CHAPITRE III

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

J'entends par dilatation du creur (ané vrysme passif de Corvisart) ['augmentation de capacité des cavités cardiaques avec amincissement des parois (1). Cet amincissement n'implique pas une atrophie du muscle; du moment qu'une cavité grandit, et que la paroi qui la circonscrit n'est point hypertrophiée, il faut bien qu'elle cède et s'amincisse, sinon le développement cavitaire est impossible. Cet état de la paroi est le caractère distinctif de la dilatation et de l'hypertrophie.

Les conditions pathogéniques de la gabdiectasie (dilatation du cœur) sont au nombre de deux, savoir : l'augmentation de la pression dans les cavités du cœur, la diminution de la résistance naturelle du tissu ; de là deux groupes de dilatations, l'ectase par accroîssemeni de pression (ectasie mécanique), l'ectasie par modification du muscle.

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Corvisart, Bouillaud, Piorry, Bamberger, Baccelli, Friedreich, loc. cit.

MALADIES DU MYOCARDE.

Ëctasié mécanique. — Le processus do la dilatation est toujourslc même, il importe de bien le saisir une fois pour toutes, car ces notions ont une portée génélUlê, qui les rend applicables à l'histoire des lésions valvulaires. Supposons qu'un obstacle dans le système circulatoire, central ou périphérique. <:ène la progression du sang, ou que l'insuffisance d'un des Orifices artériels laisse retomber dans les ventricules, au moment de la diastole, une partie du liquide projeté par la systole, le résultat est le même ; dès la seconde phase systolique, et à fortiori dans les suivantes, la cavité cardiaque située en amont de l'obstacle ou de l'insuflisance doit contenir plus de sang qu'à l'état physiologique : dans le cas d'obstacle, elle se vide incomplètement, et doit recevoir néanmoins le sang qui lui arrive à la diastole ; dans le cas d'insuffisance, elle se vide complètement, mais à la diastole elle reçoit, outre le sang provenant normalement de l'oreillette, celui qui retombe vicieusement de l'artère mal fermée. L'augmentation du contenu croît à chaque révolution du cœur, et bientôt, toute circulation serait impossible si les choses restaient en cet état; mais la pression du liquide, qui augmente en proportion de sa quantité, distend la paroi de la cavité, triomphe de sa résistance, et le ventricule, distendu mécaniquement, acquiert une capacité proportionnelle à celle de l'ondée qu'il doit renfermer. Pour contenir la quantité normale de liquide, soit 10, il avait une capacité égale à 10, c'était bien ; mais si le contenu devient 12, il faut de toute nécessité que le contenant soit forcé jusqu'à 12. Tel est le véritable mécanisme de la dilatation par accroissement de pression; ordinairement cette dilatation ne constitue qu'une étape dans la série d'effets produits par l'obstacle mécanique; à la dilatation succède bientôt une hypertrophie qui permet à la cavité, non plus seulement de loger, mais aussi de chasser le liquide surabondant qu'elle contient; alors la fâcheuse influence de l'obstacle est compensée, et avec une lésion plus ou moins grave, la circulation reste normale. Dans certains cas, pourtant, ce travail compensateur salutaire s'arrête à la première étape, ou bien l'hypertrophie n'est que transitoire ; après un temps variable, l'activité nutritive du cœur est ralentie, l'épaisseur des parois n'augmente plus, et distendues par une pression anormale, elles s'amincissent; primitive dans le premier cas, la dilatation est dans le second consécutive à l'hypertrophie, mais le résultat est identique : Vectasie primifirr mpéohe la compensation, fectasie consécutive la détruit. C'est chez les individus chétifs, au système musculaire peu développé, à la nutrition languissante que l'on observe la dilatation primitive; quant à celle qui succède à l'hypertrophie, clic survient indifféremment chez les sujets robustes et chez les débiles, parce qu'elle est subordonnée, non-seulement à l'état de la nutrition, mais aussi à l'âge de l'hypertrophie, qui, lorsqu'elle est ancienne, aboutit fréquemment, par dégénérescence du tissu, à la dilatation passive. L'ectasie mécanique est plus fréquente dans le ventricule droit que dans

le gaucho, ce qui tient à la faiblesse naturelle des parois du cœur droit; elle a pour causes l'insuffisance des signioïdes pulmonaires et de la triscupide, le rétrécissement de l'orifice pulmonaire, celui de l'orifice mitral, et plus fréquemment les lésions des poumons qui entravent la circulation dans le réseau capillaire de l'artère pulmonaire. Les plus communes de ces lésions BOnt l'empliysème, le catarrhe bronchique, la sclérose, l'Infiltration tuberculeuse conlluente, les foyers de pneumonie chronique ; la dilatation qu'elles produisent dans le cœur droit est persistante comme la cause qui l'engendre ; mais une altération qui entrave momentanément la circulation pulmonaire peut produire le même ell'et ; de là l'ectasie temporaire du ventricule droit dans certaines pneumonies aiguës, qui occupent une grande étendue du poumon. La dilatation de l'oreillette droite coïncide toujours avec celle du ventricule correspondant ; elle n'est guère observée seule que dans le rétrécissement de l'orifice triscupide.

Dans le OtËUfl gauchi-: la cause la plus puissante est l'insuffisance aortique, et l'ectasie arrive à son maximum lorsque l'inocclusion de l'aorte est compliquée de rétrécissement de l'orifice; alors, en effet, tout est réuni pour accroître le contenu et la pression du ventricule gauche; en raison de la sténose il se vide mal, en raison de l'insuffisance il reçoit pendant la diastole le sang qui retombe par l'hiatus aortique. Les recherches de mon savant ami Kamberger ont prouvé que le rétrécissement aortique seul est beaucoup moins apte que l'insuffisance à produire une dilatation considérable du ventricule. — L'ectasie ventriculaire gauche peut encore être la conséquence d'une insuffisance mitrale; dans ce cas le reflux du sang dans L'oreillette gauche, à chaque systole, augmente la pression dans les veines pulmonaires allérentes, et l'ondée auriculaire qui tombe dans le ventricule à la diastole, est augmentée en quantité et en force. En revanche la sténose est sans effet sur la dilatation du ventricule gauche, elle ne produit que la dilatation de l'oreillette gauche, et souvent aussi celle du cœur droit, par suite de l'obstacle qu'elle apporte à la déplétion des veines pulmonaires. — La dilatation d'une des cavités du cœur peut coïncider avec l'hypertrophie d'un autre segment; la chose n'est point rare dans l'insuffisance mitrale, où l'on observe assez souvent avec l'ectasie du ventricule gauche, l'hypertrophie du ventricule droit.

Ectasie par altération tin muscle cardiaqué. — Ici la pression exercée sur les parois du cœur est normale, mais le tissu qui la supporte est altéré, et par suite sa résistance est diminuée. La périeardite est l'une des causes les plus communes de cette variété de dilatation ; elle la produit de plusieurs manières, soit par iinbibition et macération du tissu contractile, soit par compression des artères coronaires avec ou sans dégénérescence graisseuse consécutive; c'est par ce dernier processus, bien plutôt que par une action mécanique, que les adhérences étendues du péricarde amènent

576 MALADIES DU MYOCARDE.

l'ectasie du cœur. L'endocardite peut avoir la même influence que la péricardite, mais le fait est bien plus rare; en revanche, une dilatation générale ou partielle est la conséquence nécessaire de la myocardite aiguë ou chronique, de la dégénérescence graisseuse ou amyloïde. Dans d autres cas, la dilatation résulte d'une altération moins grossière ; c'est une simple diminution de cohésion et de consistance, un ramollissement en un mot qui la produit ; cet état est observé dans les typhus (Louis, Stokes), dans les fièvres infectieuses, plus généralement dans les maladies adynamiques; il se développe alors avec une grande rapidité (ramollissement aigu) (1). — C'est sans doute à nne modification moléculaire du même genre que doit être imputée l'ectasie cardiaque des chloroses graves. — La dilatation produite par une maladie aiguë présente, en cas de guérison, une évolution variable; tantôt elle persiste ou continue à s'accroître ; tantôt ehV disparaît sans laisser de trace, parce que la lésion cardiaque est réparée, et la fonction rétablie ; tantôt enfin elle devient le point de départ d'une hypertrophie excentrique. L'état constitulionnel du malade a sur ces diverses terminaisons une influence toute puissante.

vXATOMIE PATHOLOGIQUE.

Dans la dilatation générale le cœur est agrandi dans tous ses diamètres, il est à la fois élargi et abaissé ; le plus souvent la dilatation est partielle et porte sur les oreillettes, et le ventricule droit; le cœur est alors élargi transversalement, mais il n'est que peu ou point abaissé, parce que l'élongation du ventricule gauche fait défaut. La dilatation de ce dernier est rarement primitive, le plus souvent elle succède à une hypertrophie excentrique, et coïncide avec quelque lésion valvulaire, notamment avec l'insuffisance aortique ou mitrale. — Le tissu des parties dilatées est mou, décoloré, les parois s'afl'aisent quand on les incise ; parfois la flaccidité est telle que lorsqu'on tient le cœur verticalement la pointe en haut, celle-ci se déprime comme pour s'invaginer dans le ventricule; au reste, dans l'ectasie du cœur gauche, c'est toujours vers la pointe que l'altération est le plus marquée. Les colonnes charnues allongées de vive force par l'agrandissement de la cavité qu'elles tapissent, sont amincies, écartées les unes des autres, et dans l'oreillette droite qui est pauvre en faisceaux musculaires, la paroi semble réduite aux deux séreuses adossées. Les muscles papillaires présentent dans les ventricules des modifications analogues, et les orifices sont

(1) C'est l'élévation même de La température fébrile qui produit cette altération moléculaire du cœur, ainsi que le ramollissement du foie, des reins et des muscles qui est observé dans les mêmes circonstances. Voyez à ce sujet : Liebermeister, Ueber die Wirkung der Temperatur-Steigerung (Deutsch. Archiv, 1860).

DILATATION IH COtëUR. — ASYSTOLIE. 577

dilates proportionnellement à la distension de la cavité; dans bon nombre de cas, les valvules et leurs tendons subissent une élongation et un amincissement qui leur permettent de fermer exactement l'orifice malgré son agrandissement, et malgré l'altération des muscles; mais parfois aussi les effets de la dilatation l'emportent, et les valvules deviennent insuffisantes, bien qu'elles soient parfaitement intactes. Cette insuffisance toute mécanique est ordinairement bornée aux orifices aurieulo-venlrieulaires, cependant j ai publié un fait dans lequel elle existait à la l'ois à l'orifice initial et à l'oritice aortique; la dilatation du cœur était extrême et résultait d'une adhérence générale du péricarde. Le tissu musculaire est sain, ou bien il présente l'une quelconque des altérations qui ont été signalées comme causes de la dilatation.

Quand l'ectasie est peu prononcée, il est quelquefois difficile de la reconnaître à l'autopsie, ou plutôt l'on peut prendre pour une dilatation pathologique un changement qui n'a point celte signification ; il faut se souvenir alors (pie les cavités cardiaques sont .plus grandes dans la vieillesse et chez les femmes, et qu'elles sont toujours dilatées par suite de la stase sanguine, lorsque l'agonie a été longue. Il vaut donc mieux juger, non d'après la capacité, mais d'après l'épaisseur des parois, en prenant pour base d'appréciation les moyennes numériques indiquées dans le chapitre précédent.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

! iï. is mécaniques. Troubles fonctionnels. — Dans l'ectasie cardiaque, telle i|ue nous l'avons définie, les ventricules se vident mal et ils impriment à leur contenu une propulsion insuffisante ; conséquemment le travail utile du cœur est diminué, il y a ischémie et diminution de pression Dans l us vaisseaux sis en aval de la dilatation, il y a stase et augmentation de pression dans les vaisseaux sis en amont; le premier de ces effets résulte directement de la faiblesse de l'impulsion vcntriculairc, le second est la conséquence de la déplétion incomplète de la cavité. Cela étant, la dilatation du ventrtgulb GAUCHE a pour effets immédiats : V abaissement de la tension et de I" quantité de l'ondée sanguine dans les artères aortiqms (vaisseaux en aval).

Y augmentation de /" pression et le ralentissement dans les vaisseaux pulmonaires (vaisseaux en amont); inversement la dilatation du ventricule pRorr produit:

Y abaissement de la tension et l'ischémie dans les vaisseaux pulmonaires (vaisseaux en aval), l'élévation de la pression et lu stase dans les veines périphériques (vaisseaux en amont).

Comme expression abstraite des phénomènes, ces propositions sont d'une irréprochable justesse, mais dans le concret, il convient d'y voir un schéma tictif, car il faut toujours compter avec la solidarité des deux cœurs, jaccoud. — 37

578 MALADIES DU MYOCARDE.

qui est telle, que le désordre d'un des moteurs, pour peu qu'il soit persistant, retentit fatalement sur l'autre, avec lequel il est uni par un système de canaux conducteurs à toute distance des modifications mécaniques. Ainsi dans la dilatation gauche qui n'a pas d'influence mécanique directe sur la circulation veineuse générale, la stase se propage néanmoins à ce système, lorsque la gêne de la circulation pulmonaire est assez prononcée pour ralentir le dégorgement des veines caves dans l'oreillette droite ; de même, la dilatation droite peut faire sentir son action jusque dans les artères aortiques, si la stase dans le système cave est assez forte pour gêner la circulation capillaire, et augmenter la résistance que rencontre l'ondée artérielle ; cet effet à distance est immanquable si le ventricule gauche n'est pas hypertrophié. Le plus souvent donc les effets de l'ectasie sont étendus à tout le système circulatoire, exactement comme si les quatre cavités, et plus spécialement les deux ventricules, étaient le siège de la dilatation; un seul cas fait exception, c'est celui où la dilatation du ventricule droit coïncide avec l'hypertrophie du gauche; celle-ci remplit alors le rôle d'agent compensateur, et l'énergie accrue de l'impulsion artérielle aortique triomphe de la stase veineuse périphérique résultant de la déplétion incomplète des cavités droites.

Dans la dilatation générale ou à effets généralisés, les modifications mécaniques de la circulation sont facilement déduites des principes précédents ; il y a ischémie et diminution de pression dans tous les vaisseaux efférents (vaisseaux en aval), hyperémie passive et accroissement de tension dans tous les vaisseaux afférents (vaisseaux en amont) ; les troubles fonctionnels intéressent à la fois tous les viscères, et la circulation capillaire périphérique. Lorsque la dilatation est partielle et que son influence est encore limitée, les effets mécaniques sont eux-mêmes restreints à l'un des deux systèmes circulatoires, et les troubles fonctionnels qui en sont la suite présentent naturellement la même localisation. Dans la dilatation du cœur droit (c'est celle qui reste le plus longtemps isolée), l'ischémie pulmonaire a pour conséquences l'insuffisance de l'hématose, une dyspnée habituelle et la stase du sang dans le système veineux général. Lorsque ces phénomènes sont très-marqués, toutes les veinules périphériques sont turgescentes, et comme le sang est surchargé d'acide carbonique, les téguments prennent une teinte livide qui prédomine aux extrémités et aux lèvres, c'est la cyanose; souvent aussi il y a des congestions passives dans les viscères, notamment dans l'intestin, dans le foie et dans les reins. L'augmentation de pression et la stase dans les veines rénales provoque souvent l'albuminurie, tandis que l'abaissement de la tension artérielle ne suffit pas pour la produire. Enfin la gène de la circulation veineuse peut donner lieu à des œdèmes plus ou moins étendus, à des hydropisies viscérales, et a des thromboses. — La dilatation du ventricule gauche est le plus souvent liée à quelque lésion valvulaire ou aortique; se*

DILATATION Dl GOEUft. — ASYSTOLIK. 579

effets immédiats sont des palpitations plus ou moins violentes, lia petitesse, Yirrégularité et Yincgalitc du pouls, et Yischémie artérielle des viscères, notamment celle du cerveau, qui donne lieu à des vertiges, des lipothymies ou des syncopes. Par suite de ta déplétion incomplète du cœur gauche, la circulation est gênée dans les veines pulmonaires, les poumons sont le siège de congestions passives qui peuvent aller jusqu'à l'effraction des vaisseaux et à [' hémorrhagie ; les malades ont de la toux et de la dyspnée. Là sont bornés les effets propres de La dilatation gauche, mais ils sont rarement isolés; du moment que l'altération du cœur gauche est assez prononcée pour amener la stase des vaisseaux pulmonaires, la déplétion du ventricule droit est elle-même imparfaite ; or, comme ce ventricule, vu le peu d'épaisseur de ses parois, est bien plus exposé à la dilatation qu'à l'hypertrophie, il se laisse forcer, et bientôt reparaissent par cette voie détournée le ralentissement de la circulation veineuse générale, la turgescence périphérique, les congestions passives, l'œdème et l'insuffisance de l'hématose. Le tableau clinique ne diffère plus de celui qui appartient à la dilatation primitive du ventricule droit.

Asystolic. — La réunion des désordres mécaniques et fonctionnels, que nous venons d'exposer, constitue un état morbide qui est toujours le même, au degré près, et qui appartient, non-seulement à la dilatation du cœur, mais à toutes les maladies aiguës et chroniques de l'organe. C'est cet état qui est désigné depuis Beau sous le nom d'état d'asystolie, ou simplement d'asystolie (1). Quelle que soit en effet la cause éloignée de ce complexus pathologique, c'est l'impuissance relative des contractions cardiaques qui est la cause immédiate de tous ces accidents ; de là dans leurs allures une mobilité particulière, qui, paradoxale au premier abord, est pourtant la conséquence naturelle de l'origine des phénomènes. Engendrés qu'ils sont par le mode systolique imparfait du cœur, il est tout simple qu'ils apparaissent à leur summum lorsque l'énergie cardiaque faiblit au minimum ; il n'est pas moins logique qu'ils s'amendent et s'effacent, si la propulsion systolique recouvre une force suffisante pour rétablir les rapports normaux de pression dans le système circulatoire. Or, comme la contractilité est subordonnée à des influences essentiellement changeantes et mobiles, celles entre autres de la nutrition et de l'innervation, les variations présumées du mode systolique ont réellement lieu, et cela, quand bien même aucun changement n'est produit dans les conditions mécaniques proprement dites. C'est pour cette raison que la dilatation, et plus généralement toutes les maladies chroniques du cœur présentent, non pas une marche continue et régulière, mais une évolution saccadée, composée de

(1) De a privatif et <tu<i-oX-/i, systole.

Beav, Traité expérimental et clinique (fauscultatibn appliquée à l'étude des maladies du poumon et du cœur, Paris, 1856.

580 MALADIES DU MYOCARDE.

phases tranquilles et de phases orageuses, irrégulièrement alternantes ; les phases de calme, dont les symptômes fonctionnels peuvent être nuls, répondent à un mode systolique normal ; les phases paroxystiques traduisent l'impuissance de la systole, Yasystolie ; et pendant ces périodes opposées, La lésion mécanique est toujours la même, elle l'est encore à la mort du malade, lequel est tué sans changement appréciable dans les conditions physiques, qui lui avaient permis plusieurs années de vie.

Ainsi l'état vital du muscle cardiaque est la condition pathogénique prépondérante; c'est lui qui crée les symptômes fonctionnels, c'est lui qui dicte le pronostic et le traitement ; il prime, il efface à tous ces points de vue l'influence de l'obstacle mécanique, conclusion considérable sur laquelle je ne saurais assez fixer l'attention, car elle est applicable, non pas seulement à la dilatation, mais à toutes les maladies du cœur, et particulièrement aux lésions valvulaires; la connaissance de ces principes permet seule une conception clinique rationnelle et utile pour le malade.

De même que l'impuissance persistante des contractions cardiaques est la cause unique du complexus symptomatique (syndrome) qui a nom asystolie, de même la condition organique intermédiaire entre l'insuffisance systolique et ces divers phénomènes est une, c'est la rupture des rapports physiologiques entre la tension artérielle et la tension veineuse. L'abaissement de la pression artérielle amène l'accélération des battements du cœur, la fréquence et la faiblesse du pouls, l'ischémie artérielle des viscères, la diminution des sécrétions (de l'urine entre autres) ; a l'accroissement de la pression veineuse incombent les stases veineuses périphériques et viscérales, les thromboses, la teinte cyanique des téguments, les œdèmes et les hydropisies, et l'altération qualitative des sécrétions, notamment l'albuminurie. Enfin, il faut rapporter à l'influence combinée de ces deux modifications l'insuffisance de l'hématose et la dyspnée ; dyspnée de cause chimique, qui s'ajoute à la gêne respiratoire produite mécaniquement , dès le début des accidents, par le désordre de la circulation cardio-pulmonaire.

Lorsque la restauration de l'énergie cardiaque est complète et rapide, tous ces phénomènes graves s'évanouissent ; mais si la modalité vicieuse de la circulation subsiste, alors intervient un nouvel élément qui dominera bientôt toute la situation; la composition gazeuse du sang est altérée au profit de l'acide carbonique^ par suite l'échange nutritif interstitiel est ralenti, la température générale s'abaisse, les parois des > aisseaux et les tissus péri-vasculaires s'altèrent par insuffisance nutritive, leur vitalité s'amoindrit, le tissu du cœur, qui subit la même influence nocive* se ramollit ou s'engraisse ; ainsi est constitué) au bout d'un temps qui varie suivant l'intensité des phénomènes mécaniques et la constitution du malade, un état cachectique tout spécial. 11 n'y a pas toujours d'amaigrissement, mais tous les éléments anatomiques sont vicieusement nourris, et leur résistance vitale

tombe au-dessous du minimum physiologique ; les tissus s'ulcèrent et se gangrènent sous l'influence de la moindre irritation, et la déchéance de toutes les fonctions organiques se traduit, et par le défaut d'assimilation et par Insuffisance de la dépuration. Souvent alors la rétention des produits exerémentitiels amène les accidents de L'urémie, ou bien l'action de l'acide carbonique sur le cerveau provoque des hallucinations, du délire et du coma; ces derniers accidents appartiennent aux périodes ultimes. Du moment que surgit la cachexie cardiaque, quand même elle n'est pas encore à son maximum de puissance, la situation du malade est tout autre ; l'altération des vaisseaux et du cœur aggrave les désordres mécaniques ; plus ceux-ci se prononcent, plus est profonde l'atteinte portée à la vitalité des tissus; le patient est étreint dans un cercle sans issue, et lorsque l'état de cachexie asphyxique ou anoxémique (1) a duré un certain temps, vainement réussiraiton à rétablir l'équilibre mécanique du cœur ; il est trop tard, c'est l'organisme tout entier qui est en état de mort imminente, et la mort réelle est la conséquence inévitable de cet état. C'est en effet par les progrès de l'asphyxie, plus rarement par l'urémie, que sont tués les malades frappés de cachexie cardiaque, lorsqu'ils ne sont pas emportés avant ce terme par une syncope, par un hydrothorax, un hydropéricarde, ou par quelque complication phlegmasique de l'appareil respiratoire.

On voit par cet exposé combien il importe de dissocier par une analyse rigoureuse les phénomènes de l'asystolie, En fait, l'état complexe qu'on désigne sous ce nom comprend deux phases successives, la phase mécanique, la phase dystrophique ou cachectique. Les accidents de la première période sont amendés par la restauration de la force systolique du cœur; les accidents de la seconde période ne sont plus subordonnés à l'élément mécanique, ils sont irréparables. Aussi convient-il de n'appliquer le nom d'asystolie qu'à la phase mécanique du désordre, et de qualifier l'autre de cachexie ou dystrophie cardiaque ; cette dénomination a le double avantage de rappeler l'altération du processus vital dans son ensemble, et d'écarter l'idée d'un état purement mécanique.

La marche de l'asystolie est paroxystique, c'est-fi-dire qu'elle revient par attaques, dans l'intervalle desquelles l'état pathologique du cœur ne se révèle guère que par les signes physiques, ou par quelques troubles fonctionnels de médiocre importance; maison raison des rapports qui unissent la phase chimique à la phase mécanique du désordre, chaque attaque nouvelle est plus grave que les précédentes. Quelque rapide que soit en effet la guérison du paroxysme, il dure au moins de six à huit jours; pendant ce temps, le cœur, les vaisseaux, les tissus subissent l'action d'un sang vicié ; dès lors leur vitalité est compromise, leur résistance amoindrie, et quand un nouveau déran-

(1) A.N'Oxémie (Piorry), Insuffisance de l'oxygène dan-- le sang.

.-,82 MALADIES DU MYOCARDE, gement de l'appareil mécanique reproduit les nu- mes atteintes, la réparation esl plus lento, et moins complète. Aussi, par une conséquence fatale, l'intervalle des attaques diminue avec leur nombre; au début, l'asystolie n'éclatait que sous l'aeti l ime cause déterminante, saisissable ; plus tard, elle

se montre avec l'apparence de la spontanéité, par le seul l'ait de l'altération continue et lentement progressive du sang et des tissus. Par cette succession de phénomènes, qui s'appellent et s'enchaînent, le malade est amené à une cachexie persistante, dont les progrès peuvent le tuer sans aucune modification nouvelle dans le fonctionnement mécanique de l'appareil circulatoire.

Si j'ai rapproché l'étude de l'asystolie de celle de la dilatation du cœur, c'est que c'est réellement à la suite de cette, lésion qu'elle est le plus souvent observée; non-seulement elle est fréquente dans la dilatation simple, mais dans les altérations valvulaires, c'est le plus ordinairement après une 'iihttiitioii secondaire que l'asystolie esl produite. Néanmoins toute maladie du cœur peut créer dans l'organe l'état d'impuissance; les maladies aiguës, surtout la péricardite et la myocardite, tuent souvent par une asystolie aiguë qui résulte de la lésion directe du tissu contractile, et dans les maladies chroniques le même résultat peut être produit, sans dilatation, soit par la dégénérescence ou l'atrophie du myocarde, soit par l'altération généralisée des vaisseaux périphériques.

Les causes occasionnelles ou déterminantes des attaques d'asystolie sonl peu nombreuses, et il est essentiel de les bien connaître, afin de pouvoir prémunir les malades; ce sont les efforts musculaires violents, les marches prolongées, les ascensions pénibles, les excès de table; l'acte du coït suffit parfois pour provoquer l'explosion des accidents ; enfin les maladies broncho-pulmonaires ont à cet égard une puissance redoutable, en raison de l'entrave additionnelle qu'elles apportent dans la petite circulation. Chez les individus déjà éprouvés par plusieurs attaques, la manière d'être vicieuse de l'organisme suffit pour reproduire les accidents sans cause occasionnelle appréciable.

Signe.* physiques de la dilatation. — L'INSPECTION de la région précordiale ne fournit ordinairement que des résultats négatifs ; il n'y a pas de voussure, non plus que d'ébranlement thoracique; mais dans quelques cas de dilatation droite, l'inspection du cou montre dans les veines jugulaires de véritables pulsations rétrogrades ou ascendantes, qui sont isochrones avec la systole. Ce phénomène est observé dans deux cas, ou bien lorsque la dilatation du ventricule a amené l'insuffisance de la tricuspide, ou bien lorsque la dilatation des veines a amené l'insuffisance de leurs valvules propres (Hamernjk, Friedreich). Les deux conditions peuvent d'ailleurs coïncider, et les pulsations veineuses sont alors au maximum.

La palpation montre, comme dans l'hypertrophie, que le choc cardiaque

est plus étendu; on le perçoit en dehors de la ligne mamelonnaire dans la dilatation gauche, et dans l'ectasie droite il n'est pas rare de sentir des pulsations à droite du sternum ; niais la qualité de l'impulsion systolique forme un contraste remarquable avec l'augmentation de son étendue. Le choc du cœur est affaibli, la pointe semble se détacher lentement de la paroi thoraeique, elle traîne, quelquefois même l'impulsion n'est pas perceptible lorsque le malade est couché et bien reposé ; elle n'apparaît qu'après un effort ou une excitation quelconque, qui accroît momentanément l'énergie des contractions. Lorsque le cœur droit s'est hypertrophié pour compenser la dilatation du ventricule gauche, le choc, très-faible à la pointe, présente une force notable en dehors du bord sternal droit. Ainsi en ce qui concerne 1 étendue du choc, la palpation fournit des signes analogues à ceux de l'hypertrophie, mais en ce qui concerne les qualités de l'impulsion systolique, elle révèle des symptômes précisément contraires.

La percussion montre dans l'étendue de la matité une augmentation qui est en rapport avec le siège et le volume de la dilatation ; mais si la matité cardiaque peut acquérir des dimensions égales à celles qu'on lui voit dans l'hypertrophie, on n'observe pas en revanche dans la dilatation cette absence complète, absolue d'élasticité pariétale qui caractérise l'autre lésion. L'ectasie temporaire des fièvres ne présente jamais une matité aussi considérable que la dilatation chronique; néanmoins dans les typhus et les fièvres typhoïdes graves, la lésion peut être assez prononcée pour apparaître à la percussion ; dans ces cas, si le malade guérit, le cœur reprend durant la convalescence son volume normal, circonstance qui sert de contre-épreuve à l'observation précédente, et ne laisse pas de doute sur le rapport pathogénique qui relie la pyrexie à la dilatation cardiaque.

Auscultation. Le caractère des bruits normaux est variable : ordinairement ils sont faibles, mal frappés, un peu traînants; et dans la dilatation des fièvres, il n'est pas rare que le premier bruit s'affaiblisse au point de n'être plus perceptible, ainsi que Stokes l'a indiqué ; dans d'autres cas, au contraire, les bruits ont un timbre plus clair et une tonalité plus élevée qu'à l'état sain. Indépendamment de ces modifications des tons normaux, on entend parfois un bruit anormal, c'est un souffle plus ou moins prolongé, qui occupe le premier temps de la révolution du cœur (systole), et qui siège au niveau de l'un des orifices auriculo-ventriculaires. Ces souffles résultent de l'insuffisance des valvules correspondantes (mitrale ou tricuspide), mais le mécanisme de cette insuffisance n'est pas toujours le même ; elle est produite soit par l'élargissement de l'orifice, soit simplement par la faiblesse des muscles papillaires, laquelle a pour conséquences la tension incomplète des valvules et leur inocclusion. C'est surtout dans l'ectasie des fièvres que l'insuffisance est ainsi produite, et le souffle qui la révèle est temporaire comme la lésion elle-même ; il est bien probable, selon la juste remarque

58i MALADIES DU MYOCARDE.

de Friedreich, que bon nombre de ces souffles que l'on observe dans les maladies aiguës graves, et qu'on met sans plus ample examen sur le compte de l'anémie ou de la fièvre, dépendent en réalité d'un désordre momentané dans les muscles tenseurs des valvules. Quant à l'insuffisance par élargissement de l'Orifice, elle appartient à la dilatation chronique, elle est persistante, et elle peut déterminer des bruits de souffle aussi forts, aussi rudes que ceux qui caractérisent les lésions organiques des valvules ; dans le fait que j'ai publié, l'insuffisance portant à la fois sur la valvule mitrale et sur les sigmoïdes aortiques, avait produit un souffle à la pointe au premier temps, et un souffle à la base au second.

DIAGNOSTIC ET PKONOST1C.

L'opposition qui existe entre l'étendue de la matité d'une part, la faiblesse du choc et des bruits cardiaques d'autre part, est le caractère différentiel de la dilatation et de I'hypertrophie. Le plus souvent ce signe est corroboré par les qualités du pouls qui est faible, dépressible et fréquenl dans la dilatation, fort, résistant, et sans fréquence dans l'hypertrophie; toutefois l'état du pouls n'a pas une valeur absolue, parce qu'il ne présente ses caractères types que dans la dilatation du ventricule gauche. Dans celle du ventricule droit, il peut avoir des qualités tout à fait opposées, si la stase est trèsmarquée dans le système des veines caves ; alors l'augmentation de la pression veineuse gène le passage du sang des artères dans les capillaires, la tension s'élève dans le système artériel, et le pouls devient résistant et fort. Dans quelques cas, les circonstances dans lesquelles apparaît l'augmentation de volume du cœur permettent un diagnostic immédiat entre la dilatation et l'hypertrophie; ainsi dans le cours du mal de Bright, on doit toujours penser à cette dernière lésion, tandis que dans une maladie fébrile ad \ nautique il ne peut être question que d'une ectasie ; même conclusion pour l'hypermégalie cardiaque qui se montre dans la chlorose. — Le siège de la dilatation est révélé par la forme et l'étendue de la matité, tandis que la cause ne peut être dégagée que par un examen approfondi des grands appareils organiques, en particulier de l'appareil respiratoire, dont les altérations ont une influence toute-puissante sur la dilatation du cœur droit. Quand la dilatation est limitée au cœur gauche, on peut, avec une grande probabilité, la rapporter à une insuffisance aortique ; cette probabilité devient une certitude si la dilatation a été précédée d'hypertrophie. 11 n'est pas toujours possible de distinguer entre l'ectasie de cause mécanique, etl'ectasie par dégénérescence du myocarde; cependant, lorsque la cyanose et les phénomènes graves de l'asystolie surviennent de bonne heure, et sont d'emblée persistants, lorsque d'ailleurs la nutrition -énérale du malade est mauvaise, et

DILATATION DU UOËUR. — ASYSTOL1E. 585

qu'un examen minutieux ne révèle ni dans le cœur, ni dans Les vaisseaux, ni dans les poumons, une lésion qui puisse rendre compte de la dilatation, la dégénérescence du muscle cardiaque en devient la cause la plus probable ; cette conclusion a son importance, celte forme d'ectasie étant la plus grave de toutes.

Pronostic. — 11 est fâcheux, niais il ne l'est pas toujours au même degré. Quand la dilatation a été précédée d'une hypertrophie, elle est du plus mauvais augure, parce qu'elle indique (pie la nutrition du cœur est altérée, et que les parois île l'organe sont forcées par la pression anormale qu'elles supportent. Au début d'une lésion valvulaire eu revanche, le pronostic est moins sérieux, au moins pour le présent ; car si l'individu est de bonne constitution, si l'intégrité de la nutrition est maintenue, il est probable que La dilatation est passagère, et qu'une hypertrophie, heureusement compensatrice, Lui succédera bientôt. Dans toutes les dilatations ebroniques le pronostic doit être subordonné au résultat du traitement ; je m'explique : s'il ne survient pas d'attaque d'asystolie, ou bien si l'asystolie une fois établie cède complètement à une médication convenable, le pronostic est moins grave. Dans le premier cas, la force du cœur est suffisante pour prévenir les effets de la dilatation; dans le second, le succès du traitement indique que le malade n'en est encore qu'à la phase mécanique de l'asystolie, les phénomènes irrémédiables de la phase cachectique sont éloignés. — La dilatation aiguë des maladies fébriles adynainiques disparaît le plus souvent pendant la convalescence, néanmoins elle est une source de danger à deux points de vue : le désordre qu'elle produit dans la circulation est une nouvelle cause de trouble dans le processus nutritif, et l'adynamie s'en accroît d'autant; en outre, dans ces circonstances plus que dans toute autre, l'ectasie peut amener la paralysie du cœur et une syncope mortelle. — La dilatation de la chloro-anémie est la moins grave; elle ne va pas jusqu'à produire l'asystolie, et elle guérit le plus ordinairement avec la maladie qui l'a déterminée.

TRAITEMENT

Lorsque l'ectasie n'est pas compliquée d'asystolie, l'indication thérapeutique est préventive; l'énergie du système cardio-vasculaire étant a>se/ mande pour assurer une circulation régulière, il suffit de maintenir les choses en l'état pour conjurer les accidents graves, qui font le (langer de la dilatation. Le malade sera renseigné sur les fâcheuses conséquences des refroidissements et des efforts musculaires; il aura une vie régulière, évitera autant qu'il est possible les émotions morales et les fatigues intellectuelles, et il sera soumis à une médication tonique (fer, quinquina), dont les effets

586 MALADIES DU MYOCAKDK.

seront soutenus par une alimentation généreuse. Telle est dans L'espèce la puissance de ces moyens qu'ils triomphent souvent à eux seuls des premiers phénomènes indicateurs d'une asystolie imminente, aflaiblissement et irrégularité du pouls, dyspnée, œdème passager des malléoles, etc. On aura soin en outre de veillera la régularité des fonctions intestinales, et s'il S a une tendance habituelle à la constipation, il faut la combattre avec insistance par les drastiques à petites doses, ou par la rhubarbe, ou par les eaux purgatives naturelles. De même si la quantité quotidienne de l'urine tombe au-dessous de la moyenne physiologique (12 à 1500 grammes), il faut aussitôt provoquer la diurèse par l'emploi momentané d'une boisson diurétique, telle que la décoction de chiendent ou l'infusion de genièvre additionnée de 2 à 4 grammes de nitrate de potasse par litre ; on conçoit la raison de ces divers préceptes : la diminution des sécrétions, de l'urine en particulier, accroît la pression veineuse par rétention de l'eau dans les vaisseaux ; c'en est assez pour rompre l'équilibre fort instable de la circulation, et favoriser l'explosion d'une attaque d' asystolie.

Indications de la digitale. — Lorsque les effets de la dilatation sont plus accusés, que le malade se plaint de palpitations et d'intermittences, que le pouls présente avec une fréquence plus grande une faiblesse croissante et de l'irrégularité, lorsqu'on un mot l'abaissement de la tension artérielle est assez marqué pour faire craindre la stase veineuse et ses suites, alors l'indication est positive, elle est formelle, il faut augmenter la force contractile du cœur et des vaisseaux, et, pour remplir cette indication, le moyen héroïque est la digitale ; elle accroît l'énergie des contractions cardiaques, par suite elle fait monter la pression artérielle, résultat qui a deux autres conséquences, le ralentissement et la régularisation des battements d'une part, la facilité plus grande de la progression du sang à travers les capillaires d'autre part. On ne saurait trouver un agent plus merveilleusement adapté à l'indication, puisqu'il produit des effets diamétralement opposés sur tous les points à ceux de la dilatation. Je sais que certaines expérimentations sur les animaux semblent condamner ces préceptes; je n'ignore pas non plus que la confusion sur ce sujet en est venue à ce point, que certains auteurs conseillent la digitale dans l'hypertrophie active et la proscrivent dans la dilatation, mais tout cela ne peut m' émouvoir; je suis certain d'avoir maintes fois observé sur le malade les effets que je viens d'indiquer; je ne suis pas moins certain d'avoir constaté sur moi-même dans trois séries d'expériences que les premiers effets de la digitale sont le renforcement du choc cardiaque, l'augmentation de la pression artérielle, et le ralentissement du pouls, et fort de ces notions, je résume les indications de cette substance en cette courte proposition : la digitale est indiquée lorsque l'énergie cardiaque et la pression artérielle sont abaissées; elle est contre-indiquée quand l'énergie du m ur et la pression artérielle sont, accrues. Cette formule résume et contient

en elle toutes les applications cliniques de La digitale en ce qui concerne l;i pathologie cardiaque; elle me paraît remplacer avantageusement les controverses stériles qu'ont suscitées et entretenues les subtilités de L'expérimentation physiologique. La conclusion précédente n'a trait qu'aux doses thérapeutiques; à doses massives el toxiques, la digitale comme imites les substances qui exercent une action excitante sur le système nerveux, produit d'emblée l'épuisement et la paralysie du cœur, la phase d'excitation étant nulle ou à peine marquée.

L'organisme ne s'accoutume point à la digitale, les effets vont s'accumulant à mesure qu'est prolongé L'usage, aussi peut-on voir se succéder en clinique les deux phases qui constituent L'action complète des substances excito-motrices; l'excitation initiale trop forte ou trop longue aboutit à l'épuisement : alors, avec ou sans désordres gastriques, avec ou sans troubles cérébraux, les battements du cœur perdent de leur force, ils reprennent de la fréquence, la tension artérielle baisse, et nue asystolie artificielle est produite, qui peut tuer soit par une syncope, soit par l'asphyxie résultant de l'abaissement de La pression artérielle, et de la stase veineuse consécutive. C'est assez dire que la médication par la digitale doit être surveillée de près, il faut se rappeler surtout que l'action survit de plusieurs jours à la suppression du remède; au surplus, il ne faut qu'un peu d'attention pour apprécier la situation : le cœur et le pouls sont des guides fidèles, dont les renseignements peuvenl être corroborés par les modifications quantitatives de l'urine; par cela même qu'à doses thérapeutiques la digitale élève La pression artérielle, elle augmente la quantité d'urine; c'est à ce titre, et à ce titre seulement, qu'elle peut être dite diurétique; mais quand on va au delà de l'action thérapeutique, l'abaissement de la tension dans les artères rénales ramène la diminution de la sécrétion urinaire. Si donc l'on prend soin de mesurer quotidiennement l'urine du malade, on obtient un élément précis de jugement ; tant que la sécrétion augmente sous l'influence du médicament, tant qu'une fois ramenée à son chiffre normal elle ne s'en écarte que dans d'étroites limites, il n'y a pas de danger. Mais si, le régime et la médication restant les mêmes, la quantité d'urine rendue en vingtquatre bern es diminue de nouveau et tend vers le chiffre qu'elle présentait au début du traitement, c'est un signe certain que la phase d'excitation est dépassée, il faut arrêter sur l'heure L'administration du remède, qui va devenir un poison.

Dans le cas particulier que nous étudions, dans la dilatation sans asystolie proprement dite, les doses de digitale doivent être modérées; les granules de digitaline offrent une forme pharmaceutique des plus convenables parce que la quantité peut être réduite au minimum. Un, puis deux granules (contenant chacun un milligramme de substance active) sont une dose toujours tolérée ; on en prolonge l'usage pendant sept ou huit jours consécutifs, on inter-

588 MAI Al M KS \)\ MYOCAHDK.

rompt ensuite pondant un temps égal, quitte à reprenne le médicament si cela devient nécessaire, et L'on obtient ainsi une action lente mais continue, quisuftit parfaitement dans ces conditions spéciales,; où il s'agit de prévenir ralïaiblissement et non de. le combattre. Si l'on veut employer la digitale elle-même, on peut administrer la pondre. 20 à 50 centigrammes en pilules, ou bien la teinture alcoolique à la dose d'un gramme dans une potion ; mais comme la médication, en raison de l'indication qu'elle poursuit et de la faiblesse de la dose, doit être continuée pendant un certain temps, comme le malade n'est pas alité, la potion est une forme incommode qui amène promptement le dégoût; c'est pour ce motif que dans ces cas-là je n'emploie pas l'infusion de digitale, qui est la préparation la plus sûre et la pins puissante.

Le café exerce sur le système nervenv moteur du CtSUÏ la même action excitante que la digitale ; comme elle, il accroît l'énergie des contractions, élève la pression artérielle et par suite augmente la sécrétion urinaire ; il ne provoque d'ailleurs ni nausées, ni vomissements, et on peut l'employer avec avantage dans les cas sans urgence que nous étudions. On donne soit l'infusion ordinaire de café torréfié, soit la décoction de café vert, soit enfin la caféine sous forme pilulaire, de 20 à 50 centigrammes par jour.

Traitement de l'aeystolie. — Qu'elle apparaisse sous l'influence de la dilatation ou de toute autre lésion du cœur, l'asystolie une fois constituée présente toujours les mêmes indications, et l'exposé que nous allons on faire a une portée générale : il a trait aux Usions mkuMtes aussi bien qu'à la dilatation simple.

L'examen des tracés qui suivent donnera une idée exacte et complète du mode circulatoire dans l'état d'asystolie : j'ai réuni là en série croissante tous les types du pouls asystolique, depuis l'état de faiblesse simple jusqu'à ce degré, à peine compatible avec la vie, dans lequel la contraction défaillante du cœur n'imprime plus qu'une oscillai ion douteuse à la colonne sanguine immobilisée.

Tracé n° 7.

Asvstolie a ut insiil'tisiiiKc inilrale.

Thacé n° 7 bis. —

Même malade après trois jours de traitement par la digitale.

DILATATION Dl COEUR. — ASYSTOLIE. 589

Tiiack \° s. — Asysiolie avec rétrécissement aor tique.

I ragé v s fris, — Même malade après deux jours de traitement par la caféine.

Thack \° 9. — Asystolio avec insuffisance milrale.

Tracé >° (> 6is. — Mjême malade après deux jours de traitement par L'caii de vie

allemande.

Tracé n° 10. — Asystolie avec rétrécissement initral.

Tracé r° 10 bis. — Même malade après deux jours de Iraitcmenl par la digitale*

MALADIES DU MYOCARDE.

L'asystolie figurée dans les tracés 7, 8, 9, 10, 11, a été produite sous J wlluence de lésions très-diverses, néanmoins l'effet est le même; dans tous les cas, c'est la diminution, jusqu'à effacement presque complet, de la ligne ascensionnelle qui traduit l'impulsion systolique du cœur, et la diastole de l'artère. Ainsi est démontrée graphiquement la proposition que j'ai émise touchant l'identité des phénomènes asystoliques, quelle que soit la lésion qui les engendre. D'un autre côté les tracés 7 bis, 8 bis, 9 bis, 10 bis, 1 1 bis, indiquent les effets des moyens dont l'art dispose pour combattre l'asystolie, savoir, la digitale, la caféine, les purgatifs drastiques et la saignée. Or, il suffit d'un coup d'oeil pour constater que ces moyens aboutissent tous aux mêmes résultats; car les tracés montrent, dans tous les cas, la diminution de la fréquence et de l'irrégularité du pouls, et l'accroissement dans l'amplitude de la ligne ascensionnelle ; c'est-à-dire que ces médications diverses produisent l'augmentation de la tension artérielle qui était tombée au minimum, elle renforcement de la contractilité cardio-vasculaire. Mais ces modifications favorables, qui sont le but unique de la thérapeutique dans l'asystolie, ne sont pas réalisées par le même mécanisme; les déplétifs, c'est-à-dire la saignée et les spoliations intestinales, agissent directement sur la pression veineuse qu'ils diminuent; par suite, le cœur est délivré d'une partie de la surcharge qui l'empêchait de se contracter, et il peut imprimer à la colonne artérielle une impulsion suffisante pour surmonter la stase capillaire; par celle série de phénomènes subordonnés est rétabli le cours du sang, qui était ralenti presque jusqu'à l'immobilité. Les autres agents thérapeutiques, la digitale et la caféine, ont un mode d'action différent ; une fois absorbés, ils excitent le système nerveux moteur du cœur et des vaisseaux, par suite ils accroissent l'énergie des contractions et augmentent la pression artérielle ; si cette augmentation est assez forte pour que le

DILATATION DU CGEOR; — A.SYSTOLIE. .S9I

sang artériel, plus vivement poussé, puisse mettre en mouvement la colonne qui tend à stagner dans les capillaires et dans les veines, le cours du sang se rétablit comme tantôt, et les phénomènes graves disparaissent ; dans le •us contraire, l'effort mobilisateur est stérile parce qu'il est insuffisant, et l'asystolie persiste. On peut mettre en lumière par une opposition éclatante l'action propre de ces deux classes de médication; qu'y a-t-il en tin de compte dans l'asystolie? Un défaut de rapport entre l'obstacle à mowoir qui Augmente et la force motrice qui diminue. Eh bien, les déplêtifs agissent en diminuant l'obstacle, la digitale et ses congénères agissent en augmentant la force motrice. Toutefois, cet effet, premier des excitants, est suivi d'une action seconde, par laquelle ils enlèvent aussi une partie de l'obstacle en raison de la diurèse qu'ils provoquent j il semblerait donc que leur efficacité est supérieure à celle des autres moyens, et qu'ils méritent en tous cas la préférence ; il n'en est rien pourtant, et deux autres éléments doivent être pris en considération. La saignée et les évacuations séreuses abondantes n'augmentent pas l'énergie motrice du cœur, c'est vrai, mais elles en facilitent l'effet utile en diminuant la surcharge vasculaire. Bien souvent, en effet, ce n'est pas une diminution réelle de la force contractile qui est la cause des accidents, c'est simplement la réplétion excessive des cavités cardiaques qui empêche le cœur de se mouvoir; qu'on enlève alors une partie du liquide, et la contractilité de l'organe, bien que n'étant pas directement accrue, deviendra plus efficace. Si donc les déplêtifs limitent leur action première à la diminution de l'obstacle, il faut reconnaître que ce premier effet a pour conséquence une augmentation dans le travail utile du cœur; conséquemment ils n'ont pas une sphère d'action plus restreinte que les excitants direct*. D'un autre côté, ces derniers ne peuvent agir qu'après une absorption préalable, et une fois absorbés ils ont encore besoin d'un certain temps, ne fût-ce que quelques heures, pour produire leurs effets.

Telles sont les données qui doivent diriger la conduite du médecin en présence des accidents confirmés de l'asystolie ; si l'action du cœur bien qu'affaiblie n'est pas réduite au minimum, si le pouls présente de vraies pulsations et non pas un simple frémissement à peine appréciable, si la c\anose n'est pas générale, si l'asphyxie n'est pas imminente, si la sécrétion urinaire n'est pas diminuée à un degré voisin de la suppression, si enfin les hydropisies ne sont pas générales et excessives, alors on a le droit de choisir entre les deux classes de médication, on peut commencer le traitement par la digitale. En effet, les phénomènes précédents signifient qu'il n'y a pas de danger immédiat et que l'absorption est encore possible; conséquemment le remède sera absorbé et il aura le temps d'agir. Les conditions sont-elles inverses, il faut une action plus prompte et plus indépendante de l'absorption; c'est par les déplêtifs qu'il faut intervenir ;

592 MALADIES 1)1 MYOCARDE.

on choisira. si-Ion l'urgence de La situation, ou bienles purgatifs fournis par les convolvulacées (jaiap, scamuionée, etc.), dont les effets exigent quelques heures, ou bien la saignée dont l'action mécanique est. absolument instantanée. Quand la déplétion vasculaire a conjuré le danger immédiat et rétabli l'absorption, on utilise ce répit pour donner les excitants cardiaques, sur l'action desquels on peut alors compter. — H est un troisième groupe «le cas dans lesquels la digitale et les déplétifs sont également contre-indiqués, au moins comme traitement initial; dans ces cas-là. l'hydropisie n'est pas toujours considérable, il se peut aussi que la lividité cyanique suit peu marquée, ou même nulle; niais le malade est chétif, sa nutrition est altérée, et ce qui domine la situation, c'est la défaillance quasi parétique du cœur, et rabaissement de la température. La thérapeutique en pareille circonstance doit recourir avant tout aux stimulants : l'alcool et L'acétate d'ammoniaque dans une potion éthérée, que l'on donne toutes les heures ou toutes les demi-heures par cuillerées à bouche, Le vin dans l'intervalle, sont les médicaments les plus utiles : on peut en seconder les effets par l'application du marteau de Ma\or ou d'un vésicatoire ammoniacal sur la légion précordiale; et si cette débilité profonde est compliquée de phénomènes asphyxiques, il ne tant pas hésitera l'aire mettre des ventouses sèches en grand nombre autour de la base de la poitrine. Quand ces moyens ont éloigné les lipothymies et la crainte d'une syncope mortelle, on peut alors revenir au traitement ordinaire; cependant on laissera de côté la saignée, on exercera sur l'intestin une action prolongée mais légère, et l'on sera sobre de digitale, en raison de l'abaissement de température produit par cette substance. Dans les cas de ce genre, le cale et la caféine, les toniques et les stimulants diffusibies sont les agents les [dus utiles.

Telles sont les indications fondamentales ; basées sur la pathogénic des accidents et sur le modus agendi des médications, elles résument tonte la thérapeutique de l'asystolie. Je n'ai plus que quelques mots à ajouter tonchant l'application.

J'administre toujours la digitale en infusion faite avec la poudre de feuilles; celles-ci doivent être pulvérisées an moment, de l'emploi; la dose varie de 30 centigrammes à l gramme pour 12,") grammes d'eau bouillante. L'infusion doit être prolongée 20 minutes environ; on obtient ainsi, après liltration, une potion qui peut être édtilcorée avec 30 ou fiO grammes de sirop simple, et qui est prise par cuillerées à houake toutes les heures ou toutes les deux heures. L'administration du remède est continuée pendant quelques jours, selon l'effet produit et la tolérance gastrique, après quoi on l'interrompt, quitte à v revenir un peu plus tard; on évite ainsi les dangers résultant de l'accumulation ; du reste l'action de la digitale peut être entretenue et corroborée, parle moyen du café vert ou de la caféine. En général la sécrétion nrimtirfl augmente dès que l'influence de la digitale ou de la

calcine sur la contraction cardiaque et sur La pression artérielle commence à être manifeste ; si pourtant la diurèse est peu marquée, on peut favoriser l'action des excitants cardio-artériels par l'administration des diurétiques proprement dits. Je donne alors pour tisane l'infusion de genièvre additionnée de 4 à 6 grammes d'acétate de potasse par litre, ou bien le vin diurétique amer de la Charité (1), à la dose de 50 à 80 grammes par jour, ou bien enfin l'oxymel scillitique de 20 à 40 grammes dans une potion. Dès que la diminution des accidents permet de cesser le traitement, je reviens à la médication tonique. Lorsque la gravité de la situation impose l'obligation de la saignée, il ne faut enlever qu'une quantité médiocre de sang (250 à 300 grammes) ; il faut se garder en affaiblissant le malade de dépasser le but, et de favoriser l'inertie ou la dégénérescence du cœur ; il s'agit simplement de gagner un peu de temps pour recourir ensuite aux autres moyens de traitement. Après la saignée l'on peut donner une potion lortenient stimulante, ou simplement du café alcoolisé, et le lendemain on administre soit la digitale, soit les drastiques en se guidant sur l'abondance de l'hydropisie et la force du cœur. Parmi les drastiques, je donne la préférence à la teinture de jalap composée connue sous le nom d'eau-de-vie allemande; la dose varie de 25 à 50 grammes, j'y ajoute quantité égale de sirop de nerprun, et je fais prendre le tout dans une infusion de café. On peut, si besoin est, répéter cette purgation à un ou deux jours d'intervalle ; ou bien si l'on veut avoir une action prolongée et moins brusque, on peut faire un mélange à parties égales d'eau-de-vie allemande et de sirop de nerprun, et de ce mélange le malade prend tous les matins une ou deux cuillerées à bouche, en même temps qu'on soutient ses forces par le vin et les toniques.

Quand l'anasarque est considérable, il arrive parfois qu'elle ne diminue pas d'une manière notable sous l'influence de ces traitements ; ce fait est grave ; dans les points où la distension des téguments est au maximum, les tissus peuvent se nécroser par ischémie, et d'un autre côté la compression exercée par la sérosité sur les ramuscules vasculaircs est une nouvelle entrave à la circulation veineuse ; il est donc indiqué d'intervenir et de soustraire directement une portion du liquide infiltré. Dans ce but, on pratique sur les membres inférieurs des piqûres ou des mouchetures avec une aiguille ou une lancette; ces ponctions doivent être multiples, assez distantes les unes des autres, et elles doivent pénétrer jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané. Si l'on a soin ensuite de maintenir les membres dans une position déclive, on obtient un écoulement permanent qui peut en quelques

(1) Cette préparation officinale est ainsi composée : écorec de quinquina gris, 64; écorce de Winter, 64; de citron, 64; racines d'asclépias, 16; d'angélique, 16; squames de scille, 16 ; absinthe, 32; feuilles de mélisse, 32 ; genièvre, 16 ; macis, 16; vin blanc, 4000.

JACCOUD, I. — 38

59/i MALADIES DU MYOCARDE.

jours amoindrir notablement, ou même faire disparaître l'anasarque. Les petites plaies doivent être maintenues dans un état de propreté parfaite, il est bon en outre de les laver au moins deux lois par jour avec de la décoction de quinquina ou avec une solution de chlorure de soude. Malheureusement et malgré toute ces précautions, ces ponctions sont trop souvent le point de départ d'accidents redoutables, tels que l'érysipèle et la gangrène, complications qui amènent le plus ordinairement la mort du malade. — Pour obtenir l'évacuation du liquide, j'emploie d'habitude une méthode qui est plus douloureuse que la précédente, mais qui me parait exposer moins à ces fâcheuses conséquences; avec quarante ou cinquante gouttes d'huile de croton, je fais faire une friction sur chaque jambe, et je la répète à un ou deux jours d'intervalle jusqu'à ce que l'éruption caractéristique soit produite; elle se fait lentement en raison du peu de vitalité des tissus. Quand elle est effectuée, les vésicules se rompent d'elles-mêmes et deviennent autant d'orifices qui donnent lentement passage au liquide infiltré; en huit à douze jours on amène ainsi à un état de dessiccation complète des individus qui étaient atteints d'une anasarque colossale. Pendant tout ce temps le malade est soumis à la médication tonique, mais il ne prend ni diurétique, ni drastiques; bien des fois déjà j'ai vu cette méthode suffire à elle seule pour rétablir la circulation, et faire disparaître l'état d'asystolie. Les douleurs sont très-vives, surtout au début; on les calme, sans amoindrir les etl'ets de l'opération, en appliquant de la glycérine sur les membres, ou en les enveloppant de compresses imbibées d'un liquide émollient. 11 ne faut pas se laisser effrayer par l'irritation des téguments qui est extrême, ils présentent une couleur d'un rouge ardent, il semble qu'ils vont s'ulcérer et se sphacéler sur tous les points, mais dès que l'écoulement est établi, l'aspect devient meilleur, et en fait cette irritation spéciale expose beaucoup moins que la ponction à l'érysipèle et à la gangrène ; l'absence de traumatisme est sans doute la cause de cette différence remarquable.

Dans l'intervalle des attaques d'asystolie, le traitement ne dillère pas de celui quia été exposé au début de cet article; quant à la cachexie cardiaque elle indique une médication tonique et stimulante, et un traitement symptomatique dirigé contre certains phénomènes tels que la constipation, la diminution de l'urine, l'anasarque; mais en somme, il y a peu à espérer de la thérapeutique, cet état exprimant une altération générale qui ne permet pas même une amélioration temporaire. Deux lois déjà j'ai tenté les inhalations d'oxygène, je n'ai pas eu de résultats notables; cependant il y a lieu d'expérimenter de nouveau cette médication, qui est rationnelle et ne peut nuire.