CHAPITRE VIII

CATARUnE DES VOIES BILIAIRES. — ICTÈRE

C ATARHII AI,

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

L'inflammation bornée à la muqueuse de la vésicule biliaire porte le nom de cholécystite ; celle qui occupe les canaux excréteurs de la bile tire de sa plus grande fréquence et de son influence sur la production de jaccoud. n. — 29

UUô MALADIES DE L'APPAREIL HÉPATIQUE.

l'ictère, une importance prépondérante, et il y a lieu de l'individualiser par un nom particulier ; celui d'angiochollte [angèiocholéite de Luton) est convenable, et je l'ai accepté dans mes Leçons cliniques. La cholécystite isolée est presque toujours d'origine calculeuse, elle trouvera sa place dans le chapitre suivant; la cholécystite non calculeuse accompagne souvent Pinflammation des canaux, mais elle n'en est pas une coïncidence obligée.

La muqueuse des voies biliaires peut être atl'ectée d' inflammation fibrineusEj soit superficielle (croupale), soit interstitielle (diphthcrique) ; cette forme toujours secondaire, et qui peut aboutir à la suppuration et à l'ulcération de la vésicule ou des canaux, est observée dans le typhus, la fièvre jaune, la pyémie, et dans quelques maladies chroniques du foie, telles que le cancer et la lithiase ; elle n'est le plus souvent reconnue qu'à l'autopsie, parce que les symptômes qu'elle détermine sont peu accusés, ou imputés à la maladie antérieure.

L'inflammation catarrhaïc est infiniment plus commune; en raison du petit diamètre des canaux qu'elle occupe, elle en amène presque toujours l'obturation au moins partielle, et détermine ainsi un ictère par défaut d'excrétion, dont le mécanisme a été longtemps ignoré.

Le catarrhe des voies biliaires (1) est rarement primitif; il peut l'être cependant, et j'en ai observé un exemple des plus nets; les seules causes connues de cette forme primitive sont le refroidissement, et l'influence saisonnière du printemps et de l'automne, de là les noms d'ictère vernal, ictère autumnal usités à l'époque où, faute de connaissances suffisantes, on ne pouvait désigner la maladie que par son symptôme le plus apparent.

(1) Axdral, Bamberger, Budd, Frerichs, Graves, Hetoch, Lebert, loc. cit.

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CATARRHE DES VOIES BILIAIRES. - ICTÈRE CATARRHAL. hkl Cette forme spontanée est surtout observée chez les jeunes gens et les

adultes.

La forme secondaire a des causes très-diverses; les plus communes sont le catarrhe gastro-duodénal, les écarts de régime et les excès alcooliques l'aflection calculeuse du foie. D'un autre côté, les mêmes maladies générales signalées comme causes de l'inflammation fibrineuse peuvent produire le simple catarrhe; le fait a une réelle importance, qui est celle-ci • tant qu'on a ignoré le catarrhe des voies biliaires, on a attribué l'ictère qui apparaît souvent dans le cours de ces maladies, à une modification intime et spontanée du sang, notamment des globules rouges {ictère sanguin); or, dans la plupart des cas, je ne dis pas dans tous, il s'agit simplement d'un 'ictère par défaut d'excrétion, résultant du gonflement et de l'obstruction catarrhale des canaux biliaires, c'est-à-dire d'un ictère bilieux commun. Le domaine de ce dernier s'est ainsi considérablement agrandi, et une interprétation positive a fort heureusement pris la place de l'hypothèse; les observations toutes récentes d'Ebstein sur le catarrhe des canalicules fins ont apporté une nouvelle et puissante restriction à ta théorie de l'ictère hématique; pour être autorisé à nier dans un cas donné le défaut d'excrétion, il faut avoir constaté la perméabilité normale non-seulement dans les cànaux mais aussi dans les canalicules les plus fins. Je le répète, le principal intérêt de l'angiocholite réside dans ses rapports avec la pathogénie générale du symptôme ictère, l'un des phénomènes les plus importants entre ceux qui ressortissent à la sémiotique.

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ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La muqueuse est injectée, turgescente, et recouverte de mucosités par suite d'une abondante hypersécrétion; ces cylindres muqueux sont mélangés d'épithélium provenant de la prolifération cellulaire des culs-de-sac glandulaires. L'étendue de la lésion varie; elle peut occuper à la fois la vésicule biliaire, le canal hépatique, le cystique et le cholédoque ; elle peut être bornée à la portion extra-hépatique des canaux, elle peut au contraire siéger dans les rameaux et les ramuscules intra-hépatiques ; enfin, les mucosités encombrantes peuvent être limitées sous forme de bouchon à l'orifice duodénal du canal cholédoque; cette disposition n'est point raie dans l'angiocholite causée par le catarrhe gastro-duodénal, et par les maladies infectieuses. Si l'on ignore la possibilité du fait, on le méconnaît à l'autopsie, et l'on tient pour libres et perméables des voies biliaires qui, en réalité, sont oblitérées. Le gonflement et l'hypersécrétion amènent l'obstruction ou tout au moins le rétrécissement des canaux, et comme la sécrétion du foie conserve la même activité, l'excrétion devient insuffisante relativement à la production, encore bien que la sténose n'aille pas jusqu'à l'obturation. La vésicule est distendue, si la lésion siège au niveau ou audessous du canal cystique, et lorsque le canal hépatique ou le cholédoque est complètement obstrué, les canalicules intra-hépatiques sont dilatés et remplis de bile mêlée à du mucus; dans ce cas, le tissu du foie présente lui-même une stase biliaire plus ou moins prononcée. Ces lésions secondaires s'effacent rapidement lorsque la résolution de la phlegmasic fait disparaître l'obstacle qui les a produites, et c'est là la terminaison la plucommune ; mais, dans certains cas, la phlegmasie récidive ou persiste, et la sténose ou l'obturation de l'appareil excréteur devient définitive; alors La dilatation des canaux dans l'intérieur du foie augmente aux dépens de la substance même de l'organe, dont l'activité fonctionnelle s'abaisse, et suivant le siège de l'obstacle la vésicule biliaire est vide et atrophiée, ou bien, au contraire, distendue au maximum par les produits plus ou moins fluides de sa propre sécrétion (hydropisie de la vésicule). C'est à l'angiocholite calculeuse qu'appartient d'ordinaire cette fâcheuse évolution , cependant elle, peut être observée dans l'angiocholite simple à répétition.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

La forme primitive débute assez brusquement par des douleurs abdominales dont l'intensité varie, mais dont le maximum occupe l'hypochondre,

CATARRHE DES VOIES BILIAIRES. — ICTERE CATARRHAL. hU9

et purticulièreniont le bord externe du muscle droit, si la vésicule est atteinte; à ces douleurs, qui ne sont pas toujours continues, se joignent de la constipation, du malaise général, une fièvre modérée, qui n'est pas constante, et au bout de trois à cinq jours I'ictère apparaît. — Dans la forme, beaucoup plus fréquente, qui est liée au catarrhe gastro-duodénal ,les symptômes hépatiques sont les mêmes, mais ils sont plus tardifs, précédés qu'ils sont des phénomènes ordinaires de l'embarras gastrique, apyrétique ou fébrile, et il peut s'écouler huit, di.v et même quinze jours avant le développement de l'ictère (ictère catarrhal, (jastro-duodcnal de Stokes). — Lorsque la maladie est provoquée par un excès de table ou de boisson, ou par l'ingestion de substances irritantes, les premiers symptômes sont (tes douleurs qui débutent une ou deux heures après le repas, chez un individu en parfaite santé jusque-là.

Dans bon nombre de cas, les douleurs spontanées et la fièvre sont peu marquées ou nulles, mais la jaunisse ne manque jamais; conséquemment un ictère développé graduellement dans les conditions ètiologiqucs indiquées est le signe le plus positif de l'angiocholite catarrhale. Cet ictère présente dans toute leur simplicité les phénomènes de la résorption biliaire, de là le Boni «rieière simple sous lequel il est souvent désigné. La coloration jaune débute par la face, et le plus souvent par les conjonctives et la muqueuse sublinguale, puis elle se généralise à tout le tégument avec une intensité de teinte qui varie, selon que l'obstruction des canaux est plus ou moins complète; cette couleur dépend de l'imprégnation des couches profondes de l'épidémie par le pigment biliaire. Comme cette matière colorante circule avec le sang, elle imprègne également, on le conçoit, les tissus profonds, et les exsudats pathologiques que peut présenter le malade à titre de complications (pneumonie, pleurésie) ; on la retrouve dans les viscères, dans les humeurs de l'œil où elle produit, dans quelques cas rares, de la xanthopsie (vue en jaune); enfin elle passe dans les sécrétions, dans les sueurs, les larmes, le lait, et avant tout dans l'urine, où elle apparaît avant d'être appréciable dans l'enveloppe cutanée. L'urine est très-foncée, couleur acajou, et la présence de la biliphéine y est décelée par l'addition goutte à goutte d'acide nitrique; l'acide tombe au fond du verre, et au niveau du contact des deux liquides on voit apparaître une zone verte qui passe par le bleu, le violet et le rouge pour aboutir au jaune. Le jeu des couleurs est rarement complet, mais cela importe peu, la coloration verte qui se montre la première étant la seule caractéristique. La réaction peut manquer dans •deux circonstances: si la quantité de cholépyrrhi?ie est très- faible, le changement de couleur n'a pas lieu du tout ; dans d'autres cas , sur lesquels Frerichs a appelé l'attention, il n'a lieu qu'au bout de plusieurs heures. En employant le procédé que j'ai indiqué, on peut faire disparaître la première de ces causes d'erreur; quelque minime que soit la proportion de

pigment, on obtient la teinte verte avec trois ou quatre gouttes au plus de réactif, si au lieu d'acide azotique ordinaire quadrhydraté, on a recours à l'acide monohydraté fumant ; il importe de se souvenir que cet acide est extrêmement caustique et qu'une seule goutte produit une brûlure des plus douloureuses (1). Indépendamment du pigment, l'urine renferme les acides biliaires, mais en quantité très-faible, sans proportion aucune avec l'abondance de la résorption qui a lieu dans le foie; cet écart résulte de ce que ces acides sont rapidement décomposés dans le sang, lorsque les métamorphoses organiques sont normales.

Dès que l'ictère apparaît, le pouls se ralentit; s'il n'y avait pas de fièvre, il tombe au-dessous de la moyenne normale ; dans le cas contraire, il diminue de 20 à 30 pulsations, de sorte que chez un ictérique un pouls de fréquence normale doit être tenu pour un pouls fébrile. Ce phénomène est dû à l'action modératrice des sels biliaires sur le cœur; il s'agit ici d'une influence directe, car l'effet modérateur persiste après la section des nerfs vagues (Rôhrig). Chez beaucoup d'individus, on observe de Yhypevesthésie cutanée, des démangeaisons incommodes qui produisent l'insomnie, parfois même des éruptions diverses.

Les matières fécales sont toujours décolorées, mais elles le sont plus ou moins, selon que l'absence de bile dans l'intestin est plus ou moins complète; quand elle est totale, les fèces d'un gris blanchâtre sont argileuses, sèches en raison de la diminution d'eau qui résulte du défaut de bile, et riches en matières grasses, parce que l'absorption de la graisse dans l'intestin est tombée au minimum. D'après Lebert, les matières contiennent souvent de nombreux vibrions.

L'apparition de l'ictère est suivie, dans un délai qui varie de deux à cinq jours, d'un amendement notable dans les symptômes; la fièvre diminue, puis cesse, la langue commence à se nettoyer, et l'appétit revient trèsrapidement lorsque le catarrhe biliaire ne dépend pas d'un catarrhe de l'estomac. En revanche, certains phénomènes locaux sont bien plus accusés ; le foie présente à la percussion et souvent aussi à la palpation une intumescenxe notable, produite par la stase de la bile, et quand la vésicule est également distendue, on perçoit à côté du bord externe du muscle droit, dans le sinus formé par ce muscle et le rebord costal, une sensation de rénitence, d'empâtement profond, et la percussion dans ce point, fournit une matité qui dépasse celle du bord inférieur du foie; le contour de cette matité exubérante est convexe par en bas, il est nettement pyriforme. Quand la vésicule, Su lieu d'être simplement distendue, participe à l'inflammation , la pression sur cette région est manifestement douloureuse.

(1) Voyez, pour plus de détails, art. Bile, et Clinique médicale, lo<\ rit.