LÉSIONS DU SYMPATHIQUE

Traube und Recklinghausen, Deutsche Klinik, 1863. — Biermer, Communication écrite à Eulenburg et Guitmann, in Pathologie desSympathicus.— Trousseau et Peter, Notes pour servir à l'histoire du goitre exophthalmique (Gaz. hebd., 1864). — Reith Archibald (autopsie par Bevcridg-e), Exophthalmos, etc. Affection of Cervical Sijmpathetic (Med. Times and Gaz., 1865). — Cruise and M'Don.nell in Moore, Dublin quart. Joum. of Med. Se, 1865. — Geigel, Die Basedow'sche Krankheit (Wùrzburg med. Zeits., 1866). — Virchow, Die hranhhaften Gesehwidste. Berlin, 1867.

qui est bien plus marquée alors, que lorsqu'elle est uniquement due à l'action nerveuse.

Ces lésions diverses sont en relation avec les symptômes de la maladie, il en est d'autres qui sont en rapport avec le siège physiologique de la névrose, ce sont les altérations du sympathique; il y en a aujourd'hui six exemples (voy. la note bibliographique); dans un septième cas (celui de Geigel), les cordons et les ganglions du sympathique étaient sains, sauf une pigmentation très -prononcée des ganglions; mais le canal central de la moelle était oblitéré, et la substance grise qui l'entoure était indurée par suite du développement anormal de la névroglie ; de plus, une tumeur occupait la synostose sphéno-occipitale. Les lésions du sympathique ont toujours porté avec une prédominance variable et sur les cordons et sur les ganglions cervicaux; elles consistent essentiellement dans l'atrophie, tantôt simple, tantôt accompagnée de prolifération conjonctive périphérique et interstitielle. L'observation ultérieure établira le degré de constance de ces lésions; depuis que l'attention est éveillée sur ce sujet, deux faits négatifs ont été produits (1); toute conclusion doit être réservée.

SYMPTOMES ET MARCHE

Les phénomènes cardiaques et artériels sont les premiers par ordre de date, le goitre et l'exophthalmie viennent ensuite, soit simultanément, soit après un intervalle variable, et dans ce cas l'exophthalmus paraît ordinairement le dernier ; le développement de la maladie est presque toujours graduel, cependant elle a présenté dans quelques cas cette brutale instantanéité qui est le fait de beaucoup de névroses. — L'iiyperkinésie du cœur a cela de particulier qu'elle est continuelle; elle est exagérée par les mouvements, les émotions, les fatigues de tout genre, mais dans l'intervalle de ces redoublements elle persiste, et même alors dépasse en fréquence les palpitations ordinaires. En fait, celles qui sont produites par une thrombose intra-cardiaque subite peuvent seules être mises en parallèle ; le nombre des battements du cœur est compris le plus souvent entre 120 et 140 par minute, on les a vus (Mac Donnell) s'élever momentanément jusqu'à 200, et dans le cas de Gildemeester, ils étaient absolument innombrables. La force de l'action du cœur est souvent en rapport avec la fréquence, mais il n'en est pas toujours ainsi, et c'est là la raison des différences que présentent les malades au point de vue des sensations, lesquelles sont subordonnées à l'énergie de l'impulsion, bien plutôt qu'à la rapidité des pulsations.

(i) Paul, Zur Basedow'sche Krankheit (Berlin, klin. Wochnns., 1865). — Fournier et Ouivier, loc. cit.

670 NI- Y ROSES DU CCElffi.

Le rhythme des mouvements et des bruits n'est pas altéré, et l'examen de l'organe peut ne révéler aucune anomalie ; dans d'autres cas, on constate, pur la percussion une augmentation de volume soit générale, soit partielle (ventricule gauche), et l'on entend des souffles systoliques qui occupent tantôt les foyers des bruits artériels, tantôt ceux des bruits ventriculaires. La première Idéalisation n'indique autre chose que l'anémie, la seconde dénote une insut'iisanee relative de l'une ou des deux valvules auriculo-ventriculaires par dilatation de la cavité. Ces souffles sont parfois assez forts pour donner l'idée d'une lésion organique, mais la considération des autres symptômes, la disparition des bruits anormaux quand la maladie guérit et que la dilatation s'efface, peuvent rectifier le jugement. Il importe toutefois de ne pas perdre de vue la coexistence possible d'une lésion valvulaire et de la névrose de Graves. Ouand l'action du cœur est à la fois énergique et rapide, on peut percevoir à la main un frémissement passager dans la région précordiale. Les grosses artères du thorax, du cou et de la tête reflètent exactement l'état de la motilité cardiaque; les pulsations de l'aorte, celles même de l'artère pulmonaire peuvent être appréciables par la vue, et une forte pression exercée avec le stéthoscope sur les foyers de ces vaisseaux peut provoquer la formation de souffles systoliques, que ne révèle pas une auscultation plus supeilicielle. Les artères cervicales frémissent et battent comme dans l'insuffisance aortique, et les vibrations exagérées produites par le volume et la rapidité des ondées sanguines donnent lieu à des souffles forts et éclatants. Les grosses veines du cou sont parfois dilatées et proéminentes, il y a de la stase, et dans deux cas Friedreich a constaté le phénomène du pouls veineux dans la jugulaire interne ; dans ces circonstances on peut entendre sur le bulbe de la veine un souffle diastolique (Friedreich). Dans la majorité îles cas, les artères plus éloignées du cœur restent normales, elles ne se dilatent pas ; le pouls radial est remarquable par sa fréquence, mais on n'y trouve plus l'ampleur caractéristique des battements carotidiens. Le désordre, qui est alors strictement contenu dans la sphère, du sympathique cervical, peut cependant dépasser ces limites et envahir la totalité du sytème artériel. Le fait est rare, mais il a été vu, et comme la maladie est alors beaucoup plus grave, il est bon d'être prévenu de cette éventualité.

La tumeur xiivRoïniENNJc commence à se montrer après un temps variable, et elle acquiert assez rapidement un maximum qu'elle ne dépasse plus ; jamais elle n'atteint les dimensions des gros goitres ordinaires, elle n'est ni bosselée ni inulfilohée, et elle a une consistance demi-molle, comme élastique; le plus ordinairement la tuméfaction occupe, la totalité de la glande, parfois cependant elle est limitée ou prédominante dans l'un des lobes latéraux, c'est alors le côté droit qui est le plus fréquemment atteint (Trousseau). La nature vasculaire de cette tumeur est démontrée par les pulsations qui

raniment, parle frémissement systolù/uv général qu'\ perçoit la main, et par les soufflés également systoliques qu'y révèle le stéthoscope. Lorsque les veines participent à l'cctasie, ce qui n'est point rare, la peau de la région n'a plus ses caractères naturels, elle est tendue, amincie, bleuâtre et sillonnée de réseaux; veineux. Le volume du goitre n'est pas toujours le même; il est subordonné à l'action du cœur, et en suit les diverses phases.

EtI même temps que le gonflement thyroïdien apparaît, ou peu après, les globes oculaires commencent à l'aire saillie au dehors des cavités orbilaires, L'mpBTfcàiMrtî est constituée; ordinairement elle est d'emblée double et égale des deux cotés, quelquefois pourtant elle reste assez longtemps unilatérale (Praël) ; lorsqu'elle est très-prononcée, l'occlusion des paupières est nécessairement incomplète, et, même pendant le sommeil, le globe de l'œil n'est pas recouvert. On peut toujours, par une pression légère, refouler les yeux dans les orbites, mais dès que la pression cesse, ils reviennent à leur situation anormale. L'irritation résultant de l'absence de clignement et de l'exposition à l'air produit du larmoiement et l'injection de la conjonctive; dans quelques cas, heureusement assez rares, on a même observé l'inflammation ulcéreuse de la cornée (1) avec cécité consécutive (2). L'état de la pupille est variable ; la théorie (excitation du centre cilio-spinal) la voudrait toujours dilatée, mais il n'en est point ainsi; le plus souvent le diamètre normal est conservé, dans d'autres cas il y a rétrécissement de l'ouverture, la dilatation est la condition la plus rare. Elle l'est à ce point que de Grâfe ne l'a pas observée une fois sur deux cents malades, et il pense que les individus chez lesquels elle a été vue étaient affectés de myopie. En toute condition l'iris réagit sous l'influence de la lumière. L'exploration ophthalmoscopique, souvent stérile, révèle parfois un développement exagéré des veines rétiniennes. — De Grâfe a fait connaître un symptôme constant qui précède et annonce l'exophthalrnie, c'est la diminution ou la suppression des mouvements associés par lesquels la paupière supérieure suit la locomotion du globe de l'œil; à l'état sain, cette paupière s'abaisse et s'élève comme l'œil lui-même par un mouvement automatique; dans la maladie de Graves, l'altération de ce mouvement est le premier désordre oculaire appréciable ; de Grâfe attribue ce phénomène au spasme des muscles palpébraux supérieurs de Miiller, qui sont innervés parle sympathique. — Tels sont les syîûptômes oculaires fondamentaux; d'autres ont été signalés, mais ils doivent être tenus pour des coïncidences fortuites, ce sont le strabisme, la diplopie et l'amblyopie.

Le malade ainsi affecté est dans une situation vraiment pénible; il seul sa poitrine frappée sans trêve ni répit par son cœur déchaîné, il sent sa

(1) Basedow, Prael, Nafma\n, V. GrXfe, Lawrence, Tatvm, Teissikr.

(2) Prael.

h7J NÉVROSES blï CŒUR.

tête douloureusement ébranlée par les battements tumultueux de ses artères, il respire avec peine, il a la parole difficile et entrecoupée parce que l'introduction de l'air dans la poitrine n'est plus complètement libre; instruit par l'expérience, il redoute tout mouvement, et la saillie des yeux donne à son visage une expression d'égarement et de stupeur, qui n'est pas le trait le moins frappant de ce tableau. Pour peu que la maladie soit accusée, la fatigue, l'anxiété, l'insomnie donnent lieu à des troubles nerveux de divers ordres; le caractère devient sombre et irritable, le patient tombe dans une mélancolie taciturne, ou bien il est en proie à une agitation fébrile ; dans les cas extrêmes, l'idéation peut être complètement troublée, et des accès de manie ont été signalés (Briick, Geigel),

L'état des fonctions végétatives dépend du degré de la maladie; dans les cas légers, on ne constate aucune anomalie, mais dans les cas graves on peut observer des nausées, des vomissements de matières aqueuses, des sueurs profuses et une tendance marquée aux hémorrhagies (épistaxis, hémorrhagies pulmonaires). 11 est rare que la température appréciée par le thermomètre soit au-dessus de la normale, les faits de Paul, de Friedreich, Lulenburg et Guttmann sont les seules exceptions positives que je connaisse ; mais quelle que soit l'indication thermométrique, les malades se plaignent d'une sensation intolérable de chaleur, qui les porte à rechercher avec avidité l'impression de l'air frais. Dans les formes violentes, dans celles-là surtout qui sont généralisées à tout le système vasculaire, la nutrition générale est bientôt compromise, le patient maigrit, perd ses forces et tombe dans un état de marasme, avec lequel l'activité imperturbable du cœur et des vaisseaux forme le plus étrange contraste.

La marche de la maladie est chronique, elle dure des mois et même des années; mais le degré des accidents n'est pas uniforme, il y a de nombreuses alternatives en bien et en mal ; la guérison laisse après elle une tendance marquée aux récidives. A ne considérer que la mortalité, le pronostic n'est pas absolument grave, puisque la mort n'a lieu que dans le quart ou le cinquième des cas ; mais au point de vue de la curabilité, le pronostic est sérieux. L'amélioration, toujours lente, commence ordinairement parles symptômes cardiaques, mais la guérison reste parfois incomplète en ce sens que le goitre et l'exophthalmie, après avoir subi une diminution plus ou moins notable, persistent indéfiniment. Les cas les plus favorables sont ceux dans lesquels la névrose est sous la dépendance de l'anémie; quelques faits (Charcot, Trousseau, Corlieu) démontrent l'influence salutaire d'une grossesse dans le cours de la maladie; la fluxion utéro-pelvienne et la modification générale du système nerveux qui résultent de la conception sont vraisemblablement les causes de la guérison survenue dans ces circonstances. — La mort est amenée par l'épuisement et le marasme, par des hémorrhagies viscérales, par les progrès d'une lésion valvulaire préexistante

MALADIE m GRAVES, DE BASEDOW. — GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 6?|

ou le développement d'une endocardite, par des grangrènes multiples (Fournier et Ollivier), enfin par quelque maladie intercurrente (pneumonie dans un cas d'Eulenburg et Guttmann).

TRAITEMENT

Le repos du corps et de l'esprit, le séjour à la campagne, une bonne hygiène, l'abstinence complète du thé, du cale, des spiritueux et du tabac sont les premières conditions du traitement; ces moyens aidés d'une cure de petit-lait ou de raisins sont plus efficaces que toutes les préparations pharmaceutiques. Ces préceptes fondamentaux observés, on doit rechercher l'indication causale; il n'y en a malheureusement qu'une de positive, c'est l'anémie, et elle est loin d'être constante; lorsqu'elle existe, il faut se garder de la négliger, et parmi les divers ferrugineux, il convient de donner la préférence à l'iodure de fer; dans tout autre cas, la médication par le fer aggrave les accidents. Ce traitement reconstituant peut être combiné avec l'hydrothérapie, et avec les applications de glace sur la région précordiale et le corps thyroïde, deux moyens qui modifient puissamment l'innervation générale et l'agitation du cœur. En l'absence d'indication causale, la médication ne peut être que symptomaiique; bien des agents ont été essayés, les seuls qui aient donné quelque résultat notable sont le bromure de potassium, l'arsenic et le sulfate de quinine; l'usage prolongé de ce dernier à la dose quotidienne de 60 à 80 centigrammes a amené une guérison complète dans des cas très-sérieux (Friedreich). En même temps que ces médications internes, on peut employer les applications locales de glace, et les douches froides; toutefois ce dernier moyen est contre-indiqué chez les individus robustes et excitahles. L'iode employé en topique sur le corps thyroïde est sans inconvénient, mais il n'a point dans ce cas une action aussi certaine que dans les autres formes de goitre; à l'intérieur, cet agent a été plus nuisible qu'utile, il en est de même de l'iodure de potassium. La digitale doit être prescrite selon les indications que j'ai posées eu étudiant les palpitations simples. — La notion pathogéniqïïe fait présumer qu'on obtiendrait de bons effets en excitant le sympathique cervical par le courant constant : deux observations, l'une de von Dusch, l'autre d'Eulenburg et Guttmann, justifient cette présomption; dans le premier cas, l'élcclrisation eut lieu tous les jours avec une pile de 10 à 20 éléments, et au bout de huit jours, le pouls était tombé de 130 à 70 et 64, et l'exophthalmos avait diminué. Dans le second fait, la fréquence habituelle du pouls était de 408 à 130, et la tension des carotides très-forte; le sympathique cervical fut électrisé avec un courant ascendant très- faible de 6 à 8 éléments, le pouls tomba graduellement à 84 et même à 70, et la pression artérielle s'abaissa parallèlement JACC01TD. ' 43

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dans les carotides et les radiales. — Le goitre peut rendre la suffocation imminente, l'indication de la trachéotomie est alors positive, mais la vascularité extrême des tissus la rend fort dangereuse, et en fait, un malade dont parle Trousseau, succomba à l'hémorrhagie ; on pourrait dans ce cas suivre le conseil de Chassaignac et Demarquay, et diviser le corps thyroïde par l'écraseur linéaire.