CHAPITRE VII

i:( III\0( OQlES. — KYSTES HYDATIQVES.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

Le ver eestoïde privé d'organes sexuels, à tète de tœnia, qui chez l'homme habite le l'oie et les autres viscères abdominaux, est le scolex du ver sexué, connu sous le nom de tœnia echinococccus (Siebold), lequel jusqu'ici n'a été observé que chez le chien. La seule cause de l'cchinocoque du foie (1) est donc l'introduction des embryons de tœnia dans l'intestin de l'homme, et leur pénétration dans le tissu hépatique. Les conditions de ce passage du chien à l'homme sont obscures. Ce qui est certain, c'est que l'cchinocoque

(1) Voyez la bibliographie du chapitre Helminthiasis ; — les traités généraux sur les maladies du l'oie ; — en outre :

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UhO MALADIES DE L'APPAREIL HÉPATIQUE.

atteint sa plus grande fréquence en Islande, où il est réellement endémique, et tous les observateurs, Krabbe et Kûchenmeisler entre autres, attribuent le fait à la cohabitation ordinaire des chiens et de l'homme, à la température élevée des eaux potables, ce qui favorise la maturation des œufs rendus par les animaux toenifères, et à l'absence des soins de propreté. Dans les autres contrées, l'échinocoque présente une fréquence très-inégale : ainsi, au rapport de Bamberger, il est bien plus rare à Wûrzburg qu'à Vienne et à Prague, et selon Frerichs etLebert il est beaucoup plus commun à Breslau qu'à Berlin, Kiel ou Gôttingen. — Les causes inhérentes à l'homme lui-même n'ont que la valeur de causes occasionnelles; l'âge de vingt à quarante ans, l'usage de la viande crue, l'habitation de localités basses et humides, sont les principales d'entre elles.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les échinocoques ne sont jamais libres dans le tissu du foie; ils sont enfermés dans un sac à une seule cavité, sac uniloculaire, dont le contenu est un liquide citrin ou opalin, dont la paroi est constituée à l'état parfait par trois membranes superposées, savoir, de dehors en dedans : une membrane tîbroïde, dense et épaisse, de couleur blanche, membrane adventice, produite après coup par l'irritation que provoque la vésicule parasitaire ; — une enveloppe anhiste, blanchâtre; — une membrane granuleuse, découverte par Robin, qui lui a donné le nom de membrane fertile : c'est elle en effet qui porte les vers embryonnaires ou échinocoques. La couche moyenne se laisse facilement détacher de l'enveloppe conjonctive adventice, et si l'on procède avec ménagements, on peut extraire de cette coque extérieure le

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ECHINOCOQUES. — KYSTES HYDATIQUES. UU\

sac intact et clos qui apparaît sous forme d'une masse vésiculeuse sphérique, tremblotante et gélatineuse. L'enveloppe qui la circonscrit, examinée en bloc, sans distinction de la membrane anhiste et de la granuleuse, ressemble à de l'albumine concrète, et elle a très-souvent une disposition stratifiée. Cette masse vésiculeuse constitue le kyste à échinocoques proprement dit. Lorsqu'on l'ouvre, il en sort en quantité variable un liquide clair, très-fluide, composé, d'après Boedecker, sur 100 parties : d'eau, 98,40; chlorure de sodium, 0,52; tartrate de soude et de potasse, 1,08 ; plus, des traces de glycocholate de soude et de sulfate de potasse. L'albumine manque totalement. Dans ce liquide nagent souvent des fragments détachés de la membrane d'enveloppe et des vésicules filles, produits de la vésicule mère, dont elles répètent les dispositions sous des dimensions moindres. Ces vésicules filles peuvent contenir elles-mêmes les produits d'une seconde génération. La grosseur des vésicules mères varie depuis celle d'un pois jusqu'à celle du poing et au delà; les vésicules filles ne dépassent guère le volume d'une amande ; les plus développées nagent librement dans le liquide, les plus petites sont encore adhérentes à la paroi de la vésicule mère.

A tous les degrés de génération la surface interne des vésicules est granuleuse, comme framboisée, et le microscope démontre que ces élevures sont formées par le tœnia embryonnaire ou échinocoque ; il est long de 1/9 à 1/3 de millimètre, large de 1/12 à \jh (Rokitansky), et présente un corps épais et arrondi, séparé par un sillon d'une tête semblable à celle du tamia ; elle a quatre ventouses et un rostre muni d'une couronne de crochets; l'extrémité postérieure du corps se termine par un prolongement funiculaire qui fixe l'animal à la membrane fertile; quand le funicule se rompt, le ver tombe et flotte librement dans la cavité.

La tumeur constituée par le kyste à échinocoques et ;'sa membrane conjonctive adventice peut se développer en un point quelconque du foie, mais elle est beaucoup plus fréquente dans le lobe droit. Tantôt superficielle, tantôt cachée dans la profondeur du viscère, elle détermine des déformations qui varient selon son siège, et qui n'obéissent à aucune règle fixe. Le plus ordinairement on ne trouve qu'une seule de ces tumeurs ; dans d'autres cas, il y en a plusieurs, mais quel qu'en soit le nombre, elles sont toujours nettement circonscrites. L'état du tissu hépatique au voisinage du kyste est variable ; il est parfois sain , ailleurs il présente la congestion chronique du foie muscade (Rokitansky) ; il est atrophié si le sac est volumineux; enfin, il peut participer aux altérations diverses de la tumeur.

Celle-ci ne conserve pas constamment, il s'en faut, ses caractères primordiaux; elle est susceptible d'un grand nombre de modifications que nous appelons spontanées, faute d'en connaître les causes. La plus simple

consiste dans la calcilieation de l'enveloppe adventice ; elle est par ellemême sans effet favorable ou nuisible, mais elle accompagne d'ordinaire l'altération suivante qui peut cli c un mode de guérison : les vers meurent, les vésicules s'allaissent, le contenu se trouble, s'épaissit, et le tout finit par être transformé eu un magma comme sébacé, semblable à du mastic, composé de graisse, de cbolestérine et de sels calcaires; mais dans cette masse on retrouve des crochets épars qui révèlent l'origine de la tumeur. Dans d'autres circonstances, le sac se rompt, et son contenu, arrivant au contact du tissu hépatique, y provoque une inflammation intense qui aboutit à la suppuration. Ainsi est formé un abcès périkysthjuc qui englobe la tumeur, et dont le pus occupe aussi la cavité du kyste ; si quelques canalicules biliaires ou des vaisseaux ont été ouverts, le contenu est mêlé de bile ou de sang. Cet abcès peut présenter toutes les terminaisons de l'abcès commun du foie. — Enfin, la tumeur peut se rompre par excès de distension, et suivant qu'il existe ou non des adhérences péritonéales, le contenu est versé dans la cavité séreuse, ou bien dans l'estomac, dans l'intestin ; la rupture peut avoir lieu dans la plèvre à travers le diaphragme, et même par les bronches, s'il y a des adhérences pleuro-pulmonaires. Dans d'autres cas, la tumeur se vide à l'extérieur, dans les canaux biliaires, ou dans un vaisseau sanguin.

Les tumeurs nommées par Laennec acépiialocystes sont des kystes stériles qui ne diffèrent des précédents que par l'absence d'échinocoques et de crochets; il est vraisemblable que ces acéphaloeystes représentent une phase plus jeune dans le développement du ver (Yirchow, van Beneden, Davainc). — Huant à l'expression uydatihk, elle désigne plus particulièrement la vésicule hyaline, fertile ou non, contenue dans la membrane adventice; de sorte que l'hydatide sans membrane fertile, sans échinocoques, répond exactement à i'acéphalocyste. La vésioule hydatique doit être considérée, avec Davaine, comme la phase vésiculeuse du ver cestoïde ou Uenia ; cette vésicule vit d'abord par elle-même, elle se reproduit par voie de bourgeonnement et sous la même forme pendant un certain temps ; puis par l'intermédiaire d'une membrane spéciale qui la double, elle finit par donner naissance à des échinocoques.

Dans quelques cas fort rares le kyste à échinocoques est JiromLoaJJUIttE (1);

(1) BtJttL, Illuslrirte Mïmchmer /pif., 1 852 — '/.cils, f. ration. Mort., 185'i. — Liisciika nnrl Zki.i.kr, Alvnolmrol/oid dry Lcbcr. Tiibingen , 1854. — Virchow, Yertwndl. der phjsik. mrd. tleselh. in W&nktrft 185<i. — ("îhiksincer, Arrhiv der Heitkunde, 1800. — Frkric.iis, loc. cit. — Erismann, HcitriUje zur Cusuistik der Lcberkrankheiten. Zurich, 1804. — Fmedhkicii, Betlrchjc zut- Paf/i. der Leber ami MHz {Yirckow'x Arcliiv, 1805). — Jaccuuu, Clinique médicale. Paris, 1807. — On, Berlin, klin. Wodiem., 1807. — k.m-txEit, Archiv der Ikilk., 1809.

ÈGHIN0C0QUE9. — KYSTES HYDATIQUES.

la coupe a L'aspect d'une tumeur alvéolaire, dont Les cavités fort nombreuses Bont l'emplies d'échmocoques. Ces productions) qui aboutissent presque toujours à l'ulcération et à la suppuration, envoient quelquefois des prolongements radiés qui creusent le l'oie à une assez grande distance de la masse centrale. D'après Yirchow et Fôrster, la migration des embryons se fait alors par les vaisseaux lymphatiques du foie.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

La tumeur à échinocoqucs peut ne déterminer aucun autre symptôme que Les phénomènes physiques résultant du changement de forme et de volume du l'oie; dans d'autres circonstances. Le malade accuse de bonne heure une pesanteur incommode dans l'hypochondre, sensation qui est fort exagérée par l'ingestion des aliments ; puis il éprouve aussi quelques troubles digestifs : mais toutes ces incommodités sont peu marquées, et la lésion, en raison de la lenteur de sa marche, trouble à peine la santé générale. Tel est le fait ordinaire ; cependant quand la tumeur est, par exception, voisine du bile, ou quand, occupant la face convexe, elle se développe vers le poumon au lieu d'envahir la masse du foie, elle provoque par compression des accidents qui peuvent égarer le diagnostic, par cela même qu'ils sont étrangers à la symptomatologie commune de la maladie: ces symptômes sont, pour la tumeur voisine du bile l'ascite et l'ictère persistants, pour la tumeur de la face convexe une toux sèche avec dyspnée habituelle. Il va de soi que si la tumeur comprime la veine cave, elle produit un œdème des membres inférieurs et du scrotum, et le tableau clinique est alors aussi trompeur que possible. Sauf complication, il n'y a jamais de lièvre.

On conçoit par là l'importance prépondérante des signes physiques.

L'augmentation de volume du foie est d'ordinaire appréciable par la vue. Tantôt elle est générale, et l'organe parait tuméfié dans sa totalité ou au moins dans toute la région droite ; tantôt elle est partielle, et se montre sous forme d'une saillie limitée plus ou moins hémisphérique, qui se détache sur la surface du viscère; dans quelques cas, la tumeur est comme pédicuîée et déborde, en s' abaissant, La limite du foie : celle disposition appartient aux kystes de la face inférieure. Frerichs en a représenté un très-bel exemple. Lorsque l'augmentation de volume est totale, les côtes sont déjetées en dehors, et les dimensions de la masse sont vraiment énormes; on a vu le foie remonter par en haut jusqu'à la troisième ou même la deuxième côte, tandis qu'il atteignait en bas la crête iliaque. Sur celte vaste surface on trouve, par la palpation, des proéminences en nombre variable, dont la consistance est plus molle, plus élastique que celle du Ùssu du foie

Uhlx MALADIES DE L'APPAREIL HÉPATIQUE.

ou des saillies cancéreuses, et qui, dans bon nombre de cas, présentent une fluctuation manifeste. Plus rarement, on obtient par la percussion brusque de la tumeur la sensation d'un flot vibrant {frémissement hydatique) , qui résulte de la collision des vésicules enfermées dans le sac commun .

Les choses peuvent rester en cet état durant des mois et des années, sans que la nutrition soit compromise; elle ne s'altère que dans le cas où la tumeur, présentant un volume considérable, entrave mécaniquement les fonctions de l'estomac et de l'intestin. C'est sur l'intégrité de l'état général, l'absence de fièvre et la lenteur de la marche, qu'est fondé le diagnostic du kyste hydatique et de I'abcés du foie; c'est sur les caractères physiques des tumeurs que repose l'appréciation différentielle de l'échinocoque et du cancer. La tumeur constituée par I'hydropisie de la vésicule biliaire pourrait être confondue avec un kyste pédiculé ; cependant la forme ovoïde à base inférieure, le siège au bord externe du muscle droit, sont déjà de bons caractères en faveur de la tumeur de la vésicule; en outre celle-ci est précédée d'ictères et de paroxysmes douloureux déterminés par les calculs biliaires. — Les kystes peu volumineux et profonds ne peuvent être reconnus.

Les terminaisons sont multiples. La guérison spontanée a lieu dans un certain nombre de cas : c'est dans les tumeurs de médiocre volume qu'elle peut être espérée ; les vers meurent, la masse s'atrophie, subit la transformation adipo-sébacée, et tout est fini. — L'inflammation et la suppuration pèrikystiques peuvent, après évacuation au dehors, conduire au même résultat, niais le fait est très-rare. Cette inflammation est annoncée par une modification complète dans l'état du malade : la tumeur devient douloureuse ; il y a des frissons, de la fièvre, souvent des vomissements et de l'ictère; en un mot, tous les phénomènes d'une hépatite suppurée aiguë. Si l'existence du kyste est connue, ces symptômes nouveaux sont facilement interprétés ; dans le cas contraire, on diagnostique nécessairement un abcès du foie, et l'erreur, peu importante, du reste, n'est reconnue que si le pus renferme des débris de membranes, ou des crochets caractéristiques. — La guérison spontanée peut aussi avoir lieu par la rupture et l'évacuation du kyste dans l'estomac, dans Y intestin, et même dans les bronches. — La guérison artificielle est fréquemment obtenue par les diverses méthodes indiquées ci-dessous.

La mort est très-rarement la conséquence du marasme; cela n'est observé que dans les kystes énormes qui ne s'enflamment pas, qui ne se rompent pas, et qui gênent directement les fonctions gastro-intestinales, en même temps qu'ils condamnent les malades à un repos absolu. Le plus souvent la mort résulte de la suppuration ou de Vhémorrhagie périkystique, de la | rupture de la tumeur dans le péritoine ou la plèvre, plus rarement de son I ouverture dans le péricarde, dans la veine cave, ou dans les veines hépatiques.

CATARRHE DES VOIES BILIAIRES. — ICTLRL CATARRHAL. hUH

Les exemples fort peu nombreux de rupture dans la veine cave montrenl qui1 la mort est très-rapidement amenée par un état asphyxique résultant de l'obstruction embolique de l'artère pulmonaire. L'ouverture dans les veines hépatiques provoque les accidents de la pyémie avec abcès mélastatiques dans le poumon, et épanchement pleural purulent.

L échinoeoque du foie est souvent compliqué de tumeurs semblables dans le poumon, dans la rate, dans les replis du péritoine.

La durée de la maladie est tout à fait indéterminée, les chiffres extrêmes de 2 ans et 30 ans ont été observés.

TRAITEMENT

On a cherché à tuer les parasites et à provoquer l'atrophie du kyste par le chlorure de sodium (Laennec), par l'iodure potassique (Ilawkins), par les mercuriaux; aucun fait ne démontre, je ne dis pas l'efficacité, mais l'utilité de ces tentatives. Tant que la tumeur n'est pas accessible et fluctuante, il n'y a rien à faire qu'à mettre le malade dans les meilleures conditions hygiéniques possibles ; quand le kyste est fluctuant, il faut l'ouvrir, après avoir provoqué par des applications caustiques des adhérences préalables ; l'évacuation peut être suivie d'injections iodées, dont un grand nombre de faits ont établi les avantages. Il est digne de remarque que la simple ponction capillaire, faite dans un but d'exploration, a été plusieurs fois suivie de gué rison ; aussi a-t-elle été érigée en méthode curatrice. Je lui dois un succès complet ; mais lorsqu'on y a recours, il faut être eu garde contre la péritonite consécutive ; elle est d'ordinaire, très-circonscrite et facilement apaisée; parfois cependant, ainsi que l'a établi Moisscnet, elle peut se généraliser et devenir rapidement mortelle.