CHAPITRE II

v\i:viiY*vui;s du i;aorte.

GENÈSE ET ÈTIOLOGIK

Une dilatation limitée à une portion du vaisseau constitue l'anévi-ysine de l'aorte (1). Pour que cette ectasie partielle soit possible, il faut, ou bien que les

i l) Voy. les ouvrages oVanatomie pathologique de Cruveitbier, Amiral, Bouillaud, Hiissc, Rokitansky, Eôrster, etc. — Les traités généraux de Corvisart, Krcysig, Laënuec, Bouillaud, Hope, Williams, Skoda, Forget, Wunderlich, Ilodgson, Hope, Stokes, Giinsbnrg, Baraberger, Baccelli, Galasso e Rosa, Leberl, Ducliek, Oppolzer et Stoflella.

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AJSÈVaYSMES.

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pulsion excentrique du sang ; ou bien que la paroi vasculaire subisse une déchirure, qui en affaiblit brusquement la résistance. — Le premier mécanisme est de beaucoup le plus fréquent, et I'endaortite déformante du athérûmateusé est La cause la plus commune de l'anévrysme; à ce même ordre de causes appartiennent ^Inflammation aiguë et l'atrophie sénuje de l'aorte ; ces dernières lésions sont rares, et l'anévrysme de cette origine est exceptionnel. — Dans le second groupe de cas l'anévrysme résulte d'un effort musculaire ou d'une violence extérieur e, quia rompu l'une des tuniques artérielles, et diminué la force de la paroi; en pareille circonstance c'est souvent la tunique moyenne qui est déchirée (Oppolzer). Les faits de ce genre sont bien moins nombreux que les précédents, et l'albéromasie reste en définitive la cause la plus fréquente et la plus puissante de la dilatation anévrysmale. l'our quelques auteurs même (Duchek) les efforts ne peuvent amener la déchirure etl'anévrysme, que si l'artère est déjà malade; cette proposition est trop absolue, mais elle montre l'importance prépondérante des lésions préalables. — Quelques faits établissent la possibilité di\- l'origine Iraumatique (Uterhart).

La connaissance des causes explique pourquoi l'anévrysnic de l'aorte est plus fréquent à partir de trente-cinq ou quarante ans, pourquoi il atteint les hommes plus souvent que les femmes, pourquoi il siège ordinairement sur l'aorte ascendante ou la face convexe de la crosse (siège de prédilection de l'athérome), pourquoi dans l'aorte descendante il naît surtout de la paroi postérieure (comme l'athérome), pourquoi enfin il est un peu plus commun chez les individus de la classe ouvrière qui font de grands efforts avec les bras (les cochers, selon Morgogni, y sont particulièrement exposés) ; enfla les relations pathogéniques de l'anévrysme et de l'endartérile font comprendre ta formation de dilatations multiples soit sur l'aorte, soit sur d'autres artères (diathesc ancvvysnndt). — On à dit que la tuberculose exclut l'anévrysme aorlique; déjà Hob Maync a signalé la fausseté de cette assertion, et j'ai vu moi-même chez un tuberculeux, brusquement tué parle choléra, un petit anévrysme au début sur l'aorte ascendante ; ce fait a présenté une autre particularité intéressante, l'anévrysme était la conséquence d'une périarlérite aiguë, développée par propagation, sans doute, au voisinage de la masse tuberculeuse du poumon droit.

A NATO M ! E PATI iO I.Oi '. I Q UE .

Suivant la composition analomiquc de la paroi, au niveau de la dilatation, suivant les rapports de celle-ci avec le cylindre artériel, l'anévrysme est qualifié par diverses désignations que l'usage a consacrées. Lé segment dilate peut être constitué par toutes les tuniques de l'aorte, anévrysme vrai ; par la

ANKYHYSMES. 693 tunique externe seulement, les doux autres étant rompues, axévrysmk mixte externe; parla tunique externe adhérente à l'interne qui fait hernie à travers la moyenne, anéyrysmk mixte interne PU berniajre (1) ; la tunique externe Unit par se rompre el l'anévrysme n'a pour paroi limitante que le tissu conjonetif périvasculaire ou un organe voisin de l'artère, c'est I'ané- VXXWE i'aux circonscrit ou conséci Tu- ; la dilatation artérielle s'ouvre dans une veine conliguë, c'est la varice anévkysm.u.f. ou anlnrysue yakiqi ei x ; entin la tuni(]uc interne et la moyenne sont décollées de l'externe, le sang s'introduit dans ce canal artiticiel, et y stagne (Laennec, Guthrie), ou bien ce canal présente une seconde ouverture par laquelle le sang rentre dans le vaisseau (Shckelton), c'est I'anévrysme disséquant forme extrêmement rare (2), Les qualifications précédentes ont trait à la paroi de la dilatation, celles qui suivent expriment les rapports de la partie dilatée avec la circonférence de l'artère; l'ectasie est totale, c'est-à-dire que dans le point où elle existe, elle porte sur tout le pourtour du vaisseau qui est uniformément dilaté, c'est I'anéyrysme total ou pÉaijP bébjqbi j l'ectasie est partielle, elle soulève en ampoule ou en poche un segment du cylindre, c'est I'anévrysme sacciforme.

L'anévrysme vrai et le mixte externe sont les plus fréquents ; l'anévrysme faux circonscrit est bien plus rare; la varice ancvrysmale qui fait communiquer l'aorte avec le système veineux est exceptionnelle ; l'anéYrysme disséquant est une curiosité anatomique. — La forme de la dilatation est très -variable, car -die est subordonnée à la composition de la paroi, au point de départ de la lésion el à la direction dans laquelle elle progresse ; la disposition ii/lùnlriijue, la f uni forme et \asacci forme, sont les plus communes; les deux premières appartiennent à l'anévrysme vrai; pour la dernière aucun rapport constant ne peut être établi; quand la tumeur est volumineuse, elle, peut présenter sur certains points les caractères de l'anévrysme vrai, sur d'autres ceux de l'anévrysme mixte, externe ou interne. — La grosseur n'est pas moins variable que la forme ; en général cependant celle de l'anévrysme vrai dépasse rarement le volume d'un œuf, tandis que l'anévrysme mixte, et surtout le faux consécutif, peuvent atteindre un volume double de celui du cœur, égaler les dimensions d'une tête de fœtus à terme,

(1) Il ne faut pas confondre cette variété, admise par Rokitansky, Duoliek et Oppolzer, avec L'anévrysnie mixte interne, tel que l'entendait Haller; ce dernier serait constitué par la tunique interne faisant hernie à travers les deux tuniques externes déchirées; aucun fait ne démontre la réalité de cette forme.

(2) Coryisart, Laennec, Gutiirie, loc oit. — Lf.tidet, Sur Vanéorysma disséquant {Ballot, de la Soc. anat., 1853). — Mandron, Thèses de Paris, 1866. — Cijaitei,, Gaz. méd. Paris, 18G6. — Rokitansky, Wochenhl, fifej' faits, d. K. K. Gpselk, der Aerzte zu Wien, 4866.

69/l MALADIES DE 1/ AORTE.

ou même celles d'une tête d'adulte. — L'orifice df. communication avec la cavité de l'artère n'a pas constamment la même grandeur, mais il est toujours plus large dans t'anévrysme sacciforrne vrai que dans le mixte ; dans ce dernier cas la largeur dépasse rarement un à deux centimètres (Lebert) ; parfois aussi l'ouverture ne conduit pas directement dans le sac, la communication est établie par un collet rétréci faisant office de pédicule; cette disposition, qui n'est [tas raie sur l'aorte descendante, a été dénommée par Cruveilhier anévrysme sous l'aspect de poche à collet. — Quand la dilatation se développe au niveau de la naissance des branches collatérales, l'orifice de ces dernières est dévié et déformé, cl le segment initial participe à l'ectasie.

Une fois constitué, l' anévrysme subit des modifications propres, et il exerce sur les organes voisins une compression envahissante, qui n'a d'autre limite que l'arrêt de sa croissance.

Modifications de i ancvrysiiic. — L'enveloppe du sac n'est jamais formée par des membranes artérielles saines; quelque soit leur état au début, elles ne tardent pas à subir des altérations diverses; les plus communes sont l'i'/<flammation chronique qui établit des adhérences entre la tumeur et les parties contiguës, puis la dégénérescence graisseuse et l'incrustation calcaire. Tandis que ces changements ont lieu à la périphérie, d'autres non moins considérables sont produits dans la cavité ; l'anévrysnie représentant en définitive une expansion di\ articulaire du canal aortique, le sang qui passe subitement d'un tube relativement étroit dans une cavité large, y éprouve un ralentissement considérable, et toutes les conditions sont présentes pour la formation des caillots par stase (wy. page 17) ; en fait, la thrombose ne manque que dans les petits anévrysmes, elle est constante dans les autres, et elle procède comme toujours par dépôts stratifiés, dont les couches pariétales sont les plus anciennes ; la condensation croissante de la fibrine dépouille les caillots de la partie liquide et de la matière colorante, et les dépôts qui tapissent la paroi interne du sac apparaissent sous forme de concrétions résistantes, adhérentes, et d'une couleur blanc grisâtre ; les couches les plus récentes sont molles, imprégnées de liquide, et de coloration noirâtre ; enfin on trouve au centre de la poche des caillots mous, noirs et non stratifiés, formés au moment de la mort ou peu après, parla cogulation du sang qui circulait dans l'anévrysnie. La stratification librineuse rétrécit la cavité de la tumeur, et, gagnant toujours de la périphérie vers le centre, elle peut aller jusqu'à l'oblitération de la poche; c'est là un des modes de la guérison naturelle de l'anévrysme. — Dans certains cas les caillots périphériques subissent l'incrustation calcaire, ailleurs ils sont dissociés et détruits par l'inflammation aiguë de la paroi du sac, inflammation qui peut aboutir à la suppuration (Lebert) et à l'ulcération de la poche.

Lorsque la dilatation siège au niveau de l'origine des collatérales la

ANEYRYSMES. 695

thrombose peu! gagner ces branches, et en amener soit le rétrécissement, soit l'obturation ; dans certains cas la déviation et la déformation île l'orifice son! toiles que l'entrée du sang dans la collatérale est entravée, ou impossible, alors même qu'il n'y a pas de caillot (Hokitansky) ; dans l'anévrysme île l'aorte ascendante el de la crosse, la thrombose collatérale a été observée dans le tronc brachio-céphalique, dans la sous-clavière ou dans la carotide gauche; dans l'anévrysme abdominal, l'obturation porte sur la cœ* liaque ou sur l'une des rénales, ou sur la mésentérique supérieure. — L'aorte est ordinairement dilatée en amont de l'anévrysme, elle est rétrécie en aval.

Modifications des parties voisines. — L'anévrysme ne peut croître qu'en comprimant et refoulant les organes qui l'avoisinent ; cette compression n'a pas seulement pour effets des perturbations fonctionnelles, elle amène des lésions matérielles, qui consistent surtout dans l'atrophie ou dans la destruction de la partie comprimée. L'ulcération des bronches, de l'œsophage, de la plèvre, l'atrophie partielle du poumon, sont assez souvent la conséquence de. l'anévrysme thoracique j dans l'abdomen, le t'oie, le duodénum, les muscles psoas sont altérés de la même manière; les nerfs, quisont d'abord simplement comprimés par la tumeur, finissent par faire corps avec elle, au point qu'il est quelquefois impossible d'en retrouver la trace. Dans les troncs veineux (veines caves), la compression produit la thrombose, parfois l'ulcération, et par suite, un anéerysme variquetu- : il peut arriver, enfin, que la tumeur, intimement adhérente à l'un des organes thoraco-abdominaux, se rompe au niveau de l'adhérence, et l'anévrysme n'a plus alors qu'une paroi d'emprunt formée par l'organe comprimé; le fait n'est pas très-rare pour les muscles, les poumons, la plèvre et le foie. — Les altérations des parties dures ne sont pas moins remarquables ; les clavicules sont luxées, les côtes, le sternum subissent au niveau du contact une usure moléculaire qui permet à la tumeur d'arriver sous les muscles et les téguments .• parfois on retrouve à la surface du sac des fragments costaux détachés. Les corps des vertèbres sont détruits par ostéite et par carie, les disques intervétébraux, qui résistent un peu plus longtemps, finissent aussi par disparaître, et l'anévrysme, pénétrant de vive force dans le canal vertébral, enflamme et comprime les méninges et la moelle; quelques cas de rupture ont été observés.

Les rapports de l'endocardite etde l'endaortite chroniques rendent compte de la coexistence fréquente des lésions cardiaques et de l'anévrysme aortiqne; mais indépendamment de ce l'ait de coïncidence, certaines altérations ni: ccbub sont déterminées par l'anévrysme ; ce sont l'hypertrophie et la dilatation du ventricule gauche, résultat de l'obstacle à la circulation créé par le ralentissement du sang au niveau de l'anévrysme, c'est Yin$n//i*ance des valvules aor tiques, que produit, par distension mécanique, l'anévrysme de la portion initiale de l'aorte. — Au nombre des lésions secondaires je dois

encore mentionner V.&tubolit dee viscères et des membres pas/ dos (Vaginont-o de caillots, détachés du sac anévrysmal.

Terminaisons. — Lfl m i'iTiii; de la poche est une terminaison fréquente de Lanévrysnie aortiquej le lieu où se fait l'hémorrhagie varie suivant le siège de la tumeur ; celle qui occupe le segmeiii originel de Tarière s'ouvre ordinairement dans une des cavités du coeur; celle de l'aorte ascendante proprement dite se rompt ou à l'extérieur, ou dans le péricarde, dans l'oreillette droite, dans le poumon, dans la plèvre, ou bien enfin dans la bronche droite, la trachée ou l'oesophage. Dans l'anévrysme de la crosse, la rupture au dehors est plus rare, elle se fait dans les voies aériennes, dans l'œsophage, dans le médiastin postérieur, le péricarde, le [1011111011, la plèvre, ou bien dans l'artère pulmonaire, la veine cave supérieure. L'anévrysme de l'aorte thoracique descendante se rompt dans les mêmes points, surtout dans l'iesophage et la plèvre, exceptionnellement dans le canal rachidien. Enfin, l'anévrysme de l'aorte abdominale se rompt dans le péritoine, dans la cavité rétropéritonéale, dans la veine cave inférieure, dans le côlon, dans le bassinet des reins, plus rarement dans la plèvre, le poumon ou le médiastin. — Lorsque l'anévrysme aorlique ne tue pas par rupture, il tue par les accidents de compression, ou par quelque lésion secondaire, l'embolie par exemple ; la guérison est extrêmement rare, elle a lieu par obturation de la poche, ainsi qu'il a été dit plus haut. — Ce procédé de guérison est le seul possible sur l'aorte; pour les autres artères, il y en a trois autres, savoir : la propagation de la thrombose du sac au vaisseau anévrysmatique, et son obturation consécutive ; — la thrombose et l'oblitération du vaisseau par la compression de l'anévrysme; — l'inflammation du sac et la gangrène.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Signes présomptifs. Phénomènes de eompression. — L'anévrvsme aortique produit des symptômes de. deux ordres, les uns sont des phènomènes phySiquès qui occupent la tumeur et les artères dépendantes, les autres sont des troubles fonctionnels produits par irritation ou par compression. Les symptômes physiques sont tardifs parce qu'ils ne sont appréciables que lorsque l'anévrysme s'est approché de la paroi thoraeo-abdominale ; d'un autre côté, ces symptômes sont ignorés du malade, ils ne se révèlent pas d'eux-mêmes à l'observateur, il faut les chercher par une exploration délibérée ; eonséquemment les accidents de compression ont une importance prépondérante en tant que phénomènes initiaux, indicateurs de la lésion. Or, pour être fructueuse, l'étude pathologique doit être conforme à l'ordre clinique des faits, et voici en réalité comment les choses se présentent : certains symptômes, sans dénoter à coup sûr l'existence d'un anévrysme aortique, constituent pour le médecin une présomption suffisante qui lui impose

ANKYRYSMES. 697

l'obligation d'un examen approfondi de l'appareil vaseulairo; ces symptômes deviennent ainsi L'occasion de la découverte de La maladie, et au point de \uo clinique ils acquièrent La valeur do phénomènes primitifs et révélateurs. Les principaux de ces signes muésompiifs sont les névralgies intercostales ou et rrico-tiracliinhs, — la douleur précordialc, — Winyinc de poitrine, — les palpitations, — la dyspnée revenant par accès, — V altération de la vou-, qui est enrouée, rauque, aiguë ou éteinte; — l'immobilité de Cane des cordes cocales constatée au laryngoscope, — la yene de la déglutition (dysphagie) œsophagienne} — la turgescence mineuse et l'œdème de La l'ace, du cou, de l'un ou des deux membres supérieurs; — le trouble de la rue avec immobilité de l'une îles pupilles qu| est plus large ou plus étroite que l'autre. — Pour I'aoiite AiiiïoMiNALii, les battements douloureux à l'épigastrc ou dans le ventre ; — les nece<d(jies iléo-lombaires avec ou sans irradiations dans le membre inférieur, — Yo'dème des membres inférieurs, — la yastro-entérahjie et les vomissements sont les phénomènes indicateurs les plus communs.

Tous ces symptômes sont l'effet de l'irritation ou de la compression et de l'inertie fonctionnelle des divers organes voisins de l'anévrysme, et ils doivent à cette origine quelques caractères distinetifs de premier ordre; ils apparaissent brusquement, ils ne sont expliqués par aucun état patbologique antérieur ou actuel, ils sont persistants. Toutes les fois que les phénomènes suspects présent eut ces caractères, dont la notion est toujours facilement obtenue, l'examen du thorax et de l'abdomen doit être pratiqué avec une attention scrupuleuse, car les symptômes présomptifs, ainsi spécifiés, sont des signes à peu près certains d'une tumeur tlioracique ou abdominale; L'observation des symptômes physiques décidera ensuite de la nature de la tumeur, qui n'est en aucun cas indiquée pur les phénomènes de compression. Ceux-ci ne peuvent révéler autre chose que la présence d'une production étrangère, qui usurpe une certaine place aux dépens des organes contenus dans la poitrine ou dans le ventre: il ne faut jamais perdre de vue ce rôle respectif des symptômes de compression et des symptômes pLiysiques : les premiers dénotent une tumeur dans le thorax ou dans l'abdomen (question d'existence), les seconds montrent que cette tumeur est ou n'est pas un anévrNsme (question de nature).

La plupart des phénomènes précédemment énumérés ont une genèse des plus simples : telles soid les névralgies, les palpitations, L'angine de poitrine par irritation de certains faisceaux nerveux ; telle est la dysphagie par spasme ou par compression de l'œsophage ; tel est encore L'œdème bilatéral de la face et des membres supérieurs par compression delà veine ca\e supérieure, ou L'œdème unilatéral par compression de l'un des troncs veineux brachiocéphaliques. Dans l'abdomen, les vomissements, le catarrhe gastrique sont L'effet de l'irritation mécanique de L'estomac, et La compression de la veine cave inférieure est la cause de l'œdème des membres inférieurs. Sur tous

ces points aucune difficulté, mais quelques autre-'- symptômes ont une interprétation complexe.

L'altération de la yoix, la dtsphonîe est plus fréquente que l'extinction [aphonie); elle est produite par la compression du récurrent, ou du nerf vague au-dessus de l'origine du laryngé inférieur, compression qui amène la paralysie des muselés des cordes vocales (paralysie de la glotte) ; quand la paralysie est double, ce qui est fort rare, la voix est absolument éteinte, la parole est aphone, la dyspnée est intense et continue; si la paralysie est unilatérale, le son vocal existe, mais il est étoulfé, le ton en est abaissé, le timbre en est rauque et sourd. L'examen laryngoscopique pratiqué dans ces circonstances montre que l'un des cartilages aryténoïdes et l'une des cordes vocales restent immobiles pendant l'émission du son, et que la dilatation inspiratoire active de la glottenese fait que du càté opposé. La paralysie unilatérale de la glotte est un des signes présomptifs les plus importants des tumeurs tboraeiques, elle précède souvent tous les autres, et lorsqu'elle présente le triple caractère de l'instantanéité, de l'indépendance et de la durée, elle acquiert vraiment la valeur d'un signe pathognomonique.

La compression du nerf vague ou du récurrent ne produit pas toujours d'emblée l'inertie du nerf; bien souvent elle l'irrite d'abord, sans en abolir la conductibilité, et provoque ainsi des accès de dyspnée qui présentent tantôt les caractères de 1' accès d'asthme (m-rf vague), tantôt ceux du spasme de la glotte (nerf récurrent). 11 se peut aussi que l'excitation du récurrent ne cause pas les accidents redoutables du spasme glottique complet, et détermine simplement un spasme unilatéral, c'est-à-dire la contracture de fane des cordes vocales (1). L'altération de la voiv est alors fort étrange : elle consiste dans une élévation anormale de la tonalité, provoquée par la tension spasmodiquement accrue et persistante de l'un des rubans vocaux; déplus, comme l'autre corde n'est tendue qu'au degré normal, le ton qu'elle donne est inférieur; par suite, ces deux éléments discordants ne peuvent se fusionner en un ton uniforme, le son final est double, la voiv présente au même moment le ton plus bas et le ton plus élevé, elle est fausse et criarde, elle offense l'oreille : c'est ce que j'appelle la voix bitonale. Par ces caractères la dysphonie du spasme unilatéral peut déjà être distinguée de la dysphonie paralytique ; en outre, dans le spasme les deux temps de la respiration sont gênés, tandis que dans la paralysie c'est l'inspiration seule qui est entravée ; encore cette difficulté est-elle peu marquée quand la paralysie est unilatérale, ce qui est sans comparaison aucune le cas le plus fréquent.

Les modifications PUPiLLAiRES ont pour cause la compression du sympathique,

(I) .1. Russei., Intrathoracic aneurytinj spasmodic élévation of one vocal Coté '2 contraction of the pupii (Britùh med. Journal, 1866).

Yny., sur ces phénomènes d'excitation, Krisimbeh, (in:, méd. Parts, 1867.

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laquelle produit, selon son degré, l'excitation ou la paralysie du nerf: dans le premier cas le muscle radié de l'iris est en contraction permanente, et la pupille est dilatée, dans le second cas ce muscle est paralysé et l'action isolée du constricteur amène le rétrécissement de l'orifice; la succession des deux phases n'est pas rare, je l'ai constatée très-nettement chez un malade que j'ai observe durant plusieurs mois. Ordinairement les modifications pupillaires et glottiqucs sont de même sens, avec l'excitation du récurrent existe l'excitation du sympathique (dilatation pupillaire) ou bien tous deux sont en inertie; cependant ce rapport n'est pas constant, et dans le fait de Russel il y avait avec une contracture glottique une sténose pupillaire, c'est-à-dire une paralysie du sympathique.

La dyspnée a des origines multiples; la compression du poumon, d'une bronche, de la trachée, le spasme ou la paralysie de la (flotte, voilà les principales d'entre elles; la dyspnée d'origine laryngée est reconnue par l'altération de la voix et l'examen laryngoscopique ; si ce dernier donne des résultats négatifs, c'est-à-dire si les mouvements des aryténoïdes et des rubans vocaux sont normaux, si la glotte s'ouvre largement et symétriquement à l'inspiration, c'est déjà là une preuve certaine que la cause de la dyspnée est ailleurs que dans le larynx ou les récurrents; quant à distinguer entre la compression de la trachée et celle d'une bronche, rien de [dus simple : dans le premier cas, la percussion et l'auscultation pratiquées pendant l'accès de dyspnée montrent que la sonorité et le bruit, respiratoire sont diminués des deux côtés, dans le second cas les phénomènes sont unilatéraux. Lorsque la dyspnée est produite par le spasme glottique ou par la compression trachéo-bronehique, l'expiration est aussi difficile que l'inspiration ; dans la paralysie glottique au contraire, c'est l'inspiration qui est seule ou principalement gênée ; dureste, la dyspnée par compression est de beaucoup lapins pénible pour les malades qui sont en proie à de véritables accès de suffocation.

Comme phénomènes plus rares, je dois encore signaler le hoquet et la paralysie du DIAPHRAGME (excitation ou paralysie du phrénique), et la compression des oreillettes du cœur; lorsqu'elle porte sur l'oreillette droite, elle a les mômes effets que la compression simultanée des deux veines caves, savoir : la cyanose et l'hydropisie généralisées; lorsqu'elle atteint l'oreillette gauche, les accidents immédiats occupent les poumons en raison de la stase dans les veines pulmonaires; le catarrhe, l'œdème et l'héinorrhagie pulmonaires sont ceux qu'on observe le plus ordinairement. — Enfin la dilatation des vaisseaux lymphatiques peut être la conséquence delà compression du canal thoracique (1).

(1) TrnxEn, Two Cases of Aneurism of the deseending tlnrwie Aorta producing obstruction ofthe thwacir duct (Edinb. med. Journal, 1859).

700 M VLADfES DE L'AORTE.

Mgnw pJ»y«fci«M. — Il n'es! pas nécessaire que l'anévrysme se soit fait jour sous las téguments pour que les signes physiques soient appréciables, ils deviennent perceptibles dès que la tumeur s'est approchée de la paroi, sans déterminer encore aucun soulèvement notable. Ces signes sont fournis par la percussion, pur la vue, par la palpation, par l'auscultation et par l'exploration du pouls ; les premiers sont les moins significatifs, parce qu'ils appartiennent comme les phénomènes de compression à toutes les tumeurs thoraeo -abdominales,

La percussion, ipii doit être profonde si la tumeur ne fait aucune saillie, dénote une matilé limitée dans un point où il existe à l'état normal une sonorité plus ou moins franche ; l'appréciation de ce signe n'est pas sans difficultés : il ne faut pas se laisser tromper par la matité augmentée du cœur ou du foie ; il faut en outre, dans le cas de matité thoracique, e\lra-sternale ou extra-rachidienne, s'assurer que l'absence de son n'est pas duc à quelque lésion des poumons ou de la plèvre. Un examen circonstancié de l'état actuel et antérieur du malade, la détermination précise du siège de la matité, permettent ce jugement différentiel ; une fois ces diverses causes d'erreur éliminées, la modification du son est un indice positif de l'existence d'une tumeur, dont le caractère artériel est ensuite facilement établi, car les signes physiques que nous allons maintenant exposer appartiennent exclusivement à l'anévrysine.

La i'alpation révèle dans le point où la tumeur entre en contact avec la paroi l'existence de pulsations simples ou doubles; la pulsation n'est pas constituée par un simple soulèvement, et elle n'occupe pas seulement le point central de la matité, elle est expansive et générale, et par là elle diffère complètement du soulèvement passif et limité que présentent les tumeurs solides situées au devant d'un gros vaisseau; quand la pulsation est double, le premier battement est plus fort et plus prolongé que le second; quant aux rapports de ces pulsations avec celles du cœur el de la radiale, ils sont ainsi établis : la première pulsation anévrysmale retarde sur la systole cardiaque et devance le battement radial, la seconde coïncide avec Le début de la diastole du cœur ou la précède d'un intervalle infiniment court. Quelques auteurs ((iunsburg, l'opham) ont avancé que le caractère simple ou double de la pulsation dépend de la forme de l'anévrysme, ou bien de la composition de sa paroi (anévrysme vrai, ou mixte externe); ce rapport n'est pas exact ; c'est le siéye de la dilatation qui détermine f 'unité ou la dualité des battements. En fait, sur l'aorte ascendante, sur la crosse et ses collatérales, la pulsation est double, ou du moins elle peut être double ; sur l'aorte thoracique et abdominale la pulsation est toujours simple. La raison logique de ce rapport découle du mode de production de ces pulsations. L'une, la première quand il y en a deux, est due à la distension brusque et générale de l'ampoule anévrysmale par l'ondée sanguine, qui y entre après la svstole

ANÉVRYSMES. TOI

cardiaque ; cette cause de battement existe dans fous les anévrysmeSj quel qu'eu soit le siège; aussi ta première pulsation est constante. F/autre est produite par l'occlusion des sigmoïdes, Laquelle arrête et refoule brusquement dans le sac l'ondée qui tend à rétrograder au moment de la diastole du cœur. Ou t'a aussi attribuée avec Bellihghâm à la régurgitation dans le sac, à l'instant de la diastole cardiaque, d'une certaine quantité de sang provenant des grosses artères qui naissent de la crosse; sous l'influence de ce reflux la paroi de la poche est de nouveau distendue, de là la seconde pulsation.

Ces deux interprétations nie paraissent également justes puisque la seconde pulsation tantôt coïncide avec la diastole [première interprétation), tantôt la devance un peu (seconde interprétation) ; mais, quelle que soit celle qu'on adopte, il est clair que le second battement ne peut exister que dans la portion de l'aorte où se fait sentir le elioc en retour des sigmoïdes (première interprétation), ou dans celle gui est accessible au reflux par les carotides et les sous-clavièrcs (seconde interprétation) ; or cette portion est limitée à l'aorte ascendante et à la crosse ; plus loin, le second battement est impossible, parce que la courbure qui unit la crosse à l'aorte descendante empêche la propagation du choc signioïde (première interprétation), ou parce que les branches nées de l'aorte thoracique et abdominale ne présentent plus, vu leur incidence différente, les conditions de reflux diastolique propres aux branches de la crosse (seconde interprétation). Cela étant, il n'y a plus qu'à expliquer pourquoi les battements ne sont pas toujours doubles dans les anévrysmes de l'aorte ascendante et de la crosse ; or l'absence de la seconde pulsation tient tantôt à une insuffisance des sigmoïdes, tantôt à l'état de la paroi de la poche. F,a première de ces causes supprime invariablement le second battement lorsqu'il était isoebrone à la diastole ; mais elle est sans Influence, lorsque le second clioc précède le relâchement cardiaque; quant à la paroi, son inilucnce dépend de l'épaisseur des couches iibrincuses qui la tapissent. Si les stratifications sont nombreuses et résistantes elles cèdent peu ou point au choc producteur du second battement, et celui-ci devient inappréciable; dans les conditions opposées, il apparaît avec toute la netteté désirable. Or, quand l'insuffisance aortique n'est pas antérieure à l'anévrysntô, elle se développe assez longtemps après lui; d'autre part, la puissance des dépôts fibrineux croît avec l'âge de la tumeur, conséquemment c'est surtout aux anèert/smes récents de t aorte ascendante et de la crosse qa' 'appartiennent les battements doubles: enfin, les tumeurs non artérielles ne pouvant jamais donner lieu qu'à des soulèvements simples, le phénomène des pulsations doubles est un des signes les plus nets et les plus précoces de l'anévrysme.

Dans quelques cas lapaïpation fait constater l'existence d'un frémissement vibratoire ou thriïl qui est intermittent et isochrone au premier battement ; des inégalités de la paroi artérielle, de petits dépôts isolés de fibrine sont les causesdece phénomène qui est, lui aussi, un symptôme de début.

Quand l'anévrysnie encore contenu dans la cavité thoracique est simplement en contact avec la paroi, les battements ne sont perceptibles que dans les espaces intercostaux, mais lorsque la tumeur apparaît à l'extérieur, ils sont appréciables dans toute l'étendue de la niasse ; dans ce cas la palpation fait sentir très-nettement qu'elle augmente de volume à chaque pulsation; il en est de même dans .l'anévrysnie abdominal devenu accessible, à l'examen.

La vi e constate les mêmes battements que la main ; pendant la période initiale de contact l'examen visuel donne parfois des résultats qui ne concordent pas avec ceux de la palpation, c'est-à-dire qu'on sent des pulsations et qu'on ne les voit pas. 11 faut recourir dans ce cas au procédé conseillé par Green ; au lieu de regarder directement la région suspecte, il faut l'examiner obliquement de manière que le rayon visuel soit parallèle à la paroi thoracique, le moindre soulèvement devient alors appréciable. Par un autre artifice d'exploration on peut rendre visibles des pulsations que leur peu d'ampleur soustrait au regard; qu'on fixe avec de la cire à empreinte sur le point douteux un indice, de papier en forme de drapeau ; l'amplitude du battement est multipliée en proportion de la longueur de la lige, dont les oscillations révèlent à la fois l'existence et le caractère ondulant des pulsations. De même quand il y a une tumeur saillante à l'extérieur, on peut, en plaçant quelques-uns de ces indices à la périphérie, constater de la manière la plus saisissante que le battement n'est pas seulement central, et qu'il a lieu dans toute l'étendue de la masse.

L'auscultation pratiquée au niveau des points qui sont le siège des phénomènes précédents ne donne pas toujours les mêmes résultats, mais il est un lait qu'il faut bien retenir, c'est que les signes stéthoscopiques normaux de Vanévrysme aortique sont des bruits! de percussion, des claquements semblables à ceux du cœur, et non pas des souffles ; ceux-ci sont toujours la conséquence de quelque modification accidentelle dans Vanévrysme, dans V artère ou dans lecrur. Les claquements ou bruits de percussion sont simples ou doubles ; celui qui est unique, celui qui est le premier quand il y en a deux, est dû au choc systôlique de l'ondée sanguine dans la poche ; le second est un bruit propagé, il est dû à la transmission du claquement des sigmoïdes. 11 résulte de là que le double bruit n'est possible que dans les vaisseaux qui à l'état normal présentent un double claquement, c'est-à-dire dans l'aorte ascendante, dans la crosse et ses branches, dans l'aorte thoracique ; le second bruit ou ton manque toujours dans l'anévrysnie abdominal, parce qu'à l'état physiologique le claquement sigmoïde n'est pas transmis jusque dans l'aorte ventrale, il résulte encore de la genèse des Ions anévrysmaux que le premier snil de près la systole du cœur, et que le second coïncide avec la diastole.

La transformation des claquements en souffles porte sur l'un des deux seulement ou sur tous deux à la fois ; pour ce qui concerne le second

ANÉVRYSMES. 703

bruit la cause de la transformation est unique, c'est l'insuffisance des valvules aortiques ; dans ce eus, on entend sur l'anévrysme un souffle diastolique au lieu du ton diastolique normal; pour le premier claquement, les causes de la transformation sont multiples ; les principales sont les inégalités îles dépôts ûbrineux, l'athérome de l'artère au voisinage du sac, la compression de 1 artère parla tumeur; clans tous ces cas les vibrations irrégulières produites par l'ondée systolique donnent lieu à un murmure ou souille qui remplace le claquement ; enfin lorsqu'il existe une sténose de l'orifice aortique, le souffle systolique cardiaque peu! se propager jusqu'à , l'anévrysme* se mêler au premier ton normal de la poche, ou le masquer complètement. Quand une insuffisance de l'aorte coïncide avec l'une de ces conditions, on entend sur la tumeur deux souilles séparés ou reliés, il n'y a plus de claquements* Ainsi pour l'anévrysme, comme pour le cœur, les bruits de percussion sont le fait normal, les souftles sont le fait anormal, et l'anévrysme peut tuer, sans avoir présenté d'autre signe stéthoscopique que les claquements.

Comme l'anévrysme au double claquement est aussi celui qui présente le battement double, le malade a vraiment alors deux cœurs battant dans sa poitrine : l'un à gauche avec son étendue et ses caractères ordinaires, l'autre adroite ou en haut sur un point de l'aorte ascendante ou delà crosse, présente, restreints et atténués, tous les phénomènes du premier; il y a là un centre de pulsations appréciables par la vue, un centre de battements sensibles à la main, un centre de claquements perceptibles par l'oreille (1). Cet ensemble de signes est absolument patbognomonique, il n'appartient qu'à l'anévrysme. La conclusion n'est pas moins formelle lorsque la tumeur pulsatile de l'abdomen ne fournit à l'auscultation qu'un claquement systolique.

La situation est un peu moins nette lorsque l'anévrysme présente du souffle; cependant tous les cas ne sont pas également obscurs. Si la tumeur, conservant le premier claquement, n'a qu'un souffle diastolique, ou bien, si elle a deux souffles, l'un systolique, l'autre diastolique, c'est encore bien certainement un anévrysme, car les tumeurs non artérielles qui, par suite de leurs rapports de continuité avec une grosse artère, présentent des pulsations et du souffle, n'ont jamais qu'un seul souffle, qui est systolique. La difficulté ne surgit donc que dans le cas où l'anévrysme fait entendre un souffle systolique suivi du claquement sigmoïde; il sera, reconnu alors au caractère de la pulsation qui est, je le répète, expansive, ondulante et générale, et non pas brusque et limitée ; si le battement est double, ce phénomène suffit pour éliminer toute autre production qu'un anévrysme. — Certaines tumeurs non artérielles sont pulsatiles par elles-mêmes, ce sont les cancers vasculaires; ils n'ont aucun rapport précis avec le trajet de l'aorte, les battements

(1) Jaccoud, Clinique médicale.

70^i MALADIES DU L'AORTE.

et le souffle SOflf ptÉfetaeiïl svstoliques, il n'y a jamais de bruit de percussion ou claquement.

La poche anévrysmale étant un diverticulum qui allonge le trajet du sang âftéfkrl, et par suite, eu ralentit l'arrivée à la périphérie, le ptiulÈ retarde dans toutes les artères nées en aval de la tumeur; il présente ce caractère dans tout le système artériel lorsque l'anévrysme occupe l'aorte ascendante; dans l'anéviNsme de la crosse, le pouls est aussi retardé partout, si la tumeur est située en amont ou au niveau du tronc brachio-céphalique ; il n'est retardé qu'à gauche si le sac est en aval de cette artère et en amont de la carotide et de la sous-clavière gauches ; dans l'anévrysme de l'aorte descendante et abdominale, le pouls est retarde dans les crurales seulement, et la différence que l'on constate alors entre le pouls fémoral et le pouls radial est un signe caractéristique. La pulsation des artères nées en aval du sac peut présenter deux autres particularités qui s'excluent réciproquement : si l'orifice d'origine de l'artère est parfaitement libre, le dicrotisme normal est exagéré parce que la réâetion de l'ampoule aortique provoque, après la sx^tolc du co'ur, une seconde ondulation de la colonne sanguine ; si, au contraire, l'entrée du sang dans la collatérale est gênée, soit par. des caillots, soit parla Conipressioti de la poche, l'ampleur de la pulsation diminue, le pouls est petit, serré, et le dicrotisme est peu ou point marqué. Il est facile de concevoir que selon la situation de la poche et l'état des orifices collatéraux, les modifications existent dans les deux radiales (aorte ascendante, segment initial de la crosse), dans la radiale gauche seulement (segment gauche de la crosse), dans les crurales seulement (aorte thoracique et abdominale).

Tbacé n° 29. — Aiu'vrysmo <lc l'aorte ascendante. Punis radial gnucfie.

Tracé n° 30. — Môme malade. P. mis radial droit.

Les particularités qui distinguent l'anévrysnie, selon son sieur, ont été signalées pour la plupart dans l'exposé général qui précède; je les résume ici, en y joignant les caractères topographiqiies de la tumeur.

ANÉVRYSMES. 705

Aorte ascendante. — Le foyer des battements et des bruits est en dehors du bord droit du sternum qu'il dépasse d'une étendue proportionnelle au volume de l'anévrysme, il siège dans le second ou dans le troisième espace intercostal, plus souvent dans le second. Au début, et tant que l'anévrysme ou l'orifice aortique n'est pas modifié, les battements sont doubles ainsi que les claquements, il n'y a pas de souffle. Après la perforation de la paroi thoraeique, la saillie apparaît dans les points qui viennent d'être précisés, sous forme de tumeur hémisphérique, pénitente et souvent fluctuante. Pendant très-longtemps les téguments sont intacts au niveau de la tumeur, plus lard ils rougissent et présentent des veines anormalement dilatées ; ils peuvent ensuite subir un amincissement progressif qui rend imminente la rupture de la poche. — Dans toutes les artères, le pouls retarde et le dicrotisme en est exagéré ; cependant, quand l'anévrysme est volumineux, il peut compromettre l'origine de La crosse et la naissance de l'artère innominée, auquel cas le pouls radial droit devient plus faible que le gauche (voy. les tracés 29 et 30). — Les phénomènes de co?npression trachéo-bronchique ou nerveuse sont exceptionnels ; c'est sur la veine cave supérieure ou sur la veine anonyme, et sur l'oreillette droite que porte surtout l'action de la tumeur.

Quand l'anévrysme nait de la concavité de l'aorte ascendante, ce qui est rare, il ne donne lieu à aucun symptôme extérieur ; la tumeur étant alors éloignée de la paroi thoracique et très-voisine du cœur, le double claquement ne peut être distingué du double ton cardiaque ; comme d'autre part la compression porte surtout sur l'artère pulmonaire, la cyanose et l'hydropisie générales sont précoces, et le tableau clinique est semblable à celui des lésions organiques du cœur. Je ne vois, pour préserver de l'erreur, d'autre signe que le souffle systolique qui existe alors dans le foyer d'auscultation de l'artère pulmonaire ; ce souffle dénote, en effet, une sténose de l'orifice ou une compression du vaisseau, et comme la première lésion est très-rare chez l'adulte, la seconde conclusion est plus vraisemblable. Au surplus, cette précision du diagnostic n'a, dans l'espèce, aucune utilité pratique.

Crosse «le l'aorte. — L'anévrysme naît surtout de la partie convexe de la crosse, et il progresse vers la droite du sternum plus souvent que vers la gauche.

Les phénomènes de compression précèdent de beaucoup les symptômes physiques; souvent ceux-ci ne sont appréciables que lorsque la tumeur a usé la partie supérieure du sternum, les premières côtes ou l'extrémité sternale des clavicules ; dans d'autres cas, ils sont saisissables, avant toute destruction osseuse, dans la fosse jugulaire. Le foyer des battements et des bruits est donc tantôt derrière la poignée du sternum ou en dehors d'elle, spécialement à droite, tantôt dans la fosse jugulaire ; en l'absence de modifications jaccoud. I< — 45

accidentelles, les pulsations et les claquements sont doubles, il n'y a pas de souffle. A moins que l'anévrysme n'occupe justement l'origine de l'artère brachio-céphalique, le pouls est dissemblable des deux côtés, il est plus tardif dans la carotide et la radiale gauches que dans les artères homologues de droite ; il est aussi plus tardif dans les crurales que dans la radiale ou la carotide droite. Le volume du pouls peut être le même des deux côtés, mais souvent il est plus petit d'un côté que de l'autre, sans qu'il y ait, d'ailleurs, aucune règle constante touchant le siège du phénomène; nous avons vu en effet qu'il dépend tout simplement de l'état de perméabilité des collatérales à leur origine. — Les symptômes de la compression trachéo-bronchique, œsophagienne et nerveuse sont au grand complet; les phénomènes glottiques et pupillaires, étant presque toujours unilatéraux, permettent de déterminer avec une grande précision le siège de la tumeur sur le segment droit ou sur le segment gauche de la crosse. La compression de l'une ou des deux veines brachio-céphaliques est fréquente, d'où la stase veineuse, l'œdème uni — ou bilatéral du cou et du membre supérieur ; on a vu dans ce cas survenir l'œdème de la glotte (Begbie). Les névralgies cervico-brachiales sont presque constantes, l'angine de poitrine est commune.

L'anévrysme de l'artère innomlnce offre de nombreuses analogies avec celui de la crosse aortique; voici quelques traits distinctifs : le foyer des battements et des claquements doubles est derrière le tiers interne de la clavicule, la tumeur étant allongée transversalement derrière le scalène (Allan Burns); le pouls radial droit est plus tardif et plus dicrote que le gauche ; mais si la thrombose ou la compression compromet l'orifice de la sousclavière, alors le pouls droit perd son dicrotisme et il devient beaucoup plus faible que le gauche ; les douleurs névralgiques n'occupent que le côté droit du cou et le bras correspondant, la compression des veines brachiocéphaliques est précoce. Si elle les atteint toutes deux, ou qu'elle porte sur la droite seulement, la turgescence veineuse ou l'œdème consécutif n'a rien de caractéristique, il appartient également à l'anévrysme de la crosse et à celui de l'innominée; mais souvent ce dernier ne comprime que la veine brachio-céphalique gauche, et la stase veineuse ou l'œdème est limité au côté gauche du cou et au membre supérieur gauche ; on a alors une tumeur à droite provoquant une stase veineuse à gauche; ce phénomène signalé par Duchek (1) est caractéristique de l'anévrysme innominé. S'il n'y a pas de tumeur, la situation est moins nette, car un anévrysme de la crosse pourrait très-bien lui aussi comprimer la veine innominée gauche ; mais il faut pour cela qu'il occupe le segment gauche de la crosse, et alors il produira, en même temps que la stase, des symptômes de paralysie dans le récurrent gauche ; si donc en l'absence de tumeur extérieure on constate la turges-

(1) Duchek, Medicin. Jahrb. der K. K. Gesellsi der Aerzte zu Wien, 1865.

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cence veineuse cervico-brachiale gauche sans paralysie glottique gauche, le signe est positif, il y a un anévrysme du tronc brachio-céphalique.

Aorte descendante. — La tumeur peut marcher d'arrière en avant et surgir au côté gauche du sternum, mais cela est rare; elle progresse d'ordinaire latéralement et d'avant en arrière, de manière à proéminer soit immédiatement à gauche de la colonne vertébrale, soit plus en dehors, vers l'angle inférieur de l'omoplate gauche, dans la région comprise entre la septième et la dixième côte ; souvent aussi il n'y a pas de tumeur, il y a seulement un mouvement d'expansion pulsatile. Les battements sont simples, les claquements sont doubles; sauf modifications accidentelles, il n'y a pas de souffle. — Le pouls crural retarde sur le radial, l'écart peut atteindre une seconde (cas de Petters). — Entre autres phénomènes de compression, les névralgies intercostales, les douleurs dans les mouvements du tronc (ostéite vertébrale), le développement du réseau veineux superficiel par compression des azygos, les douleurs rachidiennes avec irradiations dans les membres inférieurs, enfin la paraplégie méritent surtout d'être signalés. Le côté gauche du thorax est souvent dilaté et le cœur refoulé en avant et à droite ; la sonorité thoracique est moindre à gauche, et de ce côté, l'auscultation révèle la diminution ou l'absence du bruit respiratoire normal.

Aorte abdominale (1). — Naissant le plus souvent au niveau ou audessous du trépied cœliaque, l'anévrysme se développe alors du côté de l'abdomen; s'il naît au-dessus de ce point, il peut progresser vers le thorax;

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le foyer des phénomènes est au-dessous de l'ombilic, soit sur la ligne médiane soit un peu à gauche; il y a là tantôt un centre de pulsations, tantôt une tumeur visible ; en tout cas, la tumeur est appréciable par une palpation profonde; le battement est simple et systolique, mais c'est un battement avec expansion qui existe aussi bien sur les parties latérales qu'au centre de la masse, et quand elle est volumineuse le battement est accompagné d'une projection générale de la paroi abdominale antérieure ; fixée à l'aorte, la tumeur n'est pas modifiée par les mouvements respiratoires. Le souffle est plus ordinaire que le claquement, et il est unique, c'est un souffle systolique; dans quelques cas tout à fait exceptionnels, le bruit systolique est suivi d'un second claquement dû à la propagation du ton sigmoïde normal. Comparé au cœur ou au pouls radial, le pouls crural retarde, ce phénomène est pathognomonique ; il se peut aussi que l'une des crurales présente des pulsations moins fortes que l'autre. — Dans certains cas, la tumeur se rompt dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, donnant ainsi lieu à un anévrysme faux consécutif; les battements persistent néanmoins (Stokes), mais si la tumeur primitive faisait entendre un claquement, ce bruit de percussion est remplacé par un souffle. — Les phénomènes de compression varient selon le siège de l'anévrysme ; les principaux sont les douleurs névralgiques lombaires, lombo-crurales ou sciatiques, la gastralgie avec troubles digestifs, le déplacement du foie, l'ictère, la constipation, l'albuminurie, l'œdème des membres inférieurs ; comme l'anévrysme de l'aorte thoracique descendante, celui de l'abdomen peut produire la rachialgie, l'affaiblissement et l'anesthésie des membres, ou môme la paraplégie complète.

Anévrysme variqueux (1). — L'anévrysme aortique peut s'ouvrir dans la veine cave supérieure, dans l'artère pulmonaire, dans les cavités droites du cœur, dans la veine cave inférieure; dans ces différents cas, les accidents formidables de l'hémorrhagie sont prévenus parce que le sang reste contenu dans le système circulatoire, et un anévrysme variqueux est constitué, dans

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AÎNÉVRYSMES. 709

lequel le sang, obéissant à la pression prépondérante, circule de l'artère vers la veine. La communication avec l'artère pulmonaire et les cavités cardiaques est la plus fréquente.

Les symptômes sont ceux de l'obstacle à la circulation veineuse; turgescence des veines, cyanose et œdème dans les régions tributaires de la veine intéressée , c'est-à-dire dans la totalité du corps, si la perforation porte sur l'artère pulmonaire ou les cavités droites ; dans la face, le cou, la moitié supérieure du tronc et les membres supérieurs dans l'anévrysme variqueux de la veine cave descendante ; dans l'abdomen, les organes génitaux et les membres inférieurs si la veine cave ascendante est compromise. En euxmêmes ces symptômes n'ont rien de significatif, ils appartiennent à toutes les compressions, à toutes les oblitérations des gros troncs veineux; ce qui est caractéristique, c'est la brusquerie de leur apparition ; c'est par là que l'on peut distinguer l'anévrysme variqueux de l'occlusion des veines caves; en outre, quand l'anévrysme est thoracique, le pouls prend subitement les caractères de celui de l'insuffisance aortique, et il retarde sur le cœur. — Au niveau de la communication, lapalpation révèle un frémissement vibratoire ou thrill, qui est continu avec redoublements, et diffère par là du thrill systolique que présente parfois l'anévrysme simple; ce frémissement est limité, ou bien il se propage plus ou moins loin dans le système circulatoire. Les signes stéthoscopiques sont un peu variables ; cependant, le plus commun est un souffle ou murmure continu à redoublements systoliques; dans d'autres cas, il y a eu un souffle systolique simple (Cossy), deux souffles séparés par un petit silence (Goupil), enfin un seul souffle diastolique (W. Wade); dans ce dernier fait, la communication existait entre l'aorte et l'artère pulmonaire. Le foyer des bruits varie selon le siige de la perforation; pour l'artère pulmonaire, il est vers le cartilage de la troisième côte gauche ; pour le ventricule droit, il est au niveau de la quatrième côte gauche à l'insertion sternale; pour l'oreillette droite, il occupe le tiers supérieur du sternum ou le deuxième espace intercostal gauche ; enfin pour la veine cave supérieure, il est au bord droit du sternum, immédiatement au-dessous de l'extrémité interne de la clavicule. — L'anévrysme variqueux abdominal produit ordinairement un bourdonnement continu, dont le malade a conscience et qui est perceptible à distance.

PRONOSTIC

La mort est la terminaison presque constante; l'oblitération de la poche est chose trop exceptionnelle pour qu'on puisse en faire un élément de pronostic favorable; quand cette heureuse éventualité survient, elle est reconnue à l'induration de la tumeur, à la diminution graduelle et à la cessation des battements et des bruits.— Le plus souvent la mort résulte de la rupture

de la poche ; il est remarquable que la première peut n'être pas mortelle, des observations positives démontrent le fait. Dans d'autres cas, la mort est amenée par les accidents de compression, par embolie viscérale ou par les progrès d'une lésion cardiaque coïncidente.

La situation n'est pas meilleure dans l'anévrysme variqueux ; après la communication, le maximum de la survie a été jusqu'ici de dix mois; la gène croissante de la circulation et de la respiration est la cause de la mort; une fois cependant, elle a été produite par hémorrhagie (W. Wade).

TRAITEMENT (1)

Le traitement palliatif ou symptoniatique, qui est le plus souvent seul possible, ne diffère pas de celui des maladies du cœur ; la digitale, les hydragogues et les purgatifs eu sont les moyens les plus puissants ; les narcotiques et les antispasmodiques sont indiqués pour combattre les douleurs et la dyspnée ; d'après les faits que j'ai observés, je donnela préférence aux injections hypodermiques de morphine, à la poudre de Dower, et au bromure de potassium, à hautes doses. Malgré les résultats encourageants qu'il a donnés, l'iodure de potassium ne mérite pas jusqu'ici de figurer parmi les moyens curateurs; je l'ai vu améliorer la situation des malades pour un temps plus ou moins long, mais je n'ai pas constaté dans la tumeur les modifications favorables qui ont été signalées par d'autres observateurs, entre autres par le professeur Bouillaud. — Tant que la peau est intacte, on peut employer avec avantage les applications de glace pour calmer les douleurs locales, et amoindrir les pulsations de l'anévrysme; dans les conditions opposées, il faut laisser de côté ce moyen, qui pourrait favoriser l'ulcération ou la mortification des téguments. Lorsque la tumeur fait saillie à l'extérieur, il ne faut exercer sur elle aucune compression, il faut simplement, par un bandage approprié, la mettre à l'abri des chocs extérieurs, et avertir le malade de l'importance capitale de

(1) Ddsol et Legroux, Acétate de plomb, etc. (Arch. gén. de méd., 1839). — Guibout, Application de la glace (Gaz. hebd., 1857). — W. Begbie, Trachéotomie (Edinb. med. Journal. 1858). — Nélaton, lodure de potassium (Clinique européenne, 1859).

— Bouillaud, lodure de potassium (Goz. hôp., 1859). — Solly, Guarigione apparente d'un aneurisma dell'aorta col riposo e col/'astinenza ; morte per ruttura del sacco tre anni dopo(Gazz. med. ital. Stati Sardi, 1860). — Gairdner, Trachéotomie, loc. cit.,

— Ghuckerbutty, lodure de potassium (British med. Journ., 1862). — W. Roberts, lodure de potassium (eod. loco, 1863). — C. Murchison, On a new method of producing the consolidation of fibrine in certain incurable aneurisms by Ch. H. Moore, etc. (British med. Journ., 1864).— Tcfnell, The successful Treatment of internai Aneurism. London, 1864. — Balfour, lodure de potassium (Edinb. med. Journ., 1868)

— Ginisblli, Électropuncture (Gazz. med. ital. Lombardia, 1868).

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ces précautions. — La saignée n'est ici, comme dans les lésions valvulaires, qu'un palliatif qui est parfois utile pour conjurer les accidents de l'asphyxie ou de la turgescence vasculaire, mais elle ne doit être en aucun cas érigée en méthode de traitement, comme l'avaient proposé Albertini et Valsalva. — La trachéotomie, qui a été pratiquée pour remédier à une suffocation imminente, est sans effet utile si la dyspnée résulte d'une compression trachéobroncho-pulmonaire ; elle n'est rationnelle que dans le cas où la gêne respiratoire est causée par le spasme, la paralysie ou l'œdème de la glotte. — Une alimentation substantielle, le repos du corps et de l'esprit sont les compléments nécessaires de cette médication symptomatique.

Le traitement curateur a pour but de provoquer la coagulation du sang dans la poche et d'en amener l'oblitération; le siège de l'anévrysme peut rendre impossible toute tentative de ce genre ; pour les cas topographiquement favorables, l'art possède deux méthodes, la galvano-puncture (Pétrequin), et l'implantation d'aiguilles dans le sac (Moore, Murchison). Les faits manquent pour l'appréciation définitive de ces méthodes appliquées à l'anévrysme aortique. — La médication interne par l'acétate de plomb paraît avoir donné quelques résultats favorables; mais elle a si souvent échoué, que l'on doit songer, dans les cas heureux, à la possibilité d'une guérison naturelle.