CHAPITRE XII

Ak IN KSI ES.

GENÈSE ET ËTIOLOGIK.

L'analogie est grande entre les causes qui amènent l'aneslhésie de la cinquième [taire et celles qui provoquent l'akinésie de la septième (1); ici comme là, ces causes peuvent être divisées en Intrinsèques ou extrinsèques,

(1) N. Friedreicii, Program. de paralysi muscul. faciei rheumat. Wircclmrg, 1797. — Gli. Bell, loc. cit. — Osiander, Handbuch der Entbindungskunst. Tiîbingen. 1821. — Mo.ntault, Dissert, sur l'hémiplégie faciale. Paris, 1831. — Goeuecuens, Nervi facial is physiol. et pathol. Heidclb., 1832. — Romberg, Casper's Wochens., 1835. — Massalien, De nervo faciali. Berolini, 1836. — Béiîaiid, in Dictionnaire de médecine en 30 vol., XII. — LàiCDOTJZY, Essai sur V hémiplégie faciale citez les nouveaunés. Paris, 1839. — De l'altération de l'ouïe dans la paralysie faciale (Gaz. méd. Paris, 18f>l). — Bernard, De l'altération du goût dans lu paralysie du nerf facial (Arch. gén. de méd., 1843). — Marshall-Hall, The Lancet, 1843. — Wolkf, Uebcr Oxyokoia durch Paralysis d. Faciale (Deutsche Klinik, 1851). — Herrlnsciineider, Thèses de Strasbourg, 1851. — Todd, On Paralysis, etc. Lomlon, 1854.- — Jaglu, Wùrtemb. Corresp. Blatt., 1853. — Duplay, Union méd., 1854. — Ziemssen, Lâhmung von Hirnnerven (Virchov)'s Archiv, 1858). ■ — Liégeois, Physiologie du nerf facial, thèse de Paris, 1858. — Fkommholi), Gcsic/ds/ahmung (Deutsche Klinik, 1863). — Coi'rty, Sur l'efficacité des injections locales de strychnine, etc. (Bullet. Acad. de méd. et Gaz. hebdomadaire, 1863). — M. Meyer, Ucber facial Paralysen (Deutsche Klinik, 1864). — Namias, Paralisi de/ Bell (Giornalc Veneto, 1863). — W. Sanders, On Paralysis of the Palate in facial Palsy (Edinburgh med. Journal, 1865). — Broadbent, Cases of facial Paralysis (The Lancet, 1866). — Bazire, Case of facial Paralysis [British med. Journ., 4 867). — Gilman, Case of facial Paralysis

selon qu'elles intéressent immédiatement le nerf lui-même ou qu'elles ont sur lui une influence de voisinage ; ici comme là, cette base de division doit être abandonnée pour la classification topographique qui contient en elle les éléments du diagnostic et du pronostic.

Les causes de la paralysie du nerf facial sont centrales ou périphériques. Les causes centrales siègent dans l'encéphale au delà du noyau originel du nerf dans le bulbe, entre ce noyau et la couche corticale de l'hémisphère cérébral de l'autre côté ; pour les raisons que j'ai exposées en traitant de l'anesthésie du trijumeau, ce sont les lésions de la protubérance, des pédoncules cérébraux et des corps striés qui sont le plus aptes à produire la paralysie du facial ; cependant elle a été observée à la suite de lésions hémisphériques très-limitées. Les effets des causes centrales sont croisés, l'akinésie est du côté opposé à la lésion. Les plus communes de ces causes sont les hémorrhagies, les inflammations, la sclérose, le ramollissement et les tumeurs du cerveau; il est digne de remarque que certaines lésions primitivement centrales peuvent par extension devenir périphériques; soit, pour fixer les idées, une sclérose de la moitié droite du bulbe ou de la protubérance, paralysant à la manière des lésions centrales le facial gauche ; si d'autres foyers sont produits, l'un d'eux peut atteindre le noyau originel de ce nerf, et les caractères nouveaux que revêt la paralysie témoignent de la transformation de la cause centrale en cause périphérique. Il se peut aussi qu'en raison de son siège une lésion centrale reste muette en ce qui concerne le facial, et qu'elle ne se révèle que lorsqu'elle intéresse directement ou par dégénérescence secondaire les origines du nerf; l'atrophie primitive du bulbe (Wachsmuth) réalise cette possibilité. — Les causes périphériques atteignent le facial dans un point quelconque de son trajet, depuis et y compris son noyau d'origine jusqu'à ses expansions terminales; ce trajet présente trois étapes qui justifient la division de ces causes en trois groupes : intracraniennes ou basilaires ; elles agissent sur le nerf depuis son origine jusqu'au conduit auditif interne — interstitielles ; elles atteignent le nerf dans son parcours à travers le rocher — superficielles; elles intéressent directement les rameaux terminaux. Les effets des causes 'périphériques sont directs, l'akinésie est du même côté que la lésion. Les causes intra-cranikxxes sont la sclérose du bulbe, l'atrophie primitive ou secondaire du nerf, les tumeurs de la base du crâne, les exsudats méningés; parmi les causes interstitielles figurent l'ostéite et la carie du rocher, l'otite interne ou moyenne,

(Boston med. and surg. Journ., 1867). — Beard, Facial Paralysis treated by the galvank ouvrent (New York med. Rep., 1867). — Rosenthal, Ueber Charakteristik der verschiedenen Arten von Gesichtslti/imung (Wien. med. Presse, 1868). — Con- CATO, Sulla emiplegia faciale reumatica (Ririst. clin, i/i Bolognti, 1867).

les hémorrhagies dans l'aqueduc de Fallope, enfin les fractures du temporal; les causes superficielles sont constituées par les tumeurs de la parotide ou des ganglions de la région, par le traumatisme accidentel ou chirurgical et avant tout par l'impression du froid sur la face. Cette cause est sans comparaison la plus fréquente ; tantôt alors l'akinésie est immédiate, tantôt elle n'apparaît qu'après un intervalle qui varie de quelques heures à quelques jours; dans le premier cas, il n'est guère possible de croire aune lésion matérielle instantanée, et il faut admettre que l'impression morbigène a simplement modifié la conductibilité du nerf en augmentant La résistance qu'il oppose à la transmission motrice ; dans le second cas, il est fort vraisemblable qu'il se fait à l'intérieur du nerf une exsudation séreuse ou plastique, qu'il s'agit en un mot d'une congestion ou d'une névrite. Comme ces paralysies afrigore (dites rhumatismales) présentent deux formes bien distinctes au point de vue des symptômes et de la durée, cette interprétation acquiert un haut degré de probabilité. — Une cause superficielle toute spéciale doit encore être signalée, c'est la compression de la face par les branches du forceps ; de là la paralysie de la septième paire chez les nouveau-nés.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

L'inertie des muscles qui concourent à l'expression mimique est le symptôme commun de toutes les paralysies de la septième paire ; ce phénomène fondamental a pour conséquences des déformations, des déviations et des troubles fonctionnels. La déformation, qui est nulle chez le nouveau-né et les jeunes enfants, consiste dans l'effacement des sillons et des saillies du côté malade ; la joue et le front ont un aspect lisse et uni qui souvent contraste avec l'âge de l'individu, ce qui fait dire à Romberg qu'il n'y a pas poulies vieilles femmes de plus puissant cosmétique que la paralysie faciale ; le bénétice est pourtant douteux, car l'akinésie étant le plus souvent unilatérale, l'opposition de l'autre moitié du visage n'en est que plus choquante. Les déviations, qui manquent totalement dans la paralysie double, résultent de l'action des muscles du côté sain, lesquels, délivrés de la traction équilibrante de leurs antagonistes (muscles du côté paralysé), entraînent leurs points d'attache (c'est-à-dire les téguments) de leur côté; la déviation consiste donc dans une translation en bloc de toute la face vers le côté sain, et dans la traction homologue de chaque région en particulier; dans les cas types, le déplacement des traits est tel que le côté paralysé se présente en avant et immobile, et que la moitié vivante et expressive doit être cherchée derrière lui ; alors aussi les déviations partielles sont à leur maximum, le menton, le nez, sont entraînés par les muscles actifs, la commis-

sure labiale du côté sain est tirée en haut et en dehors, celle du côté malade est abaissée et portée en dedans. L'ouverture permanente de l'œil par inertie de l'orbiculaire ajoute à l'anomalie qui est alors aussi saisissante que possible. Le degré de la déviation varie selon que la paralysie est plus ou moins complète, mais elle augmente toujours lorsque les muselés saine entrent en mouvement; dans les cas les plus légers, elle peut même être Inappréciable pendant le repos du visage, et n'apparaître que pendant les actes physiologiques de la parole, du rire, etc.

Les troubles fonctionnels consistent dans l'immobilité du masque facial qui a perdu toute l'acuité d'expression mimique ; ce symptôme peut exister seul dans les cas légers; mais, pour peu que la parai n sic soit prononcée, on observe d'autres désordres, à la production desquels concourent deux éléments, l'impuissance motrice et la déviation des parties. La bouche mal fermée du côté malade laisse écouler la salive ; la mastication est entravée par l'impossibilité de ramener sous les arcades dentaires les parcelles alimentaires qui tombent dans le sillon gingivo-labial ; la joue, affaissée par suite de la paralysie du buccinateur, cède passiv ement à la colonne d'air au moment de l'expiration, dès lors le sifflement, l'expuition, ne peuvent être exécutés; la paralysie des lèvres trouble la prononciation, notamment celle des consonnes dites labiales, et rend la parole confuse et indistincte. L'aile du nez suit passivement les mouvements d'inspiration et d'expiration, elle n'est plus capable de soulèvement actif et volontaire, et c'est à cette circonstance, ainsi qu'à la sécheresse anormale de la narine correspondante, qu'il faut attribuer la diminution de l'odorat, qui peut être complètement aboli dans la paralysie double. Lorsque l'orbiculairc palpébral est atteint, l'œil du côté malade ne peut être fermé, et la paupière supérieure tirée en haut par l'influence non équilibrée de l'élévateur (3e paire) présente un angle à sommet supérieur; cette disposition de l'œil (lagophthnlmM) ne résulte pas uniquement de l'inertie de l'orbiculaire, elle est maintenue et exagérée par l'action de l'élévateur; il n'est pas rare, en effet, que le malade, lorsqu'on lui commande de fermer les yeux, puisse exécuter un léger mouvement d'abaissement de la paupière supérieure; ce mouvement n'est pas le fait d'une contraction même légère de l'orbiculaire, il résulte du relâchement volontaire du muscle élévateur; aussi voyons-nous dans une observation de Diellenbach la section de ce dernier muscle faire disparaître à peu près complètement la difformité du lagophthalmos qui, d'ailleurs, est toujours moins marquée pendant le sommeil. La paralysie de l'orbiculaire et des petits muscles de l'appareil lacrymal amène le renversement en dehors des points lacrymaux, les larmes s'écoulent sur la joue, déviation qui produit une siccité insolite de la fosse nasale. Lorsque l'akinésie de l'orbiculaire esl complète, elle peut être suivie d'un léger ectropion de la paupière inférieure, et l'absence du clignement laissant La conjonctive exposée à toutes les impressions exté-

Heures, g souvent pour conséquence la COUgestiûP ej 1 iiillaniriialioti de cette membrane. — La sensibiuti. est intacte tant que la cause paralysante n'agit que sur le nerf de la septième paire. — Chez le \<u vi.u -ne, la paralysie du facial ne se révèle pendant le repos du visage que par l'ou\ erture anormale de l'œil, mais dès que l'enfant crie, le défaut de symétrie, la déviation îles traits devient manifeste; un cas de West prouve que cette paralysie, toujours temporaire, peut rendre la succion du sein impossible, mais le fait n'est point constant,

Ces symptômes fondamentaux uniformes coïncident avec d'autres phénomènes variables, qui sont la hase du diagnostic différentiel entre les diverses formes topographiques de la paralysie faciale.

P;iial>si< s périphériques. — L'abolition des mouvements rélle.ves les distingue en bloc des paralysies centrales, dans lesquelles ces mouvements sont toujours conservés; à ce caractère dilférentiel on en ajoute ordinairement un second tveé de la contractibilité électrique, Elle est anale, diton, dans les paralysies centrales; elle est abolie dans les périphériques dès les premiers jours. Or, la première proposition est constamment vraie, mais la seconde ne l'est pas toujours, ce caractère dislinctif n'a donc pas la valeur absolue du premier; nous retrouverons cette question en exposant les particularités qui spécialisent les trois étapes des paralysies périphériques. — Les paralysies superficielles réalisent la description symptomatique générale qui précède, l'akinésie ne porte que sur les branches superficielles et terminales du facial, dont la sphère profonde reste intacte. Si la paralysie 88t produite par une compression ou par une lésion traumatique du nerf, les mouvements électriques sont diminués, puis abolis dès le début ; mais dans les paralysies a frigore dites rhumatismales, qui sont de beaucoup les plus fréquentes du groupe, plusieurs éventualités sont possibles (1). Dans certains cas, la contractilité électrique est conservée tant pour le courant, fiaraéhque que pour Le galvanique; ces cas sont les plus légers, les plus facilement curables, la paralysie résulte alors ou d'une modification pure» ment fonctionnelle dans la conductibilité, ou d'une exosmose séreuse peu

(1) Les progrès récents de cette question d'électrologie sont dus aux recherches et aux travail v de Schultz, Baierlacher, Barwinkel, Benedikt, Luleiiburg, M. Meyer, Neumaiin et Zieinsscn.

Schultz, Ueber das Ver/tullen (1er Muskeln bei Puralgsis Nervi /heio/is gegen rien . inducirten und constante)! clectrischen Strom {Wiener med. Wochens.} IX, 1860). — Benedikt, Djte Hesu/tufe der elektrischen Untersuchung , etc. Wien, 1864. — Euuafr burg, Deutsche Klinik, 18GG. — M. Meyer, loc. cit. — Ziemssen, Ueber die Diffèrent in der Erregbarkeit geltihmter Nerven und Muskeln gegen den faradischen und grdvunischen Strom {Berlin, klin. Wochcns., 1866). — Die Electricitût in der Medicin. — Bvhwinkei., Zur Cnsuistik der doppelseitigen Facialliihmungen {Arcfi. d. Hedkunde, 1867). — Zur elektrotherapeutischen Cnsuistik {eod. loco, 1868).

abondante et passagère au dedans du névrilème. Les faits de ce genre sont rares; le plus ordinairement la réaction faradique des muscles diminue et disparait dès les premiers temps, tandis que la réaction galvanique (courant constant du nerf au muscle) est normale ou accrue. Bârwinkel a montré que dans ces cas là la zone de la réaction faradique se rétrécit de plus en plus vers la périphérie, de sorte qu'il vient un moment où l'on n'obtient de contraction que par l'excitation directe des muscles; en revanche, pendant la période d'amélioration, la zone de l'excitabilité galvanique se resserre delà périphérie vers les centres; à mesure que la volonté et la faradisation recouvrent leur influence sur les muscles, l'action galvanique y diminue. Les paralysies qui présentent ce caractère sont tenaces, d'une guérison difficile, et il est vraisemblable qu'il s'agit alors d'une altération profonde dont la réparation exige un temps assez long. Pour consacrer cette notion pathogéniquc, Bârwinkel a qualifié ces paralysies de dégénératives, et il a heureusement rapproché les deux variétés de paralysies faciales a frigore des deux formes que présentent les paralysies traumatiques : là aussi lorsque la lésion du nerf est légère les deux modes d'électrisation sont efficaces, tandis qu'avec une altération profonde la galvanisation seule produit encore quelques secousses. Étant admise une dégénérescence du nerf, la guérison exige une régénération ; de là la durée et la ténacité plus grandes du mal. Bârwinkel professe que cette régénération se fait de la périphérie au centre, et il invoque à l'appui de cette opinion le mode particulier de retour que présente la réaction électrique : elle ne se montre d'abord que dans les muscles eux-mêmes, puis, quand la guérison est plus avancée, elle apparaît dans des rameaux nerveux de plus en plus rapprochés du centre, enfin le point le plus central qui soit accessible ne se montre efficace que lorsque la volonté a recouvré toute son influence.

Les paralysies interstitielles ont en commun avec les précédentes l'abolition des mouvements réflexes, l'abolition des contractions faradiques et la conservation des galvaniques ; elles ont en propre les phénomènes résultant de la paralysie des branches émises par le facial dans l'aqueduc de Fallope. Ces phénomènes sont : la déviation de la langue, et la difficulté d'en recourber la pointe en haut (paralysie des rameaux du digastrique et du stylo-glosse, et du rameau lingual) ; la diminution du goût (paralysie du rameau lingual et de la corde du tympan, nerfs érecteurs des papilles) ; l'exaltation de l'ouïe, surtout pour les sons les plus bas et les plus élevés de l'échelle diatonique (Lucae) (paralysie du petit pétreux superficiel qui anime le muscle interne du marteau) ; la diminution de la sécrétion salivaire et la sécheresse de la bouche (paralysie de la corde du tympan, pour la glande sous-maxillaire ; du petit pétreux, pour la parotide) ; enfin la déformation du voile du palais (paralysie du grand nerf pétreux superficiel). Cette déformation consiste dans une déviation de la luette qui tantôt est tirée en tota-

lité vers le côté sain, tantôt présente sa pointe déviée vers le côté paralysé, tandis que sa base est portée vers l'autre (Romberg) ; en même temps le voile du palais est affaissé et flasque du côté malade, la disposition ogivale tend à s'effacer, et elle est exagérée du côté sain. Lorsque la cause de la paralysie interstitielle siège dans le conduit auditif interne avant le coude du facial, la surdité est de règle en raison de la contiguïté immédiate des nerfs de la septième et de la huitième paire. — Les paralysies basilaires présentent tous les phénomènes qui distinguent les interstitielles, et de plus elles coïncident avec d'autres paralysies crâniennes, notamment dans la sphère de l'auditif, du trijumeau et du moteur oculaire externe.

Paralysies centrales. — Qu'elles complètent une hémiplégie des membres, ou qu'elles soient isolées , ces paralysies qui siègent du côté opposé à la lésion sont caractérisées par la conservation des mouvements réflexes et électriques ; en outre l'orbiculaire palpébral reste souvent intact, mais ce phénomène n'a point la valeur différentielle absolue des précédents. Non-seulement l'orbiculaire peut être privé de la motilité volontaire dans des paralysies centrales, mais il peut conserver son action dans des paralysies superficielles (Hasse).

Dans la paralysie double (1) (diplégie faciale), la déviation des traits fait défaut, mais les deux moitiés de la face sont également muettes en ce qui concerne l'expression; le malade ressent les impressions opposées de la joie et de la tristesse sans qu'il puisse en témoigner rien, et les troubles fonctionnels sont beaucoup plus gênants par cela même qu'ils existent des deux côtés. Lorsque la cause est superficielle ou centrale, les deux moitiés de la face peuvent être paralysées au même moment; mais lorsque la cause est interstitielle ou basilaire, les paralysies unilatérales dont la réunion constitue la diplégie sont successives; il peut arriver aussi que l'origine de l'akinésie ne soit pas la même des deux côtés (obs. de Bàrwinkel). — La diplégie faciale complète diffère de l'atrophie des nerfs bulbaires (paralysie glosso-labio-pharyngée) par l'extension de la paralysie à la totalité du masque facial, dont la moitié supérieure est ordinairement intacte dans l'autre maladie.

La durée de la paralysie de la face est entièrement subordonnée à la cause ; les paralysies centrales peuvent être tout à fait transitoires si elles

(1) Constantin James, Gaz. méd. Paris, 1841. — Davaine, Paralysie des deux nerfs de la septième paire (Gaz. méd. Paris, 1852). — Romberg, loc. cit. — W. Roberts, Two Cases of double Paralysis of the portio dura and portio mollis of the seventh Nerv (British med. Journal, 1862). — Waciismuth, Ueber proyressive Bulbdr- Paralyse und die Diplegia facialis. Dorpat, 1864. — BXrwinkel, loc. cit — Pelvet, Paralysie double de la face {Gaz. des hop., 1867). — Pierreson, De la diplégie faciale. Paris, 1867. — Huber, Zur Casuistik der Diplegia facialis (Deutsches Archiv f. Min. Med., 1867). — Lailler, Gaz. hôp. Paris, 1867.

510 NÉVROSES DBS NERFS PÉK1P1ÉRIQUES.

sont produites par une lésion facilement réparable (petite héinorrhagie), mais même alors le pronostic en est sérieux parce qu'elles sont ordinairement le phénomène précurseur d une attaque plus grave ; les paralysies hasilaires 01 interstitielles ne sont curables qu'autant que l'altération patbogénique l'est elle-même (syphilis, traumatisme léger) ; encore la guérison ne peut-elle être espérée que durant les premiers mois, parce que la coinpression prolongée au delà de ce terme détermine dans le tissu du nerf une dégénérescence atrophique irréparable.. Pour les paralysies superficielles a fiiifore la durée varie entre deux semaines et huit à dix mois; ces différences considérables tiennent à l'intensité variable de l'altération subie par le nerf, et elles peuvent être prévues d'après les réactions électriques ; lorsque les deux modes d'électrisation sont efficaces, la paralysie est légère et rapidement curable, lorsque la contraclililé faradique est abolie, tandis que le galvanique subsiste (paralysies dégénératives de Barninkel), la guérison est probable et non plus certaine, et elle exige plusieurs mois. — Lorsque la paralysie est complète et de longue durée, elle peut être suivie de l'atropbie des muscles et de toutes les parties molles 1 ; kl déviation des traits augmente d'autant, et alors même que la paralysie vient à disparaître, le défaut de symétrie peut persister, parce que la contraction des muscles du côté sain est définitivement prédominante. — Dans quelques cas, la paralysie est remplacée par de la contracture du même coté, et à mesure que celle-ci se prononce, la déviation de la face se produit eu sens inverse; ce phénomène fâcheux, qui survient parfois sans cause appréciable, peut être provoqué par une mauvaise application du traitement électrique. Enfin l'on a vu la convulsion clonique (tic convulsif) succéder à l'akinésie.

1/iMtn ation causale doit être attentivement recherchée et remplie par des moyens appropriés, médicaux ou chirurgicaux, selon qu'il s'agit d'une lésion centrale ou basilaire, d'une carie du rocher, d'une otite, d'une altération de l'apophyse mastoïde, d'un traumatisme superficiel, etc. Dans les paralysies a frig&re les émissions sanguines locales ne sont utiles que s'il

(1) Cette atrophie, suite tardive de la paralysie du nerf facial, ne doit pas être confondue avec l'atrophie partielle qui a été observée dans ces derniers temps, indépendamment de toute paralysie, soit de la septième, soit de la cinquième paire ; cette atrophie, d'apparence spontanée, a été rapportée à l'inertie des nerfs Irophiques qui prennent naissance dans Les ganglions du trijumeau.

P. GrjTTMANN, Ueber einseitige Gesichtsatrophie durch den Einfluss trophischer Nerven (Arch. f. Psychiatrie, 1868). — Bahwinkel , Zur Lehre von den neurotischen Gesichtsatrophien (Arch. d, Heilkunde, 1868).

j a des signes évidents de congestion céphalique, ce qui est rare; le trailemenl an début est fondé sur L'emploi des révulsifs cutanés, qui ont d'autant plus d'efficacité qu'ils sont employés aune époque plus rapprochée du développement de la paralysie. Les frictions avec l'huile de croton, de cajoput, avec un Uniment ammoniacal, les vésicatoires volants au devant du conduit auditif, sont les moyens les plus usités; dans une paralysie récente et simple j'ai réussi en huit jours avec des applications d'un Uniment excitant composé de baume de Lioravanti, /i0 grammes ; huile d'olive, 60 grammes j alcool camphré, 25; ammoniaque. !r, je signale ce fait, parce qu'il m'a appris un détail pratique qui a. sou importance. Le Uniment a laissé sur la peau de grandes taches d'un brun noirâtre qui n'ont disparu qu'au bout de deux mois et demi ; pendant tout ce temps le malade a pu à bon droit se croire défiguré. — L'application endermique de la strychnine, la cautérisation transcurrente, ont encore été conseillées, mais l'électricité est en définitive le plus puissant moyen de traitement. Si l'on veut en obtenir des effets certains et aussi rapides que possible, il importe de se conformer au principe qu'ont mis en lumière les travaux récents dont il a été question plus haut; il faut employer le courant qui provoque des contractions musculaires; lors donc que la réaction faradique est conservée, ce mode d'électrisation peut être appliqué d'emblée ; mais si cette réaction est abolie, tandis que la eontractilite u ih inique persiste, c'est le courant galvanique névromusculaire qui doit être seul employé ; on a soin de rechercher de temps en temps si la faradisation a recouvré son action, et dès que ce retour est constaté, il convient d'appliquer alternativement les deux courants (Benedikt). Le faradique doit toujours être très- faible, et il vaut mieux le faire porter sur les rameaux nerveux que sur les muscles; ces précautions mettent à l'abri de la contracture secondaire. Bârwinkel, qui pense que dans la paralysie dégénérative a friejore la lésion siège toujours dans le trajet intra-pétreux, conseille de placer l'un des pôles sur l'oreille externe et l'autre sur le côté correspondant du pharynx. — La paralysie des nouveaunés guérit d'elle-même en quelques jours.