ANGINE DE POITRINE

Le caractère de la douleur est toujours le même, elle est constrictive et angoissante (angoscia des Italiens), mais le siège varie ; le plus souvent le maximum existe le long du bord gauche de la moitié inférieure du sternum, mais il peut occuper la moitié droite de la région (Laennec), ou bien la douleur suit une ligne transversale qui réunit les deux mamelons (Fothergill), ou bien enfin elle traverse d'avant eu arrière le côté gauche de la poitrine. D'un autre coté, il est très-rare que les phénomènes douloureux restent limités à la région du cœur, ils s'irradient tantôt vers le cou, le menton et la mâchoire inférieure, suivant les rameaux superficiels du plexus cervical; tantôt ils se propagent le long des nerfs thoraciques antérieurs, vers les insertions du pectoral à l'humérus, el gagnant de là les branches du cubital, ils s'étendent jusqu'aux coudes, parfois jusqu'au côté interne de l'avant-bras et du poignet, plus rarement jusqu'à l'extrémité des doigts. Indépendamment de ces irradiations cervico-brachiales qui sont assez communes pour être caractéristiques, la douleur peut présenter exceptionnellement une autre marche, on l'a vue gagner l'épigastre, le testicule et les cuisses (Friedreich). Chez Hunter, les branches laryngo-pharyngées du nerf vague étaient atteintes, et, outre la douleur, il y avait de ladysphagie par constriction du pharynx ; dans quelques cas il y a de l'hyperesthésie cutanée sur la région thoracique antérieure ; le contact des téguments exaspère alors la souffrance du malade, mais cette complication réservée, la douleur de l'angine n'est augmentée ni par la pression, ni par les mouvements respiratoires, ni par ceux des bras. Enfin le désordre peut gagner les rameaux gastriques du nerf, ou en dépasser la sphère et s'étendre au phrénique ; des nausées et des vomissements sont la conséquence du premier fait, le hoquet révèle le second.

La fin de l'accès est ordinairement brusque et caractérisée simplement par la cessation de la douleur, mais quelques autres phénomènes peuvent être observés; les plus fréquents sont des éructations gazeuses, ou des vomituritions; certains malades éprouvent un besoin irrésistible d'uriner; chez d'autres la fin de l'accès ou la guérison de la maladie coïncide avec un gonflement notable du testicule (Laennec, Gintrac), avec l'apparition d'une névralgie ilio-scrotale (Axenfeld). — L'accès terminé, le malade n'éprouve d'autre trouble physique qu'une fatigue de peu de durée, mais il reste triste et anxieux, tourmenté qu'il est par la crainte d'une nouvelle attaque.

La durée des paroxysmes est variable ; ils sont d'autant plus longs que la névrose est plus ancienne ; dépassant à peine quelques secondes au début de la maladie, ils peuvent persister plus tard durant une ou plusieurs heures; le retour des accès est tout aussi variable, mais en général ils se rapprochent à mesure qu'ils se répètent, et ils finissent quelquefois par n'être plus séparés que par un intervalle de quelques jours, alors que primitivement ils ne revenaient qu'au bout de plusieurs mois. Les accès nocturnes

678 NÉVROSES DU CUtlli.

sont tout à tait spontanés, mais les accès diurnes sont généralement provoqués par des eauses occasionnelles; les plus communes sont les émotions inorales vives, la colère, les efforts de toux, de défécation, le coït et les mouvements actifs du corps, tels que la marche, l'ascension des escaliers, des hauteurs; selon les ohservations de Lnssana, les mouvements passifs comme l'équitation, le transport en voiture, sont sans influence; enfin les accès éclatent souvent pendant Le travail de la digestion, ou après un excès de table.

On a vu l'angine de poitrine être bornée à un seul paroxysme, soit qu'il eût été mortel, soit que les accidents ne se fussent pas reproduits ; mais de tels faits sont exceptionnels, la maladie est chronique, et pour la l'orme essentielle, la durée moyenne d'après Lartigue est de cinq à sept ans. Quant à la forme symptomatique des lésions cardio-aortiques, elle a une durée trèsvariable, parce qu'elle présente, ainsi que je l'ai établi ailleurs, trois modalités différentes au point de vue de sa terminaison : « la mort a lieu subitement dans un paroxysme comme dans l'angine franche; dans d'autres cas le malade succombe lentement à l'atl'ection organique dont il est atteint, et, quoiqu'il éprouve jusqu'aux derniers moments les paroxysmes douloureu x de l'angor, il est tué par la lésion cardiaque, et non par la maladie secondaire qu'elle a déterminée ; parfois entin les phénomènes de l'angine, après avoir persisté pendant un temps variable, s'amendent et disparaissent à mesure que l'affection du cœur progresse et s'aggrave, ne constituant alors dans l'évolution générale de la maladie qu'une phase temporaire (\). »

Le pronostic est grave surtout pour la forme symptomatique ; la guérison peut être obtenue dans l'angine essentielle, mais ces faits heureux sont assez rares pour ne pas modifier le jugement. Au point de vue de l'imminence du danger, Desportes a signalé une différence intéressante entre les accès rapprochés, et ceux qui sont séparés par un intervalle considérable; les premiers selon lui, altèrent promptement L'étal général de la constitution, les seconds amènent plus rapidement la mort; dans les cas de ce genre, elle survient souvent dès le troisième ou le quatrième aères. Quand la mort est le fait de l'angine elle-même, elle csl presque toujours subite (1x9 fois sur 64 cas d'après Forbes .

Le diagnostic ne peut donner lieu à aucune incertitude si I on prend en considération l'ensemble des phénomènes précédemment exposés : Douleur précordiale, lancinante, constrictive, qui n'augmente pas par la pression, — angoisse et crainte de suffocation sans gène réelle de la respiration,— irradiation de la douleur dans le membre supérieur gauche et dans le cou,— marche paroxystique des accidents, — santé parfaite dans l'intervalle des accès.

(1) Jaccocd, loc. cit.

ANGINE DE P0ITK1NK.

TRAITEMENT (4)

Le traitement de l'accès doit varier selon que la douleur est le fait dominant ou que L'attaque est principalement constituée par La défaillance et La tendance à La syncope. — Dans le premier cas, l'opium est Le médicament Le plus utile, on peut aussi recourir aux injections sous-cutanées de morphine : Geist a vu plusieurs t'ois l'attaque heureusement modifiée par L'administration de poudres composées de 6 centigrammes de musc et d'un centigramme d'ipéçaeuanha. — Dans les cas du second groupe, il convient d'être plus réservé dans l'cuiploi des narcotiques, il faut préférer les stimulants diffusibles, les préparations d'éther, l'ammoniaque à petites doses, la liqueur d'Hoffmann, etc.; dans les cas graves le marteau de Mayor, la vésication rapide de la région précordiale au moyen de l'ammoniaque peuvent prévenir ou dissiper la syncope. L'ingestion delà glace (Bomberg), les inhalations de chloroforme (Carrière), l'excitation électro-cutanée de la poitrine (Duchenne, Aran) ont réussi chez plusieurs malades ; celui de Duchenne a <lù à la faradisation une guérison complète; quant au chloroforme il faut en restreindre l'emploi aux cas où la douleur est le phénomène le plus marqué ; je n'oserais y recourir s'il y avait tendance à la syncope.

Dans l'intervalle des accès le traitement doit être basé sur l'indication causale (anémie, rhumatisme, goutte, lésion du cœur, etc.); si cette indication est nulle, on s'adressera aux médications communes des névroses douloureuses ; la belladone, seule ou unie au bicarbonate de soude (Bre tonneau), le valérianate de zinc, l'acide prussique (Elliotson), l'arsenic (Alexander), et l'aconit (Imbert-Gourbeyre) ont été jusqu'ici les plus efficaces. Guidé par l'analogie je donnerais avec confiance le bromure de potassium à hautes doses ; je tenterais aussi les pulvérisations d'éther sur la région du cœur. — Le malade doit être soumis à une hygiène sévère, et soustrait à toutes les influences occasionnelles (fui peinent favoriser le développement de l'accès.

(1) Alexander, History of a Case of Angina pectoris cured by the solulio arsenici (Med. Commentaries, 1790). — Blackall, Obs. on the Nature and Cure of Dropsies, etc. Londoti, 1813. — Bogart, On Angina pectoris. New-York, 181:5. — Carrière, Note sur /'application des inhnlntions ancsthéiiques, etc. {Bullel. de thérap.,

] 852;. Duchen.xe, Sur V excitation électro-cutanée dans l'angine de poitrine {Bnllrl.

île tkérap., 1853). — Garin, Névrose intermittente du cœur guérie par les préparations d'arsenic (eod. loco, 1853). — Imbeut-Gourbeyre, Sur les propriétés antinëvrah gigues de l'aconit (Gaz. méd. Paris, 1864). — Komberg, Nervenkrankheiten. Berlin, 4 857. — Lai xder Brvnton, On the use of nitritc of nmyl in angina pectoris (The

Lancet, 1867). Hilton Fagge, Case of angina pectoris in which the nifrite ofamyl

was ased without benefit (eod. loco, 1867).