CHAPITRE II

HKIMTITU .SUI»à»URÉI4. — A1H I vS »U FOIE.

L'hépatite il) de cause externe est produite par les plaies, les chutes, les coups de la région hypochondriaque. Cette forme est rai e, aussi bien

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m MALADIES DE L'APPAREIL HÉPATIQUE.

dans les climats chauds que dans les nôtres; ainsi que la plupart des inflammations viscérales d'origine traumatique, elle peut se développer plusieurs semaines, plusieurs mois après l'accident générateur.

L'hépatite de cause interne n'est poinl aussi rare dans les pays européens qu'on l'a prétendu, en revanche sa fréquence dans les climats chauds a été exagérée : le fait a été bien établi par les études de Johnson et de knox. C'est en Afrique, dans les Indes orientales, dans la Turquie d'Europe qu'elle est le plus commune. L'altitude a une grande inlluence sur son développement : ainsi dans les contrées où la suppuration du foie est pour ainsi dire endémique, en Algérie par exemple, on ne l'observe pas audessus de 1200 mètres. Dans les pays méridionaux, la maladie atteint surtout les individus non encore acclimatés, et elle parait favorisée par les excès de table, qui acquièrent l'importance d'une cause prédisposante.

Quant aux causes déterminantes, elles sont de divers ordres. L*hépatite est produite par irritation directe lorsqu'un calcul biliaire anguleux, enclavé dans un canalicule, agit à la manière d'une épine sur le tissu du foie; ou bien, ce qui est encore plus rare, lorsque des ascarides migrateurs pénètrent dans l'épaisseur de l'organe. L'hépatite par contiguïté, par extension d'un travail pathologique préalable, est déjà plus fréquente; on l'observe à la suite des lésions gastro-intestinales ulcéreuses, notamment dans l'ulcère simple, mais elle peut aussi être provoquée par le cancer de l'estomac. Dans un cas de cancer du pylore, Bamberger a trouvé le lobe gauche du foie transformé en un vaste abcès.

Dans le plus grand nombre des cas, l'hépatite est produite par métastase, c'est-à-dire par la pénétration, dans la veine porte, de particules nocives provenant de quelque altération ulcéreuse et nécrosique. Le plus ordinairement la lésion génératrice occupe les organes dont les veines appartiennent

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HÉPATITE SUPPURÊE. — ABCES DU FOIE. m

au système porte; Y ulcération dysentérique est le type du genre : des molécules gangreneuses ou putrides pénètrent dans les radicules des veines tnésaraïqties, passent dans la veine porte, et s'arrêtent dans les capillaires hépatiques, où elles produisent par contact une intlammation suppurative; le processus est en somme celui des embolies spécifiques. Diverses objections ont été faites à cette interprétation : on a invoqué l'intégrité des veines (C.ambay, Miïhlig), l'absence d'hépatite dans le cours des ulcérations tuberculeuses et typhoïdes, la rareté de l'abcès du foie dans la dysentéric de nos climats. Mais les veines embolisées ne sont jamais altérées que dans les points où l'embolus s'arrête , la première objection perd sa valeur apparente; la seconde n'est pas plus puissante : si les ulcérations tuberculeuses et typhoïdes ne produisent pas l'hépatite, c'est tout simplement qu'elles ne sont pas de même nature que les ulcérations issues du poison dysentérique; malgré le fait commun d'une solution de continuité dans l'intestin, la cause est différente dans les deux cas, et il n'est pas surprenant que les effets soient dissemblables. Enfin, si l'abcès du foie est plus rare dans la dysenterie de nos climats, c'est tout simplement que la maladie y présente rarement au même degré que dans les pays chauds le caractère septique et putride. Ce qui est bien certain, en revanche, c'est que, dans quelques cas, la genèse par métastase est absolument inadmissible pour la raison que l'hépatite précède la dysentérie (Annesley, Bristowe, Frerichs); il faut alors admettre avec Morehead que les deux maladies sont les effets d'une même cause, le climat et Yendémie.

L'ulcération dysentérique n'est pas la seule lésion qui puisse provoquer l'hépatite par métastase ; au même ordre de causes appartiennent les ulcérations de la vésicule biliaire, les opérations pratiquées sur l'intestin et le rectum, les suppurations de la rate, enfin celles de Y utérus et des ovaires en

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MHi MALADIES DE L'APPAREIL HÉPATIQUE.

raison des anastomoses de leur système veineux avec les veines héniorrhoïdales. — Dans d'autres cas, le processus est obscur, et la métastase problématique, parce que la lésion génératrice est sans rapports avec le système porte : c'est ce qui a lieu dans les abcès hépatiques, suite de plaies ou ^opérations périphériques, dans ceux aussi qui succèdent aux plaies de tète. La genèse par embolie peut à la rigueur être admise, mais elle n'est point prouvée ; je rappelle que dans ces conditions l'embolus doit traverser les capillaires des poumons, passer dans le cœur gauche et de là dans l'artère hépatique et dans le foie. Le trajet est long et tortueux, mais je tiens celte théorie pour plus satisfaisante que la sympathie supposée par les anciens entre les os de la tète et le foie.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le point de départ du travail inflammatoire n'est pas complètement certain. D'après Liebermeister, c'est le tissu interstitiel ; d'après Rokilanskv , Frerichs et Yirchow, les cellules hépatiques seraient atteintes les premières par une dégénération granuleuse, albumineuse ou graisseuse : cette lésion initiale, qu'a également observée Mac Namara dans le Bengale, a nécessairement pour conséquences la destruction des cellules, et la formation de lacunes qui contiennent les débris du parenchyme. Ces lacunes apparaissent comme des places blanches ou jaunâtres, sans consistance, et tout à l' entour le tissu du foie est hyperémié, turgescent, et la cohésion en est diminuée. Dès le début, les canalicules biliaires fuis sont obturés par des coagulations albumino-fibrineuses (Rokitansky), et si l'altération est voisine de la surface, le péritoine participe à l'inflammation. Le foie n'est jamais atteint dans sa totalité; il présente un ou plusieurs de ces foyers lacunaires, et le reste de l'organe est intact.

A ces lésions initiales qu'on a bien rarement l'occasion d'observer, succède la suppuration; elle se fait par points isolés dans les foyers ramollis, souvent plusieurs d'entre eux se réunissent : ainsi est formé un abcès dont la grosseur varie depuis le volume d'une lentille jusqu'à celui d'un œuf de poule et même au delà. Les grandes collections purulentes résultent tantôt de la fusion de plusieurs petits abcès (fait qui n'est point aussi rare que l'ont avancé Louis et Dutroulau), tantôt de l'extension de la suppuration de proche en proche.

L'abcès occupe plus fréquemment le lobe droit, ce qui tient simplement, ainsi que l'a montré Rouis, au volume de cette partie de l'organe ; quand il est récent, il est entouré par du tissu hépatique ramolli et infiltré, et il

HEPATITE SUPPURÉË. — ABCÈS Dl FOIE. hOl

renferme un pus crémeux, souvent coloré en verl par de la bile; le mélange de sang est rare parce que les vaisseaux, notamment les rameaux de la veine porto, sont obturés dès le début. Lorsque l'abcès n'aboutit pas rapidement à La perforation, il est enkysté par une néo-membrane conjonctive plus ou moins vascularisée, et alors, après être resté plus ou moins longtemps stationnairo, il peut guérir par résorption du liquide et accolemenl cicatriciel des parois, d'où résulte une dépression centrale avec irradiations fibreuses étoilces ; dans quelques cas, l'adhésion n'est pas complète, il reste une cavité remplie de matière caséeuse ou calcifiée. Cette évolution est très-rare; on sait aujourd'hui que ces vestiges de foyers anciens appartienne ut bien plus souvent à l'hépatite syphilitique (Dittrich, Wagner) qu'à l'abcès du foie.

Ce dernier tend le plus souvent à la perforation de l'organe, et toutes les éventualités possibles ont été observées. Le pus se fait jour à travers les parois abdominales, s'il y a des adhérences péritonéales; dans le cas contraire, il est versé dans le péntoim : ce sont là les cas les plus fréquents. Dans d'autres circonstances, il arrive dans la plèvre, ou bien, en cas d'adhérences pleuro-pulmonaires, il se fraye une voie à travers le poumon et est évacué par les bronches (vomi/me hépatique); ailleurs il passe dans l'intestin (Grossmann), dans V estomac (Morehead, Murchison) ; ou bien il arrive dans le duodénum par les voies biliaires (Noëldecke, Frerichs) ; enfin on l'a vu fuser dans le péricarde (Graves, Bentley, Fovvler, Dickmann, etc.), dans le bassinet du rein droit (Annesley), dans la veine porte (Rokitansky), et dans la veine rare inférieure (Blancard). — Quand le malade survit à la perforation, la guérison de l'abcès peut encore avoir lieu par rapprochement des parois, et calcification du contenu, mais le fait est bien rare.

La terminaison par &ANGRÈNE est exceptionnelle, mais elle est démontrée par les observations d'Andral, Rokitansky, Graves, Budd, Itaspel, etc. ; il est probable qu'elle est amenée par l'état général du malade plutôt que par l'ischémie phlegmasique, car dans les faits de Budd et de Graves elle coïncidait avec des eschares extérieures.

Les abcès de la pyohémie et des plaies de tète sont plus petits, plus nombreux que les autres; ils ont un siège plus superficiel, et coïncident d'ordinaire avec des abcès semblables dans d'autres viscères.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

L'hépatite qui précède l'abcès présenti' des allures variées, qui permettent de distinguer trois formes cliniques, savoir : l'aiguë, la subaiguè et ta chronique.

Forme aiguë. — Cette forme ne permet aucune hésitation dans le diagnostic, niais elle est rare dans nos climats, où elle ne survient guère pie dans l'hépatite traumatique, et dans celle qui est produite par l'enela- \emeiit d'un calcul. Après un malaise général semblable à celui qui marque l'invasion de toutes les maladies fébriles, l'individu est pris de rossons qui se répètent plus ou moins fréquemment pendant les deux premiers jours, et d'une kièvue intense qui peut procéder d'abord par accès intermittents, niais qui ne tarde pas à prendre le type rémittent, à redoublement vespéral ou nocturne. En même temps l'hypochondre droit devient douloureux spontanément et à la pression, et d'ordinaire cette douleuk comprend deux sensations distinctes, une tension contusive générale dans toute la région, et une douleur plus restreinte et plus \ive, fixée en un point qui correspond le plus souvent au rebord costal inférieur, quel que soit le siège de la lésion. Cette douleur est lancinante ; elle est exaspérée par les mouvements, par les efforts de respiration qu'elle enchaîne : c'est un véritable point de côté hépatique. Comme cette douleur entrave l'action du diaphragme, et que l'irritation inflammatoire agit par action réflexe sur les phréniques et les nerfs vagues, il y a un certain degré de dyspnée, et une petite toux sèche, pénible, qui revient par accès (tussis hepatica de Galien). — Cet ensemble de symptômes simule exactement le début d'une pleurésie droite ; pour éviter l'erreur, il faut tenir compte des effets douloureux de la pression exercée sur le foie, et de la tuméfaction de l'organe ; elle est précoce et générale parce qu'elle tient moins au foyer inflammatoire lui-même qu'à l'hyperémie étendue qui en accompagne le développement. Un peu plus tard, les résultats négatifs de la percussion et de l'auscultation de la poitrine facilitent l'appréciation, vu qu'une pleurésie assez intense pour produire des symptômes aussi marqués présente dès le second ou le troisième jour des signes non douteux d'épanchement.

A ces phénomènes se joignent des vomissements bilieux plus ou moins fréquents qui persistent rarement au delà des trois premiers jours, et, dans certains cas, un ictère à teinte plus ou moins foncée, avec élimination de pigment par l'urine. C'est un ictère par résorption qui résulte de l'obturation des fins canalicules biliaires au pourtour du foyer, parfois d'un catarrhe concomitant des voies biliaires; il est loin d'être constant; c'est un symptôme possi&îe de l'hépatite aiguë, ce n'en est pas un symptôme ordinaire. Lorsque la jaunisse est due à l'obstruction des petits canalicules, elle est toujours moins marquée que lorsqu'elle provient d'une complication catarrhale, et il n'est pas rare qu'elle disparaisse dans une période plus avancée de la maladie, quand les éléments sécréteurs de la région enflammée sont détruits; si, en effet; l'obturation des canalicules est limitée à la région qui ne produit plus de bile, il n'y a plus de résorption possible. Dans les cas où l'ictère précoce coïncide avec une fièvre violente, on pour-