CHAPITRE III

GENÈSE ET ÉTIOLOG1E.

L'asthme est une névrose essentielle (1) constituée par des accès de

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dyspnée qui résultent de la convulsion des muscles inspirateurs et des muscles bronchiques. Ce désordre portant sur le mode même de l'acte respiratoire n'appartient pas plus eu réalité aux maladies des bronches qu'aux maladies du poumon; mais au point de vue physiologique et palhogénique, je trouve une évidente utilité à rapprocher l'étude de l'asthme de celle de la coqueluche. Tandis en eiïet que l'excitation centripète des nerfs laryngés supérieurs produit le spasme expiratoire propre à cette dernière maladie, l'excitation homologue des nerfs vagues eux-mêmes détermine le spasme inspiratoire qui est la caractéristique fondamentale de l'accès d'asthme. Le trajet de l'impression excitante esl le suivant : parlant d'un point de la périphérie du nerf vague (les rameaux laryngés exceptés) ou de l'un des nerfs qui lui sont mus par association fonctionnelle ou originelle (olfactif, trijumeau, sympathique), elle arrive dans la moelle allongée au centre régulateur des mouvements respiratoires, d'où elle est réfléchie comme excitation motrice centrifuge sur le groupe des musc les inspirateurs. L'expérimentation démontre que la poitrine est alors immobilisée dans la phase d'inspiration, c'est-à-dire que le thorax est dilaté et le diaphragme abaissé au maximum de contraction. Lorsque l'excitation bulbaire faiblit, les muscles se relâchent et une expira-

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« L'essence étant simplement ce qui existe par soi-même , cette qualification implique le développement primitif et spontané, l'existence indépendante tic la maladie, et voilà tout. Après cela, qn'il y ait ou non des lésions, cela importe peu. » (Jaccoud, Compte rendu de l'ouvrage de Théry sur l'asthme (Gaz. hebdom., 1 860;.

(ion passive a lieu par rétrécissement de la cavité et retrait élastique des poumons ; ou bien une expiration active et exécutée par les muscles expirateurs, si l'excitation gagne la sphère du laryngé supérieur, dont l'action est antagoniste de celle des autres rameaux du vague. La cessation de la stimulation anormale ou l'épuisement, amène le rétablissement des respirations qui, d'abord précipitées, sont ensuite ralenties pendant quelques instants. — La physiologie expérimentale ne fournit aucune donnée qui autorise à admettre avec les phénomènes précédents l'existence d'un spasme des petits muscles bronchiques; toutefois certains symptômes paraissent justifier cette présomption ; mais c'est là un fait accessoire, qui ne doit pas modifier la définition pathogénique : l'asthme est un spasme de l'inspiration par excitation centripète du nerf vague.

Les causes de l'asthme sont nombreuses, mais il n'en est aucune qui ait une efficacité constante; en fait il n'est pas une maladie dont l'étiologie soit plus individuelle; c'est assez dire que la seule cause réelle est une prédisposition héréditaire, INNÉE, ou AconsE qui consiste en une excitabilité anormale des nerfs pneumogastriques, ou du centre respiratoire. Cette prédisposition est beaucoup plus fréquente chez l'homme que chez la femme, mais tous les âges, toutes les constitutions, tous les tempéraments, peuvent la présenter ; elle est favorisée en revanche d'une manière non douteuse par certaines maladies constitutionnelles, savoir par la goutte, le rhumatisme et la dartre.

Les causes occasionnelles qui mettent en jeu la prédisposition, et déterminent, soit l'explosion de la maladie, soit le retour des accès, sont extrêmement variées et tout à fait individuelles ; ainsi l'influence des climats, des localités, des saisons, ne saurait être précisée ; l'humidité, les vents chauds, sont dans beaucoup de cas des circonstances défavorables, mais d'autres malades se trouvent mieux dans les endroits plats ou marécageux que sur les plateaux élevés et secs; pour beaucoup la saison d'été est plus mauvaise, mais d'autres sont bien plus incommodés en automne ou en hiver; un changement de résidence, soit à distance, soit dans la même localité d'une maison à une autre, soit enfin dans la même maison, d'une chambre à une autre, suffit pour dissiper ou pour ramener les accès. Toutes ces circonstances, toutes celles que l'on peut grouper sous le chef commun de conditions atmosphériques, ont sur l'asthme une influence bien démontrée par l'observation, mais il n'est pas possible d'aller au delà de cette notion empirique.

Les autres causes occasionnelles agissent par le mécanisme de l'action réflexe ; ce sont des excitations qui atteignent le centre respiratoire, par les nerfs vagues, ou qui, conduites par d'autres voies, exercent sur ce centre la même action spéciale ; les premières sont les plus nombreuses. Ce sont les excitations bronchiques produites par l'inhalation de vapeurs ou

de poussières irritantes, de là Yasthme professionnel des vidangeurs, des maçons, des plâtriers, des eribleurs de blé, des cardeurs de matelas, etc. ; viennent ensuite les irritations gastriques résultant, soit de la flatulence, soit de l'usage des alcooliques ou des boissons excitantes (tbé, café) ; enfin l'excitation initiale peut porter sur la sphère hépatique du nerf vague, et des lésions chroniques du foie peuvent provoquer des accès d'asthme avant toute autre manifestation. — Quant aux causes qui agissent par une autre voie que les pneumogastriques, les principales sont certaines émanations odorantes, entre autres celles de l'ipécacuanha et du foin (1) (nerfs olfactifs), les émotions morales et les travaux intellectuels excessifs (hémisphères cérébraux), enfin les lésions utéro-ovariennes, et la masturbation.

Au point de vue du retour des accès, la maladie présente deux modalités bien distinctes ; tantôt les paroxysmes surviennent sous l'influence de causes qui diffèrent d'une attaque à l'autre, ou sans aucune cause appréciable ; tantôt les accès ne sont provoqués que par une seule influence, de sorte que si le malade a soin de ne plus s'y exposer, il jouit d'une immunité qui équivaut à une guérison.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L'asthme n'a aucune lésion qui lui soit propre; les autopsies peuvent être négatives même chez les individus avancés en âge, et les altérations qu'elles révèlent dans d'autres cas sont des suites ou des coïncidences de la maladie, elles n'en sont point le caractère anatomique. Les plus communes de ces altérations sont l'emphysème pulmonaire, le catarrhe bronchique, la bronchectasie, et les lésions du cœur et de l'aorte. La science possède en outre quelques faits dans lesquels les nerfs pneumogastriques et diaphragmatiques ont été trouvés altérés ou comprimés par des tumeurs (Andral, Montault, Hérard). En raison de leur petit nombre, ces faits ne sont guère plus que des curiosités pathologiques.

SYMPTOMES ET MARCHE

La première attaque d'asthme est d'ordinaire absolument subite ; les suivantes, qui en sont souvent séparées par un intervalle de plusieurs mois et même de plusieurs années, peuvent garder ce caractère, mais souvent aussi elles sont annoncées par quelques phénomènes particuliers auxquels le tna-

(1) Phoebus, Der typische Friïhsommerkatarrh, oder dos sogenantote Heufieber, Heuasthma. Giessen, 1862.

lade, éclairé par l'expérience, ne se trompe guère ; les plus communs de ces symptômes précurseurs sont une sensation d'irritation dans les voies aériennes, de la céphalalgie, des douleurs vagues, le plus souvent une distension flatulente de l'estomac avec éructations; c'est dans la soirée qui précède l'attaque que ces phénomènes s'accusent.

Les premiers accès sont toujours nocturnes; le malade s'est endormi comme d'habitude, mais son sommeil est agité, puis il est interrompu par un sentiment vague de malaise contre lequel le patient cherche à réagir en changeant de position, et après quelques instants de cette lutte encore inconsciente, il est brusquement rendu à lui-même par une angoisse poignante : il se sent étoull'er, il a soif d'air ; il s'assied, le plus souvent il se précipite hors de son lit, et s'élance vers la fenêtre, puis, prenant un point d'appui avec ses mains portées en avant, il emploie toute sa volonté, toutes ses forces à aspirer l'air qui lui manque. L'accès est établi. Au début de la maladie, la dyspnée arrive en quelques instants à ce degré extrême, mais plus tard le développement des accidents est en général plus graduel, et il y a parfois des picotements laryngo-trachéaux qui provoquent une toux, sèc lie, ou suivie de crachats clairs et filants.

Quoi qu'il en soit, l'accès une fois constitué a toujours les mêmes caractères : le diaphragme est abaissé au maximum par une contraction énergique, la poitrine ballonnée et globuleuse est fixée dans la position de l'inspiration, et c'est cette fixité même qui est la cause delà suffocation ; les poumons sont pleins d'air, c'est vrai, mais cet air n'est pas renouvelé; les efforts instinctifs du malade tendent à forcer encore l'inspiration pour introduire de l'air nouveau, aussi fait-il appel aux muscles auxiliaires qui restent étrangers à l'inspiration normale. Ce sont ces efforts qui rendent l'inspiration pénible et même douloureuse; ils ne sont cependant pas absolument impuissants, le malade réussit à augmenter la dilatation de la poitrine, cl il y introduit une petite quantité d'air. Après cette phase inspiratoire qui, sauf pour la durée, rappelle de tous points celle que produit l'excitation centripète expérimentale des nerfs vagues, une détente survient, l'expiration commence ; elle est lente, prolongée de manière à dépasser la durée de l'inspiration, et toujours sifflante ; elle présente en outre cette particularité d'être commencée par le simple relâchement des inspirateurs, et d'être brusquement achevée par la contraction active des expirateurs, phénomène qui rappelle la phase expiratoire de l'excitation du laryngé supérieur. Le sifflemenl perceptible à distance existe souvent dans les deux temps de la respiration, mais il est toujours plus marqué à l'expiration, et surtout pendant la seconde moitié. La difficulté et la sibilance de l'expiration asthmatique ne sont guère explicables que par le spasme bronchique : ces phénomènes existent dès le début de l'accès, il n'y a alors ni turgescence muqueuse, ni sécrétion qui puisse gêner mécanique-

ment la sortie de l'air, au point de la ralentir et de la rendre bruyante, et comme il n'existe certainement pas de spasme glottique, force est bien d'admettre un resserrement dans les voies profondes, c'est-à-dire dans les petites bronches. 11 est clair que ces modifications respiratoires spéciales sont incompatibles avec une accélération proprement dite, le nombre des respirations n'augmente pas dans l'unité de temps.

La raréfaction de l'air dans les poumons produit d'abord la pâleur de la face par accélération du sang veineux, mais à mesure que la lutte se prolonge, cette pâleur fait place à une rougeur livide, et les veines cervicales deviennent turgescentes; la lenteur de l'expiration, la contraction des muscles eervico-thoraeiques, l'insuffisance de l'oxygénation du sang sont les causes de cette cyanose secondaire ; en même temps les yeux sont rouges et larmoyants, le visage est couvert de sueur, les extrémités sont froides, la parole est entrecoupée ou même impossible, le malade ne répond que par signes. Il est des asthmatiques qui gardent pendant le fort de l'accès la position qu'ils ont prise dès le début pour faciliter le jeu des inspirateurs auxiliaires ; ils restent immobiles, les bras écartés du tronc et arc-boutés en avant sur un appui solide, ils ont la tête renversée en arrière et fixe, de manière que les muscles cervico-scapulaires et cervico-thoraciques aient pour points mobiles leurs attaches inférieures. D'autres malades, au contraire, changent à chaque instant de position, ils s'agitent, font des contorsions bizarres, croyant faciliter ainsi l'entrée de l'air, parfois même, sans se préoccuper de la température, ils vont chercher dans l'air extérieur un milieu plus favorable. Cependant le pouls reste calme, il n'y a pasde fièvre; on a cité quelques cas dans lesquels l'accès était accompagné d'un mouvement fébrile qui se terminait avec lui, mais ces faits sont tellement exceptionnels, qu'il est permis de conserve]1 quelques doutes au sujet de la signification de cette fièvre.

La percussion dénote la présence de l'air dans toute l'étendue de la poitrine, la sonorité est normale si l'asthme est récent ; dans le cas contraire, elle présente les diverses modifications qui appartiennent à l'emphysème, suite constante de l'asthme invétéré. L'auscultation montre l'affaiblissement général du bruit vésiculaire, et sur quelques points sa suspension complète ; ces points varient pendant un même accès, c'est-à-dire que le murmure reparaît là où il manquait d'abord, tandis qu'il cesse d'être perceptible dans d'autres renions ; les changements de la répartition de l'air sont la cause de ces phénomènes. Dès le début de l'attaque ou peu après, on entend des râles secs de tonalité plus ou moins élevée qui ont le plus souvent le caractère de la sibilance; les rhonchus, à ce moment-là, ne peuvent être attribués qu'au resserrement des petites bronches, ils sont l'analogue des râles secs du début de la bronchite capillaire ; plus tard, sous l'inlluence des vaso-moteurs contenus dans le nerf vague, une sécrétion a lieu, et les râles prennent peu à peu le

caractère humide et huileux ; cette sécrétion {qwi est de même ordre <(ue la Sècrétia* nasale ou la sécrétion lacrymale par névralgie de la cinquième potre) est liée à l'épuisement de l'excitation nerveuse ; aussi marque- t-elle le commencement de la détente; La respiration devient dès lors un peu plus libre, l'angoisse et la cyanose diminuent, et quand la toux a expulsé les produits sécrétés, Le paroxysme est à son terme. L'expectoration est nulle pendant l'augment et L'état de l'accès, puis elle élimine une quantité variable de crachats muqueux, très-consistants, qui sont pelotonnés en petits amas demi-transparents, de couleur »ris pâle ; lorsque les crachats proviennent des dernières ramifications bronchiques, ils ont souvent l'apparence du vermicelle cuit. Ces produits sont composés de corpuscules polyédriques ou ovales, dépourvus de noyaux, et agglomérés par une matière visqueuse. — Dans quelques cas très-rares. L'accès prend fin sans expectoration appréciable.

La terminaison est brusque ou graduelle, et elle coïncide avec des éructations, des borborygmes, plus rarement avec une épistaxis ou l'émission d'une urine rougeàtre et sédimenteuse ; le météorisme abdominal diminue rapidement à mesure que le diaphragme se relâche. — La durée des accès varie de deux à six heures ; le malade éprouve à la suite un besoin impérieux de repos ; il s'endort le plus souvent pour quelques heures, et il se réveille en parfaite santé, ou bien il conserve pour une journée encore une respiration un peu sifflante, que le moindre effort transforme en dyspnée. Dans quelques cas, l'asthme procède par attaques composées; il y a pendant quatre ou cinq nuits des accès successifs de violence décroissante.

Kien de plus variable que l'intervalle des accès, et les conditions qui en favorisent le retour; mais ce qui est constant, c'est l'intégrité parfaite de l'appareil respiratoire et circulatoire tant que l'asthme reste pur ; cette période est la plus caractéristique pour le diagnostic ; car alors môme qu'on n'a pas eu occasion d'observer le mode de la dyspnée, le fait seid de cette intégrité organique dans L'intervalle des paroxysmes démontre l'existence de la névrose asthmatique, et la distingue des dyspnées catarrhales ou cardiaques. La durée de cette période varie selon la fréquence et la violence des accès, mais elle est limitée ; à moins que l'asthme ne soit borné à deux ou trois attaques, ce qui est rare, il provoque peu à peu le développement d'un emphysème pulmonaire plus ou moins étendu, et d'un catarrhe habituel qui, après avoir présenté la forme sèche, finit par prendre le caractère du catarrhe muqueux ou humide. Alors la respiration n'est plus libre entre les accès, et l'examen de la poitrine révèle des lésions persistantes, qui, pour être des suites de l'asthme, n'en doivent pas moins être envisagées comme des complications ; une fois ce complexus pathologique établi, la dyspnée des accès peut encore conserver les caractères particuliers de la dyspnée asthmatique, savoir : la dilatation iixe de la poitrine, la contraction extrême du diaphragme

et l'impossibilité pour les inspirateur* d'augmenter efficacement la capacité thoracique; mais dans d'autres cas ces caractères s'effacent, et la dyspnée devient semblable à celle du catarrhe, les accès ne sont plus constitués que par une accélération et une énergie anormales de l'inspiration, provoquées par la présence d'obstacles mécaniques dans l'arbre bronchique ; l'asthme à vrai dire, a disparu; ses efl'ets persistants sont seuls appréciables, l'ius tard, une dilatation du cœur droit avec ou sans insuffisance tricuspide peut compléter cet enchaînement pathologique, et c'est ainsi que des asthmatiques linissent par succomber avec les hydropisies et la cyanose, propres aux altérations chroniques de l'appareil cardio- pulmonaire. — Les choses n'ont pas toujours cette lâcheuse évolution, l'asthme peut guérir, lait qui, bien que rare, ne doit pas être perdu de vue dans le pronostic; en outre, les progrès de la maladie sont quelquefois très-lents, les lésion* consécutives sont peu étendues ou nulles, et l'asthme est alors sans influence sur la durée de la vie.

l'KAlTEMKNT.

Les indications causales, soit constitutionnelles, soit accidentelles, doivent être soigneusement recherchées ; elles ne dispensent point des médications symptomati<|ues dirigées contre l'accès même, mais elles sont la source du traitement le plus efficace dans l'intervalle des attaques. — L'asthme des rhumatisants et des goutteux doit être combattu par les alcalins, unis aux toniques chez les individus faibles, et pendant la belle saison, les malades doivent être envoyés aux eaux de Vichy, de Plombières ou de Carlsbad; si le développement de la névrose a coïncidé avec la cessation des accidents articulaires, il faut chercher à les rappeler par une fluxion artificielle. L'asthme des hémorrhoïdaires à flux, supprimé indique les alcalins, les drastiques à petites doses longtemps continuées, et si les malades, robustes d'ailleurs, présentent les signes de la. pléthore abdominale, ce sont les eaux de llombourg ou de Kissingen qui doivent leur être conseillées. L'asthme herpétique sera traité par les préparations arsenicales ou sulfureuses, cl les manifestations cutanées seront rappelées, et maintenues, s'il le faut, par des irritations artificielles ; les eaux convenables sont tantôt les sulfureuses chaudes, tantôt les eaux arsenicales du Monl-Dore, de la Bourboule, ou les eaux fortement îodurées de Saxon. Lorsque enfin l'asthme est lié dès son début à un catarrhe qui se développe parallèlement, il convient de recourir aux diverses médications qui ont été conseillées contre le catarrhe chronique, et les eaux d'Ems sont alors particulièrement utiles. — S'il y a une indication causale accidentelle positive, c'est-à-dire si les accès ne prennent naissance que sous l'influence de certaines con jAccouu. I- — 62

sis MALADIES DES BRONCHES.

ditions bien déterminées, il faut oèéir scrupuleusement à cet enseignement empirique; la soustraction des causes en pareil cas suffît parfois pour éteindre la maladie.

L'indication s7M*!toiiatioue, qui eviste souvent seule, est remplie par diverses médications qui ont pour but commun de calmer l'excitabilité des nerfs pneumogastriques; on les emploie donc et pendant l'accès pour en abréger la durée, el dans l'intervalle des attaques pour en éloigner le retour. Los fumigations de papier nitré, de datwra stramonium, de belladone, sont les moyens les plus usités et les plus utiles. Les feuilles de datura ou de belladone peuvent être enfermées dans du papier nitré : ces cigarettes complexes ont une action puissante ; au plus fort de l'accès le malade n'es) guère en état de fumer, maison peut faire brûler JLes substances médicamenteuses dans son voisinage, de manière qu'il en reçoive les vapeurs. Lorsque le paroxysme est annoncé par des phénomènes précurseurs, l'usage de ces moyens peut le faire avorter presque complètement. Il en est de même, chez certains individus du moins, de l'ingestion d'une certaine quantité de liqueur alcoolique ; j'ai trouvé le kirsch plus efficace que toute autre. Cette médication malheureusement devient facilement l'origine d'habitudes funestes; cette intéressante observation de mon savant collègue Desnos ne doit pas être oubliée.

On réussit parfois à couper court à l'accès en modifiant vigoureusement, par excitation centripète, l'innervation du mésocêphale : c'est là la raison physiologique de la pratique empirique qui consiste à toucher le fond de la gorge avec de l'ammoniaque liquide. Par cela même que nous sommes renseignés aujourd'hui sur le mode d'action de ce moyen, je n'oserais y avoir recours : la partie est trop chanceuse, et la vie du malade peut en être l'enjeu. 11 se peut, en effet, que chez des individus particulièrement impressionnables, cette excitation produise sur le bulbe (foyer du trijumeau et du pneumogastrique) les mêmes effets epic l'excitation expérimentale forte du nerf vague ou du laryngé supérieur, et qu'une suffocation momentanée ou définitive en soit la conséquence. Je ne signale cette opération (pie pour la proscrire d'une manière absolue. On peut d'ailleurs utiliser sans danger les vapeurs ammoniacales, en plaçant à une petite distance des malades un bol, contenant une ou deux cuillerées d'alcali volatil. Dans plusieurs cas l'ingestion de fragments de glace a produit un soulagement presque instantané (Romberg). — Les soins à donner au début de l'accès' sont fort simples : il faul faire lever le malade ou l'asseoir dans son lit, la tète haute, le corps penché en avant, dégagé de tout lien, et maintenir la Iranquillité el le silence ; on peut aussi provoquer une légère irritation cutanée au moyen de sinapismes. Après l'attaque, il est prudent de prescrire le repos et une diète modérée pendant deux ou trois jours. — Dans l'intervalle des accès on continuera l'usage des moyens précédents et l'on y adjoindra

l'administration régulière à doses croissantes de la belladone, ou du Cannabis indira, ou de l'arséniate de soude ou de fer. Je n'ai pas encore obtenu le moindre résultat avec le bromure de potassium ; le cannabis et la belladone m'ont donné plusieurs fois des améliorations durables; enfin dans quelques cas où ces moyens avaient échoué, j'ai réussi avec l'iodurc de potassium administré en potion à la dose initiale d'un gramme par jour, avec un gramme de teinture de lobélic.

Lorsque les phénomènes de catarrhe deviennent persistants dans l'intervalle des attaques, le traitement doit être modifié ; pendant cette phase mixte que constituent à la fois les accès d'asthme et les accidents continus du catarrhe, j'ai recours d'ordinaire à l'administration simultanée de la térébenthine et de la belladone, ou du cannabis. Plus tard, quand la dyspnée asthmatique fait place à la dyspnée catarrhalc, le traitement est le même que celui du catarrhe chronique.