CHAPITRE III

HYDROPÉIUCARDE. — HlDROl^EVlIOPÉniCARDE.

L'hydropisie du péricarde (épanchement de sérosité sans inflammation actuelle) est rare. Les causes mécaniques (1) qui Fengendrent agissent en entravant la circulation du cœur et de son enveloppe: les veines coronaires se jetant dans l'oreillette droite, les veines péricardiaques dans l'azygos et la mammaire interne, toutes les fois qu'il y a stase du sa?ig dans le cœur droit, Y hydropéricarde tend à se développer; de là son apparition possible dans la pneumonie étendue et dans la broncho-pneumonie généralisée. Il complique

(1) Voy. dans la première partie la genèse des hydropisies,

assez souvent le cancer et les tubercules du péricarde, ce que l'on peut expliquer, soit par la compression qu'exercent les néoplasmes sur les veines de cette membrane, soit par une hyperémie de la séreuse. Lorsque la cause mécanique en raison de son siège est apte à provoquer des hydropisies généralisées (lésions valvulaires, emphysème et sclérose du poumon, déviations du thorax) , un épanchement peut avoir lieu dans le péricarde comme dans toute autre séreuse, cependant il est au nombre de celles qui sont intéressées en dernier lieu. Cette remarque est également vraie pour les causes dyscrasiques; les plus puissantes au point de vue pathogénique sont les formes chroniques du mai de Bright, la cachexie cancéreuse, tuberculeuse et 'paludéenne, puis le scorbut et le typhus. Il est bon de noter que dans les faits de ce genre les artères coronaires sont fréquemment atteintes d'artérite athéromateuse, et que la circulation en retour est par suite ralentie dans les veines correspondantes. La genèse de l'hydropéricarde est alors complexe ; dyscrasique par la cause première, elle est mécanique par la cause seconde.

A l'autopsie des individus, dont la mort a été précédée d'une agonie longue, on trouve presque toujours quelques cuillerées de liquide dans le péricarde ; ces petits épanchements sont ultimes, ils ne donnent lieu à aucun symptôme, et résultent de la gêne respiratoire pendant la période agonique. Pour que l'hydropéricarde puisse être considéré comme un phénomène morbide, il faut qu'il y ait au moins de 100 à 150 grammes de liquide; à partir de cette limite inférieure, la quantité varie considérablement, elle peut s'élever à plusieurs litres. Le liquide est ordinairement clair, citrin, transparent ; parfois il contient de nombreuses cellules épithéliales et présente alors un aspect louche ; il est riche en albumine et en urée, même en l'absence de maladie rénale, et il a une réaction alcaline. Grohe y a trouvé du sucre chez des individus qui n'avaient pas été glycosuriques (1). Après un séjour prolongé à l'air, il s'y forme, dans quelques cas, des coagulations fibrineuses spontanées (substance fibrinogène de Vircliow, bradyfibrine de Polli). — La séreuse est pale, exsangue, et le tissu sous-^ jacent est souvent infiltré de sérosité.

Lorsque l'épanchement est médiocre, il ne donne lieu à aucun symptôme particulier; le péricarde, supposé libre d'adhérences, est entraîné en arrière, et les bords des poumons s'avancent sous le sternum presque jusqu'au contact. Quand l'hydropisie est considérable, les signes physiques ne diffèrent l>as de ceux de la péricardite avec épanchement; l'impulsion cardiaque faiblit, puis disparait, les bruits deviennent sourds, confus, ils s'éloignent et peuvent s' effacer complètement; la percussion dénote une augmentation de la matité, une voussure précordiale peut se manifester.

(1) Grohe, Vcrhandhoigen d. m, phys. Geseils. in Wiirzburg, 1864.

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Lorsque l'on constate cet ensemble de phénomènes chez un individu qui est sous le coup d'une maladie hydropigône, et qui ne présente d'ailleurs aucun des symptômes propres aux phlegtnasies aiguës, on peut exclure la péricardite et l'aire le diagnostic de l'hydrocardie. Les phénomènes décompression, particulièrement sur le diaphragme et le poumon gauche, peuvent exister dans l'hydropisie comme dans l'inflammation du péricarde, mais ils sont toujours moins inarqués dans la première que dans la seconde, la quantité du liquide étant supposée égale. Il en est de môme des désordres résultant de l'inertie du cœur, d'où l'on peut conclure, selon la juste remarque de Friedreich, que la défaillance du cœur dans la péricardite est bien moins le fait de la compression mécanique, que celui des altérations du tissu musculaire.

Le pronostic est grave, mais cette gravité tient aux causes de l'hydropisie, aux conditions déjà mauvaises des individus atteints, plutôt qu'au fait même de l'épanchement ; il est très-rare, en effet, que la compression des poumons et des gros troncs veineux, et la parésie cardiaque soient assez marquées pour amener des accidents asphyxiques; dans d'autres circonstances, le danger provient de la coexistence d'une autre hydropisic, d'un hydrothorax par exemple. — Le traitement ne peut répondre à l'indication morbide qui serait d'éloigner la cause de l'épanchement, il ne peut remplir que l'indication symptomatique, qui est de diminuer la quantité du liquide, afin de prévenir les accidents de compression; ce but est atteint au moyen des diurétiques, des purgatifs drastiques et des diaphorétiques. C'est surtout dans l'hydropisie dépendant du mal de Bright que ces derniers sont utiles; les bains de vapeur répétés rendent alors de véritables services. L'action de ces divers agents peut être secondée par les révulsifs cutanés, tels que vésicatoires ou applications de teinture d'iode sur la région précordiale. La ponction du péricarde ne doit être pratiquée que dans le cas où le liquide est assez abondant pour menacer la vie du patient, alors que cependant la lésion qui a causé l'hydropisie n'est pas immédiatement mortelle. Opérer dans d'autres conditions serait une faute, car la ponction peut être le point de départ d'une péricardite, et créer ainsi une redoutable complication .

Hydi-opnenmopéri«'arde (1). — La production spontanée de gaz dans le péricarde sain n'est pas réelle ; la présence des fluides aériformes coïncide

(1) Voigtel. Handb. der path. Anat. Halle, 1804. — Laennkc, Édition de 1837. — Briciieteau, Arch. gén. de méd., 1844. — Chambebs, London Joum., 1852. — Stokes, The Diseuses of the Heart and Aorta. Dublin, 1854. — ■ Feine, Dissert, pericardii lœsi casum rarior. sistens, etc. Lipsire, 1854. — Walshe, A practical Trentise on the Diseases of the Lungs, Heart and Aorta. London, 1854. — Sobauer, De hydropneumopericardio. Berolini, 1858. — Tù'tel, Fait von Pneumopcrikardium (Deutsche Klinik, 18(50). — Graves, Clinique méd. traduct. de Jaecoud. — Note du

toujours avec une péricardite antérieure ou postérieure à leur formation, de sorte qu'il existe dans tous les cas un épanchement mixte de liquide et de gaz, un hydropnmmopéricarde. Le liquide est formé par du sang, par du pus (pyopneumopéricarde), ou par un exsudât fibrineux inflammatoire en décomposition putride. Quand le péricarde n'a pas été ouvert parle traumatisme ou par une ulcération pathologique, il est facile d'y reconnaître l'existence des gaz, au moyen d'une petite ponction par laquelle ils s'échappent avec un sifflement caractéristique. La séreuse présente les lésions ordinaires de la péricardite.

L'hydropneumopéricarde est une maladie rare ; au point de vue étiologique, il convient d'en distinguer deux variétés : tantôt le péricarde étant clos, les gaz proviennent de la décomposition putride des produits inflammatoires épanchés dans le cours d'une péricardite ; tantôt le péricarde étant ouvert parle traumatisme ou par l'extension d'un travail ulcératif de voisinage, les gaz viennent soit de l'extérieur, soit d'un organe qui renferme ou qui peut laisser passer ces fluides. La première variété, pneurriopéricarde simple, est la moins rare, c'est à elle qu'appartiennent les faits de Bricheteau, Stokes, Friedreich, Sorauer et Duchek. — Le pneumopériearde traumatique a été observé dans des circonstances fort dissemblables, à la suite d'un coup de couteau (Feine), d'un coup de feu (Bodenheimer) ; dans le cas de Thompson et Walshe, un couteau ayant été avalé et étant resté dans l'œsophage, a perforé ce conduit et le péricarde; dans le fait d'Aran, c'est la ponction d'une paracentèse qui a donné entrée à l'air. — Le pneumopériearde fistuîeax a été vu par Chambers et Tiïtel, à la suite d'ulcères œsophagiens; par Graves, à la suite d'un abcès du foie communiquant à la fois avec l'estomac et avec le péricarde ; dans le cas de M'Dowel, la perforation provenait d'une petite caverne tuberculeuse dans le lobe supérieur du poumon droit ; dans le fait de Sœxinger, elle avait pour cause un ulcère de l'estomac.

Les signes sont caractéristiques ; la percussion donne un son tympanique étendu à toute la région précordiale, ou limité à la base. Dans ce dernier cas, il y a au-dessous une matité proportionnelle à l'abondance du liquide épanché, et quand le malade se penche en avant il peut arriver que le tympanisme diminue ou disparaisse ; du reste, il change de siège suivant que le malade se couche à droite ou à gauche, parce que le cœur se déplace

traducteur. Paris, 1862. — Dlcuek, Krankheiten des Herzens, etc. Erlangen, 1862. — Morel-Lavallée , Gaz. méd. de Paris, 1864. — Saexinger, Pneumopericardium, etc. {Prager med. Wocheus., 1865).— Bodenheimer, Fall von Pyopneumopericardium {Berlin,;- Min. Wochens., 1865). — Demaroiay, Pneumatologîe méd. Paris, 1866. — Wyss, De ftstula pencûrdii commentait. Vratislaviae, 1866. — Ueber Herzbeutelfi&teln (Wiener med. Presse, 1867). BouIllaud, Friedreich, Inc. cit.

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dans ces divers mouvements. Dans plusieurs observations (Stokes, Sorauer), la percussion a donné avec le tympanisme un bruit de pot fêlé. — Le choc du cœur est alVaibli et peut même disparaître, si le décubitus est dorsal ; dans d'autres cas, il devient bruyant et prend un timbre métallique. — Les bruits normaux: présentent les mêmes variétés ; ils sont souvent affaiblis, masqués par des bruits pathologiques (cinq cas), ailleurs ils sont clairs, métalliques et perceptibles ;i distance. — Les bruits anormaux préexistants, ceux de frottement entre autres, prennent un éclat métallique des plus remarquables, et lorsque le liquide est en quantité notable, les mouvements du cœur dans ce milieu hydroaérique produisent un bruit tout spécial de bouillonnement, de gargouillement métallique, qui a été comparé au bruit de l'eau agitée par la roue d'un moulin (Bricheteau, Laennec), ou à celui d'une roue hydraulique (Morel-Lavallée).

Tandis que la péricarditc précède l'hydropueumopéricarde simple ou sans perforation, elle suit immédiatement la perforation de la membrane, mais elle est d'ordinaire moins violente, et partant, moins grave, dans la perforation traumatique que dans la perforation ulcéreuse. Dans ce dernier cas, le moment précis de l'ouverture est parfois indiqué par des palpitations et une douleur très-vive (Graves) ; c'est aussi dans cette variété qu'a été observé le tintement métallique, signe qui n'est pas mentionné dans les autres formes de pneumopéricarde.

Les troubles fonctionnels sont ceux de la péricardite ; les phénomènes de compression cardio-pulmonaire n'existent que dans les cas où le péricarde n'est pas ouvert ; alors, en effet, les gaz qui prennent naissance dans le liquide épanché portent rapidement à son maximum la distension de l'enveloppe du cœur, d'où la dyspnée, la cyanose et l'asphyxie. La marche delà maladie est très-rapide et la mort en est la terminaison ordinaire ; toutefois, des guérisons ont eu lieu par résorption des gaz dans le pneumopéricarde simple (Stokes, Sorauer) et dans le traumatique (Aran); celui qui succède à une ulcération pathologique a été constamment mortel.

Le traitement est celui de la péricardite ; lorsque les gaz prennent naissance dans le péricarde clos, on peut employer les applications de glace sur la région du cœur afin de condenser les fluides et de diminuer la compressai, et dans le cas de suffocation imminente, on peutrecourir à la ponction, qu'on fera suivre d'injection iodée, si les produits épanchés ont subi la décomposition putride. Dans tous les faits connus, la lésion qui a causé la perforation ulcéreuse du péricarde était par elle-même mortelle, c'est là une contre-indication absolue de l'opération ; dans ces cas, d'ailleurs, les gaz peuvent arriver incessamment par l'ouverture fistuleuse, et l'on aurait peine à justifier une intervention active.

SECOND LIVRE

MALADIES DU MYOCARDE.