CHAPITRE PREMIER

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

L'inflammation du péritoine (1) est primitive ou secondaire quant à ses causes; — (.knerale ou partielle quant à son étendue; — aiguë ou chronique quant à sa marche. Cette maladie est fort commune, mais cette fréquence ne dépend point d'une impressionnabilité particulière de la séreuse, elle résulte simplement de la multiplicité des causes.

La péritonite primitive, ou de cause externe, peut être produite à tous les âges, même chez les nouveau-nés et pendant la vie intra-utérine (Simpson, Dugès); mais à tous les âges elle est rare. Elle est déterminée par le traumatisme accidentel et opératoire des parois abdominales ou des

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viscères, et chez les individus prédisposés par le froid. C'est cette péritonite a frigore qu'on appelle souvent à tort péritonite rhumatismale.

La péritonite secondaire est de cause interne; la cause, génératrice est un travail pathologique préalable dans quelqu'un des organes voisins de la séreuse, ou bien une dyscrasie, soit aiguë, soit chronique ; de là, la péritonite par propagation, et la péritonite dyscrasique (voyez VÊtiologie de lapéricardite, tome I, page 51U).

La péritonite par propagation rcconiiait pour causes : 1° les ruptures et les perforations de l'estomac, de l'intestin, de la vessie, de la vésicule biliaire, l'effusion des abcès du foie, du mésentère. Cette première variété, spécialisée parla dénomination de péritonite par perforation ouparépanchement, est presque toujours générale et suraiguë; ce n'est que dans quelques cas rares, et grâce à des adhérences antérieures, que l'inflammation consécutive à Fépanchemcnt reste circonscrite; la nature du liquide épanché n'est pas sans influence sur la rapidité et la violence des accidents; la bile et l'urine sont les plus redoutables; ■ — ■ 2° les inflammations et les tumeurs des organes voisins. Le péritoine se comporte à l'égard des organes qu'il revêt comme la plèvre relativement au poumon, et toute altération des viscères abdominaux peut, à Un moment donné, provoquer l'inflammation de la séreuse ; l'action pathogénique des maladies gastro-intestinales, notamment de l'ulcère simple, de la gastrite toxique, de l'occlusion, de la typhlite stercorale, du cancer, a été signalée. A ces causes il convient d'ajouter les tumeurs et les phlegmasies du foie, de la rate et du mésentère, et avant tout les inflammations des organes génitaux chez la femme. En toute circonstance, les lésions de

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l'utérus et des ligaments larges peuvent retentir sur le péritoine et l'enflammer: mais cette conséquence est surtout à craindre dans l'état de puerpéralité ; la propagation de la métrite au péritoine ^niHiv-pcritonitc) est alors à peu près eonslaute. La péritonite par propagation est cireonsciïle au début ; mais, dans bon nombre de cas, l'altération se généralise avec une rapidité variable; quand elle reste partielle, elle présente souvent une marche ehronique. L'acuité et la nature du processus générateur ont une influence considérable sur la diffusion ultérieure de la péritonite : ainsi colle qui naît d'un étranglement interne devient fatalement diffuse, tandis que celle qui est provoquée par une tumeur de l'intestin, du foie ou du mésentère, peut trèsbien rester limitée; ainsi encore celle qui est produite par une métrite simple reste très-ordinairement circonscrite au bassin (pelvi-péritonite), tandis que celle qui succède à une métrite puerpérale est souvent et rapidement générale. La péritonite puerpérale peut-elle se développer sans inflammation préalable de l'utérus ou de ses annexes? On l'a dit; mais je n'ai observé aucun fait qui me permette d'accepter cette assertion. — Chez les nouveau-nés, la péritonite par propagation résulte ordinairement d'une phlébite du cordon ombilical.

La PKiiiTOMTE dyschasique est observée dans la pyohnnie, dans les fièvres éruptives, surtout la scarlatine, dans la tuberculose et le mal de Bright. Cette forme peut être aiguë ou ebronique, mais elle est toujours générale.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Ce serait une redite et un double emploi que d'exposer au complet l'histoire anatomique de la péritonite ; les faits fondamentaux sont les mêmes qui ont été étudiés à propos de la pleurésie, ils appartiennent aux inflammations de toutesles séreuses. Le processus en lui-même ; l'hyperémic et la chute initiale de l'épithélium; les deuv sortes d'exsudats, l'un parencbymateux, l'autre interstitiel et libre; la composition variable de l' exsudât libre, ou épanchement; les rapports des divers exsudats avec la cause de la maladie et les conditions préalables du malade ; le mode de la résorption ; les dispositions anatomiques qui favorisent la chronicité; enfin les altérations secondaires des néomenibrancs, y compris la granulose : tout, cela est identique dans le péritoine et dans la plèvre (voy. page 130); je me borne donc à le rappeler, et à indiquer les caractères macroscopiques de la péritonite.

Au début, les lésions, toujours plus marquées sur le feuillet viscéral, consistent dans l'injection, et la sécheresse de la séreuse, qui est dépolie, poisseuse, et recouverte d'un exsudât fibrineux extrêmement discret, mais suffisant pour agglutiner les circonvolutions intestinales , et pour faire adhérer légèrement les surfaces de l'intestin au feuillet pariétal. Tout

exsudât liquide peut manquer à ce moment, et l'altération dans son ensemble représente exactement ce qu'on appelle la pleurésie sèche. Dès le deuxième ou le troisième jour, les néo-membranes par prolifération conjonctive, et les pseudo-membranes par exsudation fibrineuse, sont formées, et cloisonnent avec d'infinies variétés la cavité abdominale; en même temps un épanchement liquide, dont la quantité varie de 100 à 500 grammes, esl produit, et se rassemble dans les l égions les plus déclives, à moins qu il ne suit retenu par des adhérences. Ce liquide est séro-fibrineux, et il peut rester tel dans les péritonites primitives, et dans celles qui sont amenées par propagation, mais, en général, il devient rapidement séro-purulent ou purulent ; et dans les formes dyserasiques, dans celles qui succèdent à l'épanchement d'urine, de fèces, etc., il peut même acquérir les caractères et les propriétés nocives de l' exsudât sanieux et putride. — L' exsudât hémorrhagique peut résulter de l'intensité de la fluxion initiale : cela est rare; il est plus souvent observé dans les formes dyserasiques, chez les individus atteints de maladie du foie ou de toute autre affection capable de gêner la circulation porte; le plus ordinairement enfin le caractère hémorrhagique de Pépanchement est un phénomène secondaire, dû à la rupture des vaisseaux fragiles des néomombranes.

Dans la péritonite générale cà épanchement, les tuniques intestinales sont le siège d'un œdème collatéral qui en augmente l'épaisseur ; les muscles sont imbibés et paralysés, et par suite l'intestin est distendu par des gaz, au point de refouler le diaphragme et de comprimer les poumons. — J'appelle l'attention sur une lésion non signalée que j'ai observée déjà trois fois, et que je n'ai retrouvée que dans la fièvre typhoïde : c'est une hyperémie intense avec infiltration séreuse dans les cordons du sympathique abdominal.

Dans les cas heureux, la résorption de Pexsudat n'est jamais complète ; la partie liquide est reprise, mais il reste des adhérences en forme de brides ou de lames, qui peuvent ultérieurement donner lieu à l'étranglement interne ; alors même qu'elles n'ont pas cette conséquence, les adhérences gênent les mouvements de l'intestin, et sont souvent pour les malades une cause de coliques et de troubles digestifs persistants. Il résulte en outre des observations de Minière que le péritoine, après avoir été enflammé, subit un retrait qui amène un raccourcissement plus ou moins considérable de l'intestin; par suite, il semble plus épais, comme tassé sur lui-même, et les valvules conniventes paraissent aussi nombreuses, aussi saillantes dans l'iléum que dans le jéjunum.

Dans d'autres circonstances, la résorption est plus incomplète encore ; du liquide reste enfermé dans les loges formées parles adhérences, l'évolution des néomembranes continue : l'état chronique est constitué.

La péritonite chronique est caractérisée par les mêmes altérations que l'aiguë, mais elle les présente sous un aspect différent, par la seule raison

que La survie du patient a permis au processus d'atteindre une phase plus avancée. Dans d'autres cas, la maladie est â'emblèe chronique, mais cette différence dans le mode de début n'en entraîne aucune dans les caractères anatomiques. L'épancbement liquide est souvent nul ; lorsqu'il existe, il est peu abondant, séro-purulent on purulent, et réuni te plus ordinairement dans la région hypogastiïque ; quand il \ a des adbérences avec le feuillet pariétal, le liquide peut être réparti dans les loges ainsi formées. Le fait dominant est la présence de fausses membranes résistantes, qui établissent des adbérences continues en nappe ou Interrompues, entre la paroi abdominale antérieure, Pépiploon et l'intestin; celui-ci est uni d'autre part avec les autres organes de l'abdomen, et dans les cas types tout le contenu de la cavité est transforme' en nue masse compacte, qui descend en forme de tumeur dans le petit bassin. e1 qui, au premier coup d'œil, ne présente aucune trace de viscères ; les parois de l'estomac et de l'intestin incrustées dans l'exsudation phlegmasique se confondent avec elles; seules, les cavités di1 ces organes apparaissent béantes sur les coupes pratiquées. L'épaisseur des néomembranes peut atteindre plusieurs centimètres; et, suivant le degré de leur développement, elles sont molles, friables, comme amorphes, ou bien elles ont les caractères du tissu conjonctif parfait; souvent même elles présentent sur quelques points la transformation fibreuse ou l'incrustation calcaire. Lorsque Pépanchement liquide est divisé en loges, il n'est pas toujours le même dans chacune d'elles : on peut trouver dans l'une de la sérosité, dans une autre du pus; parfois aussi le liquide est condensé en une niasse jaunâtre, d'aspect caséeux ou même crayeux. Les poches purulentes deviennent, dans certains cas, le siège d'une inflammation secondaire qui détruit la paroi du kyste et permet l'évacuation, soit à travers la paroi abdominale, soit dans l'intestin ou la vessie, soit enfin dans le tissu cellulaire du petit bassin. Cette évolution est beaucoup plus rare dans la péritonite générale que dans celle qui est partielle.

Dans le plus grand nombre des cas (11 fois sur 12, d'après Grisolle), la péritonite chronique est tuberculeuse, c'est-à-dire qu'on trouve disséminés dans les fausses membranes et dans le tissu sous- séreux de l'intestin des tubercules, tantôt à l'état de granulations grises demi-transparentes, tantôt à l'état de granulations opaques, tantôt enfin en voie de ramollissement. Quand ils sont confluents, ils peuvent parleur fonte produire un abcès <|iii. d'abord renfermé dans les fausses membranes, s'ouvre ensuite dans une anse intestinale ou dans deux anses contiguës, de manière à élablir une communication anormale. Lorsque la péritonite est tuberculeuse, elle coïncide souvent, mais non toujours, avec la tuberculose ulcéreuse de l'intestin et constamment avec l'adénite tuberculeuse du mésentère. La coexistence de tubercules pulmonaires est la règle, mais on peut n'en trouver qu'un très-petit nombre; quoique absolue qu'elle soit, cette règle a

d'ailleurs ses exceptions : j'ai vu un cas dans lequel les poumons étaient parfaitement intacts, les ganglions bronchiques étaient seuls atteints; et j'ai observé un autre fait dans lequel la tuberculose était bien dûment limitée à l'abdomen.

A côté de la péritonite chronique simple et de la tuberculeuse, il faut mentionner la péritonite cancéreuse, maladie rare qui est constituée par les altérations ordinaires de la péritonite chronique, et par un cancer de l'intestin, de l'épiploon ou de l'utérus j l' exsudât membraneux, subit souvent alors une dégénérescence cancéreuse secondaire, et L'épanchemcnt liquide est fréquemment hémorrhagique.

La péritonite chronique simple survient à tout âge; la tuberculeuse appartient à l'enfance et à la jeunesse; la cancéreuse, à l'adulte et au vieillard.

La péritonite partielle est aiguë ou chronique, sèche ou avec épanchement. La forme sèche très-commune autour du foie, de la raie, n'offre aucun intérêt anatomique ; elle se termine par des adhérences ou par de simples épaississements laiteux de la séreuse. La variété à épanchement est constituée par l'existence sur un point limité des lésions ordinaires de la péritonite aiguë ou chronique ; cette variété forme tumeur, et c'est là ce qui en fait l'importance. Cette tumeur, à marche aiguë ou chronique, se termine par résorption complète, c'est fort rare ; par résorption incomplète avec reliquats membraneux, c'est fréquent; enfin par suppuration avec évacuation du pus au dehors, soit directement, soit par l'intermédiaire de l'intestin, de la vessie, du rectum ou du vagin. Cette péritonite est rare chez l'homme, et chez lui elle occupe l'une des fosses iliaques. En revanche, elle est extrêmement commune chez la femme, tant dans l'état puerpéral que dans l'état ordinaire : clans cette dernière condition, elle esL produite par les excès de coït, par les troubles de la menstruation, par les tubercules des organes génitaux' elle occupe le cul-de-sac péritonéal qui sépare le rectum de l'utérus, plus rarement celui qui s'étend entre l'utérus etla vessie. Cette variété, désignée, en raison de son siège, sous le nom de pelvi-péritonite, forme une tumeur appréciable par le toucher rectal ou vaginal, tumeur qui s'étend souvent latéralement du côté de la fosse iliaque; c'est à elle que se rapportent la plupart des faits décrits sous le nom de phlegmon péri-utérin. Les remarquables travaux de Bernutz et Coupil ont parfaitement élucidé cette question difficile.

SYMPTOMES ET MARCHE

Forme aiguë- — La péritonite primitive survenant chez un individu en bonne santé a un début des plus francs, par un frisson, une tièvre vive, une

douleur abdominale intense. Le tracé M) [wy. page 35) provenant d'une malade que j'ai pu observer dès Le premier jour démontre la violence et la soudaineté die l'invasion; ce tracé, pour le dire en passant, est le seul jusqu'ici qui représente la lièvre de la péritonite dès le frisson initial. — La péritonite par perforation éelate par une douleur extrêmement violente, qui, localisée d'abord en un point, s'étend bientôt à tout l'abdomen ; la fièvre n'apparaît qu'en second lieu. En raison même de ces allures, le début de cette péritonite ne peut guère être méconnu ; toutefois lorsque la maladie qui amène la perforation a produit un état adynamique (lièvre typhoïde, dysenterie, etc.), il se peut faire que l'excitabilité du patient soit tellement anéantie, qu'il ne perçoive pas, et partant n'accuse pas cette douleur d'ordinaire si caractéristique ; dans ce cas, c'est seulement d'après les modifications extérieures du ventre, et les autres symptômes, qu'on peut reconnaître la perforation et la péritonite consécutive. — La péritonite par propagation a naturellement un début moins accentué ; cependant elle es1 suffisamment révélée par la recrudescence des douleurs abdominales et de la fièvre, si ces symptômes existaient déjà, et par l'apparition des vomissements.

Quel qu'ait été le début, la péritonite aiguë est caractérisée par une fièvre subcontinue, des douleurs abdominales, du météorisine et un état aspbyxique conduisant rapidement au collapsus. La fièvre est intense, le thermomètre peut s'élever jusqu'à et 40°, 9; la rémission du matin atteint à peine un degré durant les premiers jours ; mais si la maladie se prolonge, elle peut dépasser deux degiés pendant le second septénaire. Dans les cas mortels il n'y a pas d'ascension agonique ; mais malgré le refroidissement périphérique issu du défaut d'hématose, le malade succombe avec une température manifestement fébrile. — La i.ouleuh est remarquable par sa diffusion à la totalité du ventre et par son extrême intensité. Cette douleur, à la fois continue et exacerbante, est accrue par le plus léger contact; le moindre mouvement, les secousses de la toi;\, la simple action du diaphragme, l'exaspèrent; aussi le malade enchaîne volontairement sa respiration, qui est brève, superficielle et fréquente, et il se tient immobile dans son lit, les cuisses ramenées sur le ventre dans la flexion extrême, afin de relâcher la paroi abdominale. — A ces symptômes du premier jour s'ajoute, dès le second ou le troisième, une tension du ventre, laquelle, dans les cas mortels, va croissant jusqu'à la fin; ce développement est uniforme, l'abdomen est distendu et ballonné dans toute son étendue. L'exsudal péritonéal a fort peu de part dans la production de ce phénomène, qui est dû en totalité, ou peu s'en faut, au relâchement paralytique de l'intestin et à l'accumulation de gaz qui en est la conséquence; aussi la sonorité à la percussion est exagérée, sauf parfois dans les fosses iliaques, où l'on observe de la subinatité provenant de la pré-

sence de Y épanchement liquide qui a gagné les parties déclives; il est très-rare que le liquide soit assez abondai)! pour produire la fluctuation, et plus raie encore, quoi qu'en dise la théorie , qu'on puisse percevoir par la palpation ou par l'oreille les frottements résultant du contact des fausses membranes. — La constipation est la règle, par suite de la paralysie des muscles intestinaux ; cependant, dans la péritonite puerpérale et dans la pyohémique on observe soin eut une diarrhée abondante, due, soit à une transsudation séreuse à la surface de l'intestin, soit à la paralysie des sphincters : j'incline vers cette dernière interprétation, parce que chez les malades ainsi affectés il suffit souvent d'un changement de position ou d'une pression sur le ventre pour déterminer l'issue des matières intestinales. — Le v omisse ment, phénomène réflexe produit par l'irritation des rameaux nerveux sous-séreux est un symptôme constant et précoce, sinon initial. Les matières vomies sont d'abord muqueuses et incolores ou jaunâtres, après quoi appât ait l'expulsion, vraiment caractéristique, d'un liquide sans viscosité fortement coloré en vert par la bile, o'une saveur horriblement amère. Le romissement porracé est reproduit avec une fréquence variable : tantôt il cesse un jour ou deux avant la mort, tantôt il augmente, et les matières sont rendues par régurgitation. Le vomissement peut manquer complètement dans la péritonite par perforation, surtout dans celle qui résulte d'un ulcère gastrique. — Lorsque le péritoine qui recouvre la vessie est intéressé, on observe une dysurie et un ténesme vésical des plus pénibles.

Tels sont les symptômes fondamentaux de la péritonite aiguë ; mais le développement du ventre et le météorisme intestinal sont le point de départ d'une série de phénomènes secondaires dont il est d'autant plus utile de concevoir la genèse, que ce sont eux qui, dans bon nombre de cas, font la L:i'a\ilé de la maladie. Le diaphragme, irrité d'abord par rinllammatioii du revêtement péritonéal, produit le phénomène du hoquet / mais bientôt il est refoulé dans la poitrine et entravé dans son action, de sorte que l'enchaînement respiratoire purement volontaire du début fait place à une (jéne réelle et mi-aua'tfue de l'inspiration ; en outre, les bases des poumons sont comprimées et perdues pour l'hématose ; les autres parties de ces organes deviennent le siège d'une hyperémie compensatrice, et ce désordre de la circulation pulmonaire finit par gêner la déplétion du eu'iir droit et des veines caves. Alors la face se cyanose, et si cet état se prolonge, la stase ftâmxm s'ajoutant à l'insuffisance du gaz comburant, les combustions interstitielles loinbenl au minimum, les extrémités se refroidissent, et bientôt l'excitabilité des organes d'innervation est amoindrie par défaut de nutrition ; de là le collapsus, la prostration générale, la petitesse et la fréquence excessive du pouls (défaut d'action du nerf vague) précédant de quelques heures le coma final. Dans certains cas, le développement du

ventée ne parait pas assez considérable pour donner lien à celle série d'accidents; mais il Tant songer que le diaphragme est ici directement intéressé tout comme dans la pleurésie diaphraginatique, et qu'à l'irritation initiale succède mi étal paralytique, qui ne contribue pas peu à la production de 1 auliematosie. Cette application particulière de la loi générale de Stokes a été beaucoup trop méconnue.-- Parfois enfin la mort est tellement prompte, qn il est difficile de l'attribuer à rencliaineinenl assez complexe des phénomènes précédents; en songeant auv. altérations que j'ai observées dans le sympathique, je ne serais pas éloigné de l'apporter les troubles respiratoires et cardiaques à une forte excitation centripète qui, gagnant le bulbe par le sympathique et les ganglions semi- lunaires, retentirait sur les pneumogastriques et en amènerait la paralysie. Ce n'est qu'une tentative d'interprétation, mais elle ne me parait pas sans vraisemblance.

La mort est la terminaison ordinaire; elle peut avoir lieu dès le cinquième jour, mais elle peut être retardée jusqu'au quinzième et au dix-huilième, sans cpie la maladie perde un seul instant le caractère d'une allection franchement aiguë. La péritonite par perforation peut tuer dès le second ou le troisième jour. — Quand I'issue doit être favorable, les phénomènes s'amendent dès le début du second septénaire ; les douleurs sont moins vives; la constipation est assez souvent remplacée par des selles diarrhéiques qui coïncident avec la chute du météorisme; les vomissements cessent, la lièvre tombe; dans quelques cas fort rares, les liquides épanchés se frayent une issue à travers la paroi abdominale ou dans l'intestin ; enfin une convalescence plus ou moins longue conduit à la guérison. Comme la résorption des produits membraneux est ordinairement incomplète, le malade reste exposé à tous les dangers des adhérences, notamment à l'étranglement par brides. Chez la femme, les adhérences peuvent provoquer l'avortement en s'opposant au développement de l'utérus lors de la gestation, et elles peuvent aussi devenir une cause de stérilité en immobilisant le pavillon de la trompe (\\ aller, madame Boivin). — Dans certains cas, la terminaison est autre : la résolution a lieu dans la plus grande étendue de l'abdomen ; l'orage soulevé parla péritonite générale cesse; avec lui disparait le danger immédiat, mais il reste en un point du ventre un foyer qui ne se résout pas, le malade Conserve une de ces péritonites partielles à évolution variable, dont j'ai parlé plus haut. Cette terminaison n'est pas très-rare dans les péritonites qui sont provoquées par une lésion de l'intestin, ou de l'appareil utérin. — Enfin, mais très-rarement, la péritonite, restant générale, passe à Y tua CHRoxinn:.

Péritonite chronique. — Elle survient le plus >oii\ent d'emblée, soit chez des individus déjà souffrants de tuberculose pulmonaire, soit plus ordinairement chez des sujets encore bien portants en apparence, mais de constitution faible ou détériorée. Le début est obscur, parce qu'il peut s'écouler

plusieurs semainos ou même des mois avant que les malades soient obligés de garder le lit. Les symptômes initiaux sont des coliques sourdes, qui apparaissent surtout pendant le travail digestif, et qui à des intervalles variables présentent des exaspérations d'un ou plusieurs jours de durée; il y a des alternatives de constipation et de diarrhée, et avec ces phénomènes peu accusés, le malade perd ses forces, il maigrit et se décolore. Les vomissements ne sont pas constants, et, lorsqu'ils existent, ils ont une fréquence très- variable ; ils sont composés de matières verdàtres et porracées, et coïncident souvent avec les attaques de coliques. Tôt ou tard le ventre augmente de volume par suite du météorisme et de l'épanchement liquide; celui-ci est plus abondant que dans la péritonite aiguë, mais il est extrêmement rare qu'il le soit assez pour donner lieu aux phénomènes physiques de l'ascitc. La matité n'existe que dans les régions inférieures; la fluctuation peut être nulle, ou perçue par places seulement, en raison du cloisonnement de la cavité, et dans la plus grande partie de l'abdomen on ne constate pas de liquide. Dans ces points-là, pourtant, la sonorité n'est pas normale, elle est obscurcie par la présence de fausses membranes toujours fort épaisses. A la main et à l'oreille on perçoit souvent de gros bruits de frottement, et, par une palpation méthodique pratiquée avec la main étendue à plat, on constate un empâtement diffus, une rénitence générale de l'abdomen, souvent aussi des saillies plus ou moins considérables dues aux produits membraneux et à l'agglomération des anses intestinales. Quand la maladie dure depuis un certain temps, et qu'il n'y a pas d'épanchement liquide, le ventre est rétracté par les fausses membranes; il se peut aussi que le liquide finisse par être résorbé, et qu'au gros ventre du début succède un ventre plat excavé en bateau : le fait cependant n'est pas commun.

La marche de la maladie est très-lente ; elle est parfois interrompue par des poussées aiguës après lesquelles les caractères objectifs de l'abdomen sont modifiés ; mais un moment vient où la tendance cachectique du mal s'affirme par une diarrhée continuelle, un dépérissement rapide, la teinte terreuse de la peau, qui est sèche et rugueuse, souvent aussi par une fièvre hectique à manifestations vespérales, et par des œdèmes fugaces et mobiles. Le malade succombe dans le marasme; maison observe parfois un phénomène trompeur sur lequel j'ai appelé l'attention : les paquets membraneux et les intestins accolés peuvent faire office de tumeur dans la cavité pelvienne, et comprimer les veines iliaques et l'extrémité de la veine cave, de manière à produire un œdème colossal et fixe des membres inférieurs, du scrotum et de la paroi abdominale. Si la compression s'étend jusqu'au niveau et au-dessus de l'embouchure des veines rénales, l'urine est chargée d'albumine. Les mêmes résultats peuvent être produits par les ganglions mésentériques, dont la tuberculose coïncide fréquemment avec la

péritonite chronique. La maladie est mortelle, cependant un cas de Grisolle en établit la curabilité.

Péritonites partielles. — Elles sont caractérisées par une douleur vive, mais localisée, par une fièvre assez intense, et par des vomissements ; ces deux derniers symptômes persistent rarement au delà des trois premiers jours. Lorsque l' exsudât est peu abondant, la résolution peut être rapide et complète en huit à dix jours ; mais dans le cas contraire une tumeur survient, qui, selon la cause de la phlegmasie, occupe l'une des fosses iliaques du la région péri-utérine. La palpation, le loucher vaginal et rectal permettent d'apprécier les caractères de cette tumeur, et d'en suivre l'évolution, soit jusqu'à la condensation définitive en un noyau d'induration, soit jusqu'à la transformation purulente, soit plus rarement jusqu'à la résolution. Les adhérences sont constantes après cette l'orme de péritonite; c'est elle bien plutôt que la péritonite généralisée, qui doit être soigneusement recherchée dans les antécédents des malades affectés d'étranglement interne. — La péritonite périhépatique est ordinairement chronique, et ne donne lieu qu'à des douleurs hypochondriaques ; lorsque, par exception, elle est plus intense, elle peut produire un ictère passager par extension de la phlegmasie à la muqueuse des voies biliaires.

DIAGNOSTIC

Certaines maladies ont en commun avec la péritonite des douleurs abdominales très-vives et des vomissements : ce sont les coliques hépatiques et Néphrétiques, et I'entéràlgie des hystériques. Or, sans parler des caractères de la douleur, l'absence de fièvre permet dans tous ces cas un diagnostic certain. — L'inflammation du foie, des reins, de la vessie, sera reconnue à La localisation de la douleur et auv symptômes issus du siège de la phlegmasie, ictère précoce dans I'hépatite , altérations notables de l'urine dans la néphrite et la cystite. — Les péritonites partielles formant tumeur peuvent être confondues, surtout dans le bassin, avec des tumeurs solides; dans bon nombre de cas, l'exploration directe suffit pour dissiper les doutes en révélant une rénitenec molle étrangère aux productions solides; mais si ce critérium fait défaut, on aura pour se guider les symptômes qui ont accompagné la formation de la tumeur; symptômes fébriles et inflammatoires dans la péritonite, symptômes nuls ou purement mécaniques dans la tumeur solide. — Quoique la péritonite par perforation ne provoque pas immédiatement de la fièvre, elle est facilement reconnue à la douleur subite et à la prostration générale, lorsqu'elle se développe dans le cours d'une maladie bien accentuée, telle qu'une dysentérie ou une fièvre jaccoud. n. — 25

typhoïde ; mais si elle est causée par un ulcère de l'estomac ou du duodénum à marche latente, le jugement peut être égaré par cette prostration même, par le refroidissement et la pâleur de la peau, et la petitesse du pouls ; on pourrait aussi hien croire à une hémorrhagic interne, surtout si la douleur n'est pas très- vive. 11 est prudent de suspendre le diagnostic jusqu'au développement de la fièvre ou du météorisme, phénomènes qui ne tardent pas à survenir en cas de perforation.

La cause de la péritonite sera recherchée par l'examen complet du malade, et un interrogatoire minutieux sur ses antécédents. Cette notion de cause est utile au pronostic, car si la péritonite générale est une maladie toujours grave, il est hien certain cependant que celle qui est produite par le refroidissement, par une typhlite stercorale, par une contusion de l'abdomen, offre plus de chances de curahilité. La péritonite puerpérale est la plus grave de toutes. Quant aux péritonites adhésives qui se développent au voisinage des lésions de l'intestin ou des autres viscères, elles sont éminemment favorables, puisque en cas d'ulcération ou de rupture, elles préviennent l'épanchemcnt des matières dans le péritoine.

Le diagnostic de la péritonite chronique et de l'ascite sera étudié dans le chapitre suivant.

TRAITEMENT

La péritonite aiguë générale doit être combattue chez les individus robustes par de larges applications de sangsues (20 à U0) sur l'abdomen ; c'est là le premier moyen à mettre en œuvre, et il a à* autant plus de chances de succès, qu'il est employé à une époque plus rapprochée du début. Chez les sujets de constitution moyenne ou faible, dans les cas où la péritonite dépend d'une maladie pyohémique ou d'une perforation, les émissions sanguines doivent être totalement laissées de côté ; il faut recourir d'emblée aux applications froides t lesquelles, dans la première série de faits, doivent succéder aux sangsues. Toutes les fois que le malade peut les supporter, il faut préférer les applications de glace : une large vessie de gutta percha pleine de. glace concassée est appliquée sur une serviette pliée en deux ou trois doubles, et imbibée d'eau; si la pression est trop douloureuse, on peut commencer par des compresses trempées dans l'eau glacée et renouvelées de dix en dix minutes ; au bout de quelques heures, d'un jour au plus, la sédation est déjà assez marquée pour permettre l'usage de la glace. Cette médication par le froid est vraiment puissante, mais à la condition qu'elle soit maintenue, sans interruption qui permette le réchauffement des parties. Quand la douleur est extrêmement vive^ on peut employer en même temps que le froid les injections sous-cutanées de morphine; j'en ai obtenu de très-

bons résultats. Si l'invasion de la péritonite a été précédée d'une constipation prolongée, il est essentiel de débarrasser l'intestin par quelque laxatif doiuc, notamment l'huile de ricin; si le purgatif est vomi, et que l'indication soit urgente, je conseille d'introduire dans le rectum un suppositoire contenant une ou deux gouttes d'huile de crolon : ce moyen est préférable aux lavements parce qu'il n'exige pas un déplacement aussi complet du malade. — A l'intérieur, on prescrit les boissons acidulés glacées, avec du bouillon et un peu de vin également glacés ; si ces liquides sont rejetés, il faut se borner à l'aire prendre des fragments de glace, et il est rare qu'après un jour ou deux les liquides ne soient pas tolérés. — Dans les cas très-intenses, on peut employer concurremment les frictions mercurielles à hautes doses sur la partie supérieure des cuisses ; la salivation est l'indice de l'efficacité de la médication, malheureusement il est souvent impossible de l'obtenir. Enfin, lorsque les premiers phénomènes de débilité apparaissent, il convient d'administrer les toniques et les stimulants, si toutefois les médicaments ne sont pas vomis. — Au début, les vésicatoires sont tout à fait inutiles, ils ne trouvent leur indication que dans les cas à évolution prolongée ; lorsque les accidents aigus et fébriles commencent à s'apaiser, et que le défaut de résorption locale menace de l'état chronique, de larges vésicatoires sur le Ventre sont réellement efficaces ; il va sans dire qu'ils doivent être proscrits dans la péritonite liée au mal de Bright, et remplacés par des applications répétées de teinture d'iode. — L'épanchement liquide est rarement assez abondant pour être par lui-même une cause de danger; cependant, s'il eh était ainsi, il ne faudrait pas hésiter à lui donner issue par la ponction. — Le sulfate de quinine, particulièrement préconisé dans la péritonite pyohémique et puerpérale, n'a pas d'action spéciale sur le processus phlegrnasique ; il n'a d'autre utilité que de modérer le mouvement fébrile, et de restreindre ainsi la consomption organique. Le médicament n'est donc pas indiqué par la forme de la péritonite, mais simplement par la vivacité et la durée de la fièvre. — La péritonite par perkoration doit être traitée par le repos absolu, les applications froides, l'abstinence des boissons, et l'opium à hautes doses (Graves, Stokes).

La péritonite partielle aiguë ne présente aucune indication particulière à son début; mais, lorsqu'elle traîne en longueur, il faut insister sur les révulsifs cutanés, entretenir la liberté du ventre, soutenir les forces du malade, et si la liquéfaction de l'exsudat a lieu, il faut, toutes les fois que la chose est possible, intervenir par la ponction, afin de prévenir les désordres que pourrait amener l'évacuation spontanée du pus.

La péritonite chronique doit être combattue par les vésicatoires répétés ou les applications de teinture d'iode, par des bains sulfureux ou sulfuroalcalins, par la ponction si l'épanchement devient considérable; en même temps, si la diarrhée est abondante, on donne les opiacés et le bismuth,

et l'on prescrit clos toniques et une alimentation substantielle ; la viande crue peut être très-utile, de même que l'huile de foie de morue lorsqu'elle ne provoque pas de dévoiement. On ne négligera pas de stimuler les fonctions de la peau par des d ictions sèches, et l'on opposera aux poussées aiguës les applications et les boissons glacées.