CHAPITRE II
CATARRHE SPASHOUIQUE. — C OQI I I I < III,
GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.
La coqueluche (1) est constituée par un catarrhe lauyngo-bhonchtque que (l) Wilus, Op. med. Lugrluni, 1C76.
Watt, A T réalise on the History of Chinrough. Glasgow, 1813. — Maucus, Der Kciiehlnitten, etc. Bamberg Ofid Leipzig, 181 6. — Guersant, Ihcl. de mëd., VI, 1823. — ( i uiflEBT, Rech. nouvt, sur le croup et la coqueluche. Paris, 1824. — Desruelles
spécialisent des accès detouxconvulsive, entrecoupés et terminés par des inspirations prolongées et sifflantes. Cette inspiration particulière est celle du spasme glottique incomplet ; d'un autre coté, la quinte de toux est une convulsion des agents de l'expiration qui annihilent momentanément les puissances inspiratrices, conséquemment la coqueluche peut être physiologiquement définie un catarrhe laryngo-bronchique avec spasmes simultanés des muscles constricteurs de la glotte et des muscles expirateurs. Or, il est établi, par les remarquables expériences de Hosenthal, (pie l'excitation centripète de la branche interne du nerf laryngé supérieur détermine le relâchement du diaphragme, l'occlusion de la glotte et la convulsion e.vpiratoire ; conséquemment, les phénomènes particuliers qui différencient la coqueluche de tous les autres catarrhes doivent être imputés à l'irritation des branches supérieures des nerfs vagues provoquant, par action réflexe sur la moelle allongée, l'arrêt de l'inspiration et le spasme expiratoire et glottique (1). — Comme les autres catarrhes
Traité de la coqueluche. Paris, 1828, — Blache, Arch. gén. de méd., 1833, et Dict. en 30 vol., t. IX. — Hamilton' Rue, A Treatise on the Nature and Trectment of Hooping -Cough, etc. London, 1838. — Lombard, Dublin Journal ofmed. Se, 1838.
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(1) Les lilets trachéo-bronchiques des nerfs vagues ne peuvent être isolés par l'expé-
SOk MALADIES DES BRONCHES.
ne produisent pas cette série d'effets, il y a lieu de se demander si cette action spéciale tient à une hyperesthésie préalable des nerfs laryngés, ou à une qualité particulière de l'excitant; les deux opinions ont leurs partisans, mais je me rattache à la dernière parce que cette qualité particulière de l'excitant est démontrée par le mode de transmission de la maladie qui, à l'inverse des autres catarrhes, est contagieuse, et par l'immunité à peu près constante qui résulte d'une première atteinte. Les effets produits sur les nerfs vagues ne sont spéciaux que parce que le catarrhe générateur est spécifique ; par une étude et une interprétation ingénieuses des faits, Biermer a même cherché à établir que le cordage est contenu dans l'air expiré par le malade et dans les produits de la sécrétion laryngo-bronchique; et il a heureusement rapproché à ce point de vue le catarrhe commun et la coqueluche, d'une part, l'uréthiïte simple et l'uréthrite blennorrhagique d'autre part.
En résumé, la coqueluche est un catarrhe contagieux des voies aériennes, produisant, en vertu d'une propriété spécifique, des désordres respiratoires spéciaux, que la pathogénie physiologique permet d'attribuer à l'excitation des rameaux laryngés supérieurs (et peut-être des filets trachéo-bronchiques) des nerfs vagues.
La coqueluche peut survenir à tout âge, mais c'est d'un à sept ans qu'elle est le plus commune, et elle est plus fréquente chez les filles que chez les garçons (Aberle, West, Blache) ; toutes les constitutions, toutes les classes, toutes les races y sont exposées. La plupart des épidémies prennent naissance en hiver et au printemps, mais une fois l'épidémie déclarée, les saisons n'ont plus aucune influence (Hirsch). Les causes du développement autochthone de la maladie sont absolument ignorées. — Les épidémies de coqueluche sont parfois précédées, accompagnées ou suivies d'épidémies de rougeole ; on a argué de ce fait pour admettre une certaine affinité entre les deux maladies, mais la conclusion n'est pas acceptable, car Hirsch, qui a relevé les détails de hi 6 épidémies de coqueluche, nous apprend que la relation chronologique des deux espèces d'épidémies n'a existé que 107 fois. — La prédisposition à la maladie est éteinte par une seule attaque, l'immunité ainsi acquise est plus grande que celle des fièvres captives.
Les causes occasionnelles des accès, une fois la maladie constituée, ne sont pas toujours appréciables, mais il est quelques circonstances dont l'influence est bien constatée; les principales sont les changements brusques de température, l'accumulation des produits de sécrétion dans les voies laryngo-bronchiques et surtout dans la région sus-glottique, l'augmentation
rhnentateur, et nous no savons rien de certain touchant les effets de leur excitation centripète ; mais il est permis de penser que ces effets ont une certaine analogie avec ceux qui appartiennent au laryngé supérieur.
île la quantité d'acide carbonique dans l'air (Hauke), d'où les accès de la seconde moitié de la nuit, et l'action nocive des localités mal aérées, enfin les émotions morales, surtout celles qui provoquent les pleurs. Griepenkerl, qui a étudié la coqueluche sur lui-même, a observé que tout ce qui augmente la sécrétion, ou met en mouvement les mucosités iléjà sécrétées, peut devenir une cause d'accès; c'est par là qu'il explique l'influence de la parole, du rire, de la déglutition, de la marche contre le vent, des changements brusques d'attitude, etc. ; souvent même le simple déplacement du larynx avec ht main provoque un paroxysme.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Les seules altérations qui appartiennent en propre à la coqueluche sont les lésions catarrhales du larynx, de la trachée, des grosses bronches et parfois aussi du pharynx; au début c'est la rougeur qui est le phénomène le plus marqué ; plus tard le fait dominant est l'hypersécrétion d'un liquide visqueux, et la muqueuse, bien que turgescente, est plutôt anémique. Ces modifications ont été quelquefois constatées au laryngoscope (Beau, Hauke). mais dans d'autres cas le miroir n'a révélé aucune anomalie (Hauke, Biermer). — Les autres lésions fort nombreuses qu'on observe dans l'appareil respiratoire sont des suites ou des complications de la maladie ; au nombre des premières sont l'emphysème et la dilatation des bronches, produits par les efforts de toux; au nombre des secondes sont la bronchite capillaire avec atélectasie, la pneumonie catarrhale, plus rarement la pneumonie fibrineuse. — La congestion de la moelle allongée et de ses méninges, l'hyperémie des nerfs vagues, la tuméfaction des ganglions trachéobronchiques signalés par quelques observateurs (Desruelles, Copland, Homberg, Friedleben) sont de simples coïncidences qui ne peuvent servir de base à une théorie générale.
SYMPTOMES ET MARCHE
Dans la majorité des cas, la coqueluche présente trois stades, le catarrhal, le spasmodique et le stade de déclin.
La période catarrhale à son début ne dill'ère pas du catarrhe ordinaire, c'est le même enchifrènement, le même malaise général, et lorsqu'il y a de la fièvre, ce qui est ordinaire, elle est rémittente ou même intermittente à reprises vespérales, tout comme dans la laryngo-bronehique simple. La toux ne présente alors aucune particularité, et la coqueluche ne peut être prévue que d'après les circonstances extrinsèques, c'est-à-dire d'après la notion d'une épidémie régnante, ou d'après la possibilité d'une influence contagieuse. Tantôt les choses restent en l'état jusqu'à l'explosion subite des accès caractéristiques, tantôt surviennent dans les derniers jours de cette
période certains changements révélateurs; si les malades sont assez âgés pour rendre compte de leurs sensations, ils accusent dans le larynx un picotement, un chatouillement qui provoque par moment des .quintes de toux prolongées; ou bien la toux devient plus retentissante, comme aboyante, et elle est déjà entrecoupée d'inspirations incomplètes qui ne sont pas encore sifflantes, mais qui n'en sont pas moins significatives; la toux reste sèche pendant ce premier stade.
Le stade convulsif est constitué par l'accentuation progressive des symptômes spasmodiques, ou bien il s'affirme brusquement par un accès complet. Le paroxysme débute tantôt par le spasme expirate-ire, c'est-à-dire par la toux, tantôt par un sifflement éclatant et prolongé dû au passage de l'air à travers la glotte rétrécie ; ce sifflement initial est loin d'être constant, et la toux saccadée est en définitive le fait caractéristique ; les secousses de toux se succèdent brèves et rapides, la totalité des muscles expirateurs est enjeu, et si le malade est debout, il appuie instinctivement sa tète sur un point fixe pour atténuer l'ébranlement douloureux qu'il éprouve; il n'est pas rare de voir les enfants pris de leur accès danslarue s'arc-bouter contre les murs, la tète penchée en avant ; la toux est retentissante et aiguë au commencement de l'accès, et elle peut rester telle pendant toute sa durée, mais souvent au plus fort du paroxysme les secousses sont insonores ; dans le premier cas un peu d'air sort à travers la glotte incomplètement close et en fait vibrer les lèvres, dans le second l'occlusion est totale, il n'y a plus de vibrations, et partant, plus de son. Les secousses expiratoires sont entrecoupées d'inspirations brèves et sifflantes; c'est une détente du spasme qui permet au malade d'inspirer une petite quantité d'air ; après un ou plusieurs de ces répits de durée à peine appréciable, survient une véritable reprise de l'inspiration; le patient inspire largement et de toutes ses forces, mais la glotte est encore resserrée et l'air la traverse lentement et bruyamment ; de là cette inspiration sifflante et prolongée qui marque le terme du paroxysme; tantôt elle est unique et la respiration reprend immédiatement son cours normal, tantôt les inspirations qui suivent présentent les mêmes caractères, qui vont s'atténuant jusqu'à disparition complète. Avec cette reprise bruyante de l'air coïncide un autre phénomène qui n'est pas moins caractéristique, c'est le rejet d'une sécrétion visqueuse, filante et transparente qui est expulsée, soit par la toux, soit par un acte complexe de toux et de ixmissemmt ; les matières contenues dans l'estomac sont alors rendues en même temps que les mucosités. Cette expulsion de matières filantes est la condition sine qua non de la fin de l'accès ; vainement y a-t-il des reprises inspiratoires, le paroxysme continue jusqu'à ce que le larynx et les bronches soient débarrassés, et dans les accès à reprises sèches, l'alternance des tentatives d'inspiration et de la convulsion expiratoire a précisément pour effet de faciliter l'expulsion (Griepenkerl). — Pendant le paroxysme l'effort expirateur coïncidant avec l'occlusion
partielle de la flotte, gêna le cours du sang veineux, el l'extrémité céphali(|ue présente bientôt une cyanose aiuue toute mécanique ; à côté de ce symptôme constant on observe quelques phénomènes variables de même origine, ce sont des saignements de nez ou d'oreilles, plus rarement des hémoptysie», nu des hémorrhagies buccales; ona vu même des hémorrhagies conjonctivales réaliser le symbole poétique des larmes de sang. Le frottement répété de la l'ace inférieure de la langue sur les dents de la mâchoire inférieure donne lieu à des ulcérations sublinguales qui occupent le frein ou son voisinage immédiat ; ce phénomène est trèsfréquent, il existe, d'après Bouchut, chez les cinq sixièmes des malades. D'un autre côté, la compression des organes abdominaux pendant le spasme produit souvent l'évacuation involontaire de l'urine ou des matières; enfin le prolapsus anal et la formation de hernies sont au nombre des suites possibles des accès.
La sonorité du thorax reste normale, et la percussion, pratiquée dînant Le paroxysme montre seulement que le diaphragme est dans l'élévation maximum de l'expiration forcée ; l'auscultation révèle naturellement l'absence totale du bruit respiratoire, et dans les premières inspirations qui suivent la tin de l'accès, on constate que le bruit vésiculaire reste nul ou du moins incomplet, ce qui tient à la persistance momentanée de l'occlusion glottique. Dans l'intervalle des accès, les phénomènes stéthoscopiques sont normaux, ou bien l'on entend çàet là quelques râles de catarrhe bronchique.
La durée de l'accès varie de quelques secondes à quelques minutes, elle va, par exception, jusqu'à un quart d'heure, mais il s'agit alors d'accès composés, entrecoupés de phases inspiratoires. Le nombre des paroxysmes quotidiens est Irès-variable ; depuis le minimum de huit à dix jusqu'au maximum décent (Trousseau), tous les intermédiaires sont observés ; dans les cas de moyenne intensité, le chiffre oscille entre vingt et trente (Biermer). Pendant la période d'acmé les accès sont toujours plus nombreux la nuit que le jour, l'insomnie qui en résulte peut devenir grave en raison de sa persistance ; d'un autre côté, lorsque les vomissements se répètent à chaque paroxysme, les malades sonl exposés à ions Les dangers de l'alimentation insuffisante. — Quand les accès sont séparés par un répit de quelques heures l'état de la santé est satisfaisant dans l'intervalle, on n'observe qu'un peu de fatigue, dont le degré est en rapport avec la violence et le nombre des attaques ; mais lorsque celles-ci coïncident avec des contractures ou des convulsions générales, ce qui n'est pas très-rare chez les tout jeunes enfants, il reste du malaise, des douleurs dans la tête et dans la poitrine, et un abattement plus ou moins marqué; le pouls peut présenter une certaine accélération, mais il n'y a pas de chaleur anormale, partant pas de lièvre, pendant la période spasmodique, sauf le cas de complication.
La diminution du nombre quotidien des accès, notamment des accès nocturnes, est l'indice de la troisième période ; elle est caractérisée par le déclin des phénomènes spasmodiques et le retour d'un état catarrhal simple. En même temps que les quintes s'éloignent elles deviennent plus courtes, les secousses expiratoires successives sont moins nombreuses, moins précipitées, le sifflement de l'inspiration devient moins aigu et moins prolongé, et le liquide rejeté subit d'importantes modifications; il perd sa viscosité et sa transparence, et prend les caractères du mucus catarrhal de la période de coction ; il contient alors de nombreux éléments cellulaires de nouvelle formation. Une fois la phase catarrhalc bien établie, la convalescence marche ordinairement sans interruption vers la guérison ; mais dans certains cas, soit spontanément, soit sous l'influence d'excitations physiques ou morales, la toux reprend le caractère spasmodique, et le sifflement inspiratoire reparait; ces manifestations retardent la guérison définitive. Certains individus conservent même pendant plusieurs mois une disposition à des quintes de toux nerveuse, qui reviennent sous l'influence de la moindre cause occasionnelle.
La durée de la coqueluche est toujours longue, mais elle est assez variable, parce que chaque période oscille dans des limites assez étendues ; la phase catarrhale du début varie de deux à six et même huit semaines (Lombard), et chez les enfants à la mamelle elle peut ne durer que deux ou trois jours, et même manquer absolument. La période spasmodique est comprise ordinairement entre quatre ou cinq semaines, mais Gibb l'a vue persister sept mois. La durée de la troisième période n'est quelquefois que d'un septénaire, mais elle peut s'étendre à plusieurs semaines. Ces oscillations rendent compte de l'écart des chiffres assignés par les auteurs à la durée totale de la maladie ; pour n'en citer que trois exemples, West donne comme moyenne dix semaines, Blache cinq, et Lombard sept à huit.
La terminaison ordinaire de la coqueluche sans complication est la guérison, cependant elle peut tuer par elle-même, soit subitement dans l'accès, par asphyxie, ou par syncope, les expériences de Wintrich ayant établi que les efforts d'expiration peuvent amener l'arrêt du cœur (1), soit graduellement, par le marasme résultant de l'insomnie et des vomissements incoercibles. Le plus souvent la mort est amenée par quelque complication, notamment par la bronchite capillaire et la pneumonie catarrhale ; dans quelques cas, c'est une hémorrhagie cérébrale ou méningée qui emporte le malade. Les récidives sont extrêmement rares, mais la maladie laisse souvent après elle des lésions définitives, savoir : de l'emphysème pulmonaire, et des dilatations bronchiques plus ou moins nombreuses.
(1) Wintrich, Ueher den E.rspirutionspuls und iïber Asphyxia mecanica (Med. Neuigkeiten, 1861),
TRAITEMENT
Le traitement de la première période ne diffère pas de celui qu'on oppose au catarrhe simple ; cependant en temps d'épidémie il convient d'agir avec une insistance particulière au moyen des vomitifs répètes et des boissons alcalines, ces dernières pouvant prévenir, dans une certaine mesure, la viscosité des produits de sécrétion. Dans ces mêmes circonstances on pourra tenter de couper court à la maladie en empêchant le développement delà période spasmodique, et dans ce but on fera prendre d'emblée l'un des nombreux médicaments qui ont été proposés pour abréger les accès; le sirop de Desessartz (1), la mixture du docteur Davreux (de Liège) (2), et la belladone sont ceux qui méritent le plus de confiance, mais le succès, il faut le dire, répond bien rarement aux espérances conçues. Je regrette vivement de n'avoir pas eu l'occasion d'éprouver l'efficacité de la potion de Davreux; elle est rationnellement composée, et les faits cités par ce savant et habile confrère sont on ne peut plus encourageants. — Pendant la 'période spasmodique on peut continuer, dans le même but que tantôt, les boissons gazeuses alcalines, en même temps qu'on cherche à atténuer la violence des accès et à en diminuer la fréquence; les moyens qui viennent d'être indiqués, le bromure de potassium, le café noir, le chloroforme (Roger) et les bains tièdes prolongés sont les agents qui méritent la préférence. Lorsque des râles persistants ré\èlent la présence de liquides dans les bronches moyennes ou petites, il est urgent d'en provoquer l'évacuation afin de prévenir les fâcheux: effets de l'obstruction et du collapsus : l'indication des vomitifs est alors aussi positive que durant la période catarrhale. (/alimentation exige une surveillance attentive; elle doit être substantielle et légère à la fois; il est urgent d'éviter la distension de l'estomac, et les repas doivent être en conséquence fréquents et peu copieux (Blache). Si les accès sont accompagnés de vomissements alimentaires, il
(1) Ipécacuanha gris, 32 ; séné, 96; serpolet, 32; coquelicot, 125; sulfate de magnésie, 96; vin blanc, 750 ; eau de fleurs d'oranger, 750 ; eau, 3000 ; sucre blanc, 3000. F. s. a. (Codex).
(2) Eau gomme use, 200 gr.; extrait d'aconit, 5 centigr. ; eau de laurier-cerise, 4 gr.; sirop d'ipécacuanha, 30 gr. Une cuillerée à café d'heure en heure pour un enfant du premier âge; passé trois ans, deux cuillerées à la fois; chez l'adulte, une cuillerée à bouche toutes les heures.
Davreux (de Liège), Note sur un moyen préservatif de la coqueluche (Ann. de la Soc. méd.-chir. de Liège, 1866). — Actes du Congrès mêd. international île Paris,
faut utiliser les moments de calme, et réitérer l'alimentation jusqu'à ce qu'une partie des substances insérées soient conservées ; dans ces cas-là, les opiacés sont plus spécialement indiqués, et les injections sous-cutanées de morphine peuvent rendre d'importants services. — Pendant l'accès le malade doit être assis, et il faut avoir la précaution de lui soutenir fortcmenl la tète penchée en avant, afin de faciliter l'expulsion des liquides. Lorsque la coqueluche est sans complication, il faut se garder de confiner le- malades à la chambre ; il convient au contraire de leur prescrire le séjour prolongé en plein air, et les enfants qui peuvent marcher doivent être astreints à de longues promenades. Toutes les fois que la chose est possible, le malade doit changer d'air et aller à la campagne; ce moyen échoue aussi quelquefois, mais c'est en somme le plus rapide et le plus certain. — Dans la période de déclin l'indication des toniques est à peu près constante. — Pour prévenir la diffusion de la maladie par contagion, l'isolement des malades est la seule ressource; ils ne doivent être en rapport qu'avec des personnes en état d'immunité.
