HÉM0RU11AG1ES BRONCHO-PULMONAIRES

sang de l'hémoptysie, une l'ois parvenu dans l'estomac, peut très-bien être vendu el par Le vomissemenl el par les selles, ou même par celte dernière voie seulement. Dans l'hémorrhagie bronchique, les symptômes antécédents de l'hémoptysie occupent la poitrine, et y sont très-exactement rapportés par le malade ; dans l'hémorrhagie gastrique, les phénomènes préalables siègent dans l'estomac el n'y sont pas moins bien localisés ; dans la première, L'examen des poumons révèle des anomalies qui sont étrangères à la seconde ; dans la bronchorrhagie entin, la toux précède le vomissement, elle le suit dans l'hémorrhagie de l'estomac.

Le plus souvent le caractère du sang suffit pour différencier l'hémorrhagie bronchique de l'hémorrhagie pulmonaire ; lorsque, par exception, le sang de la bronchorrhagie est d'emblée noir, le peu d'abondance et le peu de durée de l'expectoration permettent encore d'éliminer l'hémorrhagie du poumon.

Le diagnostic n'est achevé que lorsqu'il a dégagé la cause de l'hémorrhagie ; cette notion peut seule autoriser un pronostic ; pour l'obtenir, il faut prendre en considération les circonstances qui ont précédé l'hémoptysie, l'état constitutionnel du malade, ses antécédents personnels et héréditaires, l'influence des hémorrhagies antérieures sur la santé générale, la marche ultérieure des phénomènes, enfin les conditions organiques de l'appareil cardio-pulmonaire. Dans les bronchorrhagies fortes, ce dernier examen doit être différé jusqu'à la cessation de l'hémorrhagie, les mouvements et les efforts qu'il nécessite pouvant entretenir le raptus sanguin, et étant dans tous les cas pour le patient une cause de fatigue stérile.

Le pronostic, est contenu dans les catégories que j'ai établies en traitant de la genèse et des récidives.

némorrhagies pulmonaires. — L'invasion des accidents peut être subite, et la mort à peu près immédiate ; le patient rend par la bouche et les narines une grande quantité de sang noir, et il est tué par l'asphyxie plus encore que par l'hémorrhagie. Ces cas fort rares Impliquent l'ouverture d'une bronche volumineuse de l'artère pulmonaire (1) ; ils appartiennent à I'hémorrhagie en foyer. A cette même forme se rattachent aussi les faits non moins exceptionnels, dans lesquels le malade succombe en quelques heures, sans hémoptysie, soit à l'asphyxie résultant de l'occlusion des voies aériennes par le sang coagulé, soit à l'épuisement produit par l'irruption du sang dans la plèvre; on observe alors, avec les phénomènes d'anémie propres aux grandes hémorrhagies, les signes d'un épanchement pleural à ascension rapide. — Lorsque l'hémorrhagie en foyer n'est pas assez abondante pour causer une mort prompte, les symptômes ne diffèrent pas

(1) Niemeyer, loc. cit. — Burger, Ueber das Verhiiltniss der Broncldal- uwl LungcnblùtungeÀ zur Lungenschwindsucht, Tiibingcn, 1864

de ceux de l'infiltration qui, je le rappelle, est la forme la plus commune.

J/hémorhhagie par infiltration n'a pas de symptomatologie précise ; lorsqu'elle est bornée à quelques noyaux profonds, et qu'elle ne provoque pas de crachement de statu, ce qui est beaucoup plus fréquent que ne le pensait Laennec, elle reste latente ; rien n'est plus ordinaire que de trouvera l'autopsie des individus tués par une maladie du cœur, des noyaux hémorrhagiques qui n'ont pas été soupçonnés pendant la vie. — Quand l'hémor rhagie, bien que plus abondante, siège dans la profondeur, elle ne donne lieu à aucun phénomène significatif de percussion ou d'auscultation ; elle n'est révélée que par une dyspnée subite dont le degré est proportionnel à l'abondance et à l'étendue des noyaux; et souvent, mais non toujours, par une hémoptysie, qui est caractérisée par l'expectoration fractionnée d'un sang noir, visqueux, bientôt mêlé à des mucosités bronchiques ; cette hémoptysie apparaît après la dyspnée, et elle dure de cinq à dix jours, la quantité quotidienne des crachats noirs allant diminuant jusqu'à disparition complète. Un pareil crachement de sang est pathognomonique ; lorsqu'il existe, on entend sur un ou plusieurs points des râles sous- crépitants profonds qui tiennent, non à l'hémorrhagie pulmonaire elle-même, mais à l'arrivée du sang dans les bronches. Quand cette hémoptysie fait défaut, le diagnostic est beaucoup moins certain; cependant, chez un individu affecté de lésion cardiaque (mitrale),le développement ou l'exagération subite de la dyspnée, sans changement notable dans l'état du cœur, est un signe probable d'hémorrhagie pulmonaire. — Dans quelques cas, enfin, les noyaux sont superficiels et étendus ; alors les points indurés privés d'air sont révélés par une matilé limitée, par la disparition ou le caractère bronchique du bruit respiratoire ; la bronchophonie peut être observée, mais elle est rare ; autour de la zone mate, on entend souvent des râles sous-crépitants de volume variable.

Quand l'hémorrhagie est peu abondante et qu'elle ne se reproduit pas, la guérison peut avoir lieu par l'un des modes que j'ai exposés dans l'anatomie pathologique ; la résorption et l'induration sont les plus favorable- : cependant la pneumonie secondaire, qui se développe parfois du sixième au neuvième jour peut guérir; maisle ramollissement et l'élimination, qui laisse à sa suite une caverne pulmonaire ; mais la gangrène, mais la déchirure de la plèvre et l'hydro-pneumothorax sont des accidents presque fatalement mortels; si l'on ajoute à cela que l'hémorrhagie peut tuer d'emblée, qu'elle présente la plus grande tendance à la récidive en raison des conditions pathologiques du malade, on voit que le pronostic est d'une grande sévérité. — C'est à la suite d'hémorrhagies pulmonaires que Graves a observé la pneumonw consomptive qu'il a dénommée mppuraUve j nous dirons, dans le langage du jour, que la pneumonie caserne comomptive est une des suite*

HEMORRriAGiËS BRONCHO-PI LMOÙAllŒS. 2&

posibles de rhémorrhagie pulmonaire, aussi bien que de l'hémorrhagie bronchique.

TRAITEMENT

L'hémorrhagie bronchique abondante, déterminée par une congestion pulmonaire active indique la saignée ; celle-ci diminue la fluxion, abaisse la pression intra-vasculaire, et par conséquent elle restreint l'écoulement du sang et prévient de nouvelles ruptures vasculaires. La débilité extrême du malade, un état d'anémie antérieur doivent seuls, dans le cas supposé, faire renoncer à ce moyen. Une fois les premiers accidents conjurés par l'émission sanguine (elle peut être répétée chez les sujets robustes), on instituera la médication qu'on oppose aux cas de moyenne intensité, et à ceux qui n'ont pas une origine initative. Il convient avant tout de rassurer le malade dont le moral est toujours très-altéré : puis il faut lui faire prendre dans le lit une position demi-assise, le soutenir avec des oreillers de crin (et non de plume), et maintenir dans la chambre une température fraîche et la tranquillité; en même temps on interdit au patient la parole et les mouvements, et on lui recommande de résister autant que possible au besoin de tousser. Ces précautions prises, on administre des boissons glacées (limonade sulfurique, eau de Rabel), et l'on fait avaler de petits fragments de glace. Ces moyens, auxquels on joint une potion contenant de 2 à U grammes d'extrait de ratanhia, ou quinze à ving gouttes de perchlorure de fer, suffisent dans les cas de moyenne intensité ; ils sont applicables également aux hémorrhagies adynamiques des maladies générales. Il va sans dire que les bouillons, les potages, tous les ingesta, en un mot, doivent être donnés froids. Si l'hémorrhagie persiste vingt-quatre à trente-six heures après le début de la médication, je fais couvrir la poitrine d'un large vésicatoire volant, pratique qui me parait plus efficace et moins dangereuse que les applications de glace conseillées par plusieurs médecins ; en même temps on peut, tout en continuant l'administration de la glace et des boissons acides glacées, substituer aux potions précédentes l'extrait thébaïque à hautes doses, 20 à [\0 centigrammes fractionnés en pilules de 2 centigrammes, qu'on donne d'heure en heure jusqu'à sommolence ; cet agent ne convient qu'aux hémorrhagies actives; il en est de même de fipécacuanha prescrit à doses nauséeuses, c'est-à-dire par 10 centigrammes à la fois, répétés quatre ou cinq fois de suite à un quart d'heure d'intervalle (Graves). Dans les mêmes circonstances, on a préconisé le seigle ergoté à la dose de 30 à 50 centigrammes, toutes les deux ou trois heures, jusqu'à production de fourmillements et d'engourdissement dans les doigts ou les orteils (Wunderlich). On a conseillé récemment les inhalations de perchlorure de fer (2 à h grammes pour 180

grammes d'eau), et des succès rapides ont été obtenus, même dans des cas très-graves. Les applications répétées de ventouses sècbes en grand nombre sur les membres, au besoin les ventouses de Junod, sont un adjuvant utile du traitement. — Les hêmorrhagies supplémentaires devenues une habitude constitutionnelle doivent être respectées, à moins qu'elles ne soient inquiétantes par leur abondance ; enfin, aux hêmorrhagies adynamiques on opposera, outre les réfrigérants et les révulsifs, les" toniques et les stimulants.

Une fois l'attaque finie, le malade doit s'astreindre à une vie régulière et tranquille; il doit éviter les excès et les fatigues de tout genre, et il convient de le soumettre à un traitement préventif en rapport avec la cause de l'hémorrhagie.

Dans I'hémorrhagîe pulmonaire forte, la saignée n'est pas moins utile pour conjurer le danger immédiat ; dans les cas de moyenne intensité, la glace et les révulsifs sont indiqués comme dans la bronchorrhagie, mais la médication n'est plus la même lorsque les accidents ont leur origine dans une lésion du cœur, ce qui est la règle ; c'est alors à la digitale, aux drastiques, aux diurétiques et aux toniques qu'il faut s'adresser selon les indications qui ont été formulées à propos de l'asystolie. Dans les cas exceptionnels où le cœur n'est pas en cause, on pourrait tenter l'ipécacuanlia ou le tartre stibié à doses nauséeuses, ou bien les afi'usions froides conseillées par Laennec.