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tionnels graves dans la jointure. Les relevés de Lebert établissent que la durée minimum de cette forme est de six semaines, et qu'elle peut se prolonger jusqu'à quatre mois et plus. — Dans cette l'orme il faut toujours examiner attentivement les organes génitaux, l'arthrite fixe étant souvent sous la dépendance d'une blennorrhagie.

Forme chronique. — Cette forme est très-fréquente, et elle peut être observée chez des individus qui n'ont jamais éprouvé d'attaque aiguë; ce fait a une grande importance pratique, qui est la suivante : les complications cardiaques ne sont pas étrangères à cette forme chronique, mais elles ont alors un développement tout à fait silencieux ; elles ne s'imposent à l'attention que lorsqu'elles provoquent les accidents des lésions valvulaires constituées, et bon nombre d'endocardites ou de maladies organiques du cœur qui ont une spontanéité apparente sont liées en réalité à des rhumatismes chroniques.

Cette forme diffère de la précédente par l'absence de fièvre et par l'absence de cet état général qui caractérise toute maladie aiguë; elle consiste uniquement en symptômes articulaires, qui présentent plusieurs variétés. Dans certains cas, il existe un état morbide continu de plusieurs mois de durée, qui est caractérisé par des douleurs permanentes d'intensité variable dans une ou plusieurs grandes jointures ; à certains jours, la locomotion est possible, parfois même elle est plus facile après quelques instants d'exercice qu'au début ; à d'autres moments, la douleur confine le malade dans l'immobilité pour plusieurs jours, elle a des redoublements, l'urine devient rare et chargée d urâtes, il se peut même qu'il y ait le soir un léger mouvement fébrile. Dans ces conditions, les articulations sont douloureuses à la pression, elles sont tuméfiées, et le gonflement tient, à un épanchement liquide ou à l'épaississement des parties fibreuses; lorsqu'il n'y a pas de liquide on constate souvent pendant les mouvements des craquements, ou de la crépitation articulaire. Ces espèces de paroxysmes se renouvellent à intervalles variables, et cet état sans durée précise aboutit ou à la guérison ou à la production de lésions ostéo-articulaires définitives, semblables, au siège près, à celles de l'arthrite déformée des petites jointures. Au reste, les deux localisations peuvent coïncider, ainsi que j'en ai rapporté un exemple. Alors même que les extrémités osseuses ne sont pas tuméfiées, elles peuvent faire une saillie exagérée par suite de l'atrophie des muscles péri-articulaires. — Une autre variété est caractérisée par des accès plus ou moins répétés de douleurs articulaires fixes ou vagues, dans l'intervalle desquels le malade ne souffre pas ; le moindre changement de température, l'impression d'un courant d'air, suffisent pour provoquer un de ces paroxysmes qui sont très-rarement fébriles. On n'observe pas les lésions complexes auxquelles donne lieu la variété précédente, tout au plus y a-t-il parfois un peu de sécheresse et de crépitus articulaire. L'impressionnabilité des malades

sous les influences atmosphériques dépasse toute croyance, et l'imagination i.lant, ils deviennent de véritables baromètres. Les douleurs arliculaires alternent souvent avec du rhumatisme musculaire, et cet état de souffrances réelles ou imminentes a toute la ténacité d'un mal constitutionnel. Dans toutes ces variétés, le rhumatisme chronique peut être compliqué de névralgies et de paralysies limitées.

TRAITEMENT

Forme aiguë. — Je passerais en revue toute la pharmacopée si je voulais énumérer les nombreuses médications qui ont été proposées; je me bornerai donc à indiquer celles auxquelles je me suis arrêté après de nombreuses observations comparatives. — Dans les cas intenses avec douleurs violentes et fièvre au-dessus de 39 degrés, je débute chez les individus robustes par le tartre stibié à hautes doses, selon les règles que j'ai formulées à propos de la péricardite ; la sédation est d'autant plus marquée que les évacuations ont été plus abondantes. Le lendemain, je laisse le malade au repos, mais le troisième jour je réitère la potion stibiée si les douleurs ou la lièvre ont repris une vivacité voisine de celle du premier jour; la médication est pénible, j'en conviens, mais on ne peut se faire une idée de la détente salutaire qu'elle produit ; en comparant des cas similaires je me suis assuré que ce traitement abrège la durée de la maladie; en outre, les complications viscérales sont moins fréquentes et moins graves, la péricardite en particulier ne s'accompagne pas d'épanchement, tout au moins n'en ai-je pas vu un exemple depuis quatre ans, chez les malades soumis à cette médication. Elle est d'autant plus efficace qu'elle est instituée à une époque plus voisine du début de la fièvre. Après cette intervention initiale je continue le traitement suivant l'une des méthodes ci-après, le choix étant subordonné au degré de la sédation obtenue par l'émétique.

Dans les cas de moyenne intensité, si le malade est robuste, il y a encore avantage à commence]- par le tartre stibié; il suffit alors, en général, de l'administrer une seule fois; si la gravité des symptômes ne justifie pas cette médication, ou bien si je trouve quelque contre-indication (constitution faible, diarrhée spontanée dès le début de la maladie, épistaxis), alors je donne le sulfate de quinine à la dose de 60 centigrammes à 1 gramme par jour, et plus souvent encore des pilules composées de sulfate de quinine (10 centigr.) et poudre de digitale (5 centigr.), au nombre de six à dix le premier jour, autant le second, et ensuite à doses décroissantes suivant l'effet produit; cette médication mixte m'a paru plus avantageuse que le sulfate de quinine pur, surtout au point de vue de l'état du cœur. Pour boisson, je fais prendre la limonade au jus de citron, de telle manière que

le malade consomme chaque jour de 60 à 100 grammes de suc citrique. Je n'ai pas essayé la médication par le suc de citron seul, qu'ont préconisée plusieurs observateurs, mais je puis affirmer que cette limonade concentrée est un adjuvant utile et agréable du traitement. — Les articulations malades, cela va de soi, sont badigeonnées de laudanum et enveloppées d'ouate recouverte d'un taffetas gommé de manière à y entretenir une sudation abondante. — Du moment que les symptômes aigus commencent à s'apaiser définitivement, la médication antipyrétique est suspendue, et pour peu qu'il y ait quelque indice de faiblesse, je donne le quinquina et le vin. Durant la phase d'acuité, je ne laisse pas les malades à la diète absolue, je fais constamment prendre du bouillon.

Chez les individus débilités, quelle que soit l'acuité des accidents, je combats les symptômes articulaires par les topiques, et je donne la médication stimulante, vin, quinquina, alcool au besoin.

Dans les cas subaigoa enfin, à lièvre légère, à douleurs peu intenses, à symptômes généraux peu accusés, je prescris les alcalins (nitrate ou bicarbonate de soude) à hautes doses, 1*2 à 20 grammes par jour, dans la tisane, et j'ai recours à la médication topique, c'est-à-dire aux applications de vésieatoires volants sur les jointures affectées; c'est également là le moyen le plus efficace contre les douleurs qui persistent après la cessation complète des accidents aigus. — Dans toutes les circonstances on peut employer avec grands avantages les injections sous-cutanées de morphine pour calmer les douleurs, et procurer au malade un peu de sommeil.

Les complications viscérales phlegmasiques ne présentent du fait du rhumatisme aucune indication particulière ; elles seront traitées selon les principes exposés dans l' histoire de chacune d'elles. Quant à I'encéphalopathie, elle ne laisse souvent pas le temps d'agir; lorsqu'il en est autrement, les vésicatoires multiples sur les membres, à la nuque ou sur la tète et les dérivatifs intestinaux sont les moyens les plus utiles. Si le patient est déjà anémié par la maladie, on ne doit pas hésiter à prescrire le vin et les stimulants.

Lorsque la mono-arthrite est fébrile et accompagnée d'épanebements liquides, le tartre stibié est le moyen par excellence (sauf contre-indication); j'ai vu plusieurs fois de vastes épanebements du genou disparaître du jour au lendemain. Lorsque La maladie est toute récente, cette perturbation peut être suivie de guérison ; dans le cas contraire, ou bien lorsqu'il n'y a pas lieu de donner l'émétique, les révulsifs cutanés et l'iodure de potassium à l'intérieur sont la base du traitement; l'action peut en être secondée par les douches et les bains sulfureux, par le massage, après la -disparition des douleurs ; dans certains cas enfin, la cautérisation transcurrente au fer rouge fait justice d'arthrites rebelles. Le membre doit être placé dans une gouttière, et dès que les accidents aigus sont dissipés, il faut

55b' MALADIES DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR.

procéder à La mobilisation méthodique de la jointure, afin d'éviter les ankyloses.

Forme chronique. — Les malades, vêtus de flanelle, doivent prendre de sévères précautions contré le froid et l'humidité ; ils éviteront par-dessus tout d'habiter des maisons humides ou mal exposées; ces règles doivent être suivies d'une manière constante, alors même qu'il n'y a pas de douleurs actuelles. Lorsque le mal fixé dans une ou plusieurs jointures peut faire craindre le développement de lésions articulaires, il faut insister sur la médication topique qui vient d'être indiquée, et donner à l'intérieur l'iodure de potassium à hautes doses, seul ou uni au vin de colchique. Les douches de vapeur simple ou térébenthinée qu'on fait administrer dans le lit sont d'une grande utilité. Quand la convalescence rend le malade à la vie commune, la conduite à suivre est la même que dans la forme primitivement vague caractérisée par des attaques transitoires de douleurs légères et mobiles; il faut modifier la disposition constitutionnelle qui perpétue le> accidents. Cette indication fondamentale est remplie par le traitement thermal : si la dyscrasie urique est manifeste, on s'adressera aux eaux alcalines (Vichy, Calsbad, Ems) ; dans le cas contraire, on a le choix entre des eaux fort nombreuses, dont la composition est variable, dont la minéralisation pour quelques-unes est à peine appréciable, et qui pourtant ont toutesune efficacité positive; il ressort de là que c'est vraisemblablement à la température et à l'état électrique de l'eau d'une part, aux installations balnéaires de l'autre, que les résultats curateurs doivent être attribués. Parmi les eaux sulfureuses et sulfatées, celles d'Aix et des Pyrénées en France, celles d'Aix-la-Chapelle en Prusse, de Louëche et de Rade en Suisse, sont les plus estimées ; parmi les eaux à minéralisation faible, celles de Plombières, de Rourbonne, de Wiesbaden, de Wildbad, de Pfàffers, légitiment par leurs succès leur antique réputation. Lorsqu'il existe des lésions articulaires, les eaux de Pfàffers, ou bien les bains de boue de Saint-Amand ou de Nauheim méritent la préférence. — L'hydrothérapie sous toutes ses formes, douches froides, bains russes, bains de vapeur térébenthines, rend aussi d'importants services. — Les malades auront avantage à passer l'hiver dans un climat chaud et sec.

RHUMATISME NOUEUX. — POLYARTHRITE DÉFORMANTE. 557