CHAPITRE IL

IIÉIIORRHAGIE WVU I — ÉP1STAXIS.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

La richesse vasculaire de la pituitaire rend compte de la fréquence de ses hémorrhagies (1) et la répartition des vaisseaux donne la raison de leur siège de prédilection dans la moitié inférieure de la muqueuse ; tandis, en effet, que la région supérieure, qui constitue la membrane olfactive, est remarquable par l'abondance de son lacis nerveux, la région inférieure pré-

(1) Desciiamps, Cloquet, Friedreicii, DucnEK, loc. cit.

Vignes, Des épistaxis spontanées. Paris, 1808. — Lordat, Traité des hémorrhagies. Paris, 1808. — Fournée, De Vépistaxis. Paris, 181 J. — Latour, Histoire philosophique et méd. des hémorrhagies. Paris, 1815. — Howison, On Epistaxis. Edin-

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sente de nombreux vaisseaux artériels et surtout veineux, auxquels le tissu doit un aspect qnasi-érectile, Qu'on ajoute à ces faits anatomiques la faible résistance des capillaires de la muqueuse nasale, et l'on comprendra pourquoi c'est à sa surface que se produit le plus souvent l'hémorrhagie, alors même qu'elle dépend d'une cause générale, dont l'action s'étend à la totalité du système vasculaire.

La genèse et l'étiologie de l'épistaxis ne diffèrent pas de celles que j'ai exposées en traitant des héinorrhagies en général (voy. page 12). — L'épistaxis t ruti mat iq iic ou ulcéreuse survient à la suite des violences extérieures et des plaies qui atteignent le nez ou la pituitaire, sous l'influence des ulcérations, des néoplasmes ou des corps étrangers qui occupent les fosses nasales. — L'épistaxis par altération morbide «les vaisseaux est rare ; elle est observée dans la diathèse hèmorrhagique on hémophilie, et dans ce cas elle résulte de la minceur anormale ou de la stéatose des capillaires ; ailleurs, mais plus rarement encore, elle est amenée par la dégénérescence amyloïde du système, vasculaire. Quand les vaisseaux sont ainsi modifiés, la rupture et l'hémorrhagie surviennent sous l'influence des causes les plus insignifiantes, ou sans cause saisissable, avec l'apparence de la spontanéité.

— L'épistaxis mécanique est la plus commune ; elle est active ou pah fluxion, — passive ou par stase. La première forme est produite par les travaux intellectuels excessifs, par le séjour dans une atmosphère trop chaude, par les excès de table, en un mot par toutes les conditions qui peuvent déterminer une fluxion céphalique ; dans tous ces cas, l'hémorrhagie, comme la dilatation vasculaire qui la précède, a le caractère irritatif; il en est de même de celle qui apparaît au début du coryza aigu. L'épistaxis fluxionnaire est provoquée en outre par l'hypertrophie ou l'hypcrkincsie du cœur, par la diminution de la pression extérieure (ascension des hautes montagnes), par la suppression d'un llux sanguin habituel (règles, hémorrhoïdes).

— La fluxion compensatrice hémorrhagipare peut aussi résulter de l'obstruction partielle du réseau capillaire ; c'est ainsi que doivent être interprétées

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les épistaxis et les autres hémorrhagies qui surviennent sous l'influence de la leucocythémie, alors que les globules blancs accumulés dans quelques vaisseaux les rendent imperméables. — V épistaxis passive ou par stase est observée dans les maladies du cœur, des poumons et des médîastins, qui gênent la circulation céphalique en retour ; on la voit aussi dans les obstructions du système porte qui accroissent la tension du système veineux général ; de là sa fréquence dans les lésions généralisées du l'oie et de la rate ; ici la genèse est souvent complexe, en ce sens qu'une altération du sang concourt avec le trouble mécanique à produire la rupture bémorrhagique. — L' épistaxis aclynamiquc [voy. page 14) survient tantôt comme phénomène précoce, tantôt comme phénomène tardif dans les fièvres éruptives et dans les pyrexies du genre typhus ; la fréquence de cette hémorrhagie dans l'invasion de la fièvre typhoïde lui donne une importance sémiologique de premier ordre. A cette forme appartient encore l' épistaxis symptomatique des cachexies, notamment de la tuberculose et du cancer.

Les enfants et les adolescents sont particulièrement exposés à l'épistaxis fluxionnaire irritative ; quant aux autres formes, leur genèse fait comprendre qu'elles ne peuvent avoir aucun rapport constant avec un âge déterminé.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

L'hémorrhagie est parfois précédée de symptômes congestifs vers l'extrémité céphalique (molimina hemorrhinia) , tels que sentiment de plénitude ou céphalalgie, tintements d'oreilles, vertiges, rougeur de la face et de la conjonctive, enchifrènement, sécheresse des fosses nasales ; le plus souvent le début est brusque, et l'issue du sang est le premier phénomène. Tantôt rutilant et facilement coagulable, tantôt noir et très-lluide, il coule goutte par goutte (stillicidium sanguinis) ou en filet (rhinorrhagie); l'hémorrhagie n'a lieu généralement que par une seule narine; le sang s'écoule par l'orifice antérieur des fosses nasales ou par l'orifice postérieur, ou bien par les deux en même temps ; ces variétés dépendent du siège de la rupture vasculaire, delà position de la tête du malade, et de l'abondance de l'épistaxis. Lorsque le sang passe par l'orifice postérieur, il tombe dans le pharynx, d'où il est chassé par expuition, s'il ne sort pas de lui-même par la bouche; quelquefois il descend sur l'orifice supérieur du larynx, provoque la toux et est expulsé par expectoration, ce qui simule l'hémoptysie ; enfin il peut tomber dans l'estomac, d'où il est rejeté, soit immédiatement, soit plus tard, par vomissement, ce qui simule Yhématémèse. — La quantité de l'hémorrhagie est extrêmement variable, depuis quelques gouttes jusqu'à plusieurs livres (épistaxis passives et adynamiques); en général elle ne dépasse pas 100 à 300 grammes, et elle ne dure pas au delà de quinze à vingt minutes; mais on l'a vue se prolon-

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ger durant plusieurs heures et môme pendant quelques jours, avec des rémissions plus ou moins longues. — L'hémostase est d'ordinaire naturelle, elle résulte de la formation de caillots qui obturent les déchirures vasculaires; mais ces caillots sont mous, peu adhérents, il suffit dés secousses de la toux ou de réternuement pour les détacher, et l'hémorrhagie reparaît; ces coagula, qui obstruent les fosses nasales, sont d'ailleurs une cause de gêne pour le malade qui est tenté de s'en débarrasser avec les doigts ; aussi est-il essentiel de l'exhorter à la patience et au repos.

Lê retour de l'épistaxis n'a rien de régulier, tout dépend de sa condition pathogé nique ; les formes passives et ady mimiques peuvent se reproduire jusqu'à épuisement du malade, qu'elles tuent par syncope; cette tendance à la récidive caractérise également les épistaxis liées à l'hémophilie. Dans quelques cas, l'hémorrhagie se répète à intervalles tellement réguliers, qu'elle peut être appelée périodique; telles sont les épistaxis quotidiennes observées par Bottcx, Millet et d'autres médecins.

Le diagnostic ne peut présenter de difficultés que dans le cas où le sang, tombant sur le larynx ou dans l'estomac, est rendu par expectoration ou par vomissement, de manière à donner l'idée d'une hémoptysie ou d'une hématémèse ; mais l'examen attentif des fosses nasales et du pharynx préviendra l'erreur, en montrant des caillots ou des stries de sang sur la muqueuse de ces cavités, et dans le cas où le sang d'une épistaxis actuelle, passant par l'orifice postérieur s'écoule par la bouche, il suffit de faire incliner la tête en avant et en bas, comme l'a conseillé le professeur Piorry, pour que le sang s'échappe par l'orifice antérieur des narines, et cesse de couler parla bouche.

PRONOSTIC

Le pronostic est subordonné avant tout à la quantité de l'hémorrhagie, accessoirement à sa cause. Quelle que soit celle-ci, toute épistaxis abondante est grave parce qu'elle peut déterminer des accidents immédiats, tels que lipothymies ou syncopes, ou laisser à sa suite un état d'anémie plus ou moins durable. Cette appréciation quantitative varie d'ailleurs suivant les conditions de l'individu; à quantité égale, une épistaxis a une signification toute diff érente chez une personne robuste et bien portante, et chez un sujet qui est naturellement débile, ou qui est sous le coup d'une maladie grave. — La nature de la maladie antérieure influe grandement aussi sur le pronostic ; l'épistaxis initiale de la fièvre typhoïde n'est inquiétante que si elle est copieuse, mais dans les fièvres éruptives, surtout dans la variole et la scarlatine, l'épistaxis la plus légère doit éveiller la sollicitude, car elle est presque toujours le précurseur d'autres hémorrhagies, cutanées (péléchies) ou viscérales, et elle révèle la forme la plus mauvaise de ces pyrexie»

72a MALADIES DES FOSSES NASALES,

(variole, scarlatine hémorrhagiques). S'agit-il, au contraire, d'une congestion encéphalique, d'une inflammation franche de l'appareil respiratoire, l'épistaxis est un incident favorable qui dissipe la fluxion locale, annonce la résolution de la phlegmasic, et acquiert ainsi la valeur d'un phénomène critique. — Le moment de l'hémorrhagie dans les fièvres doit également être pris en considération pour le pronostic; l'épistaxis du début de la fièvre typhoïde, celle qui accompagne si souvent chez les enfants l'invasion de la rougeole, est un phénomène indifférent, la question d'abondance étant réservée ; mais l'hémorrhagie tardive de la rougeole implique une forme grave de la maladie, et l'épistaxis du second septénaire de la fièvre typhoïde a, selon les cas, deux significations opposées ; elle est salutaire chez les individus robustes atteints d'accidents cérébraux congestifs, auxquels elle sert de dérivation critique ; elle est grave chez les individus faibles, dans les formes adynamiques, parce qu'elle ajoute à la faiblesse du malade et favorise ainsi la production d'autres hémorrhagies, en même temps qu'elle aggrave les accidents de l'anémie cérébrale. — La répétition inexpliquée de l'épistaxis dans un état de santé apparente doit faire craindre, chez les enfants, l'hémophilie ; chez les adultes et les vieillards, une maladie de l'appareil hépato-splénique. — L'épistaxis irritative des jeunes gens et des individus pléthoriques, I'épistaxis supplémentaire sont favorables, à moins d'abondance excessive ou de reproduction trop fréquente.

TRAITEMENT (1)

L'épistaxis ne réclame souvent aucun traitement parce qu'elle s'arrête d'elle-même au bout de quelques instants ; mais si elle est abondante, ou si elle survient chez les individus qui, en raison de leurs conditions pathologiques ou physiologiques particulières, ne peuvent supporter une perte de sang même médiocre, il faut la combattre par des moyens dont la puissance doit être proportionnelle à l'urgence de la situation ; dans les cas légers, le séjour à l'air frais, l'application de compresses d'eau froide, pure ou acidulée, sur le front et sur le nez, les injections froides dans les fosses nasales sont des hémostatiques efficaces ; l'occlusion de la narine qui saigne, avec élévation verticale du bras correspondant (Négrier d'Angers) a suffi plusieurs fois pour arrêter l'écoulement. Si l'épistaxis persiste malgré l'emploi de ces

(1) Négrier, Arch. gèn. de mèd., 1842.— Gibon, Gaz. mèd.-chir., 1846. — Journez, Arch. belges de méd. militaire, 1855. — Bottex, Millet, loc. cit. — Reiner, Beitrag zur Thérapie (1er Rhinorrhagie {Wiener allgem. mcd. Zeitung, 1865). — Mackenzie, Plugging tke postcHor nares in cases bf persistant Epistaxis (British med. Journal, 1868J. — Martineau, Epistaxis abondante ; sulfate de quinine à haute dose ; guèrison {Union méd., 1868).

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moyens, il faut en aider l'action par l'application de sinapismes ou de ventouses sèches en nombre sur les membres inférieurs et entre les épaules ; à défaut, la ligature serrée des quatre membres, au-dessus des genoux et des coudes, de manière à empêcher l'ascension du sang veineux, peut rendre île grands services, il en est de même de la compression des carotides, déjà recommandée par J. Frank. Lorsque la source de l'hémorrhagie est voisine de l'orifice antérieur, la compression avec le doigt introduit dans la narine, selon le précepte de Valsai va, est le procédé hémostatique le plus simple et le plus sûr. Enfin, lorsque l'épistaxis résiste à tous ces moyens, ce ce qui n'est pas très-rare dans les formes adynamiques et cachectiques, il faut faire le tamponnement, soit avec la sonde de Belloc, soit avec une vessie de caoutchouc que l'on gonfle après introduction, et ne pas attendre que la perte de sang ait épuisé le malade. — L'épistaxis à répétition des individus anémiques réclame un traitement tonique dont la poudre de quinquina et le fer sont les agents les plus efficaces. Pour les épistaxis périodiques, on a beaucoup discuté si elles doivent être, oui ou non, envisagées comme des fièvres intermittentes larvées ; mais la théorie importe peu, ce qui est certain c'est qu'elles guérissent par le sulfate de quinine.

SECOND LIVRE