INFILTRATION LARYNGÉE

L'infiltration séro-pnrnlente est la conséquence de la chondrite, de la perichondrite ou de l'inflammation du tissu sous-muqueux; cette laryngite sous-muqueuse est occasionnée par le refroidissement, par l'ingestion de liquides trop chauds ou caustiques, par l'inhalation de vapeurs irritantes ; ou bien elle se développe secondairement à la suite de la chondrite et de la perichondrite, dans le cours des angines graves, du phlegmon cervical, de l'érysipèle de la face (Budd, Watson, Pitha); elle peut prendre naissance à la suite des plaies du cou, des phlegmons et des tumeurs de la base de la langue, et même de la parotide (Friedreich) ; elle peut enfin être provoquée par les lésions laryngées de la variole et de la fièvre typhoïde ; ce serait une erreur de croire qu'il s'agit toujours, en pareil cas, d'une véritable infiltration hydropique.

L'Infiltration séreuse OU œdème résulte d'une LÉSION PRÉALABLE DU larynx ou d'une maladie générale; dans le premier cas, l'œdème est produit par fluxion collatérale (au voisinage d'un foyer d'inflammation), par compression ou par obstruction veineuse ; ces diverses modalités pathogéniques sont réalisées par les laryngites chroniques ulcéreuses, et par les tumeurs laryngées ou péri-laryngées. Dans le second cas, l'œdème est la manifestation partielle d'une dyscrasie hydropigène (voy. page 69), et la localisation sur le larynx est souvent déterminée par une cause occasionnelle, surtout par le refroidissement. Relativement rare dans les maladies cardio-pulmonaires, cet œdème de cause générale appartient surtout au mal de Bright, et à la convalescence de la scarlatine ; il peut devancer toute autre hydropisie, et les remarquables observations de Ch. Fauvel ont établi un fait pratique de

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haute importance, qui est celui-ci : l'œdème laryngé peut être la première manifestation appréciable de la maladie de Bright (1).

ANATOM1E PATHOLOGIQUE.

L'expresssion œdème de la glotte n'est pas meilleure au point de vue du siège de l'infiltration, qu'au point de vue de sa nature ; en fait elle occupe rarement la glotte, elle est sus-glottique ou sous-glottique . La première est de beaucoup la plus commune, ce qui tient à deux causes, savoir : le siège des lésions qui provoquent l'œdème, et l'abondance du tissu conjonctif sousmuqueux dans certains points de la région sus-glottique, notamment dans les replis ary-épiglottiques, les ligaments glosso-épiglottiques, la base de l'épiglotte, le tissu interaryténoïdien. — L'œdème sous-glottique qui occupe le tissu sous-muqueux au-dessous des cordes vocales est tout à fait rare ; il est observé dans la phthisie et la syphilis laryngées, et présente au laryngoscope des caractères tout particuliers : « On voit très-nettement du coté de la trachée un bourrelet rougeâtre ressemblant au chémosis palpébral, et venant faire saillie entre les lèvres de la glotte; les cordes vocales inférieures qui n'ont pas perdu leur couleur, paraissent comme enchatonnées dans ce bourrelet. Cette variété d' œdème peut être aussi la conséquence d'un rétrécissement trachéal » (Ch. Fauvel).

L'œdème glottique proprement dit occupe les cordes vocales inférieures, ou l'une d'elles seulement; au début, la corde a perdu la teinte brillante et nacrée, elle est terne, grisâtre, d'aspect un peu sale, puis de la teinte grise elle passe au rouge violacé, présentant tantôt des plaques, tantôt des stries produites par des extravasations sanguines, ou par des dilatations variqueuses; puis l'œdème survient, le plus souvent en arrière à l'attache aryténoïdienne, ce qui donne à la corde « l'apparence d'une petite vessie natatoire de poisson » (Ch. Fauvel). Plus tard viennent des ulcérations, qui peuvent détruire par places le bord libre delà corde, de manière à Lui donner l'aspect d'une petite scie. L'œdème glottique n'a pas de condition pathogénique spéciale, il peut prendre naissance dans l'une quelconque des laryngites chroniques.

L'aspect des parties varie selon le caractère de l'infiltration ; dans la laryngite sous-muqueuse, les replis infiltrés sont d'un blanc rougeâtre; ils ne se laissent pas affaisser par la pression, qui n'en diminue pas le volume, le liquide coule à peine à la coupe ; dans l'œdème, au contraire, la teinte est d'un blanc mat parfait, la surface de section est tremblotante et limpide, le liquide fuit sous le doigt qui le presse, et il s'écoule en totalité si une voie lui est ménagée; il y a là en miniature tous les caractères de l'œdème mé-

(i) Ch. Fauvel, Aphonie albuminurique (Actes du Congrès de Rouen). Rouen, 1863.

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caniquc des membres inférieurs. — Ces deux variétés peuvent être caractérisées par les désignations d' œdème rouye et œdème blanc; et il est digne de remarque qu'elles se montrent souvent l'une après l'autre dans le cours de la phthisie laryngée : l'infiltration rouge au début, avant la formation des Ulcérations (1); l'œdème blanc dans les dernières périodes, avec des ulcérations étendues, ou une suppuration plus ou moins abondante. — Avec l'infiltration, on observe les lésions diverses qui l'ont amenée ; dans l'oedème dyscrasique, le larynx peut être d'ailleurs absolument intact.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Accident secondaire, l'infiltration laryngée est précédée des symptômes propres aux maladies qui la provoquent ; c'est dans le cours de cet état pathologique préalable qu'apparaissent, soit brusquement, soit d'une manière lente et insidieuse, les phénomènes caractéristiques de l'infiltration; ils sont au nombre de quatre : la douleur, la toux, la dyspnée, les accès de suffocation.

La douleur spontanée consiste plutôt dans une sensation désagréable de chatouillement ou de corps étranger que dans une douleur véritable ; mais celle-ci est provoquée, vive et déchirante, par les mouvements de déglutition, et comme les malades sont convaincus de la présence d'un obstacle mobile dans leur larynx, ils s'épuisent pour le chasser en efforts qui aggravent incessamment leurs souffrances ; souvent aussi la sécrétion salivaire est accrue, et la nécessité de rejeter ou d'avaler ce liquide (liant est une nouvelle cause de douleur; enfin quand le vestibule susglottique est entièrement envahi par une infiltration considérable, la déglutition peut devenir impossible. — La toux n'est pas fréquente, elle est provoquée par la sensation spéciale de corps étranger ; elle est sèche, ou bien elle expulse quelques mucosités filantes ; parfois du pus est soudainement rejeté en quantité notable, et cette évacuation fait disparaître les accidents. — Les phénomènes vraiment caractérisques sont les troubles respiratoires indicateurs de la sténose laryngée ; ils peuvent acquérir presque subitement leur intensité maximum, à peine a-t-on constaté l'existence de la dyspnée, que c'est déjà de l'orthopnée; quand les phénomènes s'accentuent plus graduellement, il y a d'abord une simple accélération des mouve-

(1) Au commencement, écrit Fauvel clans le beau travail que j'ai plusieurs fois cité, l'oedème a la forme inflammatoire ; la muqueuse est rouge, violacée, tendue, luisante^ et l'on voit souvent par transparence de petites taches blanches, qui seront plus tard le point de départ d'ulcérations. Ces petits points blancs, d'aspect crétacé* ressemblent à de petits dépôts tuberculeux; on ne peut mieux les comparer qu'aux follicules enflammés de l'amygdale dans l'angine herpétique aiguë.

monts de respiration, avec sensation d'effort insolite pour l'introduction de l'air, puis, l'inspiration devient sifflante ou gémissante, tandis que l'expiration reste silencieuse ; bientôt, le rétrécissement se prononçant davantage, l'inspiration, pour être efficace, exige le concours de tous les muscles inspirateurs, et malgré ces efforts qui F épuisent, le patient introduit à peine dans ses poumons la quantité d'air nécessaire au maintien de l'hématose. Le sifflement de l'inspiration n'est jamais plus net que lorsque l'infiltration est limitée aux replis ary-épiglottiques ; ils se rapprochent en proportion de leur gonflement, et en raison de leur obliquité naturelle, ils tendent à s'accoler sous la pression de l'air inspiré ; ainsi est formé un détroit linéaire, au niveau duquel les vibrations sonores se succèdent assez rapidement pour produire la tonalité et le timbre aigus du sifflement. L'expiration est silencieuse parce que l'air expulsé tend à écarter les replis, et qu'il n'est pas poussé avec assez de force pour entrer en vibration ; ce contraste entre l'inspiration et l'expiration a une grande valeur sémiologique, mais il n'est pas constant ; si la tuméfaction des ligaments est telle qu'ils arrivent au contact, l'expiration ne sera pas moins gênée, et guère moins bruyante que l'inspiration ; et, d'un autre côté quand l'infiltration domine dans la région glottique et sous-glottiquc, il n'y a plus de sifflement à l'inspiration, il y a un bruit rude plus ou moins ronflant, et le bruit d'expiration peut n'être pas altéré. En résumé, le cornage avec sifflement inspiratoire est le phénomène ordinaire ; mais suivant le degré et le siège de l'infiltration, il peut être remplacé par un cornage à sifflement double ou par un cortiage ronflant sa?is sifflement.

Dans les cas à marche rapide, la dyspnée arrive par augmentation continue au degré extrême que nous venons de décrire, et s'il n'est pas secouru, le malade est tué par asphyxie ; dans les cas à marche lente, les choses se passent autrement; il y a une dyspnée persistante mais d'intensité médiocre, et cet état de calme relatif est coupé d'accès de suffocation, qui mettent immédiatement la vie en péril. Ces accès éclatent avec l'apparence de la spontanéité, c'est-à-dire par le fait même de la prolongation de la dyspnée ; ou bien ils sont provoqués par quelque excitation fortuite, telle qu'une tentative brutale d'examen, ou bien une quinte de toux, ou même un simple effort de déglutition. Ce qui caractérise l'accès, c'est que la gêne respiratoire soudainement accrue arrive d'emblée à l'orthopnée; le patient se sent étouffé, il ne peut introduire l'air à travers le défilé laryngien, la suspension presque complète de l'hématose produit la lividité de la face, les efforts d'inspiration sont tels que le corps est baigné de sueur, et si cette situation se prolonge, les forces du malade épuisées ne peuvent plus lutter contre l'obstacle, l'asphyxie se confirme, et la mort a heu dans le coma. Le premier accès peut être mortel; quand il n'en est pas ainsi, le paroxysme cesse au bout de quelques minutes, mais il se reproduit après un intervalle qui