CHAPITRE VII

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GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

On donne le nom de gastrorrhàgie (1) à l'hémorrhagie qui a lieu à la surface de la muqueuse stomacale, avec épanchement de sang dans la cavité de l'organe. L'hématémêse est le vomissement sanglant qui suit la gastrorrhàgie.

(1) Voyez la bibliographie des deux chapitres précédents; en outre : Jacobsohn, De morbo nigro Uippocratis. Franco!-, ad Viadr., 1786. — Van Doevehen, Obs. path. anat. Lugd. Batav., 1/89. — Marots, De vomitu cruenfo. Francof.

ad Viadr., 1790. — Sciimiut, De vomitu imprimis cruenlo. Hemst., 1792. Zaciii-

kolli, Délia meletia, ossia morbo nero d'Hippocrate. Ticini, 1794. — Warbukg De h-nnulnucsi. Traj. ad Viadr., 1803. — Thiebalt, Essai sur l'/tcmatémèse. Strasbourg,

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Il n'y a donc pas de synonymie entre ces deux; expressions, car Y hematémèse est l'effet de la gastrorrhagie, et elle n'en est même pas l'effet constant ; dans certaines hémorrhagies de l'estomac, le sang est expulsé en totalité par les selles, il n'y a pas de. vomissement sanglant, la gastrorrhagie a lieu sans hématémèse.

L'entkrokiuiagie est l'hémorrhagïe qui a lieu à la surface de la muqueuse intestinale, et l'on donne le nom de m: i. i.w aux selles noires résultant de l'évacuation par l'anus du sang qui a séjourné dans l'intestin. Le méloena coïncide souvent avec l'héinatémèse.

L'hémorrhagie traumatique ou ulcéreuse (ooy. t. I, p. 12) survient à la suite des contusions de l'épigaslre et de l'abdomen, ou bien elle est produite par des substances caustiques ou irritantes, par des corps étrangers, enfin par des ulcérations (ulcère simple, fièvre typhoïde, dysenterie) ou des néoplasmes (cancer); l'hémorrhagie résultant de ces deux dernières causes est aussi commune que les autres variétés du groupe sont rares. — La gastl'O-entérorrha^ie par altération morbide des vaisseaux est également rai'c; elle est observée dans la diathêse hémorrhagique ou hémophilie, et dans ce cas elle résulte de la fragilité anormale ou de la stéatose des capillaires ; ailleurs elle est amenée par la dégénérescence amyloîde des petits vaisseaux, lésion qui est elle-même la suite d'une transformation amyloîde du foie ou de la rate ; parfois enfin elle est la conséquence de la rupture d' un anévrysme ouvert dans la cavité gastro-intestinale. — L'hémorrhagie mécanique est ACTIVE OU PAU FLUXION, — PASSIVE OU PAR STASE. La

première forme constitue la plus fréquente des hémorrhagies supplémentaires ; elle est causée par la suppression des règles, plus rarement par l'arrêt d'un flux hémorrhoïdaire ; c'est ordinairement une gastrorrhagie avec hematémèse qui est produite en pareil cas. — La seconde forme, hémor» rhagie passive ou par stase, est relativement assez commune ; elle résulte le

1804. — Girard, Dissert, sur l' hematémèse. Paris, 1815. — Simon, Dissert, sur l'hématémèse. Paris, 1815. — Pixel, Dict. des sciences med., XX. Paris, 1817. — Broussais, Hist. des phlegmasics chroniques, t. IIL — Ciiomf.l, Dict. de mkl, X. Paris, 1824. — Martin- Solon, Dict. de mëd. prat., IX. Paris, 1833. — Krf.ysk;, Encyclop. Wurterb. der med. Wissens., Bd. XV.— H.Jones, Cuses of hœmatetnesis with Remarks (Mat. Times and Gaz., 1855). — Fournet, Bull, de ta Soc. méd. d'émulation, 1850. — Lees, Lectures on diseases of the stomach (Dublin Hosp. Gaz., 1856-1857). — Popijam, Violent and repeated hœmaiemesis ; cirrhosis of the liver [Dublin quart. Jnum., 1857). — Watson, Edinb. Med. Joum., 1858. — Trousseau, Clinique européenne, 1859.— Jones, Tabu/ar statement of seventy-hr„ cases of hœmatemesis (the Lancet, 18G0). — De Ricci, Dublin quart. Joum., 1800. — M'Grelor, luteresting case of persistent luemorrhage from the bowel occurring periodically (Glasgow med. Jonrn., 1867). — W. Jones, A case of fœtal hwmatemesis (the Lancet, 1868).

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plus ordinairement d'une gène circulatoire dans la veine porte, de là sa fréquence dans les maladies du foie, notamment dans la ciirhose, l'atrophie jaune aiguë. Les compressions du tronc ou des branches de la veine porte par des tumeurs, des calculs, l'obturation de ce vaisseau par des caillots ou du pigment (mélanémie), peuvent aussi lui donner naissance. Le système veineux gastro-intestinal n'ayant que des rapports médiats avec la circulation veineuse générale, il est rare que les maladies thoraciques, qui augmentent la tension des veines caves, retentissent jusqu'à lui et en amènent la rupture ; cependant le fait a été vu, et la gastro-entérorrhagie par stase est un des effets possibles des maladies du cœur, des poumons, de la plèvre et des médiastins. C'est vraisemblablement à la gêne de la circulation pulmonaire (par atélectasie) qu'il faut attribuer l'hémorrhagie gastrique qu'on observe parfois chez les nouveau-nés. — L'hémorrhagie «dynamique (voy. t. I, p. iU) survient dans les fièvres éruptives, les typhus, le scorbut, et avec une fréquence toute spéciale dans la fièvre jaune. — La multiplicité et la diversité des causes font comprendre que cet accident ne peut avoir aucun rapport constant avec un âge déterminé.

Les lésions anutomiques sont variables comme les causes mômes ; le seul fait constant est la présence .dans l'estomac ou dans l'intestin d'une quantité variable de sang coagulé en bloc, en fragments, ou bien sous forme d'une poussière noire, suspendue dans les liquides, ou adhérente aux parois de l'organe.

SYMPTOMES ET MARCHE

L'hémorrhagie traumatique et la supplémentaire sont les seules qui soient produites dans l'état. de santé; toutes les autres n'étant que des phénomènes consécutifs, sont précédées des symptômes fort variables des maladies pathogéniquesi

Dans les cas de moyenne intensité qui sont les plus fréquents, l'hémorrhagie gastrique est caractérisée à son début par une sensation de pesanteur, de plénitude et de chaleur à l'épigastre, puis surviennent des nausées, un sentiment de malaise indéfinissable ; le malade, en proie à une angoisse marquée, devient paie, son pouls faiblit, il a des éblouissements, des tintements d'oreilles; il éprouve en un mot tous les phénomènes deshémorrhagies internes, et il peut être frappé de syncope avant la production du voniissemeni caractéristique. Si l'on examine alors la région épigastrique, on la trouve tendue, saillante, et au lieu du son stomacal normal, la percussion donne une submatité plus ou moins prononcée. Le plus ordinairement l'hématémèse précède la syncope; au milieu des symptômes de faiblesse qui l'ont inopinément atteint, le patient rejette à son grand

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effroi une quantité variable de sang noir en partie liquide , en partie coagulé, qui s'échappe ;\ la fois, comme les matières vomies en général, par ta bouche et par le nez; dans quelques cas, le vomissement n'est pas précédé de simples nausées, le malade accuse une sensation caractéristique, qui est celle d'un liquide chaud, remontant de l'estomac le long de la colonne vertébrale (œsophage). Pour peu que l'hémalémèse soit notable, le sang excite au passage l'orifice supérieur du larynx, et détermine des accès de toux convulsifs, de sorte que si le sujet n'a pas scrupuleusement observé les premières phases de son attaque, il est convaincu que le sang vient de sa poitrine, et qu'il a eu un crachement de sang (hémoptysie).

En étudiant l'ulcère simple, j'ai montré que l'intervalle qui s'écoule entre la gastrorrhagie et l 'h inatémèse dépend de la quantité du sang versé dans l'estomac, et que les caractères du liquide vomi sont eux-mêmes subordonnés à la durée de son séjour dans le ventricule. 11 résulte de là que l'abondance de l'hémorrhagie détermine à la fois la rapidité et l'aspect de l'héniatéinèse. Dans les cas moyens qu'on observe le plus souvent et qui servent de base à ma description, le sang, comme je l'ai dit, est noir, en partie liquide, en partie coagulé; dans les hémorrhagies foudroyantes qui suivent l'ouverture d'un gros vaisseau, l'héniaténièse peut présenter la rougeur et la rutilance du sang artériel : le fait est rare; enfin, dans les hémorrhagies faibles, qui permettent le séjour et la digestion du liquide épanché, le sang vomi n'a plus un seul des caractères du sang normal, c'est une poussière noire, riche en fer, qui nage plus ou moins abondante dans des mucosités fluides ou visqueuses. Nous avons vu que cette hematèmèse en poussière appartient au cancer, et par exception à l'ulcus rotundum ; — Y hematèmèse en liquide et caillots noirs est celle des hémorrhagies supplémentaires et par stase : elle est plus rare dans les gastrorrhagies ulcéreuses ; — Y hématémése rouge est caractéristique de l'ulcère simple et de la rupture anévrysmale ; elle est exceptionnelle dans le cancer.

11 est rare que le sang épanché soit éliminé en totalité par la bouche, une partie passe dans l'intestin et est rendue par les selles [mélœna) ; la rapidité de ce passage dépend également de l'abondance de l'hémorrhagie. Quand le toélœna suit de près l'héniatémèse, le sang contenu dans les selles est en caillots noirs parfaitement inconnaissables; si au contraire le mélœna n'a lieu que deux ou trois jours après le vomissement, le sang, plus altéré, a l'aspect du goudron. Il est clair que pour apprécier exactement la quantité du sang perdu par le malade, il faut tenir compte de l'héniatémèse et du méhena. —Dans quelques cas rares, qui ont une extrême importance au point de vue clinique, lu vomissement fait défaut, tout le sang prend la voie intestinale; de là l'obligation d'examiner les matières alvines chez tout individu qui,

sans hématémèse, présente les phénomènes caractéristiques des hémorrhagies internes. — Les symptômes de l'hémorrhagie intestinale sont du même ordre ; avec ou sans douleurs, le ventre se ballonne, et des selles sanglantes ont lieu avec une rapidité variable, selon le siège et l'abondance de l'hémorrhagie ; ce sont également ces conditions qui déterminent la couleur rouge ou noire des évacuations, et l'aspect du sang, qui est liquide, ou coagulé en fragments, ou réduit en poussière.

La gastrorrhagic, même faible, laisse après elle une dépression physique et morale qui est hors de. proportion avec la spoliation subie ; il n'y a d'exception que pour l'hémorrhagie supplémentaire des règles, qui d'ordinaire est très-bien supportée. La gastrorrhagie forte peut tuer par épuisement, ou bien par asphyxie, si au moment de l'hématémèse le sang fait irruption dans les voies de l'air; quand l'hémorrhagie est excessive, la mort peut survenir presque instantanément sans évacuation aucune : c'est cet accident que l'on doit soupçonner lorsqu'on voit un individu atteint d'ulcère, de cancer gastrique ou d'anévrysme abdominal succomber en quelques instants. — Abstraction faite de ces cas extrêmes, la gastrorrhagie cause rarement la mort ; mais elle aggrave notablement la situation des malades en raison de l'état à'hydremie qu'elle détermine; seule, la gastrorrhagie supplémentaire parait sans influence fâcheuse, alors même que la déviation menstruelle persiste durant des années.

Dans les maladies ulcéreuses de l'intestin, l'cntérorrhagie, même peu abondante, a une signification sérieuse en ce qu'elle dénote l'extension du processus ulcératif. Dans la fièvre typhoïde, la dysentéric et le cancer, elle peut tuer par son abondance; il en est de même des hémorrhagics et des pseudo-hémorrhagies adynamiques.

Le diagnostic différentiel de l'hématémèse et de l'hémoptysie a été exposé dans l'étude des hémorrhagies broncho-pulmonaires (voy. t. il, p. 26), je n'y reviens ici que pour rappeler la réelle difficulté. — Le diagnostic de la cause de la gastro-entérorrhagie repose tout entier sur les antécédents du malade. — Enfin on n'oubliera pas que l'hémorrhagie est parfois simulée, soit par des femmes hystériques, soit par des hommes qui veulent échapper au service militaire; une surveillance attentive, l'examen microscopique des matières vomies, permettent de déjouer cette supercherie.

La gastrorrhagie supplémentaire doit être respectée si elle n'est quiétante par son abondance, et l'indication thérapeutique véritable < à rappeler les règles supprimées, ou plus exactement, à tenter de 1

GASTRALGIE. — CASTRO- ElNTÉRALGIE. 293

peler. — Dans tout autre cas l'hémorrhagie doit être combattue, et il n'est pas de meilleur traitement <|ue la glace intus et extra ; à défaut, on pourra recourir aux acides minéraux dilués ou aux styptiques (alun), mais leur efficacité n'est pas à beaucoup près aussi rapide ni aussi certaine. Quand l'hémorrhagie est forte, des applications répétées de ventouses sèches sur les membres et le tronc peuvent être utiles, et elles n'ont pas, comme la grande ventouse Junod, l'inconvénient de provoquer la syncope. Le malade gardera le repos absolu dans le décubitus dorsal, la tète peu élevée, et ce n'est qu'avec de grandes précautions qu'on doit commencer l'alimentation. On débutera par le vin, le bouillon ou le lait glacé, selon les circonstances particulières de chaque cas. — Après l'hématémèse les malades continuent parfois à être tourmentés par des nausées et des envies de vomir trèspénibles ; l'opium à petites doses est le meilleur moyen de calmer ce symptôme, qu'on peut aussi combattre par un vésicatoire à l'épigastre: cette révulsion a en outre l'avantage de prévenir les récidives. — L'anémie consécutive sera traitée par la médication reconstituante.