CHAPITRE IL

€ 0>Gi:STIO> CÉRÉBRALE OU ENCÉPHALIQUE.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

En raison de La résistance qu'offre la voûle crânienne chez l'adulte à toute pression s'exerçant de dedans en dehors, en raison de la compressibilité presque nulle des liquides, on a nié la possibilité d'une accumulation anormale de sang dans l'encéphale, et celte proposition négative esl connue dans la science sous la désignation de théorème de Monro-Kellie, du nom des deux auteurs auxquels on l'attribue (1). La proposition n'est point exacte, et les observateurs dont elle porte le nom ne l'ont point formulée en ce sens; ils n'ont point dit que la quantité de sang contenue dans le crâne doit être constamment la même ; ils ont dit, ce qui est bien différent, que la quantité de liquide renfermé dans la cavité crânienne n'est susceptible d'aucune variation : en ces termes, la proposition est inattaquable. Par suite des conditions physiques de la cavité du crâne et de son contenu, il faut nécessairement que les modifications dans la quantité du sang soient compensées par la modification en sens inverse d'un autre liquide, dont la mobilité puisse maintenir la réplétion encéphalique au degré normal, malgré les variations quantitatives du sang. Tel est précisément le rôle du liquide cérébro-spinal qui reflue dans le canal rachidien, lorsque la pression intra-crànienne augmente. D'un autre coté, Donders s'est assuré par des mensurations précises que les vaisseaux de la pie-mère présentent de notables oscillations dans leur diamètre ; sous l'influence de

(1) Monro, Observations on the Structure (irai F u actions of the Nervous System. E(linbur»l), 1783. — Kellie, Transad. of the med. çhir. Soc. of Edinburgh, 1. — Russem., Encyclographie des sciences médicales. Paris, 183G. — Watsox, Lectures on the Principles and Practice of Pbysic. London, 1843. — BrnRows, On Disorders of the cérébral Circulation. Lowlon , 1846. — Rowland, On cérébral Congestion (Londou med. Gaz., 1846). — Donders, De Beiregingen der hersenen en de veraadering der vatvulling der pia mater, etc. (Nccdcrl. Lancet, 1850). — BciMige zur Mechanismus der Respiration und Circulation, etc. {Zeitschr. f. ration. Medic, 1853). — Bkrlin, De circulaiione in cavo cranii. Amstclodanii, 1850. — Richet, Traité pratique d'anatomie chirurgicale. Paris, 1855. — Graves, Clinique médicale; traduction de .laccoud. Note du traducteur. Paris, 1862. — Eiirmann, L'uppareil vasculaire intra-crânien est-il susceptible de variations dans son contenu (Gaz. méd. de l'Algérie, 1861).

la pression expiratoire, il les a vus se dilater de ommM à o.Ui et de omm,07 a U,l(). Il est donc certain que malgré les conditions physiques spéciales qui régissent la circulation cérébrale, l'encéphale peut être le siège de la surcharge sanguine intra-vasculaire qui constitue la congestion. Le rapport qui lie le sang et le liquide cérébro-spinal est encore démontré par les laits suivants : la quantité de sang diminue dans l'hydrocéphalie qui coïncide presque constamment avec une anémie cérébrale ; ce n'est que dans l'atrophie du cerveau que les deu\ liquides augmentent ensemble; c'est seulement dans l'hypertrophie de cet organe, et plus généralement lorsqu'un travail pathologique quelconque a diminué la capacité de la cavité crânienne qui; le sang et le liquide céphalo-rachidien subissent une diminution simultanée.

Les causes de la congestion cérébrale doivent être groupées d'après les divisions pathogéniques générales de la congestion ; c'est le seul moyen d'apporter quelque précision dans le sujet.

Congestion active. — Elle est réalisée par le mécanisme de la fluxion c.olhitrntlf lorsque la pression augmente dans le système artériel, et notamment dans lo système vertébro-carotidien. Le rétrécissement de l'aorte à l'embouchure du conduit de Botal, la compression de l'aorte abdominale, eu un mot la diminution du champ aortique en un point tel qu'il en résulte une circulation plus abondante et plus énergique dans les vaisseaux destinés à l'encéphale, sont des causes puissantes d'hyperémie cérébrale. Le même effet peut avoir lieu à la suite de la cessation brusque d'un flux sanguin habituel (règles, héniorrhoïdes, etc.) ou bien encore dans le stade de frisson des lièvres intermittentes, lorsque les artères cutanées sont le siège d'une contraction énergique qui restreint la distribution du sang à la périphérie. Les congestions cérébrales dont parle Watson, et qui tuent beaucoup d'individus dans les rues de Londres pendant les nuits des hivers rigoureux, appartiennent à la même catégorie de faits ; toutefois, un élément puissant vient s'ajouter à la diminution de La circulation cutanée, c'est la perturbation vaso-motrice réflexe qui résulte de l'excitation des nerfs sensibles par le froid; le mode pathogénique de cette variété <le congestion est donc complexe. D'après Russell, on observe en même temps une hyperémie pulmonaire intense.

Les causes les plus ordinaires de la congestion initative sont les veilles prolongées, les fatigues intellectuelles, l'insolation, et dans un autre ordre d'idées, les modifications du sang que produisent les lièvres graves. Ceci toutefois ne doit s'entendre que des congestions précoces, les hyperémies tardives des pyrexics présentant dans l'immense majorité des cas les caractères de la congestion passive.

Certaines, substances, en vertu de l'action qu'elles exercent sur le fcissu nerveux et les vaisseaux, doivent aussi être rangées au nombre des causes

de la congestion par dilatation vaseulaiîre on irritative; les alcooliques et l'opium sont généralement cités connue les types du genre. Pour l'alcool soit, mais pour l'opium la chose n'est point aussi certaine ; des observations el des expériences récentes ont montré une anémie cérébrale après l'ingestion de l'opium à liantes doses, et il pourrait bien se faire que la congestion signalée dans d'autres cas fût un phénomène secondaire imputable, non point directement au poison, mais au ralentissement des mouvements circulatoires et respiratoires, l'agonie étant toujours longue en pareille circonstance. De nouveaux laits sont nécessaires.

La congestion d'origine nerveuse (perturbation de l'innervation vasomotrice) est assez rare dans l'encéphale; la dilatation et le relâchement \aseulaires. qui en sont la condition fondamentale, ne portent point primitivement sur les capillaires parce qu'ils n'ont pas de nerfs vaso-moteurs; ils n'atteignent pas non plus tout d'abord les ramuscules artériels terminaux qui en sont également privés (Kolliker) ; ce sont les artérioles d'un certain volume qui sont le siège initial de la dilatation. Le travail digestif et les émotions morales sont les causes principales de celle hyperéuiie, qui peut expliquer certains cas rares de mort subite à la suite d'une vive impression de terreur ou de joie.

Congestion passive. — Elle reconnaît pour causes la compression des jugulaires et de la veine cave supérieure, la strangulation, par exemple; toutes les tumeurs cervicales et thoraciques, qui peuvent gêner la circulation en retour, dans les vaisseaux efférents céphaliques, appartiennent à cet ordre de causes ; à quoi l'on peut ajouter les expirations violentes et prolongées, les quintes de toux, les efforts de toute sorte (instruments à vent, chant), les convulsions générales, et chez les nouveau-nés la conslriction du cou par le cordon.

L'insuffisance de la valvule tricuspide, déterminant à chaque systole le reflux du sang dans l'oreillette droite, gène d'une façon immédiate le déversement des veines caves; aussi la stase est-elle habituelle chez les individus qui présentent cette lésion. Pour être moins directe, l'influence des lésions mitrales n'est pas moins puissante, et je ne saurais admettre avec certains auteurs, que ces lésions n'amènent la congestion cérébrale qu'autant qu'elles coïncident avec une insuffisance de la tricuspide ou des valvules jugulaires. En ce qui touche particulièrement le rétrécissement mitral, deux autopsies me permettent d'affirmer l'influence pathogénique de celte lésion en dehors de tout désordre concomitant dans l'orifice auriculoventriculaire droit. C'est en amenant la dilatation du ventricule droit el l'insuffisance de la tricuspide que les maladies chroniques du poumon (emphysème, sclérose), peuvent devenir l'origine d'une congestion passive de l'encéphale; on l'observe souvent aussi chez les nouveau-nés ([ni succombent à l'ateleclasis pulmonaire. En raison même de leur siège dans

L'organe central de la circulation, les causes précédentes étendent leur action à toul Le système, et les viscères abdominaux présentent une hyperémie habituelle.

D'après liasse la compression de la veine cave inférieure pourrait aussi produire la stase cérébrale, pai'ce que l'afflux plus considérable qui se fait alors par les azygos gêne le retour par la veine cave supérieure ; j'ai observé quelques faits d'oblitération partielle et de compression de la veine cave abdominale, ils ne me permettent pas d'accepter l'opinion précédente.

Les dégénérescences athéromateuses et calcaires, qui privent les artères cérébrales de leur élasticité, l'affaiblissement de l'impulsion cardiaque sont des causes fréquentes de congestion encéphalique; la parésie du cœur revendique certainement la plus grande part dans la production des hyperémies tardives des lieues; cependant il faut tenir compte aussi des modifications physiques et chimiques du sang. Ces conditions sont réunies au plus haut degré dans le choléra, de là les stases cérébrales si fréquentes dans le cours de cette maladie.

L'hérédité . l'âge, le sexe, n'ont aucune influence sur la genèse des congestions cérébrales passives ; elles apparaissent indifféremment dans les circonstances les plus diverses, du moment que les conditions mécaniques de leur production sont réalisées. 11 n'en est plus de même pour la congestion active; il est des individus qui tiennent de leurs ascendants une prédisposition marquée à la fluxion cérébrale. Quant à l'influence de l'âge et du sexe, bien .qu'elle ne soit pas établie sur des statistiques rigoureuses, néanmoins il est positif que la maladie est plus fréquente chez l'homme que chez la femme, plus fréquente aussi chez l'adulte et chez Le vieillard que chez L'enfant. Les congestions encéphaliques sont plus communes en hiver, mais en toute saison le changement brusque et notable de la température a une influence réelle sur leur développement, ce que l'on peut attribuer à la modification de la pression atmosphérique (Leubuscher). Celte cause, dont l'action se l'ail sentir sur toute la population d'une même région, permettrait d'expliquer les congestions épidémiques dont a parlé Baglivi; mais comme sa relation ne renferme pas d'autopsies, il n'est point certain qu'il se soit agi de simples hyperémies cérébrales. — Plusieurs auteurs ont expliqué par une fluxion encéphalique les accidents cérébraux graves de la lièvre intermittente pernicieuse, toutefois ces symptômes redoutables peuvenl aussi dépendre d'une modification de L'excitabilité nerveuse sans hyperémie concomitante; la question doit être réservée.

11 résulte de cet exposé éliologiqtie que l'état de phéthorc n'est point par lui-même une cause suffisante de congestion cérébrale, mais il ne faut pas oublier qu'il constitue pour elle une prédisposition puissante. C'est chez les

individus pléthoriques, vulgairement appelés sanguins, qu'on observe le plus ordinairement la lluxion eneéphalique à la suite d'un repas copieux, ou du séjour dans un lieu dont la température est trop élevée. On ne peut s'étonner, du Peste, de voir coïncider la congestion cérébrale avec l'anémie aussi bien qu'avec la pléthore générale, si l'on ne perd pas de vue la caractéristique fondamentale de l'hyperémie ; c'est une répartition vicieuse du sang, qui n'implique aucune modification constante ni dans la quantité totale du liquide qui circule, ni dans la richesse de ses éléments globulaires. Ces modifications ne sont en tout cas que des causes prédisposantes qui favorisent l'action des causes déterminantes, et c'est à ce titre seulement que la pléthore doit figurer dans l'étiologie de la congestion cérébrale.

ANATOM1E PATHOLOGIQUE (1).

Pour juger sûrement de l'état cadavérique de l'encéphale au point de vue de la congestion, il importe d'être en garde contre certaines causes d'erreur; rhyperémie s'affaiblit et peut même s'eflacer après la mort; on est exposé à la méconnaître si l'on ne tient compte que de la turgescence vasculairc; il faut rechercher en pareil cas si le tissu cérébral ou les ventricules ont subi quelqu'une des modifications qui suivenl d'ordinaire le travail congestif. D'un autre côté, les cadavres, étant conservés dans le décubilus dorsal, présentent très-souvent une surcharge sanguine dans la région occipilale : on évitera de prendre pour pathologique ce phénomène post mortem, en ayant égard à sa localisation. Enfin, l'agonie, pour peu qu'elle soit longue, et les diverses asphyxies produisent, entre autres désordres, une congestion cérébrale passive; il ne faut point regarder cette lésion secondaire comme la cause et le point de départ des troubles observés durant la vie. Les congestions cadavériques et celles de l'agonie sont limitées aux membranes et à la surface de l'encéphale, tandis que l'hyperémie pathologique pénètre dans la profondeur de la masse cérébrale.

La richesse vasculairc normale des diverses régions de l'encéphale n'est point la même ; c'est encore là un fait qu'il faut connaître pour apprécier avec exactitude l'état des choses; sous le rapport de leur vascularité, les

(1) Durand-Fardei., Traits du ramollissement du cerveau, Paris, 1843. — Koki- Îanskv, Uhrbueh der pathologischcn Anatomie. Wien, 1855. — Fôrster, Handbuch derspee. palh. Annlomic. Leipzig 1854. — Schroder va\ tier Koi.k, Yanhet fijinere Zamenstel en de Wcrking van liet verlengde Kuggcmerg. Amslenl., 1858. — Ekker Dissertatio de cerebri et medulh- spim&te systmiatc vasorum capil/ari in statu sano et morboso. Trajeeli ad Rhcnuni, 1853. — Calmeil, Traité des maladie inflammatoires du cerveau. Paris, 1859.

différentes parties du cerveau pouvcnl être classées dans cot ordre décroissant : La substance grise reçoit plus de sang que la blanche; les corps striés contiennent un assez grand nombre de petits vaisseaux dans leur zone corticale, et, à la coupe, ils présentent un ou deux vaisseaux plus volumineux déjà signalés par Morgagni ; les couches optiques viennent ensuite ; puis le corps calleux et la voûte ; le cervelet est surtout vasculaire à la périphérie, et au niveau des corps dentés ; la protubérance ne montre à la coupe qu'un très-petit nombre de points sanguins. Le cerveau de l'enfant est plus vasculaire que celui de l'adulte et du vieillard.

Dans la congestion pathologique, l'ablation de la voûte crânienne montre souvent une plénitude excessive des vaisseaux du diploé; les méninges sont distendues et gorgées d'un sang plus ou moins noir qui s'écoule en abondance ; dans tous les cas le cerveau est le siège d'une turgescence qui a pour eilèt l'aplatissement des circonvolutions; il présente à sa surface et dans les anfracluosités une injection qui dessine les plus petits minuscules vasculaires, et qui occupe à la fois la pie-mère et le tissu nerveux luimême. La consistance de ce dernier est généralement augmentée, et la coupe fait apparaître un semis de points rouges qui ne sont autre chose que les oritices béants des petits vaisseaux anormalement dilatés (état sablé). Cette dilatation peut donner aux capillaires un diamètre double de leurs dimensions normales; d'après les mensurations de Schrôder van der Kolk et d'Ekker, ces vaisseaux peuvent atteindre 0mni,275, 0mm,310 de diamètre, la moyenne physiologique étant 0mm, 152. Lorsque l'hyperémie a été forte, la dilatation et la turgescence vasculaires sont accompagnées d'une transsudation séreuse dans la pie-mère, souvent aussi dans le tissu cérébral; quant à l'augmentation du liquide dans les cavités ventriculaires dilatées et dans l'espace sous-arachnoïdien, ce sont des désordres étrangers à l'hyperémie aiguë ; ils appartiennent à la congestion chronique, ou fréquemment reproduite. Les vaisseaux sont alors plus volumineux, ils décrivent des flexuosités, refoulent par compression excentrique la pulpe nerveuse, et leurs orifices apparaissent à la coupe, non plus comme de petits points sans lumière appréciable, mais comme des ouvertures nettement canaliculées; c'est l'état criblé de Durand-Fardel. Cette forme de congestion est Ordinairement partielle et entretenue par quelque lésion circonscrite permanente ; lorsqu'elle est générale et que la vie se prolonge durant un certain temps, elle a pour conséquences l'atrophie du cerveau et une réplétion compensatrice des ventricules (hydrocéphalie exvacuo)> On a l'apporté à celte hyperémie le développement anormal des granulations de l'archioni ; mais, si ce rapport est admissihle dans quelques cas, il ne l'est certainement pas dans tous, puisque L'augmentation de volume de ces corpuscules est souvent observée sans congestion d'aucune sorte*

L'hyperémie cérébrale présente quant à son siège de nombreuses variétés;

abstraction faite même (U>s cas où elle est partielle et provoquée par quelque lésion préexistante, elle n'est pas toujours également marquée dans toute l'étendue de l'encéphale ; occupant d'ordinaire les deux substances, elle peut cependant être prédominante dans l'une ou dans l'autre, et la part que prennent les enveloppes osseuses et membraneuses à l'état congestif est également variable. .Mais, quelle que soit l'injection des méninges, on peut les détacher facilement de la pulpe nerveuse, et l'adhérence de ces membranes est complètement étrangère à la congestion simple ; il en est de même de la rupture capillaire, et des traînées de plasma riche en cellules (pie Calmeil a signalées sur le trajet des vaisseaux; la première de ces lésions est une hémorrhagie, la seconde appartient à l'inflammation. L'hyperémie du cerveau coïncide fréquemment avec la congestion des membranes profondes de l'œil.

SYMPTOMES (1)

Les phénomènes d'excitation et de dépression que la congestion cérébrale provoque dans la sphère intellectuelle, dans la sphère animale et dans la végétative, quoique peu nombreux en somme, sont susceptibles de combinaisons très-variées, et c'est pour les embrasser toutes dans leur description qu'un grand nombre d'auteurs ont multiplié les formes cliniques de la maladie. Sans méconnaître l'intérêt qui se rattache à cette division, je n'admettrai cependant que trois formes de congestion cérébrale : la forme légère, la forme grave, la forme apoplectique.

La forme légère est principalement caractérisée par des phénomènes d'excitation dans la sphère de sensibilité; les malades se plaignent d'une céphalalgie gravative ou lancinante qui augmente sous l'influence du mouvement, du bruit, de la chaleur et de la lumière, et qui rend tout effort intellectuel pénible ou impossible. Ils accusent en même temps des tintements d'oreille, désillusions d'optique (congestion rétinienne,; incommodés par tout ce qui trouble leur repos, ils ne peuvent cependant trouver le som-

(]) RoCHOUX, Recherches sur V apoplexie. — Andrae, Clinique médicale, t. V.

Oiirert, Congestion cérébrale chez les enfants (Arrh. gén. de méd., 1827). — Bi.avd (de Beaucairc), Observation sur V efficacité de la compression des carolides, etc. (Bibliothèque médicale, LXII). — Saiimen, Die Krankheiten des Gehirns und der ÏÏirn-

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meil, ils sont en proie à une agitation incessante, et s'ils réussissent enfin à s endormir; le sommeil troublé par des rêves n'est point réparateur, il n'apporte aucun soulagement à la douleur de tête. A cela sont bornés les symptômes dans les cas les plus légers ; dans les congestions les plus intenses, d'autres phénomènes apparaissent : c'est le vertige qui ne permet pas au malade de se tenir debout, ce sont des vomissements que provoque l'excitation de la moelle allongée et qui ne sont accompagnés d'aucun désordre gastrique ; la même cause amène le ralentissement du cœur et du pouls qui est plein et dur. La céphalalgie coïncide avec une sensation pénible de chaleur et de pulsation dans la tète, les battements des carotides sont exagérés, l' hyper esthésie rétinienne produit le rétrécissement des pupilles, la face et les conjonctives sont vivement injectées.

Il est essentiel de noter que l'absence de ce dernier symptôme ne doit en aucun cas taire éliminer L'idée d'une congestion cérébrale. Si la rougeur de la face est à peu près constante dans les formes légères, elle ne l'est plus, il s'en faut, dans les formes graves, et sans prétendre que l'afflux cérébral détermine par compensation une anémie des parties extérieures, il est certain tout au moins qu'il n'existe pas de relation régulière entre l'état vasculaire de l'encéphale et celui de la face. La pathogénie de la congestion fait bien comprendre ce fait si important pour la pratique ; les plus intenses, les plus sérieuses des hyperémies cérébrales sont celles qui sont dues à la dilatation irritative des vaisseaux cérébraux, et il n'y a pas de motif pour que ce processus tout local se répète et se réflète dans les vaisseaux extérieurs. Dans cette première forme d'hyperémie, il n'y a pas de troubles intellectuels ; l'inertie dans laquelle se complaisent les malades est volontaire ; leurs facultés ne sont pas altérées, mais ils évitent de les mettre en activité, parce que cet effort augmente leurs souffrances ; on n'observe pas non plus de désordres dans la motilité, sinon un peu d'engourdissement dans les membres; la constipation est ordinaire et parfois opiniâtre. Cette congestion est celle qui se reproduit avec le plus de facilité ; c'est elle qu'on observe si souvent chez les sujets pléthoriques, c'est elle aussi qui passe le plus aisément à l'état d'habitude organique ; elle se développe alors sous l'influence de la moindre cause, à l'occasion d'un repas copieux, d'une, veille prolongée ou d'une fatigue intellectuelle insolite. La durée de ces phénomènes est très-variable ; ils peuvent se dissiper spontanément après quelques heures de repos, mais souvent aussi ils persistent quelques jours et ne cèdent qu'à un traitement approprié.

La forme grave succède à la précédente ou débute brusquement; elle est surtout caractérisée par des troubles de l'idéation, par du délire. Dans le plus grand nombre des cas, les désordres sensoriels sont les premiers phénomènes; le malade, tourmenté par une céphalalgie violente, est en proie à des illusions et à des hallucinations, et les images cérébrales de ces senjaccoud. I. — 8

salions erronées éveillent des idées qui sont justes eu égard à la perception qui y a donné lieu, mais qui sont fausses et délirantes pour le témoin qui n'a pas éprouvé lui-même la sensation pervertie du malade. Dans d'autres circonstances, l'excitation morbide portant, non plus sur les appareils sensoriels, mais sur les organes mêmes de l'idéation, la perversion des idées est initiale ; elle n'est causée par aucune impression, vraie ou fausse, venue du dehors, il y a conception délirante. Quelle que soit l'origine du délire, il en résulte des impulsions et des déterminations vicieuses qui se traduisent dans la sphère de la motilité par de l'agitation musculaire et par des actes désordonnés; le malade cherche à quitter son lit, il veut fuir ou poursuivre un objet imaginaire qui l'effraye ou l'attire; il parle, il crie; insensible aux exhortations qu'on lui adresse, il cherche à s'échapper et à rompre les liens qui le retiennent. Au bout de quelques heures d'une semblable surexcitation, le pouls s'accélère , la peau se couvre de sueurs , et la congestion présente alors l'image trompeuse d'une inflammation méningocérébrale avec fièvre intense; mais le thermomètre, qui révèle une modification de température insigniliante ou nulle, prévient cette erreur regrettable. Lorsque ces phénomènes graves persistent sans s'amender durant un certain temps, l'hyperidéalion fait place graduellement à la torpeur intellectuelle; l'agitation musculaire est remplacée par l'inertie et la résolution des membres; il y a des évacuations involontaires, la respiration devient stertoreuse; à la surexcitation a succédé la dépression, le patient tombe dans le coma.

Dans d'autres cas, le délire est plus isolé, dans ce sens qu'il forme seul le tableau symptomatique, avec un engourdissement général des membres ou parfois même avec une paralysie circonscrite. Chez certains individus, notamment chez les vieillards, la congestion grave est constituée au début par un simple délire d'action qui éclate subitement pendant la nuit; le malade se réveille, il ne sait où il se trouve, il se lève, accomplit des actes désordonnés dont il n'a pas conscience; s'il est dans une salle d'hôpital, il se recouche dans un lit qui n'est pas le sien; avec le jour il retrouve le calme, mais il est triste, morose et abattu, et ces phénomènes peuvent se répéter pendant plusieurs nuits consécutives. Cette forme, insidieuse par son début, aboutit d'ordinaire à l'attaque délirante précédemment décrite. Durand-l-'ardel, qui a bien décrit cette variété de congestion chez les vieillards, a signale'- comme symptôme fréquent une sécrétion séro-muqueuse abondante des conjonctives et de la muqueuse buccale.

Chez l'adulte, la forma gra\e de la congestion cérébrale est Irès-raremenl accompagnée de convulsions générales; les cas décrits sous ce titre appartiennent à l'épilepsie essentielle ou symptomatique ; chez V m faut il n'en est plus de même, la convulsion est le symptôme le plus happant et le plus ordinaire de l'hyperémie encéphalique. Mais cette maladie est bien

loin de présenter à cette période de la vie la fréquence que lui ont assignée quelques auteurs ; si Ton a soin d'éliminer les congestions secondaires que produisent les maladies convulsives, de quelque nature qu'elles soient; si l'on compte avec les diverses formes de méningite et notamment avec la méningite tuberculeuse, on verra que la congestion cérébrale, en tant que maladie primitive, est très-rare chez les enfants. Toutefois, ces réserves exprimées, des faits restent qui en démontrent l'existence. Il est d'autant plus important de les connaître que la congestion de l'enfance offre de nombreux traits de ressemblance avec la méningite : accès de convulsions partielles ou générales séparés par des inter\ ailes d'anxiété et d'abattement, céphalalgie, rétrécissement de la pupille, vomissements et constipation, voilà les points de contact; l'absence de température fébrile, le peu de durée des accidents, deux ou trois jours au plus, quelle qu'en soit l'issue ; l'intégrité parfaite de la santé avant le début de la maladie, voilà des dill'érences suffisantes, mais elles ne se révèlent pas toutes dès le commencement de l'observation, il faut savoir attendre. Cette congestion se rapproche à beaucoup d'égards de celle qu'a décrite lilaud (de lîeaucaire), et qui est connue dans le pays sous le nom de SUbé; dans cette dernière, cependant, les convulsions sont unies à des phénomènes de paralysie, et il y a, dès le début, un assoupissement profond, d'où le malade ne peut être tiré par les excitations les plus vives. La durée des accidents est en outre beaucoup moindre, il est rare même qu'ils se prolongent au delà de quelques heures, une journée au plus ; la mort en est la terminaison la plus ordinaire, et l'autopsie ne montre qu'une congestion encéphalique de plus ou moins grande intensité.

La forme apoplectique vulgairement coup de sang) est caractérisée par la perte subite et totale de la connaissance ; l'excitabilité cérébrale est soudainement anéantie. Le malade, frappé brutalement (vmdtus), tombe et ne peut plus se relever; les membres sont dans la résolution ; il y a souvent dès les premiers instants des évacuations involontaires, la sensibilité inconsciente et les mouvements réflexes sont conservés; après quelques heures, le pa-

tient revient à lui, il reprend ses sens, ce qui veut dire que l'excitabilité cérébrale, un moment annihilée, recouvre peu à peu sa puissance, et ces phénomènes si cH'rayants peuvent disparaître sans laisser de trace en un temps très-court, deux ou trois jours au plus. Quelquefois, la connaissance et la volonté étant complètement récupérées, une paralysie plus ou moins étendue de la molililé subsiste cependant, et ne se dissipe qu'après un délai de vingt-quatre, trente-six ou quarante-huit heures. Dans ce cas la volition étant restaurée, il est clair que la paralysie tient à un défaut d'excitabilité plus persistant (névrolysie) dans les éléments conducteurs qui transmettent les impulsions volontaires, nées dans la couche corticale hémisphérique. Quelques faits démontrent la possibilité d'une paralysie de forme hémiplégique; l'autopsie donne parfois la raison du symptôme en révélant une con-

116 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

gestion prédominante du coté opposé à la paralysie (Dechambre) ; mais il arrive aussi que la congestion est trouvée égale des deux cotés, et que L'examen le plus minutieux est impuissant à expliquer le siège unilatéral des phénomènes (Grisolle). Les investigations cadavériques étant supposées complètes, il faut recourir, pour interpréter ces faits obscurs, à Tune des deux hypothèses suivantes : la congestion, jugée égale des deux côtés après la mort, ne l'était point à son début; ou bien l'afflux sanguin a produit dans une des moitiés du cerveau une mfillration œdémateuse plus considérable que dans l'autre. Tout cela en somme est assez obscur, le fait seul est certain et mérite d'être retenu: possibilité de symptômes unilatéraux (paralysie ou convulsions) avec une congestion cérébrale généralisée, sans hémorrhagie. — La forme apoplectique n'est pas toujours bornée à l'attaque que je viens de décrire ; elle est souvent un des modes de début de La forme délirante.

L'interprétation pathogénique des symptômes de la congestion cérébrale n'est pas sans difficultés. Remarquons d'abord qu'on ne peut se borner à invoquer l'augmentation de pression subie par les éléments nerveux ; cette pression est, en partie au moins, équilibrée par la mobilité du liquide cé- •phalo-rachidien, et lorsqu'elle est assez forte pour ne pas être ainsi compensée, elle peut rendre compte des phénomènes de dépression, mais non pas des symptômes d'excitation. 11 faut prendre en considération d'autres éléments, que je ne puis qu'indiquer ici, savoir : l'influence des gaz (oxygène et acide carbonique) contenus dans le sang sur l'excitabilité des éléments nerveux ; l'épuisement de l'excitabilité qui succède à la suractivité ; l'œdème cérébral qui résulte de l'augmentation de la pression intra-vasculaire. La première de ces données permet d'interpréter les phénomènes d'excitation dans la congestion passive, alors que la stase empêche le renouvellement du sang, et en amène la surcharge en acide carbonique ; la seconde fait comprendre la succession si fréquente des symptômes d'excitation et des symptômes de dépression ; la troisième donne raison des phénomènes de dépression observés parfois dès le début des congestions actives, dans la forme apoplectique par exemple. Les combinaisons diverses de ces influences pathogéniques rendent compte de la variété remarquable que présentent les phénomènes cliniques, soit en eux-mêmes, soit dans leur succession. Au surplus, il est dans l'histoire de la congestion cérébrale un point qu'il faut encore signaler, bien que nous ne puissions aller au delà d'une simple mention. Avec la fluxion, comme avec la stase, coïncident nécessairement des modifications de l'échange moléculaire qui constitue la nutrition interstitielle, et le cerveau est impressionné par des altérations de ce genre beaucoup plus rapidement qu'aucun autre organe, en raison de l'activité du mouvement nutritif dans le tissu nerveux ; c'est là une autre source de désordres fonctionnels qu'il ne faut pas perdre de vue. Cette as-

section n'est pas une hypothèse gratuite, car les recherches de Buhl ont établi qu'un simple changement dans la proportion d'eau du tissu cérébral peut amener un œdème aigu et des phénomènes graves.

DIAGNOSTIC

En ce qui concerne les autres maladies cérébrales, le diagnostic repose sur les trois éléments que voici : l'absence de chaleur anormale, la diffusion des symptômes, la disparition rapide des accident*. Le premier t'ait élimine toutes les maladies cérébrales fébriles, le second exclut les maladies à lésion et à symptômes circonscrits, le troisième permet de juger entre la congestion et l'hémorrhagie apoplectiques. Si, après un coup de sang, les phénomènes persistent au delà de deux ou trois jours, il y a lieu d'admettre une rupture vasculaire et non pas une simple congestion; il est clair que si la mort est rapide, tout diagnostic différentiel est impossible.

La forme délirante de la congestion offre plus d'un rapport avec le deliriuin t remens, et, à vrai dire, ce n'est pas sur le tableau symptomatique qu'il faut compter pour établir ce diagnostic d'une si haute importance pratique, c'est uniquement sur la connaissance des habitudes du malade et des circonstances qui ont précédé les accidents ; cependant l'incertitude de la parole, le tremblement des lèvres et des mains est propre au délire alcoolique. C'est par la notion de la cause et par l'état des gencives qu'on pourra distinguer le délire saturnin.

La forme apoplectique diffère de la syncope parla conservation des mouvements respiratoires et des pulsations artérielles. Le coma qui succède à l'accès d'épilepsie est semblable à celui que provoque secondairement ou d'emblée la congestion cérébrale; les phases initiales de l'accès, les attaques antérieurement éprouvées parles malades, les lésions traumatiques de la langue (morsures), sont les éléments les plus importants du jugement différentiel. Si la langue est intacte, si le médecin est privé de tout renseignement, l'appréciation immédiate est à peu près impossible; le coma épileptiijue peut durer aussi longtemps que celui de la congestion, et l'on en est réduit à prendre en considération, d'une part la fréquence plus grande, de l'épilepsie, d'autre part la présence ou l'absence des lésions cardiaques, artérielles et pulmonaires qui peuvent déterminer une hyperémie grave du cerveau.

Au grand préjudice du malade, la forme légère de lacongestion pourrait être confondue avec le vertige stomacal ; ce dernier coïncide avec une dyspepsie et une gastralgie plus ou moins anciennes, il diminue ou cesse après l'ingestion des aliments. 11 n'est point accru par la position déclive de la tète, il est accompagné d'une sensation pénible de nausée, étrangère au vertige conseslif; alors même qu'il tombe, le malade ne perd jamais connaissance, il a

toujours une conscience parfaite de ce qui se passe autour de lui , enfin le traitement par les toniques, les amers et les alcalins fait bonne et prompte justice du vertige gastrique, tandis qu'il exagère les accidents congestifs véritables.

La congestion cérébrale reconnue, le diagnostic n'est pas achevé, il faut en rechercher la forme (fluxion ou stase), et déterminer si elle est essentielle ou symptomatique. L'examen attentif de tous les organes, principalement de l'appareil cardio-vasculairc et des poumons permettra de se prononcer sur le premier point; si le malade ne présente aucune des conditions organiques qui amènent mécaniquement la stase ou la fluxion collatérale, on admettra une congestion active, spontanée, dont le caractère essentiel ou symptomatique sera révélé par la connaissance de la cause, et par celle des antécédents pathologiques de l'individu. L'insolation, les fatigues intellectuelles, les veilles, les excès de table, sont les causes les plus ordinaires de la fluxion essentielle; les lésions cérébrales, le rhumatisme, la goutte, la maladie hémorrhoïdaire, les désordres de la menstruation, sont les conditions écologiques les plus communes de la congestion active symptomatique.

PRONOSTIC

C'est toujours une chose sérieuse qu'une congestion cérébrale ; des cas de mort ont été cités ; en dehors de ces faits, qui sont exceptionnels, le danger, [jour n'être pas constamment immédiat, est toujours réel, et cela en raison des récidives et des suites. Lorsqu'elles se répètent, les congestions se lient bientôt à des désordres plus sérieux dans l'encéphale, tels qu'exsudations phlegmasiques, foyers de ramollissement ou hémorrhagies, toutes lésions dont Fhyperémie est souvent le précurseur. La forme délirante paraît être la plus grave de toutes; c'est, à elle qu'appartiennent les morts rapides qu'ont citées Andral et Niemeyerj c'est elle aussi qui se termine le plus fréquemment par hémorrhagie, ou par hyperémie pulmonaire avec œdème aigu. Cette coïncidence de la congestion pulmonaire est fréquente dans les fluxions cérébrales que détermine l'insolation (1), de là la gravité exceptionnelle des cas de ce genre. D'une manière générale la congestion est plus

(1) On a décrit, sous 1p. nom significatif de coup de soleil deux choses tout à fait distinctes : d'une pari, la congestion cérébrale et la méningite, qui sont produites par l'insolation; d'autre, part, une maladie particulière aux régions tropicales, et que les observateurs compétents regardent comme un empoisonnement général résultant de l'action prolongée d'une chaleur excessive. Voyez sur ce sujet :

Hirscii, Handbuch der hist. geogr. Pathologie. Erlangen, 1860. — Bonnyman, Heatapoplexy o>- Sumtroke (Edinburgh med. Journal, 186a). — Passauer, Veber Todesfiïlle durch Insolation (Vierteljahrs. f. gerichtliche Medicin, 1867)

grave chez les vieillards, en raison des altérations vasenlaires qui les prédisposent à l'hémorrhagie. Les congestions initiales des fièvres éruptives et lypliiques sont au nombre des plus dangereuses ; enfin, chez les individus atteints déjà d'une Lésion cérébrale (tumeur), et chez les aliénés, la congestion est un phénomène redoutable qui précipite les accidents, et aggrave les altérations préexistantes.

Ces congestions secondaires sont le plus souvent partielles, et l'intérêt qu'elles présentent n'est |>as borné au pronostic. Ce t'ont elles qui dans le cours des maladies cérébrales chroniques changent subitement et temporairement le tableau symptomatique; c'est par suite de ces fluxions qu'une tumeur encéphalique, qui n'a jusqu'alors déterminé aucun symptôme appréciable, se révèle tout à coup avec un ensemble de phénomènes graves. Enfin, la mobilité et la récidive de ces congestions donnent la ciel' de phi sieurs laits obscurs de la pathologie cérébrale; elles expliquent les symptômes d'excitation coïncidant avec des lésions anciennes qui ont détruit les éléments nerveux ; elles rendent compte de la disparition de certains pbénomènes de dépression (paralysies) malgré la persistance de l'altération première ; elles permettent enfin de comprendre comment des lésions de même étendue et de même siège peuvent présenter chez les divers individus de notables différences symptomatiques.

TRAITEMENT

Les émissions sanguines générales ou locales, les révulsifs, les applications froides, sont les principaux moyens que l'art met en œuvre dans le traitement de l'hyperémic cérébrale. .Mais le choix entre les diverses méthodes n'est pas arbitraire, et la connaissance des formes pathogéniques fournit quelques indications précises.

Dans la ûqhgebtiqn active, lorsque la tluxion paraît être sous la dépendance d'une exagération de l'action du cœur (sans lésions valvulaires) et d'une dilatation quasimécanique des vaisseaux encéphaliques, la saignée générale est indiquée ; on pourra même la répéter selon les cas, et l'on fera suivre l'émission sanguine de l'administration de purgatifs salins, que l'on continuera plusieurs jours de suite. L'indication est des plus nettes; elle est plus formelle encore, s'il est possible, dans la tluxion active collatérale, puisqu'ici les accidents d'hyperémie proviennent tout simplement de ce que ta quantité totale du sang est devenue trop grande eu égard à la capacité du système circulatoire. Désemplir les vaisseaux pour atténuer l'influence de l'obstacle qui a rétréci le champ artériel est le seul but qu'on puisse se proposer, et la saignée générale est le seul moyen de l'atteindre lorsque l'obstacle ne peut être levé, par exemple dans le rétrécissement de l'aorte thoracique ou abdominale.

120 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

Dan? la fluxion compensatrice qui succède à la suppression des règles ou du flux hémorrhoïdairc, l'indication première est de rappeler l'écoulement ; cette indication causale sera remplie par l'application de sangsues à l'anus ou à la partie supérieure des cuisses, et par l'administration réitérée des purgatifs. S'il n'existe du côté, de l'intestin aucune contre-indication particulière, on fera choix des purgatifs drastiques notamment des préparations aloétiques (pilules d'Anderson ou écossaises, pilules de Bontius, etc.). Lorsque ces moyens méthodiquement employés ne produisent pas le résultai désiré, et que les accidents cérébraux deviennent menaçants par leur persistance ou leur aggravation, il l'aul recourir à la saignée générale. 11 est clair qu'elle ne l'amènera pas rhémorrhagie physiologique ou habituelle dont l'arrêt a provoqué la congestion, mais elle attaque directement les phénomènes fluxion n aires (indication symptomntiqné), elle conjure le danger immédiat et donne ainsi le temps d'agir plus efficacement contre la cause de l'hyperémie.

S'agit-il d'une de ces fluxions que j'ai nommées irritatives et dont l'insolation, les fatigues excessives, etc., sont les causes les plus ordinaires : alors il n'y a pas lieu, ordinairement du moins, de pratiquer la saignée générale; les applications froides sur la tête, les vésicatoires sur les membres inférieurs et les dérivatifs sur l'intestin constituent le meilleur mode de traitement. Si cependant on juge opportun d'enlever du sang, on pourra, dans la plupart, des cas se borner à une saignée locale, en se conformant au précepte suivant : il convient, sous peine de nuire au lieu d'être utile, de soustraire rapidement une certaine quantité de sang, par conséquent on se gardera bien d'appliquer cinq, six ou huit sangsues, on en mettra de quinze à trente selon la constitution du malade ; alors même qu'on place les sangsues aux cuisses ou à l'anus il est essentiel d'obéir à cette règle, mais elle, est plus impérieuse encore lorsqu'on fail l'application derrière les oreilles. On peut dans ce cas arriver au but par deux voies différentes, en appliquant d'emblée et en une seule fois un nombre convenable de sangsues, ou en en mettant seulement trois ou quatre, que l'on remplace à mesure qu'elles tombent, de manière à obtenir un écoulement à peu près continu pendant dix, douze heures et même plus selon les cas. L'indication de la saignée est plus rare dans les fluxions irritatives que l'on observe au début des fièvres graves ; ce sont ici les allusions froides, avec l'eau simple ou aiguisée de vinaigre aromatique, qui rendent les plus grands services.

La situation n'est pas différente dans les fluxions d'origine nerveuse, elles ne sont point justiciables des saignées générales, les émissions locales ne sont utiles que dans quelques cas particuliers ; il faut avant tout produire sur la peau ou sur la muqueuse digestive une irritation qui puisse modifier, par action réflexe, l'innervation des vaisseaux encéphaliques; les pédihm-

sinapisés, les sinapismes, les vésicatoires à la nuque ou aux membres inférieurs, les purgatifs drastiques, sont les meilleurs moyens d'action. Dans un cas, mais dans celui-là seulement les vomitifs sont indiqués, c'est dans la congestion cérébrale causée par une indigestion ; le plus ordinairement l'évacuation rapide de l'estomac fait cesser les accidents cérébraux. Mais ce moyen énergique doit être totalement laissé de coté chez les vieillards, et chez les individus dont le système artériel présente une rigidité anormale ; faire vomir dans ces conditions serait exposer le patient à une hémorrhagie cérébrale.

Dans la congestion passive ou stase, les émissions sanguines, soit locales (sangsues derrière les oreilles), soit générales, sont très-ordinairement indiquées, mais pour d'autres raisons que tantôt; en étudiant les diverses conditions de l'excitabilité normale des éléments nerveux et la genèse des symptômes de la congestion cérébrale, j'ai signalé l'influence du sang artériel ; or, lorsque le système veineux de l'encéphale est distendu par du sang qui circule à peine, il est clair que pour peu que cet état se prolonge, le sang rouge ne peut arriver et être renouvelé en quantité suffisante ; de là la diminution de l'excitabilité des cellules nerveuses, de là aussi l'indication de désemplir le système veineux parla saignée. Niemeyer, qui a formulé et interprété de la même manière l'indication des émissions sanguines dans les cas de ce genre, ajoute que les applications froides, les vésicatoires et les purgatifs n'ont ici aucune utilité. Pour les réfrigérants et les vésicatoires, je partage entièrement son avis; pour les purgatifs, cela m'est impossible ; j'ai vu maintes fois ce moyen procurer un soulagement notable, mais il faut s'adresser à un purgatif vraiment énergique afin que la spoliation aqueuse opérée sur l'intestin soit assez abondante pour faire baisser la tension dans tout le système veineux; la teinture de jalap composée connue sous le nom A' eau-de-rie allemande est le purgatif que j'emploie t d'ordinaire dans ces circonstances ; je le donne à la dose de 25 à UO gramme avec égale quantité de sirop de nerprun.

Le type le plus complet de la congestion cérébrale par stase est sans contredit celui que l'on observe dans les maladies du cœur en asystolic, particulièrement dans les lésions de l'orifice mitral ; la digitale esl le meilleur moyen de combattre l'asystolie et par la suite les accidents cérébraux, mais l'action du remède n'est pas instantanée, et cependant le péril peut être pressant. Il convient alors de pratiquer une saignée qui, facilitant momentanément le cours du sang, donnera à la digitale le temps d'agir. Dans d'autres cas, enfin, la stase tient uniquement à la faiblesse de la circulation, à une parésic du cœur et des vaisseaux ou à un état de débilité générale, l'indication est toute différente : les toniques, les stimulants même, doivent être prescrits avec une alimentation réparatrice. — On voit par là que la congestion cérébrale présente des indications thérapeutiques très-

variables, et que les seules bases d'un traitement rationnel sont fournies par la notion des diverses formes étiologiques et pathogéniques de la maladie.

Lfie individus qui son! prédisposés ou sujets aux congestions cérébrales actives doivent s'astreindre à certaines précautions hygiéniques dont l'observance rigoureuse peut suffire pour prévenir de redoutables accidents. Le régime sera sobre et composé pour une bonne part de végélauv herbacés et de fruits; Le \in pur et les liqueurs, les boissons chaudes stimulantes, thé et café noir, seront proscrits; le séjour dans les lieux de réunion, théâtres, salles de concert, etc., les veilles tardives, les fatigues intellectuelles, les excès vénériens, seront rigoureusement évités; la vie ne sera pas sédentaire, la chambre à coucher sera maintenue à une température toujours fraîche, le matelas et les oreillers seront garnis de crin et non de plume, enfin on préviendra soigneusement la constipation, soit au moyen des pilules aloétiques prises au moment du coucher tous les deux ou trois soirs, soit au moyen des eaux purgatives de l'ullna, de Birmenstorf ou de Kriederichshall.