CHAPITRE PREMIER

NÉPHRITE CATARRHALE

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

La congestion passive ou stase qui résulte de l'augmentation de la pression dans les veines rénales et dans la veine cave au-dessus de l'embouchure de ces vaisseaux est sans rapports avec l'inflammation catarrhale ; c'est un état particulier analogue à celui du foie muscade, et qui est observé dans les maladies cardio-pulmonaires mal compensées, dans les derniers mois de la grossesse, clans le choléra, dans tontes les circonstances enfin où un orstacle mécanique gêne le cours du sang qui revient des reins {anévrysmes de l'aorte abdominale, tumeurs de l'abdomen, thrombose des veines rénales, etc.). Cette altération, que j'ai désignée sous le nom de rein cardiaque, a été étudiée à propos des lésions valvulaires du cœur qui en sont la cause la plus commune [voy. tome I, page 632), je n'ai pas à y revenir.

Quant à la congestion active ou fluxion, elle est le premier degré de la néphrite catarrhale, et l'étude de ces deux états connexes et subordonnés ne peut être scindée (1).

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Oppolzer, Wiener med. Wochen., 1858. — Schwarz, Nierenaffection bei Typhus

NÉPHRITE CATARR11ALE.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

La néphrite catarrhale est constituée par une fluxion plus ou moins intense, avec chute (desquamation) de l'épithélium, dans les canalicules droits principalement; c'est cette altération épithéliale qui rapproche le processus des lésions catarrhales, mais en somme la dénomination n'est pas plus juste ici que pour la pneumonie, puisque les tubuli des reins ne présentent pas de membrane muqueuse. L'expression néphrite desquauiatlve peut à bon droit être préférée.

Cette maladie est très-fréquente, et elle serait sans doute jugée plus commune encore, si elle était recherchée dans tous les cas; mais comme ses symptômes sont fort légers, comme le principal, souvent l'unique phénomène, est une altération de l'urine qui n'est décelée que par un examen délibéré, elle reste méconnue dans bon nombre de circonstances.

La néphrite dcsquamative est rarement primitive ; 'elle se développe alors sous l'influence du froid, et elle présente un début franc qui est complètement étranger à la forme secondaire. Celle-ci, beaucoup plus commune, reconnaît pour causes : 1° Y extension d'une inflammation de la muqueuse urinaire (uretères, vessie, utèthre, blennorrhagie) ; le catarrhe se propage alors du bassinet aux papilles, et si la phlegmasie uréthro-vésicale est légère, la complication rénale peut lui survivre ; la propagation n'est pas immédiate, de sorte que ce n'est pas au début de la cystite ou de l'uréthrite que la néphrite apparaît ; — 2° Y absorption et l'élimination de certaines substances irritantes, telles que la cantharide (vésicatoires), le cubèbe et le copahu. L'expérimentation (Virchow) et l'anatomic pathologique (Reinhardt, Scbroff) ont établi que les reins présentent alors la fluxion et la prolifération épithéliales caractéristiques de l'état catarrhal, et elles ont démontré aussi que

(Beitrdge zur Heilk. Riga, 1859). — Weikart, Versuch Ùber die Wirkiamheit des Copaivnbalsams (Arch. t. Heilkunde, 1860. — Heynsius, Over Eiwitdiffusie (Med . Tijdsch., 1860). — Ludwig, Lehrb. der Physiologie des Menschen. Leipzig imd Heidelberg, 1861. — Schmidt Wilubald, Filtration von Eiweiss, etc. (Poggendorf's Annalen,

1861) , — Botkin, Zur Frage von dem endosmotischen Verhallen des Eiweisses (Virchow's Archiv, 1861). — Virchow, Gesammeltc Abhandlungen . Berlin, 1862. — Graham, Anvuendung der Diffusion der Flùssigkeiten zur Analyse {Liebig's Annalen,

1862) . — Rosf.nstein, Pathologie und Thérapie der Nierenkrankheiten. Berlin, 1863- 1870. — Stokvis. Bijdragen tôt de kenniss van het Albuminurie (Neederland Tijdsch.,

1863) . — Funke, Lehrb. der Phijsiologie. Leipzig, 1863. — Bernatzik, Die Cubeben rhemisch und physiol. untersucht. (Prog. Vierlelj., 1864). — Corml, Mém. sur les

Hi'i MALADIES DE L'APPAREIL U RI N AIRE.

les lésions sont beaucoup plus prononcées dans la muqueuse de la vessie el des uretères.

Dans un autre ordre de faits, la néphrite catarrhale secondaire est déterminée par des maladies fébriles qui ont pour caractères communs une modification notable de la circulation viscérale, et une altération profonde du sang, capable de changer les conditions de diffusibilité de l'albumine. Ou peut discuter la part respective de ces deux éléments pathogéniques, mais il n'y a pas de raison pour supprimer l'un au profit de l'autre, l'expérimentation ayant établi que si l'albumine normale ne filtre pas à travers les membranes animales intactes, l'albumine artificiellement modifiée acquiert cette propriété endosmotique (Brùcke, Funke, Stokvis). Les principales de ces maladies fébriles sont la scarlatine, le typhus, la fièvre typhoïde, l'atrophie jaune aiguë du foie, et dans quelques cas rares, la variole, la rougeole et Ycrysipèle. Dans la scarlatine, c'est lors de la desquamation cutanée que la détermination rénale apparaît d'ordinaire; dans les typhus, c'esl dans le cours du second ou du troisième septénaire; dans l'hépatite diffuse, c'est dans la seconde période, dans la période dyscrasique, constituée par la suppression des fonctions du foie. La fréquence de la néphrite varie considérablement dans les diverses épidémies.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le volume des reins est normal ou accru suivant l'intensité de la fluxion ; dans les cas extrêmes, l'organe est notablement tuméfié, et I'hyperémie peut être assez forte pour produire à la surface sous la capsule des ecchymoses et de petites hémorrhagies. Le processus est d'ordinaire limité aux tubes droits, il débute par les sommets des pyramides, et s'étend de là vers leur base ; or, comme la fluxion, à mesure qu'elle envahit d'autres points, diminue souvent dans ceux quelle occupait d'abord, il n'est pas rare d'observer dans

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M'IMIRITE CATAHUHALE. Û65

la substance dite médullaire des zones distinctes formées par l'alternance de stnes fêles et de stries rouges (Virehow, Roscnstein). Celles-ci répondent aux parties récemment hyperémiées, celles-là aux tubuli dilatés et remplis par les cellules épithéliales en prolifération. Les cellules sont rondes, comme 1) mrsouflées, et elles adhèrent peu soit entre elles, soit à la paroi des canalicules; cependant, une fois détachées de la membrane pariétale, elles peuvent rester unies et être éliminées en bloc sous formé d'un cylindre épithélial qui reproduit la figure du tube dans lequel il était moulé. Les cellules sont souvent granuleuses, et dans les cas anciens elles peuvent, par insuftisance de leur nutrition propre, se remplir de granulations adipeuses et subir la désintégration granulo-graisseitse; après l'élimination de ce détritus, une formation de cellules nouvelles régénère le revêtement épithélial des tubuli. — Lorsque la fluxion initiale a été assez forte pour provoquer L'effraction de quelques vaisseaux, on trouve dans les canalicules des globules sanguins, plus tard de l'hématine décomposée, et les cellules sont chargées de granulations jiigmentaircs. — Les glomérules et les capsules de Malpigbi sont intactes, mais ils sont gorgés de sang, et ils apparaissent à la coupe de l'organe sous forme de points rouges circonscrits, visibles à l'œil nu. — Quand on comprime les pyramides entre les doigts, on voit ordinairement sourdre par les papilles une masse transparente ou trouble, blanchâtre ou jaunâtre, composée de mucus et d'épithélium. Indépendamment de ces lésions fondamentales, on observe souvent une imbibition séreuse du tissu ; dans ce cas, il est plus mou que d'ordinaire, et la capsule peut être plus facilement enlevée.

L'évolution de ce processus est favorable : la restitutio ad integrum en est la terminaison ordinaire. Dans certains cas, pourtant, et notamment dans la scarlatine, on voit survenir après un temps variable les phénomènes graves de la néphrite parenchymateuse ; on dit généralement alors que la néphrite catarrhalc s'est transformée en néphrite diffuse ; la chose est possible, mais il me paraît beaucoup plus logique d'admettre que dans ces caslà la scarlatine a provoqué une néphrite parenchymateuse, au lieu de la néphrite desquamative simple qu'elle produit le plus souvent.

SYMPTOMES ET MARCHE

Dans toutes les formes secondaires, dans la plupart des formes primitives, les accidents sont bornés à l'altération de l'urine; dans le catarrhe a frigore, on observe parfois durant les cinq ou six premiers jours un état aigu trèsaccentué que caractérisent une fièvre intense et le malaise général qui accompagne tout mouvement fébrile; mais rien ne prouve que ce complexus

pathologique dépende de la fluxion rénale, il peut tout aussi bien, vu son caractère transitoire et la légèreté des accidents néphrétiques, être envisagé comme L'effet direct du refroidissement. Ces symptômes généraux persistent tout au plus un septénaire, ils ne gardent leur intensité maximum que pendant les trois ou quatre premiers jours, et bientôt, dans ces cas comme dans les autres, tout se réduit à une modification de la sécrétion urinaire, laquelle peut seule donner la clef des phénomènes observés. Le catarrhe secondaire, je le répète encore en raison de l'importance du fait, est nécessairement ignoré si l'urine n'est pas examinée tous les jours dans le cours des maladies, où cette complication est à craindre.

L'urine est acide ; sa quantité peut être normale, mais en général, surtout dans les premiers jours, elle est diminuée ; ce phénomène ne doit pas être attribué à la fluxion, car par elle-même l'augmentation de la pression artérielle augmente la sécrétion, il résulte de l'encombrement momentané des tubuli par l'épithélium qui se détache, et par le mucus qui les obstrue ; aussi n'est-il que temporaire, et dès que l'élimination de ces éléments est effectuée, la quantité de l'urine devient normale ou même supérieure à la normale, dont la moyenne est de 1500 grammes par jour. La densité est accrue jusqu'à 1 022-102/*, tant que la quantité est diminuée, mais ensuite elle revient au chiffre physiologique qui oscille entre 1015 et 1020. — Il est extrêmement rare que le liquide renferme du sang; lorsqu'il en contient, c'est toujours en très-petite quantité, de sorte que la teinte de l'urine n'est que faiblement rougeâtre ; ce phénomène d'ailleurs est momentané, il ne persiste pas au delà des deux ou trois premiers jours.

En revanche, l'urine est toujours altérée par la présence d'une petite quantité d'albumine; il y a albuminurie. Le passage anormal de l'albumine du sérum à travers le filtre rénal résulte de l'altération de l'épithélium et non de la fluxion artérielle; car l'expérimentation a établi que l'augmentation de pression dans les artères rénales a pour effet unique l'accroissement quantitatif de la sécrétion, et qu'elle est impuissante à faire transsuder l'albumine dans l'urine (Goll, Ludwig). Parle repos, le liquide laisse déposer un sédiment peu abondant, d'aspect sale et pulvérulent, dans lequel le microscope décèle des cellules cpithcliales libres ou agrégées en cylindres rectilignes,et des coagula muqueux, petits et homogènes (Rosenstein).Ces cellules sont quelquefois granuleuses, rarement graisseuses, et par l'action de l'acide acétique le contenu granuleux s'éclaircit, et laisse apparaître le noyau.

Après quelques jours d'état stationnaire, l'albumine diminue en même temps que la quantité d'urine augmente, puis le sédiment disparaît, et bientôt tout rentre dans l'ordre ; mais une seule atteinte de néphrite catarrhale laisse dans les organes une susceptibilité très-accusée, et les récidives sont fréquentes. Les choses ne se passent pas autrement dans le

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catarrhe secondaire, et quand la mort a lieu elle est le fait de la maladie première et non point celui de la détermination rénale; celle-ci, dans l'espèce, n'a d'autre effet que de concourir à l'affaiblissement du malade par la spoliation albumineuse. — La durée varie de dix à quinze jours; si après ce délai l'urine renferme encore de l'albumine en même quantité qu'au début, si les débris morphologiques persistent, si l'épithélium est manifestement granulo -graisseux, il est fort probable qu'une erreur de diagnostic a été commise et qu'on a pris pour une néphrite eatarrbale une néphrite fibrineuse ou parenchymateuse.

DIAGNOSTIC

La stase rénale a un phénomène commun avec la fluxion catarrhale, c'est l'albuminurie; mais elle est distinguée par ses conditions étiologiques toutes spéciales, par l'absence constante de phénomènes aigus, par la diminution et la concentration excessive de l'urine, parla plus grande quantité d'albumine, par la présence presque constante du sang appréciable sinon à simple vue, du moins au microscope, par sa durée plus longue qui est entièrement subordonnée à celle de la maladie génératrice; enfin, quand elle est ancienne la stase peut conduire, par insuffisance de l'uropoïèse, à l'hydropisie et à l'intoxication urémique, accidents complètement étrangers à la néphrite catarrhale.

La néphrite diffuse ou parenciiymateuse est caractérisée dans sa forme aiguë par la gravité de l'état général, par les douleurs lombaires, par la présence du sang en quantité notable dans l'urine, par l'apparition précoce d'une hydropisie plus ou moins généralisée; dans sa forme chronique, elle sera distinguée, en l'absence d' hydropisie, d'après l'abondance des pertes en albumine, l'abaissement de la densité de l'urine, et surtout d'après les éléments microscopiques contenus dans le sédiment du liquide (voy. le ohap. suiv.). L'absence des causes ordinaires de la néphrite catarrhale a aussi son importance, mais ce caractère est sans valeur, s'il s'agit de la scarlatine, qui provoque tantôt un simple catarrhe, tantôt une néphrite diffuse.

La néphrite catarrhale, produite par une maladie urétiiro-vésicale, présente •quelques caractères particuliers, si au moment de son développement l'inflammation des voies inférieures n'est pas éteinte. La quantité de l'urine est normale ou accrue, la densité est plutôt abaissée, la couleur est pâle, l'albumine abondante; la réaction est fort peu acide, elle est même alcaline si l'altération de la muqueuse vésicale décompose l'urée dans la vessie ; dans ce cas, les sédiments contiennent, outre les éléments ordinaires, des globules de pus, de l'épithélium vésical ou uréthral, et le liquide renferme beaucoup de phosphates.

Recherche de l'albumine. — Les deux réactifs ordinaires sont l'acide nitrique et la chaleur; ils ont pour effet de faire passer l'albumine de l'état dissous à l'état coagulé, et ils produisent en conséquence dans la liqueur un précipité blanc dont l'abondance et la compacité varient selon la richesse albumineuse de l'urine. Mais il y a entre ces deux réactifs une différence importante : l'acide nitrique peut être employé d'emblée, sans opération préparatoire, la chaleur ne doit être appliquée qu'après constatation de la réaction acide du liquide sur le papier bleu de tournesol. Si l'urine est neutre ou alcaline, il faut avant de la chauffer ajouter une goutte ou une fraction de goutte d'acide nitrique, mais il ne faut pas dépasser la quantité strictement nécessaire pour que le liquide rougisse très-légèrement le papier bleu. J'ai établi ailleurs que l'acidification trop forte de l'urine empêche la coagulation de l'albumine par la chaleur. Moyennant ces précautions, c'est-à-dire, je le répète, avec une urine naturellement acide ou convenablement acidifiée, l'exploration par la chaleur n'expose à aucune erreur. Le précipité albumincux obtenu de la sorte ne se dissout pas dans un excès d'acide nitrique, si l'on a laissé le liquide se refroidir; mais il disparaît si l'on reporte le mélange à la température de l'ébullition.

Pour opérer avec l'acide nitrique, on verse lentement dans l'urine, le long de la paroi du verre, une quantité d'acide égale au quart du volumedu liquide ; suivant la proportion d'albumine, elle se coagule en masse, ou bien elle donne un précipité floconneux à flocons isolés, ou bien enfin elle fournit seulement une opalescence générale dont les flocons générateurs ne peuvent être distingués à l'œil nu. Le précipité ainsi obtenu est souvent soluble d'emblée dans un grand excès d'acide ; dans d'autres cas, il ne se dissout pas à froid, mais toujours il disparaît, lorsqu'après addition de l'excès d'acide on porte le mélange à l'ébullition. Il y a alors destruction de la substance plutôt que dissolution, mais cela importe peu; ce qui est certain, c'est que la liqueur devient limpide en prenant une couleur d'un brun très-foncé, et une odeur fortement ammoniacale (Jaccoud). — Dans une urine non albumineuse, mais riche en tirâtes ou en urée, l'acide nitrique donne un précipité blanchâtre ou une opalescence résultant de la précipitation de l'acide urique ou du nitrate d'urée. Ces deux dépôts disparaissent par l'addition d'une certaine quantité d'eau; le dépôt d'acide urique, qui est de beaucoup le plus fréquent, disparait aussi par la chaleur (1).

(1) Voyez, pour l'élude complète de ces questions, mon article Albuminurie, d? Nouv. Dict. de méd., t. I. Paris, 1864, et mes Leçons de clinique médicale.

NÉPHRITE CATARRHALE

TRAITEMENT

Le catarrhe primitif, qui débute par des phénomènes aigus, doit être combattu par des émissions sanguines proportionnées à la constitution et à la force du malade ; on aura recours, suivant les cas, à des applications de ventouses scarifiées sur la région lombaire ou à la saignée générale. Le repos au lit, une diète légère, des laxatifs doux complètent la médication de la pbase d'acuité, dont la durée ne dépasse pas ordinairement trois à cinq jours. Cela tait, l'indication est de provoquer la diurèse, afin de hâter l'élimination de l'épithélium et du mucus qui obstruent les tubuli; comme il s'agit simplement de faire passer la plus grande quantité possible de liquide dans les reins, les meilleurs diurétiques sont ici ceux qui, sans modifier sensiblement la composition organique de l'urine, augmentent la transsudation aqueuse; l'eau pure, ingérée en grande quantité, remplit le but, qu'on atteint également au moyen de l'eau de Seltz, ou de l'eau de Conlre.véville. J'ai employé avec beaucoup d'avantage le régime lacté pur, qui me parait aussi utile dans ces conditions qu'il l'est peu dans la néphrite brightique. On aura soin en même temps d'entretenir la liberté du ventre, et d'activer les fonctions de la peau par les frictions sèches ou par l'hydrothérapie, si la maladie, traînant en longueur, menace de s'éterniser. La guéiïson ne doit être tenue pour complète que lorsque l'urine ne renferme plus de sédiments morphologiques, et plus d'albumine, même après un repas de composition ordinaire. — Il va sans dire que les vésicatoires sont absolument interdits.

Le catarrhe produit par l'élimination de substances irritantes ne réclame pas ordinairement d'émission sanguine; il suffit de la médication diurétique qui dilue la substance nocive, et amoindrit les effets de l'irritation.

Le catarrhe secondaire est réduit le plus souvent à une albuminurie transitoire qui disparait avec la maladie principale; il ne fournit alors aucune indication particulière; mais dans la scarlatine le catarrhe rénal présente assez souvent une certaine acuité, et le traitement doit être le même que dans la néphrite catarrhale primitive a frigore. Il faut agir avec d'autant plus de sollicitude, que, dans cette condition spéciale, le début aigu doit toujours inspirer des craintes relativement à la possibilité d'une néphrite diffuse, maladie bien autrement sérieuse que la desquamation catarrhale.