à La palpation de l'abdomen, il faut avoir soin de les mettre dans le relâchement complet, et pour cela il faut faire plier les genoux et les cuisses du malade, et lui recommander de respirer largement la bouche ouverte. Il faut toujours constater avec soin la position et la largeur de l'in-

terstice des muscles droits, parce que dans les cas douteux une sensation de dureté anormale au niveau de cet interstice est bien autrement probante qu'une sensation semblable au niveau des faisceaux musculaires, — La tumeur est ronde ou ovale, tantôt lisse et sous forme de masse dure homogène, tantôt inégale et parsemée de nodosités saillantes plus ou moins volumineuses, tantôt en gâteau et sans délimitation nette. Le degré de résistance qu'elle oIVre à la palpation varie presque à l'inlini; elle est immuable dans sa situation, ou bien elle peut être déplacée, soit par la main de l'observateur, soit par les modifications topographiques qu'éprouve l'estomac selon qu'il est vide ou rempli ; cette mobilité rend compte de ces cas dans lesquels la tumeur, nettement sentie à un moment, ne peut plus être retrouvée dans une nouvelle exploration. — Au niveau de la tumeur, le son de percussion est altéré, il n'est pas absolument mat ; mais il n'a plus le tympanisme de l'état normal; en fait, il y a une submatité qui doit toujours être appréciée par la comparaison des points symétriques. Cette submatité, quand elle est peu prononcée et subjacente au muscle droit, n'a pas de valeur. La différence entre ce son à moitié mat et une matité complète, est un des éléments qui permettent de distinguer la tumeur gastrique de la tumeur hépatique; on n'oubliera pas en outre que les tumeurs de l'estomac sont beaucoup moins influencées que celles du foie par les mouvements respiratoires [diaphragmé). Mais lorsqu'il y a coïncidence d'un cancer du foie et d'une tumeur pylorique adhérente à cet organe, l'appréciation de la lésion gastrique n'est possible que d'après les symptômes fonctionnels. — Dans bon nombre de cas, le cancer gastrique présente des soulèvements isochrones aux battements du pouls : ce phénomène résulte de la présence d'une artère volumineuse, dont la pulsation soulève la tumeur située devant elle ; ces soulèvements, qui sont parfois appréciables à simple vue, ont lieu en masse, la tumeur est poussée en bloc, puis retombe ; il n'y a pas le mouvement d'expansion intérieure propre aux tumeurs vasculaircs. En tenant compte de ces particularités, on évitera de prendre une production cancéreuse pour une production anévnsmale, et l'erreur sera plus certainement évitée encore par la considération de l'ensemble des symptômes. — La tumeur présente à la palpation une sensibilité plus ou moins marquée, mais il n'y a de douleur vive que dans les cas de péritonite de voisinage, ou d'extension du cancer au péritoine.

Dans la période cachectique, la physionomie de la maladie est notablement modifiée par la coïncidence d'un cancer du foie, complexus qui est loin d'être rare ; il y a alors un ictère persistant et de l'ascite, L'épanchenient péritonéal existe également lorsque le cancer envahit le péritoine ou les ganglions. — L'ascite sans obstacle mécanique, par cachexie, est fort rare, et elle est bien moins considérable.

La durée moyenne du cancer stomacal est de douze à quinze mois, et

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le maximum observé est, d'après Brinton, de trois ans. J'ai déjà signalé cette marche connue l'un des éléments du diagnostic avec l'ulcère simple; je rappelle en outre que la tumeur est aussi rare dans celle dernière maladie qu'elle est commune dans le carcinome. La seule terminaison est la mout ; les cas cités comme des exemples de guérison par cicatrisation appartiennent à l'ulcère simple. — Le plus souvent la mort est produite par épuisement, ou plutôt par inanition ; dans ce cas on observe parfois dans les derniers jours des phénomènes de subdelirium et de coma, imputabk^s à de l'hydrocéphalie, ou simplement à l'anémie du cerveau. La mort par hémorrhagie ou par perforation est beaucoup plus rare.

TRAITEMENT

Ne pouvant être ni prévenu, ni guéri, le cancer de l'estomac ne fournit que des indications symptomatiques. — La douleur, le vomissement, l'hématémèse, la débilité, sont les principales sources de ces indications ; les moyens de les remplir ne diffèrent pas de ceux qui ont été exposés dans le traitement de l'ulcère simple. — Lorsqu'un cancer rétrécissant rend la nutrition impossible, on peut, si la lésion siège au cardia, relarder efficacement l'inanition en alimentant le malade au moyen de la sonde œsophagienne ; mais si la sténose est pylorique, on n'a d'autre ressource que les lavements dils nutritifs, et le bénéfice, souvent incertain, est toujours de courte durée.