CHAPITRE IX

CALCULS BILIAIRES. — CIIOLÉ LITHIASE.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

La bile ne contient aucune matière en suspension, conséquemment des concrétions solides ne peuvent naître dans ce liquide que par suite de la précipitation anormale de? substances qui y sont dissoutes. Or, la eholépyrrhine et la cholestérine qui composent le plus grand nombre de ces concrétions sont maintenues en solution dans la bile par le glycocholate de soude, lequel, ainsi que l'a montré Meckel, est décomposé par la sécrétion catarrhale de la muqueuse biliaire; dans ces conditions, il perd son pouvoir

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dissolvant, et les matières se déposent sons forme de précipité pulvérulent (sable biliaire). Le cataiuuik DBS voies biliaires est donc, sinon la seule, au moins la principale condition pathogénique de la cholélithiase (1). L'excès de graisse et de cholestévine dans le sang peut conduire au même résultat par une autre voie; La substance à dissoudre est alors trop abondante en égard au dissolvant, et une partie se précipite. Cette modalité pathogénique n'est pas directement démontrée, mais elle a pour elle un certain nombre de laits qui la rendent fort vraisemblable : cbez les individus qui ont passé l'âge adulte, le sang est plus riche en cholestérine, et c'est à cet âge que les calculs biliaires sont le plus fréquents ; ils naissent de préférence cbez les gros mangeurs obèses qui consomment beaucoup de graisse, et qui ont d'autre pari une vie sédentaire peu favorable à La combustion de ces matières; enfin, dans plusieurs cas de cholélithiase, la bile contenait une proportion excessi\e de graisse (Chcvreul). On pourrait invoquer aussi la diminution dans la formation des sels biliaires dissolvants comme cause généralrfee des calculs,

(1) Traités généraux des maladies du foie ; en outre :

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mais cette éventualité, théoriquement vraie, n'est pas prouvée. En somme, les pierres biliaires résultent d'une décomposition de la bile laissant précipiter des substances qui doivent y être dissoutes; cette décomposition est provoquée tantôt par un catarrhe des voies biliaires, tantôt par une altération du rapport quantitatif entre l'agent dissolvant et la matière à dissoudre Indépendamment du pigment, des acides gras et de la cholestcrine, les calculs renferment très-souvent des matériaux terreux et calcaires dont l'origine est moins bien établie ; Meckel et Bamberger tendent à admettre que ces éléments sont également tenus en dissolution dans la bile par les savons de soude, et qu'ils sont précipités dans les mêmes conditions qui amènent le dépôt des matières lipoïdes ; mais Frerichs regarde ces sels comme un produit de la muqueuse de la vésicule. — La réunion des poussières en masses d'un certain volume formant les calculs proprement dits est favorisée par la stagnation de la bile dans son réservoir, et conséquemment par le catarrhe de ce dernier.

J'ai déjà mentionné l'influence étiologique de l'âge et du régime, j*ajoute

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que la cholélithiase est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme, et qu'elle est favorisée par toutes les lésions du foie et de l'appareil biliaire, qui peuvent avoir pour effet de ralentir le cours de la bile; c'est de cette façon qu'il faut interpréter l'action nocive des repas trop éloignés. — La formation des calculs biliaires n'est pas dominée par une altération diathésiqne du processus nutritif comme l'est celle des calculs urinaires ; la coexistence des deux ordres de concrétions (Prout) est chose purement fortuite.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les calculs occupent très-rarement les canalicules intra-hépatiques, ils n'\ atteignent que de très-petites dimensions; leur siège ordinaire est dans la vésicule, et dans les grands canaux d'excrétion, cystique, hépatique et cholédoque. Le volume est en raison inverse du nombre, il varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'un œuf de poule ; lorsque la vésicule ne renferme qu'une pierre, il n'est pas rare que celle-ci en remplisse toute la cavité, de sorte que les parois sont exactement moulées sur la concrétion. Les calculs isolés ont une surface lisse ou inégale, une forme ronde ou ovale qui rappelle celle de la vésicule ; les calculs multiples doivent h leur contact et à leurs frottements réciproques des facettes concaves ou convexes par lesquelles ils se correspondent, souvent aussi ils offrent une figure cristalline régulière (tétraèdre, octaèdre). D'une densité spécifique très-faible, ces pierres sont facilement écrasées entre les doigts, même quand elles sont fraîches, et après dessiccation elles tombent en poussière spontanément ou sous la moindre pression ; la couleur varie presque à l'infini, le vert et le brun sont les teintes les plus ordinaires; du reste, comme la composition du calcul n'est pas la même dans ses différentes couches, on observe souvent à la coupe des zones diversement colorées. — La plupart des calculs ont un noyau, rarement multiple, qui est composé principalement de pigment biliaire uni à de la chaux, avec quelques traces de mucus et de phosphates terreux ; autour de ce noyau se déposent en couches stratifiées ou irrégulières les matériaux de l'accroissement. Dans la majorité des cas, les calculs sont composés uniquement de ciiolestérine avec un noyau de pigment calcaire ; dans d'autres circonstances, le pigment est plus abondant, et il est disposé tantôt uniformément dans la masse, tantôt informe avec la ciiolestérine des zones alternantes. Dans quelques cas rares, la cholestérine manque, et la pierre ne contient que des carbonates et des phosphates calcaires; Stockhardt et Marchand y ont trouvé de l'acide urique, et il y a généralement des traces de fer, de manganèse et de cuivre.

Des calculs, même en grand nombre, peuvent occuper la vésicule sans

provoquer aucune altération de la muqueuse; dans d'autres cas, on observe simplement les lésions de l'inflammation eatarrhale ; ces deux éventualités sont les plus communes. Dans des circonstances moins heureuses, il survient une inflammation ulcérative qui aboutit à la perforation ; suivant alors qu'il y a ou non des adhérences, le contenu s'épanche au dehors, dans le péritoine ou dans l'intestin. Enfin, une inflammation chronique peut prendre naissance, les parois s'épaississent et se rétractent, Le contenu liquide se condense par résorption de L'eau, et les calculs restent englobés dans une masse crayeuse sur laquelle est étroitement appliquée la vésicule. — Les calculs arrêtés dans les canaux excréteurs en amènent l'ulcération et la rupture, plus souvent ils produisent une obturation définitive avec hydropisie de la vésicule. — Les concrétions intra-hépatiques peuvent avoir pour conséquence une hépatite supputée.

SYMPTOMES ET MARCHE

Les calculs intra-hépatiques peuvent être tout à fait latents; lorsqu'il n en est [tas ainsi, ils produisent des symptômes peu précis qui n'en permettent guère le diagnostic : ce sont des douleurs sourdes non continues dans la région du foie ; ces douleurs ne présentent pas d'ordinaire l'irradiation abdominale, lombaire et scapulaire propre aux douleurs hépatiques fortes: le volume de la glande n'est pas modifié ; il n'y a pas d'ictère, et les troubles digestifs, souvent nuls, sont en tout cas si peu caractérisés qu'ils ne peuvent éclairer la situation. Lorsque ces calculs provoquent une hépatite supputée, les symptômes initiaux peuvent encore être trompeurs, car tout peut être borné durant plusieurs jours à des accès fébriles intermittents, sans ictère, sans douleurs hépatiques (Frerichs).

Les calculs du canal hépatique sont tout aussi obscurs tant qu'ils n'obturent pas le conduit; dans le cas contraire, ils donnent lieu à des douleurs locales, à un ictère persistant avec décoloration des selles et tuméfaction du l'oie, et l'absence de tumeur formée par la vésicule est le seul signe distinctif de cet état et de l'obturation du canal cholédoque.

Les pierres de la vésicule biliaire peuvent rester fort longtemps ignorées si elles sont très-petites; s'il en est autrement, elles irritent la muqueuse et donnent lieu soit à une inflammation superficielle et eatarrhale, soit à une inflammation profonde de la paroi; celte cholécystiLe provoque de la fièvre et un état aigu lorsqu'elle est rapide et intense, mais en tout cas elle est caractérisée par des douleurs exacerbantes, qui occupent bien nettement la région de la vésicule, et qui, au moment de l'exacerbât ion, s'irradient vers l'épigaslre, les lombes ou l'épaule droite. Comme le gonfle-

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nient inflammatoire obstrue le col, ces douleurs sont bientôt suivies de l'apparition d'une tumeur pyriforme formée parla vésicule distendue; avec ces symptômes positifs, on constate un phénomène négatif de grande importance , c'est l'absence d'ictère. Ces espèces d'attaques aiguës sont causées d'ordinaire par des exercices physiques violents, par des excès de table, et le plus souvent elles guérissent en quelques jours parle repos. Mais, dans certains cas, l'inflammation devient uleérative cl sùppurative ; il y a des vomissements, une lièvre intense, un étal général sérieux, el la maladie aboutit soit à une péritonite par perforation, soit à un abcès dont le contenu, liquide et calculs, peut être évacué au dehors ou dans l'intestin après adhérences préalables. — Lorsque la tumeur formée par la vésicule est accessible à la palpation dans une certaine étendue, on peut constater la présence des calculs qui donnent à la main la sensation de corps durs et mobiles, et produisent souvent, par leur collision, un bruit comparé par J.-L. Petit à celui qu'on obtient en frappant sur un sac contenant des noix.

Sous l'influence de la progression de la bile, les calculs de la vésicule sont fréquemment poussés dans le canal cystique; s'ils sont très-petits, ils le parcourent sans encombre, arrivent dans le cholédoque et dans le duodénum, sans qu'aucun incident ait signalé leur migration; mais pour peu qu'ils soient volumineux, ils ne peuvent franchir le conduit cystique dont les dimensions sont fort étroites ; ils s'y arrêtent, s'y enclavent et donnent lieu a un ensemble de sy mptômes connus sous le nom de colique hépatique. Ce paroxysme est essentiellement constitué par des douleurs; nées de l'irritation directe de la muqueuse cystique, ces douleurs, locales d'abord, peuvent s'irradier par la voie des anastomoses au sympathique abdominal, aux nerfs sensibles unis au phrénique, à toute la sphère du pneumo-gastrique, et déterminer des convulsions réflexes dont l'étendue varie selon le lieu où se fait la transmutation de l'excitation sensible en excitation motrice ; c'est ainsi que, lorsque l'impression centripète est assez forte pour atteindre le bulbe, on voit éclater des convulsions générales épileptiformes, tandis que dans d'autres cas les phénomènes moteurs sont bornés à quelques contractions de la paroi abdominale, du diaphragme, du bras ou du trône. L'accès débute ordinairement deux ou trois heures après le repas, lorsque l'arrivée du contenu gastrique dans le duodénum provoque l'évacuation de la vésicule biliaire; une douleur très-vive se fait sentir le long du bord inférieur du foie et à l'épigastre, et elle est bientôt accompagnée de nausées et de vomissements, qui rejettent d'abord des aliments à demi-digérés, puis des liquides verdàtres et bilieux. La douleur est atroce, brûlante ou térébrante. et alors même qu'elle ne produit pas les convulsions réflexes, le patient s'agite et demande aux positions les plus diverses un soulagement qu'il ne peut trouver. La paroi abdominale se contracte douloureusement,

ses mouvements concourent avec ceux de la vésicule et de son conduit à faire progresser le calcul enclavé. Chez les individus débiles et impressionnables, l'excès de la douleur peut amener le délire, la syncope et môme la mort (Portai); mais le fait est fort rare. Lorsque le paroxysme dure depuis un certain temps, on peut constater par la palpatiou la tuméfaction de la vésicule; quant à I'ictére, il n'est point constant; pour qu'il ait lieu, il faut que le calcul, après avoir quitté le canal cystique, s'arrête encore dans le cholédoque de manière à empècber le cours de la bile, ou bien il faut que le calcul soit primitivement enclavé dans le canal cholédoque, ce qui n'est pas très-fréquent; dans les deux cas, on observe un ictère rapide et intense qui s'accroît jusqu'au retour de la perméabilité. Mais si le calcul qui a franchi le canal cystique est assez petit pour parcourir sans obstacle le cholédoque, ou bien, si au lieu de marcher vers l'intestin, il recule et retombe dans la vésicule, il n'y a pas, il ne peut y avoir d'ictère. — Le plus souvent la colique est apyrétique, mais quelques observations de Frerichs, qui ne doivent jamais être oubliées, établissent la possibilité d'un mouvement fébrile véritable, caractérisé par l'élévation de la température jusqu'à UO degrés et l'accélération du pouls ; dans les cas cités, la fièvre a eu la même durée que l'accès.

Le plus ordinairement l'attaque cesse au bout de quelques beures, une détente souvent subite indique le terme de l'enclavement et l'arrivée du calcul dans une voie plus large ; en même temps, le ventre qui était météorisé s'affaisse, et le malade ne conserve qu'une fatigue générale en rapport avec la durée et la violence de l'attaque. Dans d'autres cas, les choses se passent moins simplement ; plusieurs jours s'écoulent avant que le calcul parvienne dans une voie plus large, et la colique persiste pendant le même temps, mais avec des rémissions et des exacerbations qui ont parfois une véritable périodicité. — Dans d'autres circonstances, on observe un accès double; une attaque ordinaire a été suivie de la détente caractéristique, puis après quelques heures un nouveau paroxysme éclate, aussi violent que le premier; dans ce cas, le calcul arrêté d'abord dans le canal cystique est heureusement arrivé dans le cholédoque et l'a parcouru librement dans la plus grande partie de son étendue, mais il est arrêté de nouveau à l'orifice duodénal, qui est plus étroit que le reste du canal. — Une fois les calculs parvenus dans l'intestin, tous les accidents cessent, et l'on retrouve dans les premières selles qui suivent la fin de l'attaque les pierres en nombre variable, mêlées aux matières fécales ; si une recherche attentive et suffisatnment répétée en démontre l'absence, c'est que le calcul est retombé dans la vésicule, ou bien c'est qu'il s'est arrêté dans l'intestin, notamment dans le jéjunum; des observations, aujourd'hui assez nombreuses, démontrent que cet accident peut ultérieurement donner lieu à une occlusion intestinale mortelle, ou bien à une inflammation perforante ducaxum ou de son

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appendice. Dans des cas tout à fait exceptionnels, le calcul parvenu dans le duodénum remonte dans l'estomac, et est éliminé par le vomissement (Portai, Bouisson).

Dans une autre série de faits, heureusement moins fréquents, le calcul n'arrive pas dans le duodénum, il reste enclavé; dans ce cas, diverses éventualités sont possibles ; si la pierre occupe le canal cystique, les coliques finissent par s'apaiser, elles font place à une sensation fixe et circonscrite de pesanteur, et la vésicule arrive peu à peu à l'état connu sous le nom d'/iydropisie; j'ai indiqué précédemment les suites diverses de cet étal, je n'y reviens pas. — Si le calcul occupe le cholédoque, on constate comme tantôt la cessation graduelle des douleurs, mais l'ictère persiste, le foie se tumélie, bref tous les phénomènes de la stase biliaire définitive sont observés. Après un certain temps, cette condition peut présenter une modification trompeuse : quoique l'obstacle demeure, le cours de la bile se rétablit en partie, les matières fécales sont colorées, l'ictère diminue, parce que le liquide sécrété finit, sous une pression croissante, par filtrer entre la paroi du canal et le calcul. — Quel (pie soit son siège, le calcul peut amener une inflammation ukérative avec péritonite mortelle; ou bien la gangrène du canal qui donne lieu à un collapsus subit (Bretonneau) ; ou bien une communication fistuleuse avec l'extérieur, avec l'intestin, avec l'estomac, avec la vessie urinaire, enfin avec les vaisseaux portes. Les deux premières variétés de fistules guérissent souvent, les autres amènent invariablement la mort.

Les accidents divers que je viens de passer en revue assombrissent le pronostic: de la cholélithiase, et leur rareté est la seule circonstance atténuante qui puisse être invoquée. D'un autre côté, alors même qu'elle ne détermine pas ces graves complications, la maladie est toujours sérieuse en raison de sa ténacité, et de la fréquence des récidives après l'expulsion du corps du délit. Cette part faite au mal, il convient de ne pas oublier la possibilité d'une guérison complète, laquelle est démontrée par des observations authentiques.

Le diagnostic de la colique néphrétique sera exposé plus loin ; quant à la névralgie du foie, ou iiépatalgie non calculeuse, elle diffère de la colique calculeuse par l'intensité moindre des douleurs, par l'absence de tumeur cholécystique, l'absence de calculs dans les selles, et par son alternance avec d'autres manifestations névralgiques. Cette maladie extrêmement rare ne survient guère que chez les hystériques, ou chez les individus affectés de gastralgie.

TRAITEMENT

Les opiacés à hautes doses et les bains chauds prolongés constituent la médication ordinaire dans les accès de colique; chez les individus robustes,

bGO MALADIES DE L'APPAREIL HÉPATIQUE.

■on peut recourir à la saignée générale qui a amené dans plusieurs cas la résolution rapide du spasme des canaux, et la cessation de l'attaque; lorsque la colique persiste plusieurs jours, et que la région du foie devient très-sensible à la pression, il ne faut pas hésiter à faire une large application de sangsues. Une nouvelle méthode que justifient déjà de nombreux succès a été récemment introduite dans la pratique ; elle consiste dans les inhalations de chloroforme poussées jusqu'à résolution. Dans plusieurs cas, la douleur a cédé rapidement, et le lendemain ou le surlendemain l'élimination d'un calcul par l'intestin a démontré la justesse du diagnostic (Wannebroucq).

Les évacuants, les vomitifs surtout doivent être proscrits; ils augmentent les douleurs, et s'ils ont réellement l'effet qui leur a été attribué, c'est-à-dire s'ils favorisent la progression forcée du calcul par les contractions qu'ils provoquent, ils sont fort dangereux, puisqu'ils exposent à La rupture des canaux. En revanche, une fois l'accès terminé, il convient d'administrer quelques laxatifs doux, dans le but de faciliter l'élimination des pierres parvenues dans l'intestin.

Dans l'intervalle des attaques, l'indication est de provoquer la disparition des calculs existants, et d'empêcher une formation nouvelle. C'est alors que le classique remède de Durande trouve son emploi ; il est composé de trois parties d'étber sulfurique et de deux1 parties d'essence de térébenthine ; de ce mélange on fait prendre k grammes chaque matin, et l'on continue jusqu'à ce que le malade ait ainsi absorbé 500 grammes. Les calculs biliaires se dissolvent dans ce liquide lorsqu'ils y sont plongés; il ne suit pas de là, j'ai à peine besoin de le dire, que l'effet soit le même dans les conditions thérapeutiques, mais il est certain que ce remède a été souvent utile. Comme beaucoup de malades le tolèrent fort mal, divers succédanés ont été proposés ; Sœmmering employait l'éther seul, combiné avec du jaune d'œuf, et Duparcque a remplacé l'essence de térébenthine par de l'huile de ricin. Pour moi, je n'emploie plus cette méthode, à laquelle je préfère la médication alcaline dont j'ai plusieurs fois reconnu l'efticacité. Cette médication a aussi sa raison chimique, puisque la cholcstérine et la cholépvrrhine sont maintenues dissoutes par une bile fortement alcaline ; mais j'en fais bon marché, parce que les eaux alcalines agissent bien plutôt en augmentant la sécrétion de la bile, et en favorisant l'élimination des calculs et des poussières qui les engendrent. Les thermes de Carlsbad et de Vichy tiennent le premier rang; cependant les eaux d'Ems doivent être préférées poulies individus débilités, et celles de Marienbad conviennent mieux aux pléthoriques, chez lesquels les attaques produisent des phénomènes congestifs très- marqués vers l'encéphale. Lorsque les malades ne peuvent se déplacer, on peut administrer la solution de bicarbonate de soude, ou bien, selon le conseil de Bouchardat, les alcalins végétaux, acétates, citrates, etc. ; mais

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1 effet n'est point aussi certain qu'avec les eaux naturelles. — En tout cas, on prescrira un régime mixte composé de viandes et de végétaux herbacés, on restreindra autant que possible l'usage des ragoûts, des épices, des graisses, et l'on recommandera une vie active et l'exercice en plein air. Si l'on peut joindre à ces moyens hygiéniques une cure annuelle ou bisannuelle à l'une des stations thermales indiquées, on réussira souvent à empêcher la formation de nouveaux calculs, et l'on obtiendra une guérison complète.

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