CHAPITRE PREMIER

L'anatomie descriptive, pour la commodité de ses études, a divisé les centres nerveux en un grand nombre de départements distincts, et pour le but spécial qu'elle poursuit, ces scissions, basées sur des différences de situation, de forme ou de volume, ont une utilité réelle ; rien de plus légitime il ce point de vue que la division classique des organes d'innervation en moelle épinière, moelle allongée ou bulbe rachidien, protubérance, cervelet, pédoncules cérébraux, cerveau. Mais lorsque me plaçant sur le terrain physiologique, j'envisage dans son ensemble le rôle de ce vaste appareil, j'arrive ;i une autre division, que les recherches contemporaines sur la texture du centre cérébro-spinal ont d'ailleurs pleinement justifiée.

Le système nerveux n'est composé en réalité que de trois appareils distincts, savoir : 1° l'appareil spinal, qui comprend une portion périphérique, les nerfs; une portion rachidienne, la moelle; une portion céphalique (bulbe, protubérance, tubercules quadrijumeaux, pédoncules cérébraux), et qui a pour annexe le système cérébelleux ; 2° l'appareil cérébral, qui comprend les hémisphères cérébraux proprement dits ; 3° un appareil de conjonction entre les deux précédents, lequel est constitué par deux

•j', MALADIES DE L'ENCÉPHALE.

(»i -anos pairs, les couches optlqaea et les corps striés. L'union de l'appareil spinal et du cérébral est médiate, elle a lieu par l'intermédiaire de la substance grise des couches optiques et des corps striés; cette substance est Le réceptacle el fc point de départ des fibres blanche* des deux appareils qu'elle met en communication.

Les faits anatonriques qui justifient cette division sont les suivants : les libres des hémisphères cérébraux et celles de l'appareil spinal sont indépendantes ; les fibres cérébrales nées de La zone grise périphérique des hémisphères ne s'étendent pas au delà des corps striés et des couches optiques; dans ces organes intermédiaires elles entrent en rapport, parle moyen de la substance grise, avec les fibres terminales de l'appareil inférieur ou spinal; enfin l'appareil cérébral n'émet aucun nerf, tous ces cordons périphériques naissent de l'appareil spinal (1).

Les faits physiologiques démontrent mieux encore la vérité de notre division, car ils opposent dans un contraste des plus remarquables le rôle respectif des trois systèmes secondaires. La physiologie générale enseigne que l'activité vitale de l'homme présente trois formes bu modes : le mode végétatif, le mode animal, le mode intellectuel. Or, [[activité végétative, en tant que dépendante des centres nerveux, n'est 'influencée que par l'appareil spinal; l'activité intellectuelle ne relève (pie de l'appareil cérébral, el l'activité animale est commune aux deux. .Mais dans cette sphère commune nous pouvons saisir un caractère distinctiïde premier ordre : les actes de l'animalité, en effet, sont volontaires ou involontaires; eh bien! le volontaire ressortit exclusivement à l'appareil cérébral ; l'involontaire appartient en entier à l'appareil spinal. Quelques développements éclaireiront ces propositions fondamentales en faisant disparaître l'obscurité apparente qui résulte de leur concision.

I. — On peut dire en dernière analyse qucl'inflUence de l'appareil d'innervation sur les actes végétatifs se traduit par des momementsqui se passent dafne T Intimité de l'organisme, mouvements organiques àopposeraux mouvements de locomotion ou des rapports extérieurs. Ce qui caractérise ces mouvements) ce n'est pas tant leur indépendant e presque constante à l'égard de la volonté (car dans les mouvements de la sphère animale il y en a aussi

(1) La dérogation du nerf olfactif à cette loi générale est seulement apparente j l'émergence du nerf est hémisphérique ou cérébrale, mais la naissance est spinale : îiion savant collègue Luys établit j en effet, dans son remarquable ouvrage, que le» fibres olfactives aboutissent an\ amas de substance grise situés au niveau du bord intérieur de la Cloison transparente, en avant et en debors des piliers de la voûte. Or, ces amas doivent être considères comme la prolongation terminale de la substance grise centrale de l'axe spinal.

(Lu y s, Kcchcrdtes sur le système nerveux cérébro-spinal. Paris, 1865.)

CONSIDÉRATIONS LLNLUALES. u;,

d'involontaires), c'est le l'ait qu'ils sont produits dans les organe* de la vie végétative [appareil diijestif, circulatoire, respiratoire, yénita-urinaire) et contribuent pour une part nécessaire à l'accomplissement des fonction* de nutrition, nutrition de l'individu, et nutrition de l'espèce ou reproduction. Ces mouvements, auxquels se rattache l'action du système nerveux sur les sécrétions, dépendent tenu de l'appareil spinal; lorsqu'ils sont provoqués par une impression morale, c'est-à-dire par le cerveau, ils se manifestent néanmoins par l'intermédiaire de l'appareil spinal, <pii en est l'unique et exclusif instrument . Mais ces actes ne sont pas toujours commandés par le centre de cet appareil, c'est-à-dire par la moelle; les impressions qui les déterminent peuvent rester confinées dans les ganglions, et la transformation réactionnelle des impressions en mouvements peut avoir lieu dans ces petits organes excentriques; de là, le râle important du système nerveux périphérie pue dans l'accomplissement des actes végétatifs; il est à la fois conducteur et centre d'action, tandis que dans les actes de l'animalité proprement dits, il est purement conducteur.

IL — Les facultés animales, ai- j c dii, ressentissent à la l'ois à l'appareil spinal et à l'appareil céréhral; ces facultés qui mettent l'homme en rapport avec lui-même et avec le monde extérieur sont au nomhre de trois : la sensibilité, l'impulsion, le mouvement.

Entendue dans son sens le plus large, la sensibilité peut être définie la faculté par laquelle l'animal et l'homme prennent connaissance d'eux-mêmes et des objets extérieure ; elle embrasse quatre opérations successives : une impression produite à la périphérie par l'objet, la transmission de cette impression aux centres nerveux, la réception ou formation de l'impression centrale, l'appréciation el le discernement, ce qui constitue l'acte ultime et suprême, la perception. Alors l'impression est transformée en un phénomène personnel ou de conscience, qui donneà l'individu la connaissance plus ou moins parfaite de l'objet d'où est issue l'impression première.

La perception est suivie d'une élaboration attentive et volontaire que l'habitude seule rend instantanée; une détermination intentionnelle est produite en rapport avec l'impression perçue, l'intuition du mouvement) nécessaire à l'accomplissement du but voulu, a lieu; c'est là ce que les psychologistés désignent sous le nom d'nii'ur.sioN, ce qu'ils expriment encore en disant : la perception devient effort j vient ensuite la transmission de l'intuition motrice voulue à l'appareil moteur, et enfin la production du

MOrVEMKXT VOLONTAIRE.

Tel est le Cycle sensitivo-moleur complet. 11 peut être représenté par deux transmissions de direction opposée, séparées par des organes de réception et d'élaboration. Les transmissions ont lieu par les libres blanches, la réception et l'élaboration se passent dans la substance grise, voilà le fait général. Mais clans cette série d'actes, qu'est-ce qui revient à l'appareil spinal

et à l'appareil cérébral? c'est là ce qu'il importe d'examiner. L'observation démontre <|ue le cycle précédent peut être incomplet, et que les actes divers dont il se compose ne sont lias indissolublement unis par une succession fatale. La réaction motrice peut suivre immédiatement l'impression centrale, sans opération intermédiaire, sans perception, sans intervention de la volonté ni du moi sensible. Cette activité animale élémentaire, la seule que possèdent certains animaux, ressortit tout entière à l'appareil spinal ; il en est le centre, il en est l'instrument unique, comme pour les phénomènes végétatifs de tout à l'heure. L'appareil cérébral revendique le reste ; à lui les opérations intermédiaires, à lui la perception, l'impulsion et la détermination voulues ; pour cette activité supérieure et volontaire, l'appareil spinal est un simple agent de transmission* et cela, aussi bien pour la transmission centripète que pour la transmission centrifuge.

Ces propositions fondamentales sont démontrées en physiologie par l'ablation des hémisphères cérébraux-: les résultats de cette mutilation ont été pendant longtemps vicieusement interprétés; on les résumait dans ces deux conclusions : les mouvements volontaires ne sont pas abolis par la destruction des hémisphères, mais la sensibilité disparait complètement. Les deux propositions étaient erronées : la première erreur fut reconnue lorsqu'on fut mieux édifié sur les mouvements réflexes et automatiques; ce sont les seuls qu'exécutent les animaux privés de leurs hémisphères, ils ont perdu complètement les facultés de l'impulsion et du mouvement volontaires. Pour la sensibilité, l'erreur tenait à une analyse insuffisante, et au défaut de distinction entre l'impression sentie, mais non élaborée, et la perception parfaite. Déjà deux maîtres éminents, Bouillaud et Longet, avaient signalé la faute, et les expériences récentes de Lussana et de Renzi, auxquelles je puis ajouter celles que j'ai pratiquées moi-même en 1865 sur des lapins, ont confirmé leur interprétation. Après l'ablation du cerveau proprement dit, l'impression centrale brute (sensation, simple deHenle et Longet) persiste; la sensation élaborée, discernée, avec représentation extrinsèque et appréciation de l'objet qui laproduit,la perception, en un mot, a seule disparu. Les mêmes recherches permettent de localiser le foyer de réception de ces impressions brutes, senties, mais non perçues, dans les parties supérieures de l'appareil spinal, notamment dans le bulbe, les tubercules quadrijumeaux et la protubérance (1).

En résumé, donc, l'appareil spinal, qui tient sous sa dépendance exclusive les actes végétatifs, préside encore dans la sphère de l'animalité à l'activité automatique. Appareil purement appréhensif pour les opérations de la sensibilité, il reçoit les impressions recueillies par les nerfs centri-

(1) La section complète îles pédoncules cérébraux donne les mêmes résultats (pie l'ablation des hémisphères, et devient par là une contre-épreuve rigoureuse.

CONSIDÉRATIONS (iKINE RALES. 97

pètos à la surface des téguments e1 dans les organes dos sons; il est pour ces impressions une première étape, un premier foyer de réception; dans les parties supérieures de L'appareil, Les impressions peuvent être senties, elles ne sont jamais perçues. Cette transmission appréhensive est accomplie par los nerfs centripètes et par les parties blanches et grises des couches postérieures de la moelle (système spinal postérieur).

Arrivées dans la substance grise, ces impressions, jouant le rôle d'cxcitants, mettent en jeu L'excitabilité naturelle des cellules qui composent cette substance; de là des réactions motrices (mouvements réflexes, automatiques), auxquelles la volonté n'a aucune part, et qui sont adéquates, pour l'intensité et la dispersion, à L'intensité et à La dispersion dos impression! centripètes excitantes. La transformation de l'excitation en mouvement a lieu dans les cellules de La substance grise [système intermédiaire) ; la réaction motrice se manifeste par les parties blanches et grises des couches antérieures de La moelle [système spinal antérieur) et par les nerfs centrifuges. Le cercle esl complet comme tantôt, mais tout s'est passé en dehors de La perception consciente et de la détermination volontaire.

Quant à 1' activité animale consciente et volontaire, l'appareil spinal n'y participe que comme conducteur ; il transmet à l'appareil cérébral les impressions fournies par le monde extérieur, et il transmet en sens inverse aux organes musculaires les excitations motrices volontaires résultant de la perception et de la détermination intentionnelle. Ajoutons toutefois que ce conducteur, on raison de sa disposition intérieure, est en même temps le régulateur des excitations motrices, de sorte qu'il transmet toujours des mouvements coordonnés ; de plus, grâce aux organes cérébelleux, olivaires, et aux commissure^ï^ Lui sont annexés, les mouvements bilatéraux sont naturellement associés et harmonisés.

Dans la sphère cérébrale la perception remplace l'impression brute ou sensation simple; les excitations centripètes apportées par L'appareil spinal déterminent dans les centres gris de réception des impressions perceptibles mais non encore perçues, qui, par analogie avec les images rétiniennes par exemple, peinent être considérées comme les imagos sensibles de l'objet qui a provoqué l'excitation initiale. Ces images, que j'appelle avec Hagen images cérébrales sont aussitôt evtériorées, c'est-à-dire projetées au dehors à leur point de départ, phénomène désigné sous le nom d'extérioration, de projection excentrique ou extrinsèque, et dont Le mécanisme est parfaitement inconnu. Ainsi s'accumulent incessamment dans le cerveau les imagos (idées sensibles) du monde extérieur, et du monde intérieur c'est-à-dire du moi. La psychologie attribue cette première opération de la perception à une faculté qu'elle dénomme imagination ; on physiologie, il convient d'y voir simplement le résultat de la conductibilité des libres nerveuses qui unissent le foyer de réception des impressions brutes [appareil spinal supé-

JACCOUD. • L — 7

rieur et appareil de cojyonction) au foyer d'élaboration ou de pcrceplion (couche grise des hémisphères). A cette opération initiale succède l'appréciation (estimativité des psyehologistes) qui fournit la notion des qualités de l'image et partant de l'objet ; ces qualités sont appréciées en elles-mêmes et dans la manière dont elles affectent le moi. Alors la perception est finie; niais elle serait limitée et stérile si elle ne pouvait s'exercer que sur les impressions ou images actuellement présentes ; grâce à la mkmoikk, elle peut utdiser aussi les impressions antérieurement perçues, et comparer dans un rapprochement commun (sens commun des psyehologistes) les renseignements divers fournis par la sensibilité consciente. Les quatre opérations cérébrales, imagination, estimativité, mémoire, sens commun, peuvent être qualifiées de facultés ou de fonctions, suivant qu'où se place sur le terrain de la philosophie ou sur celui de la physiologie. Elles sont désignées collectivement en psychologie sous le nom fort juste de .sens internes.

Ainsi est achevé le rôle de la sensibilité, celui de I'impi lsiov kt ni: la motii.iti: commence; c'est ici une impulsion volontaire bien différents de l'impulsion automatique que nous avons constatée dans l'appareil spinal. Dans ce dernier, l'acte suit Immédiatement et fatalement l'impression, sans que d'ailleurs le moi prenne connaissance de l'objet qui a causé cette impression et de la réaction qu'elle détermine ; dans le cérébral, le moi sensible s'interpose pour ainsi dire entre l'impression et l'acte consécutif, et il ne se détermine à l'acte qu'après avoir connu, par ses sens internes, et les qualités de l'objet et la nature de L'impression (ou affection) que cet objet provoque en lui. C'était tantôt une tendance aveugle et quasi fatale, c'est ici une détermination libre après estimation. Le moi conçoit alors IcAmouvement qui est nécessaire pour l'exécution de la détermination qu'il a prise, et. cette incitation motrice étant transmise à l'appareil moteur, le mounmrut wUfflt&ire a lieu avec les variétés qui résultent des variétés de la détermination intentionnelle, mais avec les qualités innées de coordination et d'harmonie qui résultent de l'organisation même de l'appareil moteur.

Tels sont, dans la sphère de l'animalité, les attributs de l'appareil cérébral; ils peuvent èlre résumés dans cette formule : le cerveau est l'oryane drs sens internes et de l'impulsion volontaire. Or, comme dans le système nerveux les éléments blancs ne sont que des conducteurs, et que les éléments cellulaires président à l'élaboration et à la transformation des excitations, il est clair que les opérations diverses qni conduisent à la perception consciente ont lieu dans les cellules grises corticales des hémisphères, et que là aussi est le foyer des impulsions et des incitations motrices volontaires. Par analogie avec ce qui se passe dans la substance grise de l'appareil spinal, on peut admettre qu'il y a là des effets quasi réflexes par lesquels l'activité des cellules est suscitée de proche en proche ; le processus de

perception consciente et d'impulsion volontaire qui, dans la sphère cérébrale, sépare la sensation du mouvement, est ainsi assimilé à un acte rétlexe, dont l'arc anatomique est formé par les fibres blanches qui montent de l'appareil de conjonction vers la couche grise corticale, par cette couche elle-même, et par les libres blanches qui redescendent des cellules vers l'appareil de conjonction (corps striés, conebes optiques) (1). Les fibres anastomotiques des circonvolutions y forment des territoires de cellules dont les éléments sont vraisemblablement unis pour une action commune, de même que les libres conimissurales des hémisphères les associent par une étroite solidarité ; mais quant à la masse blanche qui rayonne entre l'appareil de conjonction et la couche corticale, nous ne savons rien du groupement des libres qui la composent. La situation respective des conducteurs ascendants ou .esthésoiliqucs (sensibilité) et des conducteurs descendants ou kinésodiques (mouvement) nous est entre autres parfaitement inconnue.

Recueillant à la périphérie par les sens externes les excitations percep tildes, l'appareil spinal les conduit et les transmet à des centres de réception, il porte aux muscles les incitations motrices volontaires, il est en outre l'organe unique de l'impulsion et des mouvements automatiques ou réflexes ; instrument des sens internes, l'appareil cérébral est l'organe de la perception consciente, de l'impulsion et du mouvement volontaires. Cette double proposition résume tout le rôle du système nerveux dans la sphère de l'animalité.

Quant auv opérations Intellectuelles qui Sont propres à l'bomme, elles assortissent comme les opérations animales supérieures à l'appareil cérébral, et je ne les indique ici que pour rappeler les rapports qui les unissent aux actes de l'animalité. Ceux-ci, nous l'avons vu, peuvent êlre ramenés à trois : la sensibilité, ou connaissance sensible, — l'impulsion, suite de la

(1) Ces enseignements de la physiologie scientifique sont indéniable* et leur vérité est à L'abri de tonte atteinte ; niais an delà surgit une inconnue qui délie toutes les investigations : comment une excitation cellulaire est-elle transformée en perception consciente ou en détermination motrice intentionnelle? Sur cet écueil viennent successivement sombrer tous les systèmes; ainsi que le dit fort excellemment le professeur Griesinger : « Comment un phénomène matériel physique se passant dans les libres nerveuses ou dans les cellules ganglionnaires peut-il devenir une idée, un acte de la conscience ? c'est ce qui est absolument incompréhensible; je dirai plus, nous n'avons pas idée de la manière dont on devrait seulement poser une question relativement à

l'existence et à la nature dis intermédiaires qui unissent ces deux ordres de faits»

« Ce problème restera toujours insoluble pour l'homme jusqu'à la lin des temps, et je crois que, quand même un ange descendrait du ciel pour nous expliquer ce mystère, notre esprit ne serait pas capable seulement de le comprendre ». (G ri ^singer, Traité des maladies mentales, traduction française de Doumic. l'aris, 1865.)

connaissance sensible, — le mouvement. Or, les opérations de l'intelligence se résument dans les mêmes termes ; une seule différence existe, mais elle est capitale : ces opérations ont lieu dans la sphère de l'abstrait ou du général, tandis que les précédentes se passent dans la sphère du concret ou du particulier. Une corrélation intime existe entre les unes et les autres ; à l'image ou idée sensible répond l'idée abstraite ou logique ; dans l'animalité, le processus intermédiaire entre la sensation et l'acte (je l'appelle processus de l'idéation), ne roule que sur la classe d'idées fournies directement par la sensibilité, c'est-à-dire sur les idées sensibles, particulières ou personnelles ; dans l'intellectuel, le processus de l'idéation ne roule que sur les idées abstraites, générales et impersonnelles ; à la mémoire du sensible répond la mémoire de l'abstrait; aux sens internes, estimativité et sens commun, on peut opposer le jugement et la raison, d'où cette définition : l'homme est un animal raisonnable. Il résulte naturellement de ces propositions que les idées intellectuelles ou concepts ne peuvent provenir que des idées sensibles, puisqu'elles ne sont autre chose que ces idées mêmes, élaborées et généralisées par le moi pensant. Un dernier trait pour achever ce parallèle : l'impulsion animale ne se manifeste au dehors objectivement que par des mouvements et des cris; l'impulsion intellectuelle se révèle par des actes variables comme les idées intellectuelles d'où ils émanent, et par la parole, qui est la pensée même traduite par des signes conventionnels abstraits.

L'observation permet de localiser ces opérations dans la couche corticale de l'appareil cérébral; mais il est impossible d'aller au delà de celle proposition empirique ; le mécanisme intime de la production de ces phénomènes est lettre close, l'analyse physiologique est frappée d'impuissance. Elle fait constater que la perception, par exemple, est liée à l'aGtivité matérielle des libres et des cellules cérébrales; elle révèle que l'acte sensible est l'antécédent nécessaire de 1 acte intellectuel ; mais le comment de ces rapports, la liaison entre la condition organique et le résultai final lui échappent entièrement.

C'en est assez sur ce sujet ; je veux montrer maintenant que l'analyse précédente, loin d'être superflue, esl directemeni applicable à l'étude des maladies de l'appareil d'innervation; il suffira de quelques exemples. Lorsqu'on observe chez un malade l'abolition de la sensibilité, on exprime ce fait en disant : le malade ne. seul plus; c'est là une formule incomplète, il faul distinguer entre l'impression brute ou sensation simple et la perception, c'est-à-dire entre le phénomène spinal cl le phénomène cérébral, et pour cela il suffit de rechercher si l'individu, tout en sentanl les impressions, est en état, oui ou non, de les apprécier, c'est-à-dire d'en indiquer la cause et la nature; la notion devient alors plus fructueuse. De même pour la motilité, lorsqu'on dit : le mouvement volontaire est perdu, on exprime

un l'ait trop vague, car lu perte du mouvement peut tenir ou à la suppression de la faculté elle-même, c'est-à-dire à l'absence de volonté, à l'absence d intention motrice consciente, on bien tout simplement à un défaut de transmission de l'incitation motrice dans les voies Irinésodiques ; les lésions généralisées de la couche corticale des hémisphères, la névrose hystérie, réalisent le premier phénomène; une hémorrhagie dans le pédoncule cérébral, par exemple, produit le second. Dans une autre forme de désordres de la motilité, on observe des oiouvements anormaux par leur rapidité, leur intensité et leur durée; or cette anomalie peut tenir à l'exagération de l'excitabilité dans l'appareil conducteur (hyperkinésie spinale), ou bien à un trouble de l'impulsion volontaire, à une véritable ataxie de la volonté (hyperidéation motrice) ; la chorée d'une part, le delirium tmneas de l'autre, peuvent être envisagés connue types des ces deux états si différents.

L'importance de ces distinctions n'est pas moins saisissante lorsqu'on envisage les désordres de l'idéation. Cette faculté, ai-je dit, procède du sensible, la liaison est intime chez l'être en voie d'éducation, et si chez l'homme dont l'éducation est achevée elle semble moins constante et moins nécessaire, c'est que la mémoire, cette reviviscence des sensations passées, tient lieu de l'excitation sensible absente dans le présent. De ce rapport, il résulte que durant toute la vie les opérations de l'idéation sont directement intluôncées par les sensations, et par les afl'ections qu'elles provoquent dans le moi sensible; d'où cette conséquence qu'avec une faculté d'idéation parfaitement saine, les actes qui en émanent et qui en expriment l'activité peuvent être altérés par des anomalies dans la sphère du sensible. Dans ce cas, qu'on y prenne garde, l'opération est juste en elle-même, elle est en harmonie, en déduction légitime avec la sensation qui y a donné lieu ; mais appréciée objectivement par ses effets, elle est vicieuse parce que la sensation génératrice esl anormale, et «pie les témoins qui jugent de l'acte n'ont pas éprouvé cette même sensation; observé en lui-même et abstraction faite des circonstances particulières qui l'ont déterminé, l'acte final dénote une aberration de l'idée, et pourtant le désordre a sa source, non dans une anomalie de la pensée, mais dans une anomalie de la perception sensible. Delà, la nécessité d'un examen analytique pour dégager la véritable signification du trouble apparent des idées ; il faut ici un travail semblable à celui dont j'ai montré l'utilité à propos de la sensibilité el de la motilité; le problème est plus difficile, niais au fond il se pose dans les mêmes termes : des phénomènes sont observés qui indiquent une anomalie de l'idéation ; cette anomalie est-elle primitive et spontanée? est-elle secondaire et dépendante d'une aberration de la sensibilité? Telle esl la question. 11 importe d'autant plus de la poser que le langage médical n'a qu'un mot pour les deux cas, qu'il confond sous l'expression générique de délire; cette unité de dénomination s'explique par ce l'ail que l'idéation n'est appréciable

que parles manifestations qui la traduisent à Intérieur, et que ces manifestations, actes ou paroles, sont \ieieuses et désordonnées dans l'une et dans l'autre circonstance ; mais dans la première forme, l'aberration naît spontanément sans provocation sensible antécédente, il y a conception délirante; dans la seconde forme, le désordre est la conséquence légitime et logique d'une sensation anormale éprouvée par les malades, tel est le délire produit par les hallucinations et les illusions sensoriales. On lient grand compte de ces distinctions dans l'étude de l'aliénation mentale, niais elles sont trop méconnues dans la pathologie commune de l'encéphale ; on se borne à dire, il y a ou il n'y a pas délire, formule vague qui n'exprime rien de précis si elle n'est complétée par l'analyse pathogénique précédente.

11 serait facile de multiplier ces exemples, car il n'est pas une faculté, celle de la parole comprise, qui ne doive être l'objet d'une dissociation semblable, c'est-à-dire d'une décomposition dans les actes élémentaires qui la constituent. Mais ces cas suffisenl pour montrer le mode d'application et l'utilité de l'analyse physiologique; certes elle ne fournira pas dès aujourd'hui la clef des problèmes non encore résolus de la pathologie cérébrale ; mais ce qui est certain, c'est que c'est la seule voie qui puisse conduire au but.

Si nous voulons maintenant résumer une dernière fois l'aperçu qui précède, nous pouvons y réussir au moyen de ces quelqueg propositions : Le système nerveux a pour fonction de transformer les impressions recueillies à la périphérie par les conducteurs centripètes, en excitations motrices renvoyées aux muscles par les conducteurs centrifuges. Tantôt cette transformation est immédiate, fatale et involontaire, tantôt elle est médiate, facultative et volontaire ; dans ce cas les deux ternies extrêmes, apport centripète, émanation centrifuge, sont séparés par les actes de l'idéation, c'est-à-dire par les opérations complexes de la perception consciente, de la volonté et de l'intelligence. Le premier mode, mode automatique, appartient à l'appareil spinal; le second, mode volontaire, appartient a l'appareil cérébral, instrument unique et indivisible des facultés animales supérieures et. des facultés intellectuelles.

Aux trois ordres de fonctions dévolues au système nerveux répondent trois ordres de phénomènes morbides ; troubles dans l'activité végétative, dans l'activité animale (sensibilité et mouvement volontaire), dans l'activité intellectuelle, voilà ces trois ordres de pbénomènes ; ils forment les symptômes des maladies de l'appareil d'innervation, ils les caractérisent et les spécialisent, mais non au même degré. Les troubles végétatifs sont communs à une foule de maladies pour ne pas dire à toutes; ils ont donc pour cela même une importance moindre; mais les désordres de la sensibilité, du mouvement et de l'intelligence sont propres aux maladies du système nerveux, ils en sont

CONSIDÉRATIONS (MINERALES. \0S

les signes directs, o.l dans un exposé didactique ils doivent occuper le preoaiar rang, de même qu'au lil du malade, c'csi sur cm que se parte d'abord

t a 1 1 1 • n t i * » n du médecin ; c'esl d'eux qu'il allend la lumière, soit pour aflinner l'exisience d'un désordre de l'appareil d'innervation, soit pour en découvrir le siège, l'étendue et la nature.

Ces symptômes directs (désordres de la sensibilité, du mouvement et de Fidéalion), quelque variés qu'ils soient, ont tous la même condition pathogénique ; ils sont toujours le résultat d'un changement dans L' excitabilité normale des éléments nerveux. Quelle que soit la cause de ce changement, • peu importe, le symptôme par lui-même ne l'indique pas; il révèle simplement qu'une modification est survenue dans l'excitabilité, et comme, selon la juste remarque de Valentin, celte propriété n'est susceptible que de modifications c|uanlitatives, on peut dire que les symptômes des maladies de l'appareil d'innervation sont tous, tant qu'ils sont, le résultat des altérations en [dus ou en moins de l'excitabilité normale : de là la division classique de ces symptômes en phénomènes d'excitation et phénomènes de dépression, division éminemment clinique et qui a précédé de longtemps les études des physiologistes sur l'excitabilité de l'élément nerveux. Or les conditions nécessaires pour le maintien de l'excitabilité normale sont les suivantes : intégrité de la constitution matérielle de l'organe, circulation régulière du liquide nourricier, composition normale du sang, alternatives de repos et d'activité. La plus importante de ces conditions est sans contredit celle qui concerne la constitution matérielle de l'organe, mais il n'est pas moins vrai que le désordre de l'un quelconque des éléments précédents a pour efl'et de modifier en plus ou en moins l'excitabilité des cellules et la conductibilité des fibres nerveuses; ce sont là les conditions pathogéniques générales des symptômes nerveux, quelle que soit d'ailleurs la maladie dans laquelle ils se montrent.

En présence de ces notions fondamentales il est facile de concevoir un fait d'importance capitale, je veux dire la possibilité du développement de symptômes nerveux sans qu'il y ait maladie primitive cl localisée de l'appareil d'innervation; les accidents cérébro-spinaux des lièvres graves, des pblegmasies, des intoxications végétales, minérales ou animales, tombent sous le coup de cette remarque. Dans toutes ces circonstances il n'y a pas de maladie des centres nerveux, il y a une maladie localisée ailleurs, ou une maladie générale, laquelle en raison de ses caractères propi es engendre quelqu'une des conditions qui sont aptes à modifier l'excitabilité des éléments nerveux. Ainsi naissent des phénomènes symptomatiques qui simulent souvent d'une étrange manière les désordres produits directement par une maladie des centres nerveux, el. qui doivent en être distingués avec la plus grande sollicitude; cette distinction, qui renferme en elle le pronostic et le traitement, n'est pas possible en général par la seule considération du

m MALADIES DE L'ENCÉPHALE.

trouble nerveux lui-même, il faut y joindre l'observation de l'ensemble des symptômes présentés par le malade. Que l'excitabilité des éléments du cerveau soit mise en jeu par le processus irritatif d'une méningo-encéphalite, ou par un sang qu'altère le poison typhique, il y a du délire dans les deux cas, et les caractères particuliers du trouble de l'idéation ne peuvent eu révéler la cause. Ce sont les autres phénomènes, et surtout les symptômes non cérébraux [phénomènes extrinsèques) qui indiquent l'origine du désordre.

Peu fructueuse au point de vue du diagnostic, la division des symptômes cérébro-spinaux en phénomènes d'excitation et phénomènes de dépression l'est un peu plus à l'égard du pronostic, en ce sens que la suractivité dénote dans la vitalité de l'élément nerveux une perturbation moins profonde, moins irréparable que l'anéantissement de la fonction. Aussi dans les maladies qui présentent la succession régulière des deux phases, le pronostic devient toujours plus sévère, lorsque la période d'inertie est constituée; sur ce point comme sur beaucoup d'autres la connaissance empirique a précédé de plusieurs siècles l'interprétation physiologique du fait. D'un autre côté, cette division que légitiment à la fois la pathogénie et la clinique a été l'origine d'une erreur de pratique qu'il n'est pas inutile de signaler, quoiqu'elle soit aujourd'hui généralement reconnue. On a peu à peu altéré la signification des termes, et l'on a établi une synonymie complète entre les expressions, symptômes d'excitation et symptômes d'hypersthénie ou de phlegmasie; delà cette conclusion thérapeutique : les symptômes d'excitation indiquent le traitement spoliateur, antiphlogistique, et l'énergie du traitement doit être en raison directe de la violence du symptôme. Erreur grave qui peut tuerbeaucoup de malades. Oui, sans doute, pour tous les symptômes dits d'irritation (hyperesthésie, convulsion, délire), il faut admettre une exagération dans l'excitabilité de certains éléments nerveux; mais la physiologie et la pathogénie enseignent d'autre part que cette exagération peut être provoquée par les conditions les plus opposées, par la congestion et par l'anémie entre autres, de sorte que les phénomènes symptomatiques ne sont par fiix-mémes la source d'aucune indication thérapeutique rationnelle. Les raisons d'agir doivent être puisées dans l'ensemble des conditions individuelles du malade, et non pas dans la notion de l'accroissement ou de la diminution de l'excitabilité des éléments nerveux.

D'après notre exposé physiologique, les maladies de l'appareil d'innervation devraient être divisées en maladies du cerveau proprement dit, maladies de l'appareil spinal, maladies des nerfs périphériques. Irréprochable au point de vue de la physiologie pure dont elle est l'expression directe, cette division n'est cependant pas acceptable au point de vue clinique. Tandis que le physiologiste oppose justement et fructueusement le cerveau

à l'appareil spinal, le médecin esl eontrainl d'opposer, lui, les maladies de l'encéphale aux maladies do la moelle épinière. Les raisons de cette différence proviennent toutes de ce seul l'ait anatomique : la partie supérieure ou céphalique de l'appareil spinal et l'appareil de conjonction sont situés comme le cerveau dans la cavité crânienne, et au-dessus de l'entrecroisement bulbaire. Ce fait a les conséquences que voici : 1° Dans les lésions de ces diverses parties, la paralysie est de forme hémiplégique et opposée au côté lésé. 2° Des troubles de l'intelligence peuvent être produits, quoique la lésion soit bien limitée au mésocéphale, et cela pour plusieurs motifs : d'une pari, les opérations de l'idéatioii peuvent être empêchées dans leur manifestation et paraître ainsi abolies ou troublées, quoiqu'elles ne le soient point en elles-mêmes; d'autre part, une lésion qui n'intéresse pas le cerveau peut néanmoins en gêner les fonctions, par suite de l'augmentation de pression qu'elle détermine dans une cavité à parois incompressibles. ?)" Par suite de ces conditions topographiques, le symptôme apoplexie, qui est le signe positif et direct de l'abolition de l'activité cérébrale, peut être observé dans les lésions de la portion céphalique de l'appareil spinal, aussi bien que dans celles du cerveau lui-même. k° Enfin, les altérations pathologiques ne respectent pas les limites physiologiques, et il n'est rien de plus commun que d'observer des lésions qui portent à la fois sur l'appareil spinal supérieur et sur le cerveau.

11 résulte de là que, dans la majorité «les cas, le tableau clinique envisagé dans ses traits les plus frappants est le même pour une lésion du cerveau et pour une lésion de la partie céphalique de l'appareil spinal; tandis que jamais il n'est le même pour une altération de l'encéphale et pour une altération de la partie rachidienne de l'appareil spinal. Il faut donc obéir à ces indications formelles de l'observation clinique, et prendre pour base de division l'encéphale dans son ensemble, et la moelle épinière ou rachidienne.

Est-ce à dire pourtant que l'enseignement physiologique soit perdu pour la pratique et que la dissociation fonctionnelle sur laquelle j'ai tant insisté soit frappée de stérilité? Non, certes, car c'est elle seule qui permet de tenter le diagnostic du siège des lésions encéphaliques circonscrites. Dans cette question si obscure, les seuls éléments positifs d'appréciation sont fournis par l'analyse physiologique, opposant à l'activité volontaire et consciente du cerveau l'activité involontaire et automatique de l'appareil spinal supérieur.

C'est pour ce motif que, dérogeant au plan général de ce livre, j'ai fait précéder la description des maladies nerveuses de cet aperçu de physiologie, qui d'ailleurs ne m'a pas paru faire double emploi avec nos traités classiques sur la matière.

MALADIES DE L'ENCEPHALE.