CHAPITRE II

LARYNGITES CHRONIQUES.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

Les laryngites chroniques (1) sont souvent classées d'après l'absence ou l'existence d'ulcérations; ce point de vue anatomique, à peu près stérile en

(1) Voy. la bibliographie du chapitre précédent; en outre :

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clinique, doit être abandonné pour la division étiologique, qui contient en elle le pronostic et le traitement. Cette méthode est d'autant plus nécessaire que l'ulcération n'est pas exclusivement liée à certaines formes, et que chacune d'elles, après avoir été pendant un certain temps non ulcéreuse, peut aboutir à la destruction du tissu. — Les causes de la laryngite chronique sont de deux ordres : les unes, acciuentelles et locales, donnent lieu à la laryngite chronique simple ou catarrhale, qui est avec ou sans ulcérations ; les autres pathologiques et génékales, produisent la laryngite chronique constitutionnelle, qui est également ulcéreuse ou non ulcéreuse.

Laryngites catarrbaies. — Elles succèdent à la forme aiguë, ou bien elles surviennent sous l'influence de causes dont l'action est légère, mais prolongée ; l'impression du froid et de l'humidité, l'habitation des marais et des côtes maritimes septentrionales, l'excitation produite par des vapeurs ou des poussières irritantes (travail des filatures, de la manipulation du tabac, etc.), produisent parfois ces laryngites ; mais les causes les plus communes et les plus puissantes sont les excès alcooliques, l'abus du tabac à fumer, et les fatigues vocales résultant de certaines professions (prédicateurs, avocats, chanteurs, crieurs publics, militaires, etc.). — Ces dernières conditions étiologiques donnent lieu le plus souvent à la forme glanduleuse.

Laryngites constitutionnelles. — Les maladies générales qui les provoquent sont aiguës ou chroniques; ce sont, pour les premières, la variole et les typhus; pour les secondes, la syphilis et la tuberculose. — La laryngite varioleuse résulte de l'éruption de pustules sur la muqueuse laryngée, éruption qui est souvent accompagnée d'une inflammation diffuse à exsudât pseudo-membraneux. — La laryngite typhique (fièvre typhoïde et typhus exanthématique) est constituée par une exsudation glanduleuse et interstitielle du tissu muqueux ; l'élimination des produits infiltrés a pour conséquence nécessaire la solution de continuité de la surface libre, l'ulcération ; en raison même de leur genèse, ces laryngites sont constamment ulcéreuses, et le travail pathologique dont la muqueuse est le siège, s'étend souvent aux cartilages et à leur membrane d'enveloppe (chondrite et perichondrite laryngiennes).— La syphilis peut frapper le larynx à toutes ses périodes ; au début, elle s'y manifeste par un catarrhe simple qui n'a de caractéristique que sa

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cause cl la disposition de la rougeur (Cusco) ; le développement de cette laryngite n'est pas toujours spontané, elle est souvent provoquée par un refroidissement, qui joue le rôle de cause occasionnelle chez un sujet prédisposé (Gerhardt et Roth); plus tard, les lésions laryngées reproduisent celles de la muqueuse gutturale et de la peau, ce sont des plaques muqueuses ulcérées ou non, des végétations, et à la période dite tertiaire des ulcérations profondes, qui résultent vraisemblablement de l'évolution de gommes, et qui coïncident fréquemment avec l'altération du périchondre et la nécrose des cartilages. — La tuberculose, comme la syphilis, produit des lésions de deux ordres ; elle détermine un catarrhe chronique simple, qui peut aboutir à l'ulcération sans que le larynx contienne un seul tubercule ; ou bien elle provoque le développement de tubercules laryngés, dont l'évolution ultérieure amène des lésions profondes de la muqueuse et du squelette. Combattant, il y a déjà plusieurs années, l'opinion erronée qui rejette l'existence du tubercule dans le larynx, j'ai caractérisé ces deux formes d'altérations pâlies désignations de laryngite des tuberculeux, et laryngite tuberculeuse ou tuberculose laryngée; je maintiens cette distinction, elle est fondée sur la diversité des lésions, et elle renferme une importante application clinique, qui est celle-ci: la laryngite des tuberculeux, toujours secondaire, apparaît dans le cours d'une tuberculisation pulmonaire plus ou moins avancée ; la tuberculose laryngée peut être la première manifestation de la diathèse et devancer toute lésion appréciable des poumons. Le rapport pathogénique entre la tuberculose pulmonaire et le catarrhe laryngé des tuberculeux n'est pas bien élucidé ; peut-être l'intluence du passage des crachats, celle de la toux^ signalées par Louis, ne sont-elles pas aussi illusoires qu'on Ta dit depuis ; ce qui est certain, c'est que l'altération des poumons a besoin d'un certain temps pour produire la laryngite chronique simple, aussi cette détermination secondaire manque-t-elle constamment dans la tuberculose miliaire aiguë. — Ces deux dernières formes de laryngite chronique sont les seules qui doivent être comprises sous la désignation de i-hthisie laryngée.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Grâce au laryngoscope, les symptômes objectifs des laryngites se confondent avec leur anatomie pathologique ; aussi, pour éviter d'inutiles répétitions, je consignerai dans ce paragraphe tous les détails aiïérant à l'état organique du larynx pendant la vie et post mortem.

Formes eatarrhalcs (1). — En l'absence d'ulcérations, la lésion n'est

(1) Scott, On Larynyeal Diseases (Monthly Journ. of'mcd. Se, 1850). — &BBBOS, Ueber den Ulcerationsprocess im Kehlkopf (Virchow's Archiv, 1853). — Vàllelx,

constituée que par une rougeur franche ou violacée, qui est parfois générale, mais qui, le plus souvent, est limitée ; l'hyperémie occupe, par ordre de fréquence, les parties suivantes : face postérieure de l'épiglotte, ligaments ary-épiglottiques, face antérieure de l'épiglotte, cordes vocales supérieures, cordes inférieures. Au niveau des points malades, la muqueuse peut être ramollie, mais le fait est très-rare ; elle est ordinairement épaissie par prolifération, et ce développement exagéré peut même gagner le tissu sous-muqueux, principalement au niveau de l'épiglotte ; c'est la variété hypertrophique de quelques auteurs.

Dans la forme granuleuse, les glandes dilatées et turgescentes par augmentation du contenu et prolifération de l'épithélium, hérissent la surface muqueuse de saillies globulaires isolées et circonscrites, surtout dans le voisinage des aryténoïdes où les glandules sont normalement en plus grand nombre. Quand elle est ancienne, cette lésion coïncide assez fréquemment avec l'hypertrophie du derme, d'où peuvent résulter des végétations papilliformes qui exagèrent l'aspect inégal et rugueux de la surface muqueuse {métamorphose dermoïde de Fdrster). De même qu'à l'état aigu, cette forme est ordinairement accompagnée d'une angine pharyngée chronique de même nature, qui s'étend souvent jusqu'à F arrière-cavité des fosses nasales, ; cette complication est reconnue pendant la vie au moyen de la rhinoscopie.

Par le fait de la persistance de l'irritation pathogénique, ces diverses variétés peuvent aboutir à une perte de substance qui résulte de l'élimination des produits inflammatoires, et qui est connue sous le nom d' ulcération catarrhale chronique. Dans la forme simple non glanduleuse, la perte de substance très-superficielle présente la forme d'une érosion arrondie et allongée, qui est unique ou multiple; dans ce dernier cas, plusieurs érosions d'abord isolées finissent souvent par se confondre, de manière à figurer une plaque irrégulière, dont l'excavation n'est pas toujours facilement appréciable dans l'image laryngoscopique. Quand la surface de l'ulcération est à nu,

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il suffit dans les cas douteux de regarder un peu obliquement pour acquérir la notion positive de la perte de substance ; mais bien souvent, le fond de la plaque est recouvert de mucosités qui s'y arrêtent, et ces dépôts fixes peuvent donner lieu à deux erreurs inverses; ils peuvent faire méconnaître une ulcération réelle, mais ils peuvent aussi faire croire à une ulcération absente, parce qu'ils modifient en un point circonscrit la teinte et l'aspect de la surface examinée. Déjà Tùrck avait signalé cette cause d'erreur, et dans un remarquable travail inédit qu'il a bien voulu me communiquer, mon habile confrère, le docteur Ch. Fauvel, la mentionne avec une insistance que légitime la fréquence de la faute « Il suffit souvent, de faire tousser le malade pour que le crachat, cause de l'erreur, disparaisse ; mais quelquefois les efforts d'expulsion et de toux les plus énergiques n'amènent pas ce résultat, et l'on est obligé d'avoir recours à un attouchement direct de la plaque suspecte avec une éponge imbibée d'eau fraîche, ou mieux de laudanum pur, qui sert de topique calmant (Ch. Fauvel). » — Dans la forme glanduleuse, l'ulcération débute par une glande, le pourtour en est arrondi ou irrégulier, et la disposition infundibuliforme est assez fréquente; ces ulcérations peuvent rester superficielles, cependant elles ont plus de tendance que les précédentes à gagner en profondeur. — Les ulcérations catarrhales occupent de préférence la paroi postérieure du larynx et de l'épiglotte, les ligaments ary-épiglottiques, les insertions postérieures des cordes vocales.

Formes constitutionnelles. — variole (1). Le plus souvent la lésion du larynx consiste en ulcérations superficielles et arrondies, qui résultent de l'évolution des pustules varioliques; ces ulcérations n'ont aucun siège d'élection, elles sont là où étaient les pustules, tantôt bornées aux parties susglottiques, tantôt étendues à tout le larynx, ou même à la trachée. Ces ulcérations ne marchent pas en profondeur, elles guérissent en général assez facilement, de sorte que la laryngite à vrai dire est plutôt mbaiguë que chronique. Avec ces érosions il y a souvent une exsudation pseudo-membraneuse en couche mince, au-dessous de laquelle la muqueuse est intacte ou à peine exulcérée par places ; cet exsudât peut se prolonger jusqu'à la bifurcation de la trachée, et il résulte des observations de Rûhle qu'il peut exister seul sans ulcérations pustuleuses. — Dans quelques cas il y a nécrose des cartilages et abcès du larynx.

Fièvre typhoïde (2). — La laryngite de la lièvre typhoïde est superfi-

(1) Cornil, Anat. de In pustule variolique (Journ. de physiol. de Robin, 1866). — Rixdfleisch, Lehrb. der path. Gewebelehre. Berlin, 1867.

(2) Louis, Recherches sur la fièvre typhoïde, 1828-1841. — Chomel, Clinique méd. Paris, 1834. — Bouillaud, Arch. gén. de méd., VII. — Nosographie médicale, II. Paris, 1846. — Léveillé, Bullet. Soc. méd. hôp., 1850. — Rokitansky, loc. cit. — Albers, Einige Krankhciten der Kehlkopf'sknorpel {Journ. von Gràfe und Walther,

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ciclle ou profonde; la première est constituée par de petites ulcérations de couleur gris sale qui siègent surtout dans le voisinage des aryténoïdes sur la face postérieure du larynx, et sur les bords latéraux de l'épiglotte ; dans la forme profonde l'ulcération gagne le tissu sous-muqueux, provoque une périchondrite et a pour conséquences la dénudation et la nécrose des cartilages [laryngo-typhus, laryngo-nécrosie). Dans quelques cas, la lésion débute par les cartilages; ils s'ossilient et se nécrosent, les altérations des parties molles sont consécutives. — La laryngite ulcéreuse et nécrosique de la fièvre typhoïde est toujours tardive ; elle ne doit pas être confondue avec la laryngite catarrhale précoce qui est observée dans la même maladie, et dans le typhus exanthêmatique.

Syphilis (1). — La lésion précoce, celle qui coïncide souvent avec la roséole cutanée, est une rougeur érythémateuse foncée, sans teinte hémorrhagique, et qui n'est pas uniformément répartie sur la muqueuse; elle est disposée par petites plaques ou en pointillé, c'est ce qu'on a appelé par analogie la roséole du larynx; cette altération toujours superficielle est parfois accompagnée d'un léger gonflement du tissu, mais le fait est loin d'être constant. — La lésion seconde par ordre chronologique, celle de la période, dite secondaire, consiste dans la production de plaques muqueuses ; ce sont des élevures à peine saillantes, de forme arrondie, de couleur rougeàtre, qui occupent principalement les cordes vocales, les aryténoïdes et les replis ary-épiglottiques ; la surface de ces plaques prend quelquefois une couleur blanc grisâtre par suite de l'accumulation et de la condensation de l'épilhélium ; cette modification est identique avec celle que présentent si souvent les plaques muqueuses de la gorge. — Les lésioiis tardives sont des ulcérations ; les unes succèdent à l'éruption précédente, elles se font sur les plaques muqueuses; d'autres surviennent d'emblée, elles ne coïncident pas toujours avec des altérations gutturales, elles occupent les bords latéraux, la face postérieure de l'épiglotte et l'insertion antérieure des ligaments ary-épiglottiques ;

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1 epiglotte est ordinairement rouge, gonflée, sous forme de bourrelet livide; les ulcérations elles-mêmes sont taillées à pic, à fond grisâtre. Cette lésion est rare, à ce point que Gerhardt et Roth ne l'ont pas observée, mais les planches annexées au travail de Ch. Fauvel en renferment quelques exemples très-nets, qui ont été dessinés d'après nature. La troisième forme d'ulcérations est fréquente et depuis longtemps connue, ce sont des pertes de substance plus étendues et plus profondes qui appartiennent à la période tertiaire, et succèdent à l'évolution des tubercules syphilitiques (éruption papulo-tuberculeuse de Cusco) ou à des gommes. Tous ces ulcères ont le même siège de prédilection, savoir, la partie antéro-supérieure du larynx jusqu'aux cordes vocales inférieures qui sont souvent respectées; ces lésions ont encore cela de commun qu'elles sont presque toujours entourées d'une auréole inflammatoire, et qu'elles coïncident avec des excroissances irrégulières, des eondylomes; emin elles provoquent souvent (surtout les gommes) les altérations de la chondrite et de la périchondrite.

Tuberculose (1). — La laryngite des tuberculeux est caractérisée au début par une hyperémie générale, intéressant même les cordes vocales qui sont fluxionnées, d'un rouge rose, parsemées de «tries vasculaires; on dirait qu'il vase produireune hémorrhagie(Ch. Fauvel). L'épithélium manque par places nettement circonscrites, l'exsudation catarrhalc a lieu à la surface et dans les couches profondes de l'épiderme (Henle, Virchovv); l'élimination de ces produits et la suppuration des glandules donnent lieu à des ulcérations, qui occupent à peu près constamment la muqeuse interarytéroïdienne. Ces lésions superficielles font bientôt place à des lésions profondes résultant des progrès de l'ulcération ; elle envahit le derme, détache les cordes vocales ou les détruit dans une étendue plus ou moins grande ; les bords de l'ulcère sont bourgeonnants et imbibés de liquide ; cette infiltration s'étend parfois à la muqueuse subjacente, aux cordes, et constitue ainsi l'œdème sousglottique ou véritable œdème de la glotte (Ch. Fauvel). L'altération respecte assez souvent les parties sus-glottiques ; cependant, elle les envahit dans quelques cas, et peut s'élever jusqu'à l'épiglotie qui est rouge, boursouflée en totalité, et ulcérée sur sa face laryngienne ; la perforation de cet opercule

(1) Sauvée, Recherches sur In phthisic laryngée. Paris, 1808. — Sachse, Beitrïge zur genaueren Kenntniss und Unterscheidung der Keldkopf's und Luf'trohrenschwind suchten. Hannover, 1821. — Glede, De phthisi laryngea. Berolini, 1828. — Trousseau et Belloc, loc. cit. — Bahth, Ulcérations des voies aériennes {Arch. de méd., 1839). — Andral, Clinique méd. Paris, 1840. — Louis, Recherches sur la phthisie, Paris, 1843. — Be.vnett, The Pathology and Treatmcnt of pulmonary Tubcrculosisy etc., Eilinb., 1853. — Toulmouchë, Turck, loc. cit. — Trousseau, Union méd.,

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Krishaber et Peter, loc. cit.

7ZiO MALADIES DU LARYNX.

est bien plus rare que dans la syphilis, sa destruction totale est tout à fait exceptionnelle. Là ne sont pas bornés les désordres ; les ligaments articulaires sont rompus, les articulations sont enflammées et suppurent, les muscles infiltrés de sérosité sanguinolente sont dégénérés, enfin les cartilages s'ossiûent, des nécroses partielles ont lieu, et des fragments sont éliminés avec le pus vers la cavité du larynx ou du pharynx, parfois même à distance, à la manière des abcès migrateurs. Dans quelques cas rares, le cartilage est perforé, ce qui donne lieu à de l'emphysème et à une fistule laryngée.— Dans la tuberculose laryngée, la lésion ne diffère que par ses premières phases ; elle est constituée par de petits grains isolés ou confluents, qui offrent la structure du tubercule véritable, et qui sont développés dans la partie superficielle du chorion, immédiatement sous l'épithélium ; c'est également la muqueuse interaryténoïdienne qui est le siège ordinaire de ces granulations, mais elles peuvent s'étendre à d'autres points. Toute fluxion inflammatoire de la muqueuse peut manquer, la membrane est seulement un peu turgescente par suite d'imbibition séreuse; les granulations d'abord grises peuvent subir la transformation graisseuse jaune (Rokitansky), c'est rare, mais en tous cas elles se ramollissent, et produisent de petites ulcérations arrondies, isolées, qui plus tard se réunissent, et présentent dès lors la même marche envahissante que les précédentes (1).

Si nous cherchons dans cet exposé le diagnostic anatomjque ou laryngoscopique de la syphilis et de la phthisie laryngée, nous pourrons formuler les conclusions suivantes : les lésions superficielles de la sy philis consistent en une teinte rouge foncé, non hémorrhagique, disposée par plaques ou par points, en élevures circonscrites à surface rouge ou grisâtre et en exulcérations épiglottiques ; dans la, phthisie les lésions superficielles sont une hyperémie générale intense, de couleur hémorrhagique (Ch. Fauvel), la saillie des glandes, l'inflammation ou le boursouflement blanc de la muqueuse interaryténoïdienne. Dans la syphilis, les lésions profondes occupent les parties sus-glottiques et l'épiglotte ; avec les ulcérations existent souvent des excroissances, des condylomes, ou une éruption papulo-tuberculeuse ; dans la phthisie les lésions correspondantes siègent clans la région aryténoïdienne, et sur les cordes vocales inférieures ; les bords des ulcérations ne sont pas taillés à pic, ils sont au contraire bourgeonnants et tuméfiés en bourrelet. Ajoutons que l'adénite cervicale et sous-maxillaire est aussi fréquente dans la syphilis qu'elle est rare dans la phthisie. Ces éléments différentiels fournis par l'examen direct de l'organe n'ont qu'une valeur secondaire en clinique, lorsque

(1) L'existence de la granulation tuberculeuse dans le larynx, a été longtemps niée; quelques auteurs tendent aujourd'hui à l'admettre dans toutes les laryngites ulcéreuses développées chez les tuberculeux ; mais cette affirmation absolue est prématurée.

LARYNGITES CHRONIQUES. 1M

les renseignements donnés par le malade sont exacts, ou que l'examen de sa poitrine fournit des résultats précis; mais dans le cas contraire, ils acquièrent une importance de premier ordre, parce qu'ils deviennent la seule source positive du diagnostic.

La chondrite et la pcriciiondrite sont fréquentes dans les laryngites constitutionnelles, soit que l'altération débute par la muqueuse, ce qui est le cas le plus ordinaire, soit qu'elle commence par le cartilage ou le périchondre ; par exception, ces lésions du squelette laryngien peuvent être observées à la suite des formes catarrbales simples, et comme maladies primitives chez les individus cachectiques, mercurialisés (Niemeyer), ou qui sont sous le coup d'une septicémie.

Toutes les lésions précédentes peuvent, amener la sténose du larynx, — l'infiltration œdémateuse de la muqueuse et du tissu sous-muqueux, — la paralysie ou l'ataxie des muscles intrinsèques. Les deux premières complications sont d'autant plus à craindre que les altérations préalables sont plus profondes; la dernière est aussi commune dans les lésions superficielles que dans les profondes.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

L'altération de la voix, la toux, la gène de la respiration, la douleur, sont les symptômes fondamentaux des laryngites chroniques ; il s'y joint parfois une détérioration générale de l'organisme indépendante de toute lésion viscérale. La marche de la maladie est lente, mais ces allures tranquilles sont souvent entrecoupées d'épisodes aigus, consistant en accès de dyspnée, dont les conditions pathogéniques sont variables.

Voix. — Dans toutes les formes, au début, la voix est simplement couverte et enrouée, mais cette modification, qui peut être la seule dans tout le cours du catarrhe chronique simple, fait bientôt place, dansles formes constitutionnelles, à une altération complexe, caractérisée par l'abaissement du ton, la voix devient grave, et par le changement du timbre, qui tantôt est rude ou criard, tantôt sifflant ou même véritablement strident. Le phénomène que j'ai décrit sous le nom d'altération bitonale est très-fréquent; lorsqu'il coïncide avec les autres modifications qui viennent d'être indiquées, làdysphonie est aussi choquante que possible. Une autre série de changements consiste dans l'affaiblissement de la voix, et dans son extinction complète ou aphonie; ces diverses altérations peuvent se succéder à plusieurs reprises, et cela à de courts intervalles ; ces mutations vocales sont un des signes les plus caractéristiques de la maladie. Lorsque la voix est simplement enrouée ou affaiblie, c'est aux deux extrémités de la journée que le symptôme est le plus accusé ; le matin, cela est dû aux mucosités arrêtées sur les rubans glottiques, ou dans l'espace

iuteraryténoïdien ; le soir, c'est à cause de la fatigue de la journée. 11 suffît en tout cas d'un changement de température, quel qu'en soit le sens, pour exagérer l'altération, au moins pendant quelques instants.

11 n'existe aucun rapport constant entre une modification quelconque de la voix et l'existence d'ulcérations laryngées, il n'y en a pas davantage entre l'aphonie complète et la destruction des cordes vocales ; le gonflement de la muqueuse en général, celui des cordes vocales supérieures, l'infiltration sous-glottique, l'inertie ou le défaut d'harmonie des muscles tenseurs, voilà tout autant de causes qui, sans ulcérations, sans lésion des cordes inférieures, peuvent imprimer à la voix toutes les altérations piécédemment énumérées, y compris l'aphonie. Le laryngo-cope, et accessoirement certainsphénomènes douloureux, permettent seuls de juger la question des ulcérations. — Le rapport n'est guère plus précis entre les symptômes vocaux et la nature de la laryngite; tout ce qu'on peut dire, c'est que dans la forme catarrhale pure et dans la glanduleuse, l'altération ne dépasse pas souvent le simple enrouement avec aggravations et rémissions plus ou moins fréquentes ; que dans la phthisie laryngée, au début, la voix est affaiblie ou éteinte; tandis que dans la syphilis initiale, elle est en général rauque, sonore et entrecoupée.

La toux est provoquée par une sensation de chatouillement, de corps étranger ou par une douleur véritable ; sa fréquence varie surtout au début, plus tard elle est. souvent quinteuse, et chez les phthisiques, notamment, les quintes se reproduisent avec une extrême facilité ; dans la laryngite glanduleuse, la taux est rare, ne se montrant guère que le malin ou après une fatigue vocale, elle est en outre très-superficielle, et ne consiste le plus souvent que dans une expiration forte et bruyante connue sous le nom de hem; il y a en outre un besoin presque incessant d'expuition. Le timbre de la toux varie comme celui de la voix; elle est, selon le cas, éteinte, rentrée, ou bien au contraire rauque et stridente ; la variété signalée par Trousseau et Belloc sous le nom de toux éructante appartient aux périodes avancées de la maladie, mais elle n'est pas nécessairement liée à l'existence d'ulcérations.— L'expectoration, nulle au début, est constituée, tant que les lésions sont superficielles, par de petits crachats transparents, visqueux et filants, lesquels, suivant la provenance, sont perlés, fusiformes ou déchiquetés ; plus tard les crachats sont muco-purulents, puis purulents, ils peuvent être alors striés de sang, et contenir des débris de cartilage ou de ligaments. Il arrive parfois qu'un malade, après avoir présenté les symptômes d'un rétrécissement laryngé, rend, après une quinte de toux, une quantité notable de pus très-fluide et de couleur grisâtre; il est certain alors qu'un abcès situé sous le périchondre ou sous la muqueuse s'est fait jour dans le larynx, et après cette évacuation, les phénomènes de sténose disparaissent. Dans quelques cas l'ulcération ouvre des vaisseaux non oblitérés, et une véritable hémoptysie est produite; mais le fait est exceptionnel.

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La douleur spontanée est rare, même lorsqu'il y a des ulcérations, à moins que celles-ci n'occupent l'épiglotte; dans ce cas, il y a d'ordinaire une douleur continue d'intensité variable, qui est grandement augmentée par les mouvements de déglutition, par l'impression de l'air, et par l'ingestion des liquides trop froids ou trop chauds. Les laits analogues à ceux de Trousseau, Belloc et Magendie, dans lesquels la déglutition était facile et indolore bien que 1 épiglotte fût recouverte d'ulcérations, sont réellement exceptionnels. La douleur provoquée par la fatigue vocale, par la toux, par la pression sur le larynx est bien plus commune que la douleur spontanée, cependant elle peut faire totalement défaut, bien que les désordres soient déjà très-avancés ; ce qui est constant en revanche, c'est une sensation pénible de sécheresse, de gêne, ou même de corps étranger, sensation que le malade rapporte avec exactitude au larynx. Indépendamment de la douleur laryngée et de la douleur à la déglutition, je trouve mentionné dans l'excellent travail de Ch. Fauvel un autre phénomène douloureux qui n'a pas encore été signalé, que je sache, et qui mérite une attention spéciale, en raison de sa constance dans une forme définie de la laryngite chronique; voici du reste le texte même de cet observateur distingué : « Le malade éprouve des douleurs insupportables, non pas dans le larynx comme on pourrait le croire, mais dans les oreilles. Ces douleurs d'oreilles, si vives, si aiguës, ne font jamais défaut dans la phthisie laryngée œdémateuse ou ulcéreuse, et le malade se plaint bien plutôt des oreilles que du larynx; quand la déglutition devient très-douloureuse, et que le patient ne peut plus avaler que des aliments demiliquides et mucilagineux, on le voit se prendre les oreilles et les comprimer fortement pour essayer d'atténuer la douleur, éveillée dans ces organes par chaque mouvement de déglutition. Pour comble de souffrances, l'inflammation du larynx amène une salivation abondante, et chaque lois qu'il faut avaler cette salive, c'est un renouvellement de douleurs. S'il n'existe d'ulcération ou d'oedème que d'un seul côté du larynx, on étonne singulièrement le malade qui n'a pas conscience de ce travail pathologique, en lui disant qu'il soutire de l'oreille du même côté; si l'on touche ou si l'on cautérise la partie lésée, immédiatement le malade porte la main à l'oreille du même côté » (Ch. Fauvel) (1).

La respiration reste libre dans toutes les formes, tant que le larynx ne présente d'autres lésions que des ulcérations; celles-ci en effet, quelque étendues qu'on les suppose, ne peuvent apporter par elles-mêmes aucun obstacle à l'entrée de l'air ; ce sont les lésions contingentes, ou les troubles fonctionnels secondaires, qui, seuls, peuvent entraver la respiration, et produire la dyspnée ; ces lésions ont déjà été signalées, ce sont les déformations ou les végétations de l'épiglotte, l'infiltration des replis muqueux, l'œdème

(1) Loc. cit.

7ûa MALADIES DU LARYNX.

sous-glottique, l'hypertrophie du chorion muqueux, les abcès intra-laryngiens, les arthrites et les déplacements des cartilages. Les troubles fonctionnels sont le spasme des muscles constricteurs, et la paralysie simple ou double des muscles dilatateurs, laquelle a pour conséquence l'obstruction de la glotte par une ou les deux cordes vocales étalées et immobiles. Pour amener la dyspnée, toutes ces causes agissent de la même manière, elles rétrécissent les orifices laryngés au-dessus, au niveau, ou au-dessous de la glotte ; or, suivant que la sténose laryngée est brusque ou graduelle, persistante ou temporaire (éventualités toutes possibles vu la diversité des conditions pathogéniques), la dyspnée est progressive ou subite, elle est permanente ou passagère. Au degré le plus faible, le désordre consiste dans l'accélération des mouvements d'inspiration qui sont en même temps plus forts et plus pénibles ; cependant la lutte des puissances musculaires inspiratrices contre l'obstacle laryngé peut être au début si peu marquée qu'elle est purement objective, le malade n'en a pas conscience; quand la dyspnée se prononce davantage, le patient donne volontairement à l'inspiration toute la force dont il dispose, il tire, et malgré ses efforts, on voit apparaître à l'occasion des mouvements, des ascensions, des fatigues de tout genre, les phénomènes de stase et de turgescence faciales qui dénotent l'insuffisance de l'hématose et la gêne de l'expiration; dans ces conditions, l'inspiration est nécessairement bruyante, et le bruit varie depuis un sifflement léger jusqu'au cri rauque, strident et prolongé qui caractérise le cornage. — L'auscultation du larynx fait entendre des bruits inspiratoires analogues pour l'intensité et le timbre à ceux qui sont perceptibles à distance ; quand la gêne est très-légère, onpeut entendre un sifflement faible, dont on ne soupçonnerait pas l'existence sans cette exploration spéciale.

Les variations dont sont susceptibles la plupart des causes de la sténose laryngée expliquent les rémissions et les aggravations de la dyspnée, qui est franchement paroxystique lorsqu'elle est provoquée par l'occlusion spasmodique de la glotte. La phthisie laryngée, exposant plus que la syphilis à l'œdème glottique et aux altérations du périchondre, est remarquable entre toutes les formes par la fréquence et l'intensité des accidents dyspnéiques ; la situation est fort analogue dans le laryngo-typhus. La sténose qui est le fond commun des dyspnées et des accès de suffocation d'origine laryngée, pouvant être, dans les laryngites chroniques, le résultat de causes trèsdiverses, il faut dans chaque cas particulier s'attacher à découvrir celles qui sont en jeu ; ce diagnostic pathogénique ne peut être fait qu'au moyen du laryngoscope, et malheureusement l'application dans ces circonstances n'est pas toujours facile, ni même possible.

Les phénomènes généraux sont à peu près nuls ; à peine y a-t-il un mouvement fébrile passager, lorsque la maladie débute par des phénomènes d'acuité, ou bien quand elle aboutit à la périchondrite et à la suppuration. Le

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plus ordinairement l'altération de l'organisme résulte de la maladie constitutionnelle qui a provoqué la laryngite ; cependant, dans les cas anciens, on peut observer, sans tuberculose pulmonaire, l'amaigrissement et le marasme ; ils sont amenés alors par l'insuffisame de la nutrition, suite du trouble prolongé de l'hématose.

Aucune des laryngites que nous venons d'étudier ne tend à la guérison spontanée, la marche en est lentement progressive, si elle n'est enrayée par un traitement convenable. La laryngite ulcéreuse et nécrosique delà fièvre typhoïde, celle qui survient pendant la convalescence ou après la terminaison de la maladie, peut avoir une marche subaiguë et arriver rapidement a l'œdème glottique terminal ; cependant le travail pathologique présente ordinairement une certaine lenteur, et cette circonstance, jointe à la similitude des lésions, justifie la place que j'ai donnée à cette forme, à côté des laryngites chroniques.

La durée ne peut être précisée, elle est subordonnée au traitement ; la syphilis une fois reconnue guérit assez rapidement sous l'influence combinée d'un traitement général et local, et même dans la phthisie laryngée parvenue à la période d'ulcération, on peut obtenir une guérison au moins temporaire; mais les accidents reparaissent en général sous l'influence des progrès de la lésion pulmonaire. — Le catarrhe chronique et la laryngite glanduleuse cèdent assez facilement à la médication, surtout lorsqu'il n'y a pas d'ulcérations ; mais ils récidivent avec une extrême opiniâtreté sous l'influence de certaines conditions professionnelles ou hygiéniques, et s'ils ne sont pas traités, ils ont une durée vraiment indéfinie.

Tel est Le pronostic au point de vue de la curabilité ; en ce qui concerne le danger, le pronostic devient grave dès que la période ulcéreuse est établie, parce que dès ce moment-là l'œdème ou la paralysie glottique peut survenir brusquement; c'est par l'un ou l'autre de ces accidents, parle premier surtout, que la laryngite chronique lue ; dans la tuberculose la mort est souvent amenée par les progrès de la lésion pulmonaire. — La laryngite nécrosique delà fièvre typhoïde est la plus dangereuse de toutes; d'ailleurs elle produit souvent des désordres irréparables qui aboutissent à une sténose définitive du larynx, de sorte que la trachéotomie peut bien sauver la vie des malades, mais elle les laisse infirmes; la canule ne peut être enlevée sous peine de suffocation immédiate. J'ai pu étudier à loisir un tel exemple de ce fait chez une infirmière de l'hôpital Beaujon, que j'ai vue pendant trois aimées consécutives à partir de 1857. — Dans la syphilis, le pronostic doit tenir compte d'une lésion qui peut succéder à la guérison, c'est le rétrécissement du larynx par rétraction cicatricielle ; cet accident est à craindre à la suite des ulcérations profondes, et comme la rétraction augmente à mesure que la cicatrice vieillit, les phénomènes de dyspnée ou d'apnée ne se montrent qu'au bout d'un certain temps, après une guérison que l'on pouvait croire

définitive. La trachéotomie est le seul moyen de salut; mais avant de la pratiquer, il faut soumettre le malade à l'examen laryngoscopique ; le rétrécissement syphilitique, en effet, peut occuper la trachée elle-même, et dans ce cas l'introduction de la canule peut être impossible, ou bien la suffocation peut continuer après l'opération parce que la stéaoje s'étend au-dessous de l'ouverture trachéale : dans l'une et l'autre éventualité la trachéotomie est impuissante parce qu'elle est contre-indiquée, et le laryngoscope seul peut mettre à l'abri d'une semblable erreur.

Le diagnostic des diverses formes de laryngite chronique est basé sur les phénomènes laryngoscopiques, sur certaines nuances des troubles fonctionnels, et sur l'état général du malade. Ces caractères différentiels ont été exposés, je n'y reviens pas ; mais je rappelle encore que les signes fournis par le laryngoscope sont souvent le seul élément d'appréciation, parce que les renseignements du patient sont trompeurs, ou que l'examen organique ne donne aucun résultat précis; il se peut aussi qu'un tuberculeux soit affecté de syphilis laryngée, et pour peu qu'on ait quelque soupçon de cette coïncidence, il est sage de demander le diagnostic au traitement spécifique. — Quant au diagnostic de la laryngite chronique en elle-même, abstraction faite de sa nature, il est des plus simples, mais il ne doit être formulé qu'après examen direct; si l'on s'astreint à cette précaution, on évitera les erreurs injustifiables aujourd'hui, qui consistent à confondre la laryngite chronique avec l'œdème de la glotte, les polypes, le cancer, le lupus (Tùrck, Ch. Fauvel) du larynx, l'aphonie nerveuse, l'anévrysme aortique, bref avec toutes les maladies à dysphonie ou aphonie.

TRAITEMENT

Dans le catarrhe chronique sans ulcérations, il faut avant tout soustraire le malade aux influences hygiéniques ou professionnelles qui ont provoqué le mal, et prescrire le repos complet de l'organe ; s'il n'existe aucune contreindication, on peut conseiller en même temps l'hydrothérapie, soit simple, soit sous forme de bain russe. Ces moyens suffisent souvent; s'il n'en est pas ainsi, il convient de recourir aux insufflations de poudres astringentes et aux révulsifs cutanés; on a conseillé les vésicatoires, les applications de teinture d'iode sur le devant du cou, je donne la préférence aux frictions d'huile de croton. Dans cette forme les eaux gazeuses chlorurées alcalines ont une utilité réelle ; on les prescrira en boisson et en gargarisme, pures ou coupées avec du lait, si le malade ne peut se déplacer ; dans le cas contraire une cure complète, à Ems par exemple, est le meilleur moyen de consolider la guérison, et de prévenir les récidives.

Dans la forme glanduleuse on obéira avec le même soin à l'indication

LARYNGITES CHRONIQUES. 747

causale, mais les révulsifs cutanés sont inutiles, les eaux sulfureuses en boisson, en gargarisme, en pulvérisation sont la base du traitement; dans certains cas rebelles la médication arsenicale a donné de bons résultats.

Dans les formes syphilitiques on doit remplir l'indication causale par le traitement spécifique, mercuriel, mixte ou ioduré, selon la période de la maladie, mais on ne doit dans aucun cas négliger le traitement local, consistant dans la cautérisation directe des lésions avec l'éponge imbibée d'une forte solution de nitrate d'argent. — Dans la phthisie laryngée, la maladie constitutionnelle fournit les indications du traitement interne, c'est celui de la tuberculose pulmonaire ; quant au traitement des accidents laryngés euxmêmes, il comprend deux: ordres de moyens : les révulsifs cutanés (huile de croton, etc.) et les applications topiques; du reste la médication topique est indiquée dans toutes les formes ulcéreuses, quelle qu'en soit la nature. Trois procédés assortissent à cette médication, savoir : la projection d'eaux minérales ou de solutions médicamenteuses pulvérisées au moyen d'un appareil convenable ; — l'insufflation de poudres astringentes (alun, tannin, sulfate de cuivre) au moyen d'un insufflateur ; — la cautérisation par l'éponge chargée d'une solution de nitrate d'argent ou de teinture d'iode. Si l'on ne se sert pas du laryngoscope, cette cautérisation peut à la rigueur être faite à l'aveugle et en masse, dans toute la cavité laryngienne, où du reste on pénètre rarement de cette manière ; cela vaudra certainement mieux que de ne rien faire du tout, mais il est infiniment préférable d'user du miroir, et de porter les caustiques sur les points malades seulement. Les pulvérisations et les insufflations peuvent suffire dans les formes non ulcéreuses, et dans le cas d'ulcérations superficielles et limitées ; mais pour peu que le travail ulcératif gagne en étendue ou en profondeur, la cautérisation directe est seule efficace. Ce moyen est vraiment héroïque ; dans des cas où un œdème glottique commençant fait déjà songer à la trachéotomie, il peut encore conjurer les accidents et rendre l'opération inutile. — En raison de sa marche relativement rapide la laryngite ulcéreuse de la fièvre typhoïde doit être, dès le début, vigoureusement attaquée par la médication topique; deux l'ois déjà, chez des malades parvenus à la fin de la convalescence, j'ai obtenu un succès complet par l'ensemble des moyens suivants, qui ont été répétés pendant cinq jours consécutifs : matin et soir cautérisation au nitrate d'argent de toutes les parties sus-glottiqucs, toutes les heures insufflations d'alun en poudre. Je suis convaincu que dans les deux cas un traitement moins énergique eût rendu la trachéotomie nécessaire. — Cette opération purement palliative qui ne guérit rien, mais permet au malade de respirer, est indiquée toutes les fois que la suffocation est imminente; or, comme il n'est pas de laryngite ulcéreuse qui ne puisse aboutir à cette extrémité, surtout si le traitement est mal dirigé, l'indication de la trachéotomie n'est pas très-rare dans la laryngite constitutionnelle. La tuberculose pulmonaire

IhS MALADIES DU LARYNX.

n'est point à mes yeux une contre-indication suffisante, tout dépend de la période des lésions des poumons ; il est clair que si elles ont atteint la phase ultime, l'opération n'est pas justifiée, mais en dehors de ce cas il n'y a pas de raison pour priver le malade de la prolongation d'existence, que l'art peut lui donner.