CHAPITRE IL

AJSCITE.

GENÈSE ET ÉTIOLOG1E.

L'hydropisie du péritoine ou ascite (1) résulte, dans la majorité des cas, d'une gène circulatoire dans le système porte; c'est une hrtlroplsic mécanique. Tantôt les vaisseaux portes sont directement atteints, tantôt ils le sont indirectement par suite d'un accroissement de tension dans les grosses veines thoraciques ou dans le cœur droit.

L'ascite mécanique directe est produite par les néoplasmes du péritoine (tuberculose, cancer) qui ne déterminent pas de péritonite chronique, notamment par le cancer alvéolaire et les tumeurs à échinocoques ; — par les altérations du foie, de la rate, du pancréas et des ganglions mésentériques ; l'hépatite interstitielle ou scléreuse lient la première place dans celte étiologie.

L'ascite mécanique indirecte n'est qu'un des éléments d'une hydropisie plus ou moins généralisée, et elle est toujours précédée d'un œdème tributaire de la veine cave inférieure, parce que la gêne de la circulation porte n'est que la conséquence de l'accroissement de pression dans le

(1) Portai., Oès. sur la nature et le traitement de Vhydropisie. Paris, 1823. — Landré-Beauvais, Dict. de mèd., t. 111. — Mondière, l'Expérience, t. VII. — Tarral, Journ. hebd., n. 82. — Piorry, loc. cit. — Bouillaud, Dict. de méd. et chir. prat., t. III. — Andral, Hodgkin, loc. cit. — Briciieteau, Clin. méd. de l'hôpital Necker. Paris, 1835. — Delaberge et Monneret, Compcnd. de méd. — Bartuez et RillieT, loc. cit. — Bamberger, loc. cit. — H. Gintrag, art. Ascite, Lq Nouv. Dict. de méd. et chir. pratiques.— Dolbeau, Gaz. hôpit., 1866. — Wasse, Thèse de Montpellier, 1867. — E. Bksnier, Ballet, de therap., 1867. — Habersuon, Clinical Notes on dropsy ofthe peritoneum (the Lancet, 1867). - Fahia, Boston Med. andSurg. Journ., 1867. — Moreland, eodem loco, 1868. — Webb, the Lancet, 1868. — David, Thèse de Paris, 1808. — Galvagni, Rivista clinica di Bologna, 1869.

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système veineux général. Cette ascite est amenée par les maladies du cœur et des poumons.

Dans une seconde série de cas, déjà bien plus rares, c'est l'hydrémie qui est la cause de la transsudation péritonéale. L'ascite «lyscrasique, qui est presque toujours précédée d'autres manifestations hydropiques, est amenée par le mal de Bright et par les cachexies.

Enfin, dans quelques faits complètement exceptionnels, une ascite primitive est provoquée par le mécanisme de la fluxion compensatrice sous l'influence du froid, ou de l'ingestion de boissoiis glacées pendant que le corps est en sueur (voy. t. I, p. 53), ou encore à la suite de l'arrêt du flux menstruel.

A N ATOMiE PATHO LOGIQUE,

La quantité du liquide épanché varie de 1 à 30 et kO litres; il est transparent, tantôt parfaitement fluide, tantôt un peu oléagineux, d'une couleur jaune analogue ou semblable à celle du sérum ; dans quelques cas rares il est rougeâtre, ce qui tient à une certaine proportion d'hématine dissoute (transsudat hémorrhagïque). Il peut ne contenir aucun élément morphologique ; dans d'autres circonstances, on trouve dans le dépôt, de l'épithélium normal ou graisseux ; en l'absence de complication inflammatoire, il ne renferme pas de flocons fibrineux solides, mais il y a souvent de la fibrine liquide qui se coagule tardivement, et à plusieurs reprises, sous l'action de l'air (parafibrine, brady fibrine de Polli). Ce phénomène est constant lorsque du sang, même en très-petite quantité, est mêlé au liquide, et à ce titre il peut devenir un signe indirect de cancer péritonéal. Les autres caractères chimiques ne diffèrent pas de ceux qui ont été exposés précédemment (t. I, p. Zi3); je rappelle que le sécrétum de l'ascite est, après celui de l'hydrothorax, le plus riche en albumine.

L'état des viscères est variable et en rapport avec la cause de l'ascite ; lorsqu'elle ne dépend pas d'une altération du péritoine lui-même , la séreuse est blanchâtre et opalescente ; elle a perdu son poli par suite de l'imbibition, et si la distension du ventre a été considérable, les muscles larges et droits sont amincis, dissociés et comme atrophiés.

SYMPTOMES ET MARCHE

L'effusion du liquide dans le péritoine est lente et graduelle, à moins qu'une occlusion brusque du tronc de la veine porte ne soit produite, ce qui est fort rare; le début brusque et rapide appartient aussi à l'ascite a frigore : mais ces faits, je l'ai dit déjà, e sont exceptionnels. Les malades

voient s'ajouter aux accidents de leur affection première une sensation pénible de tension et de plénitude dans le ventre ; ce malaise augmente après le repas : des vêtements jusqu'alors aisés deviennent trop étroits, et la compression exercée par le liquide sur l'extrémité supérieure du rectum détermine une constipation persistante, laquelle devient une cause de flatulence intestinale qui augmente le développement du ventre. Dès ce moment on peut constater une déformation caractéristique de l'abdomen : si le malade est debout, on voit à l'hypogastre et dans les régions iliaques une saillie plus ou moins considérable et arrondie ; si le malade est couché horizontalement, la saillie médiane s'affaisse, et l'on constate un élargissement des flancs qui débordent latéralement; fait-on coucher le patient sur le côté, la saillie déclive augmente aussitôt, tandis que l'autre disparaît : tous ces phénomènes tiennent à la mobilité du liquide, qui, étant libre, obéit dans tous les mouvements du malade aux lois de la pesanteur. Avec l'accroissement de l'épanchement la circonférence du ventre se développe de plus en plus, et elle peut atteindre le double et même le triple de l'état normal; dans ces ascites considérables la cicatrice ombilicale est déplissée et soulevée en forme de tumeur molle et fluctuante, qui se tend sous l'influence de la toux et des efforts.

La percussion donne un son mat qui, borné d'abord à l'hypogastre et aux flancs, gagne en hauteur à mesure que l'effusion s'accroît; la matité est complète et la résistance au doigt varie selon l'épaisseur de la couche liquide. La zone mate est séparée de la région sonore par une zone de transition sur laquelle on constate une simple diminution de sonorité, et un peu plus haut on trouve le son intestinal normal, ou exagéré par suite de l'accumulation des gaz ; c'est là qu'est la ligne de niveau du liquide. Les intestins surnagent en raison de leur pesanteur spécifique moindre, et ils sont d'autant plus refoulés par en haut que répanchement est plus abondant. — Dans les régions où la matité est absolue, on perçoit la sensation de fluctuation, et le plus souvent aussi on peut obtenir le phénomène du flot : tandis qu'une main est appliquée à plat sur la région iliaque, on frappe légèrement avec un doigt le point homologue du côté opposé, et la main fixe reçoit un choc dû à l'ondée liquide déplacée par la percussion. Pour éviter l'erreur qui consisterait à prendre pour le flot liquide le simple ébranlement musculaire, on peut faire placer le bord cubital de la main d'un aide longitudinalement sur la ligne blanche ; la secousse musculaire produite par le doigt qui percute ne peut plus être transmise à la main exploratrice, tandis que le déplacement du liquide n'est pas entravé.

L'ascite abondante produit , indépendamment de la constipation déjà signalée, une gène continue de la respiration par refoulement du diaphragme et une diminution notable de la sécrétion urinaire. Ce phénomène a deux

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causes : d'une part, la compression exercée par le liquide sur les artères rénales et les reins; d'autre part, la déperdition considérable d'eau que l'hydropisie fait subir à l'organisme. Cotte cause est, selon moi, la principale ; c'est elle aussi qui explique la diminution de la sécrétion sudorale et la sécheresse habihtbth dé la peau; en outre, comme le liquide épanché n'est pas de l'eau pure, mais de l'eau chargée de matériaux organiques, cette spoliation incessante amène un amaigrissement plus ou moins prononcé. Enfin, dans les épanchements considérables, la peau de l'abdomen distendue au maximum est elle-même infiltrée de sérosité ainsi que le tissu cellulaire sous-cutané, et la compression du liquide sur les veines iliaque et cavo inférieure amène Y œdème des membna inférieurs et du scrotum. On aura soin de ne pas confondre cet œdème consécutif à l'ascite, et produit par elle, avec l'œdème qui la précède dans les maladies cardio-pulmonaires, et souvent aussi dans le mal de Bright. Dans certains cas, l'œdème des membres est bien positivement consécutif à l'ascite, et cependant la quantité du liquide péritonéal n'est pas assez considérable pour qu'on puisse attribuer à la compression l'infiltration des membres inférieurs ; il se peut alors qu'un ganglion ou quelque autre tumeur mésentérique soit refoulée par le liquide sur la veine cave, de manière à produire une compression qui n'existait pas avant l'épanchement. J'ai appelé l'attention sur les laits de ce genre, qui ne laissent pas que de présenter une certaine obscurité (1).

Dans les cas rares où l'ascite est primitive, elle est moins abondante, mais plus rapide, et elle est parfois accompagnée à son début d'un léger mouvement fébrile et de quelques douleurs abdominales; ces symptômes ne persistent pas au delà des deux ou trois premiers jours.

La marche et la durée de l'ascite sont subordonnées à la cause, et un peu, il faut le dire, au traitement mis en usage : ainsi, dans les ascites symptomatiques des maladies du foie et du cœur, si l'on fait la ponction de bonne, heure et si en même temps on réussit à établir un flux intestinal ou urinaire d'une certaine durée, l'hydropisie péritonéale peut très-bien être conjurée pour un temps assez long, bien que la condition pathogénique subsiste. Le développement de l'épanchement est ordinairement lent, mais il y a à cet égard do nombreuses exceptions; si certaines ascites mettent deux ou trois mois pour atteindre leur degré maximum, d'autres y arrivent en huit ou quinze jours. La puissance variable de l'obstacle à la circulation est pour beaucoup dans ces variétés, mais il faut tenir compte en outre de l'hygiène du malade et des influences accidentelles qu'il subit. Si un individu affecté d'une ascite commençante est soumis au repos et à une médication convenable, l'épanchement peut s'accroître très-lentement ou même rétrograder; mais si ce même malade continue à vaquer à ses occupa-

(1) Jaccoud, Clinique médicale. Paris, 1867-186 0.

3© 2 MALADIES Dfl PÉRITOINE.

tions et s'expose à l'action du froid, l'hydropisie fera soudainement des progrès très-rapides.

L'ascite primitive se termine par la guérison dans l'espace de quelques semaines; cette heureuse terminaison est extrêmement rare dans les autres formes. La guérison résulte le plus souvent de la résorption lente du liquide, plus rarement on observe un flux abondant par l'intestin, par les voies urinaires ou par la peau ; enfin, dans des cas encore plus insolites, la sérosité est spontanément évacuée à travers la paroi abdominale. — L'ascite symptomatique se reproduit d'ordinaire après la ponction ; mais quelquefois l'épanchement diminue de quantité à chaque effusion nouvelle, et cette diminution progressive peut aboutir à la guérison, après un nombre de ponctions plus ou moins considérable.

Toute ascite abondante peut causer directement la mort par insuffisance respiratoire ; ce cas réservé, la gravité du pronostic dépend de la maladie hydropigène et non de l'épanchement lui-même.

DIAGNOSTIC

Les kystes de l' ovaire sont caractérisés par l'absence des causes ordinaires de l'ascite ; — par l'intégrité de la santé générale ; — par la présence d'une tumeur ovoïde à contour net, à surface lisse ou inégale, qui n'a d'abord occupé qu'un des côtés du ventre ; — par la fixité de la matité, qui n'est pas influencée par les changements de position du malade ; — par la situation des intestins, dont la sonorité est retrouvée sur les parties latéro-postérieures de la tuméfaction, et non au-dessus d'elle (Rostan). — Lorsque l'ascite coïncide avec un kyste ovarique, ce qui n'est pas très-rare, on observe une fluctuation superficielle étrangère aux tumeurs de l'ovaire, et, si l'on déprime brusquement la paroi abdominale avec la main, on chasse la couche de liquide libre, et l'on arrive sur un plan résistant et fixe qui est le kyste.

La grossesse est caractérisée par une tumeur piriforme, dure, non fluctuante, qui occupe la ligne médiane avec légère inclinaison à droite ; l'auscultation de cette tumeur fait percevoir le souffle placentaire et les bruits du cœur fœtal; le toucher vaginal révèle un raccourcissement et un ramollissement plus ou moins notables du col utérin, et permet de constater le phénomène du ballottement.

La vessie, distendue par l'urine, forme dans la région sous-ombilicale une tumeur ovoïde à grosse extrémité supérieure, qui donne lieu à une fluctuation obscure et profonde ; cette tumeur disparaît par le cathétérisme.

La péritonite chronique ne peut être confondue avec l'ascite que lorsqu'elle produit un épanchement abondant, et que l'absence d'adhérences parié-

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tàles laisse au liquide toute sa mobilité ; ce concours de circonstances est pare, pourtant Bennett en a vu un très-bel exemple. Dans cette situation, les nodosités, les inégalités, l'empâtement diffus de la péritonite, sont masqués par l'épanchement, et l'on n'a pour se guider que les symptômes propres à la pblegmasie, douleurs, alternatives de constipation et de diarrhée, vomissements bilieux, et l'absence des causes communes de l'ascite. Si l'individu est tuberculeux, ce dernier élément de jugement fait défaut, parce que la tuberculose péritonéale produit tantôt la péritonite chronique, tantôt l'ascite simple par compression des radicules originelles de la veine porte.

La cause de l'ascite est révélée par les antécédents et par un examen organique complet. Quand l'épanchement est considérable, cet examen ne peut être fructueux qu'après l'évacuation du liquide. En toute condition, on ne doit admettre qu'avec une extrême réserve l'ascite primitive ou essentielle; l'absence bien constatée des causes ordinaires de cette hydropisie ne suffit même pas pour lever tous les doutes, vu la possibilité, d'une tuberculose miliaire péritonéale qui échappe à toutes les investigations.

TRAITEMENT

Les drastiques à hautes doses d'abord, puis à petites doses journalières, constituent la médication la plus efficace dans I'ascite mécanique directe. Les diurétiques sont moins utiles, parce que l'épanchement dépend entièrement de la veine porte. — Dans I'ascite mécanique indirecte, la thérapeutique doit être celle des maladies cardio-pulmonaires qui ont amené i'hydropisie; ici les diurétiques peuvent être avantageux, puisque la circulation porte n'est entravée que par l'intermédiaire de la circulation veineuse générale. — Dans I'ascite dyscrasique par hydrémie, il faut administrer les toniques et les reconstituants, et provoquer l'élimination du liquide par la voie la moins coûteuse pour l'organisme ; les diurétiques, le régime lacté, les bains de vapeur sont particulièrement indiqués. — L'ascite essentielle sera combattue par une émission sanguine s'il y a des phénomènes aigus bien marqués, et en tout cas par la médication évacuante ; le tartre stibié à hautes doses serait ici très-utile.

Quelle que soit l'origine de l'ascite, la ponction de l'abdomen ou paracentèse doit être pratiquée lorsque l'abondance de l'épanchement produit une gêne respiratoire grave ou menace les téguments de mortification ; il convient même de ne pas attendre trop longtemps, parce que la distension excessive des parois du ventre les relâche d'une manière définitive et favorise la reproduction du liquide. La ponction est pratiquée au milieu de la ligne qui s'étend de l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure gauche ;

en cas de grossesse, il faudrait préférer la région ombilicale (Sabalier). On aura toujours soin de s'assurer, par un examen attentif, de la situation des anses intestinales, et l'on évitera non moins soigneusement les grosses veines qui sillonnent souvent la paroi abdominale, par suite du développement d'une circulation complémentaire. — Les tentatives de la cure radicale au moyen des injections irritantes sont condamnées par la genèse et la signification pathologique de l'ascite.