CHAPITRE II

RHUMATISME NOUEUX. — POLYARTHRITE

DÉFORMANTE.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

Cette forme de rhumatisme chronique (1) est caractérisée non-seulement par la lenteur de sa marche et l'absence des phénomènes fébriles, mais surtout par le siège des accidents dans les petites jointures, et parle développement de lésions ostéo-articulaires qui ont pour conséquences des déformations, des attitudes vicieuses et l'infirmité. Cette maladie est chro-

(1) Landré-Beauvais, Doit-on admettre une nouvelle espèce de goutte sous la dénomutation de goutte asthénique primitive? thèse de Paris, an VIII. — Haygarth, A clinical History of the nodosity of the Joints. London,1813. — Adams, Cyclopœdia of Ànat. and Physiol. London, 1839. — Froriep, Die rheumatische Schwiele. Weimar, 1843. — Smith, A Treatise of fractures in the vicinity of the Joints. Dublin, 1847. — Romberg, Klinischc Ergebnisse. — Klinische Wahrnehmungen. Berlin, 1844- 1851. — Deville, Broca, Bullet. Soc. anat., 1851. — Giiarcot, Thèses de Paris, 1853. — Trastour, Thèses de Paris, 1853. — Vidal, Thèses de Paris, 1855. — Garrod, The Nature and Treatment of Gout and rheumatic Gouf. London, 1859. — Plaisance, Thèses de Paris, 1858. — Eisenman, loc. cit. — Colombel, Thèses de Paris,

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1863. — Beau, De l'arthrite noueuse (Gaz. hôp., 1864). — Bulley, Contraction of the Fingers, the Resuit of chronic rheumatic Affection (Med. Times and Gaz., 1864). — Conm, Sur les coïncidences pathologiques du rhumatisme articulaire chronique (Gaz. méd. Paris, 1864). — Trousseau, Bullet. thérap., 1865. — Berend, Ueber die dvrch Gicht und Bheuma bedingten Gelenkverkrùmmungen (Berlin, klin. Wochen., 1866).

Vergely, Essai sur l'anatomie pathologique du rhumatisme articulaire chronique primitif, thèse de Paris, 1866.

Jaccoud, Clinique méd. Paris, 1867. — Charcot, Gaz. hôp., 1867. — Leçons sur les maladies des vieillards. — Bousaing, Zur Thérapie des. acuten und chronischen Gelenk-tiheumatismus (Wiener med. Presse, 1868). — Runge, Ueber den Aimendungs- Modus der Electricitat beim Bheumatismus (Deutsche Klinik, 1868). — Virchow, Zur Geschichte der Arthritis deformans (Virchow's Archiv, 1869). — Cuéron, Du traitement du rhumatisme chronique, etc., par les courants constants (Joum. des conn. méd.-chir., 1869).

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nique d'emblée, plus rarement elle est consécutive à un rhumatisme aigu vulgaire; lorsqu'elle est secondaire, elle peut être observée avant trente ans; quand elle est primitive, elle a son maximum de fréquence de trentecinq à cinquante ans; elle est inconnue chez l'enfant et l'adolescent. Le rhumatisme noueux est beaucoup plus fréquent chez la femme que chez l'homme, plus fréquent aussi dans les classes pauvres (arthritis pauperum) ; il est de tous les pays et de tous les temps, ainsi que l'a prouvé l'étude d'ossements anciens exhumés dans diverses contrées. — La transmission héréditaire n'est pas sans influence sur le développement de la maladie, dont la seule cause déterminante est le froid ; non pas le refroidissement brusque et momentané, mais l'impression prolongée qui résulte de l'habitation ou du séjour dans des lieux bas et humides. Dans bon nombre de cas, une semblable étiologie n'est pas saisissable, et la spontanéité du mal est complète. — La dyscrasie urique, qui n'est peut-être pas constante, mais qui a été constatée par les observateurs les plus compétents, notamment par Lebert, établit une certaine affinité entre l'arthrite noueuse et la goutte.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Dans la forme primitive, les lésions sont bornées aux petites jointures des mains et des pieds, exceptionnellement à celles de la colonne vertébrale ; dans la forme secondaire, ces altérations typiques peuvent coïncider avec des désordres semblables dans de grandes articulations, notamment dans les coudes et les genoux. L'inflammation chronique porte sur tous les tissus articulaires; la synoviale est épaissie, végétante; s'il y a au début des épanchements liquides, ils sont peu abondants et ne persistent pas, de sorte que la sécheresse de la jointure a pu être donnée comme caractéristique (arthrite sèche) ; les franges et les replis de la synoviale sont épaissis, il peut s'y former des exsudats circonscrits qui plus tard se détachent et produisent des corps étrangers articulaires ; les ligaments sont augmentés de volume ; les cartilages sont usés et peuvent disparaître; enûnles extrémités osseuses, atteintes au centre d'ostéite raréfiante (ostéoporose), présentent à leur pourtour une ostéite végétante avec ostéophytes et stalactites épiphysaires. Toutes ces lésions concourent à produire un gonflement considérable des jointures malades, gonflement sec, si je puis ainsi dire, sans infiltration des tissus péri-articulaires.

Une seconde période est constituée par la luxation ou la subluxation des os; ces déplacements, qui ont pour conséquences une déformation bien plus notable que la précédente, et une impuissance motrice à peu près complète, sont produits par des causes multiples qui peuvent être réunies ou isolées : ce sont les épanchements liquides initiaux qui peuvent écarter

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les extrémités osseuses de vive force, et les laisser après résorption dans leur position vicieuse ; — le gonflement même des têtes osseuses qui en modifie les rapports ; — les végétations osseuses qui agissent de la même manière ; — la rétraction permanente de certains muscles ; — le gonflement et la rétraction des ligaments articulaires ; — enfin l'hyperplasie et la rétraction des lames cellulo-fibreuses voisines des jointures. C'est à la région plantaire et palmaire que cette altération est le plus remarquable ; non-seulement le tissu sous-cutané est hypertrophié et induré, non-seulement l'aponévrose plantaire ou palmaire proprement dite est épaissie et rétractée, mais il y a des brides de formation nouvelle étendues, soit de l'aponévrose à la gaine des tendons fléchisseurs et aux bords des phalanges, soit d'un point de cette gaine à un autre, soit enfin des bords de la première phalange à ceux de la deuxième; on peut observer en même temps la rétraction des aponévroses du biceps. Ces morbiformations, qui sont de la classe des scléroses, sont une des variétés de la lésion décrite par Froriep, d'un point de vue général, sous le nom d' induration ou nodosité rhumatismale. — Le plus ordinairement les lésions des tissus fibreux et aponévrotiques coïncident avec les lésions osseuses, qui ont la part la plus importante dans la production des déplacements articulaires ; mais j'ai montré que les altérations cellulo-fibreuses peuvent exister seules, sans ostéite, sans gonflement épiphysaire, sans végétations, et déterminer néanmoins les luxations caractéristiques; dans ce cas, on le conçoit, il y a bien des déformations et des déplacements articulaires, mais il n'y a pas de nodosités ; les saillies qu'on observe au niveau des jointures ne sont formées que par les extrémités osseuses luxées. C'est à cette variété que j'ai donné le nom de RnuMATisME cimoNiQUE fibreux (1). — Dans quelques cas, Lebert a vu des dépôts d'urates dans les cartilages et dans la synoviale ; ailleurs il a observé autour de la jointure de véritables tophus, il regarde ces faits comme des exemples de complication de l'arthrite déformante avec la goutte véritable.

Dans la forme secondaire, on peut rencontrer les mêmes lésions cardiaques que dans le rhumatisme articulaire commun ; mais dans la forme primitive, ces complications sont très-souvent absentes, et lorsqu'elles existent ce ne sont pas des lésions valvulaires qui sont ordinairement observées ; c'est la péricarditc, c'est l'athérome artériel, et sa suite ordinaire l'hypertrophie du cœur.

(1) Cette année même mon savant ami le docteur Todeschini (de Milan) a observé un cas parfaitement net de cette forme de rhumatisme chronique.

SYMPTOMES ET MARCHE

Lorsque la maladie succède à une attaque aiguë, les douleurs persistent dans les petites jointures après la terminaison des phénomènes fébriles, et la disparition des symptômes qui occupent les grandes articulations ; parfois cependant les coudes et les genoux restent affectés. Lorsque l'arthrite déformante est primitive, elle a un début graduel, et ne donne lieu à aucun symptôme général. Les douleurs n'occupent pas tout d'abord la totalité des articulations qu'elles doivent envahir, elles sont limitées à quelques-unes des jointures des doigts, du métacarpe, plus rarement au poignet et aux orteils, et à ce moment elles peuvent avoir une certaine mobilité qui n'existe plus dans la période d'état, pour la raison que les parties articulaires sont, le siège de lésions fixes et persistantes. Ces douleurs, qui sont térébrantes, dilacérantes, contusives ou lancinantes, sont en tout cas d'une extrême acuité ; elles procèdent par attaques de quelques jours à quelques semaines de durée ; au commencement, l'intervalle des paroxysmes n'est marqué par aucun phénomène morbide, mais bientôt le gonflement produit par lespoussées initiales persiste, s'accroît même après l'apaisement des douleurs* et il devient facile de constater que si la fin du paroxysme douloureux est un soulagement pour le malade, elle n'est point un arrêt pour la maladie. Dans son siège primitif, aussi bien que dans son extension ultérieure, le processus est bilatéral et symétrique, les pieds sont généralement atteints plus ou moins longtemps après les mains. Les douleurs augmentent par la pression, par les mouvements, et dans ces circonstances on perçoit assez souvent par la main et par l'oreille des frottements, ou du crépitus articulaire.

Dans les premiers temps, le gonflement est le seul changement notable dans les jointures ; ce gonflement porte sur l'ensemble de l'article ; il est parfois imputable en partie à un épanchement liquide, mais le plus ordinairement il est dû tout entier à la tuméfaction des tissus, et lorsque la turgescence additionnelle qui accompagne chaque paroxysme est dissipée, on constate aisément que la tumeur est due en grande partie à l'augmentation de volume des têtes osseuses. Dans la forme fibreuse, elle procède simplement de l'épanchement liquide ou de Thyperplasie des tissus fibreux. Dans bon nombre de cas, on observe des contractures musculaires au niveau des jointures malades ; ce phénomène n'a pas toujours la même origine : la contracture peut être un acte réflexe provoqué et entretenu par la douleur et les lésions articulaires ; elle peut être l'effet direct de douleurs musculaires causées par une myosite, celle-ci étant elle-même une des déterminations du processus rhumatismal ; enfin elle peut être apparente et tenir

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simplement à l'atrophie des muscles antagonistes. Quelle qu'en soit la cause, les contractures musculaires concourent puissamment à la production des déplacements. — Ces luxations se font presque toujours dans le même sens, de sorte que les mains et les pieds présentent une difformité tout à fait Caractéristique; aux mains, les segments osseux prennent la disposition suivante : les phalanges sont luxées les unes sur les autres dans l'extension droite ou forcée, très-rarement dans la flexion; le déplacement des phalanges sur le métacarpe a lieu dans le sens de la flexion, et les quatre derniers doigts sont déviés en masse vers le bord cubital, de sorte qu'ils sont imbriqués ù la manière des tuiles d'un toit ; le pouce peut rester libre. Les -désordres sont analogues aux orteils, mais ils sont d'ordinaire moins prononcés. J'ai vu ces luxations-types dans un cas de forme fibreuse pure, sans lésion osseuse d'aucune sorte, et chez ce même malade les coudes, libres dans la flexion, étaient arrêtés à angle obtus dans l'extension par suite de la rétraction de l'expansion aponévrotique du biceps. La difformité ainsi produite est au maximum lorsque les extrémités osseuses déplacées sont gonflées et entourées de végétations épiphysaires.

A mesure que les désordres articulaires s'accentuent, les douleurs diminuent, et les luxations sont le signal d'une phase torpiof de durée indéterminée qui est caractérisée par une irrémédiable infirmité. Cette période ultime, souvent très-précoce, fait toute la gravité de la maladie.

TRAITEMENT

C'est à prévenir la phase d'infirmité que le médecin doit appliquer tous •ses soins, et dans ce but il faut agir sans relâche tant que le processus inflammatoire n'est pas éteint, tant que les luxations ne sont pas effectuées. A une période encore voisine du début, deux médications offrent certaines chances de succès; c'est la médication iodée (par l'iodure de potassium ou la teinture d'iode), et la médication arsenicale (liqueur de Fowler, arséniate de soude, acide arsénieux) dans laquelle rentrent les bains arsenico-alcalins conseillés par Gueneau de Mussy selon la formule suivante : carbonate de soude, 100 grammes ; arséniate de soude, 1 à 2; eau, 500; pour un bain. On peut aussi faire des badigeonnages de teinture d'iode pure sur les jointures, ou bien recourir aux bains de vapeur térébenthines qui sont réellement utiles. Parmi les eaux minérales, celles d'Aix en Savoie, de Néris, du Mont- Dore, celles de Wildbad, de Toplitz, de Pfâffers, sont les plus recommandahles. Tant qu'on en est encore aux douleurs, au gonflement paroxystique transitoire, tant qu'on constate sous l'influence de ces médications une amélioration positive, on peut persévérer dans cette voie, il n'y a pas péril imminent; mais dans les cohditions opposées, lorsque l'amélioration

s'arrête ou manque, lorsqu'il y a déjà du gonflement osseux et fibreux, des nodosités ou des stalactites, il serait dangereux de perdre du temps avec des méthodes dont l'impuissance en pareil cas est parfaitement démontrée, il faut sans retard faire intervenir la seule médication qui offre alors quelque chance de succès, c'est l'électrisation méthodique des jointures au moyen des courants constants.