CHAPITRE VI

L'inflammation du tissu de l'encéphale n'est généralisée que dans le cas OÙ elle coïncide avec une méningite diffuse aiguë ou chronique (mêrHngo* encéphalite); dans toute autre circonstance elle est partielle ou circonscrite, et le mot encéphalite employé seul ne s'applique qu'à cette phlcgniasie limitée. A une époque peu éloignée encore, l'encéphalite embrassait plupart des lésions aiguës et chroniques du cerveau [ramollissement rouge cm aigu, suppuration, ramollissement blanc ou chronique succédant à l'aigu, etc.) ; mais la connaissance des altérations propres à la nécrobiose ischémique

(voy. Oblitération des vaisseaux de l'encéphale) a singulièrement restreint, et à juste titre, le domaine de l'inflammation, et je ne vois aujourd'hui que deux tonnes d'encéphalite dont l'individualité clinique subsiste. C'est, d'une part, Yencéplialité suppurative à maïche plus ou moins rapide ; c'est, d'autre part, ['encéphalite néoplasique, processus éminemment chronique qui aboutit à La sclérose cérébrale (1). L'encéphalite suppurative est le sujet de ce chapitre (2).

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

L'inflammation cérébrale est primitive ou secondaire. La première est trèsrare, sans doute, parce que l'encéphale doit à ses enveloppes protectrices une préservation toute spéciale contre les influences irritantes extérieures; il est vrai qu'en revanche on pourrait admettre que l'excitation excessif e ou prolongée des nerfs centripètes peut déterminer dans leur réceptacle cérébral non-seulement l'irritation fonctionnelle, mais aussi l'irritation nutritive, qui constitue l'inflammation. On pourrait concevoir ainsi l'action pathogO nique du froid, de la chaleur, de l'insolation, des fatigues sensorielles; mais cette interprétation, toute plausible qu'elle soit, est une simple hypothèse, nous devons nous borner à l'énoncer. Plus fréquente chez l'homme que chez la femme dans la proportion de 9 à h, l'encéphalite se développe surtout dans la période de la vie comprise entre la puberté et quarantecinq ans; elle est favorisée quelquefois par une influence héréditaire, et ses causes occasionnelles les plus ordinaires sont les fatigues cérébrales, les excès vénériens ou alcooliques, et l'insolation.

L'encéphalite secondaire (2) a des causes bien mieux définies; elle est

(1) Il n'en est plus de même au point de vue anatomique pur, et dans un travail remarquable, Hayem a parfaitement établi l'existence d'une forme subaiguë qu'il a dénommée byperplastiquc ; mais la méningo-encéphalitc divise (paralysie générale) exceptée, l'iiistoirc patbologiquc et clinique de cette lésion n'est pas faite. — Hayem, Ëtudessur les diverses formes d'encéphalite, thèse de Paris, 1868.

(2) DccnoT, Essai sur la céphalite, tlièsc de Paris, 1812. — Bouillaud, Traité de l'encéphalite. Paris, 1825. — Aeercrombie, Andral, Calmeil, Cuuveii.iiier, Dcrand- Fardel, Lallemand, Rostan, hoc. cit. — Leibuscher, Die Pathologie und Thérapie der Gehirnkrankheiten. Berlin, 1854, — ELiSSE, Kranhkciten des Ncrvenapparates. Erlangen, 1855-1868.

(2) Bamberger, Beobachtungen und Bemerkungen ûber Hirnkrknkheiten (Wûrzburg. Verhandhmgen, 1856). — Guu, Guy's llospital Ueports, HT, 1857. — v. Troi.tscii, Zwei Flille von tÔâtlich rcrlaufender Otorrhoe mit Sectionsbericht ( Wi/rzburg. Vcrhandlumjcn, 1857). — Toyxp.ee, The Diseases of the Ear, etc. London, 1860. — Schwartze, Beitriirje sur Pathologie und path. Anaiom.des Ohres (Archiv fur Ohrenheillntnde, I). — Gros et Lancer eaix, Des affections nerceusa syphilitiques. Paris,

ENCÉPHALITE MGUE, 177

produite comme lésion de voisinage par les inflammations de l'oreille, patios lésions de l'orbite et des fusses nasales, par les tumeurs '1rs méninges ou du cerveau, par les altérations pathologiques du crâne (carie), par le traumatisme céphalique en général, parfois même par la simple commotion cérébrale, Si l'on t'ait abstraction du traumatisme, l'otite reste la cause la pins fréquente de la cérébrite secondaire; on L'observe enfin après le typhus B&mberger), dans le rhumatisme aigu et dans le cours de la syphilis. Cette dernière maladie provoque l'encéphalite de deux manières : le pins ordinairement, c'est une tumeur cérébrale syphilitique (gomme) qui détermine autour d'elle, par irritation directe, une zone d'encéphalite; mais dans d'autres cas, il n'y a pas de production gommeuse, et l'encéphalite est l'expression directe de l'action de la syphilis sur le cerveau (Jaksch). Quant aux foyers de ramollissement sans tumeur gommeuse et sans suppuration, il- doivenl être regardés comme des nécrobioses non intlammatoires, amenées par des lésions vasculaires d'origine syphilitique. Même remarque pour la prétendue encéphalite goutteuse qui est un ramollissement ischcmique,

ÀNATOMIE PATHOLOGIQUE (1).

Le loyer inflammatoire est ordinairement unique, et sa grandeur varie du volume d'un pois à celui du poing, et même au delà; il siège le plus souvent dans les corps striés, dans les couches optiques, dans la couche grise corticale et dans le cervelet ; par exception, il occupe les parties blanches centrales d'un hémisphère (2). Quand les foyers sont multiples,

1861. — Jaksch, l 'eber dure/: Birnsyphilis bedingte Muskelkrûmpfe (l'rag. meti. U'ochenschr., 1864). — Ucber die durch Syphilis bediugten Liihmungeu im Allgemeiiten (eod. loco, 1865). — Kri(, Syplnlitisclie llirncntziïndung [eod. loco, 1864). — S.vmï.i s, Notizen ùber (tir psychischen Folgen der Kopfverletzungen. Ncmvied, 1865.

(1) VOGT, t'eber die Erweichung des Gehirns, etc. lieidelberg mul Leipzig, 1840. ■ — Gluge, Anatom. mikrosk. Untersucliungeu. ïena, 1841. — Hexxett, Patholog. and histutogieai liesearches ou Inflammation of t/te nervous Centres. Edinburgh, J843. — Eisknmann, Die Hirnerweichung. Leipzig, 1842. — Hope, Entzùndung des Gehims und der Gehirnhâute (Uebersetzung von Schmidtmann). Berlin, 1847. — Biixroth, Veber eine eigenthûmliche gelatinôse Degeneration (ter Kleinhirnrine nebst cinigen liemerkungen iiber die Reziehung der (irfnsserkriinkungen zur ehroni'se/ien Encephalitis (Archiv der Heilkunde, 1862).

(2) D'après Toynbee, il existe un rapport constant entre le siège de l'encéphalite cl celui des lésions auriculaires; le conduit auditif externe est en relation pathogénique avec le sinus latéral et le cervelet; le tympan a\ee le cerveau proprement dit, le labyrinthe avec la moelle allongée. Quelques observations de Gull, Schwart-se, Jackson et Hutcbinson démentent lu proposition de Toynbee.

JACCOll). J. — 12

leur volume est naturellement en raison inverse de leur nombre ; il y a, du reste, un rapport assez constant entre l'origine de l'encéphalite et l'unité ou la multiplicité du loyer. Dans l'inflammation primitive, il est de règle (ju'il soit unique ; dans la secondaire il est plus souvent multiple, et il l'est presque toujours dans l'encéphalite consécutive aux maladies générales (typhus, morve, maladies puerpérales). Les caractères anatomiques de l'encéphalite ne diffèrent pas des lésions inflammatoires en général; comme le tissu conjonctif plasmatique est peu abondant dans l'encéphale, l' exsudât est rare et pauvre en fibrine ; comme les éléments nerveux sont d'une fragilité extrême, ils sont rapidement dissociés et détruits par le travail pathologique, de sorte que le ramollissement est aussi fréquent que l'indm-ation est exceptionnelle ; mais, à ces nuances près qui résultent des conditions particulières de l'organe atteint, le processus est le même dans ses traits fondamentaux. Le foyer est au début le siège d'une hyperémie plus ou moins vive qui peut aller comme toutes les fluxions jusqu'à la rupture de quelques petits vaisseaux (hémorrhagie capillaire); de là la coloration rouge vif du tissu et une turgescence particulière par suite de laquelle il s'élève en saillie à la surface de section. Cette injection dépasse habituellement les limites du territoire enflammé, on observe même dans certains cas une hyperémie générale ; on a prétendu que les foyers d'encéphalite diminuant la capacité crânienne avaient pour conséquence une anémie relative de l'encéphale, mais cette assertion hypothétique n'est acceptable que pour les très-grands foyers, et ce ne sont certainement pas les plus communs.

L'exosmose vasculaire suit de près la fluxion initiale, et un exsudât séreux ou séro-fibrineux imbibe le tissu, en sépare les éléments et produit le ramollissement précoce qui caractérise l'encéphalite; il est extrêmement rare que l' exsudât soit assez riche en fibrine pour causer l'induration ; cependant Kokitansky a décrit quelques cas de ce genre, dans lesquels le foyer éta il rigoureusement limité à la substance blanche hémisphérique < Le plus ordinairement l'exsudat se présente sous forme d'une masse albumineuse, finement granulée, diffuse entre les éléments nerveux et mêlée à de petits flocons de fibrine coagulée (Forster). Quand l'imbibition et la dissociation sont complètes, le contenu du foyer a L'apparence d'une bouillie rouge ou rougeàtre qui se détache sous l'action d'un filet d'eau, et dans laquelle le microscope démontre avec l'exsudat les éléments suivants : des globules rouges, des leucocytes granuleux ou non, des débris de fibres ou de cellules nerveuses, des amas de granulations, des noyaux libres, des cellules granuleuses, enfin des granulations graisseuses (corps granuleux) provenant, soit des éléments nerveux eux-mêmes (myéline), soit des cellules de la névroglié qui sont vraisemblablement les premières atteintes par l'hypcrnutrition inflammatoire ; le foyer n'est pas toujours bien limité à sa périphérie,

il se continue insensiblement avec le tissu sain qui se distingue surtout par sa consistance. A cette période, il est très-difficile de différencier le foyer d'encéphalite d'un foyer de nécrobiose, à moins qu'on u'ait affaire à un de ces cas exceptionnels dans lesquels l'induration a lieu. Les débris de tissu nerveux, les hémorrhagies capillaires, les corps granuleux, appartiennent à l'une et à l'autre altération ; ces derniers sont simplement plus précoces et plus abondants dans la nécrobiose; la coloration est la même ou à peu près; l'e.Ysudat albumineux et granulé de Korster et ses flocons de fibrine peuvent être difficilement appréciables ; bref, le seul critérium anatomique valable est fourni par l'examen microscopique démontrant l'existence ou l'absence de la prolifération cellulaire inflammatoire, et par l'état des vaisseaux; s'ils ne présentent aucune des lésions préalables qui conduisent à l'oblitération, il est probable que le foyer est produit par l'inflammation et non par la nécrobiose. Nous verrons bientôt que le critérium clinique est plus démonstratif. Par son évolution ultérieure, le foyer d'encéphalite s'éloigne complètement du foyer isehémique; en même temps qu'il passe du rouge au rouge jaunâtre, ou même au jaune par la transformation de l'hématine, il est le siège de la formation cellulaire qui constitue la suppuration, et dès lors il n'y a plus de confusion anatomique possible. La néoplasie purulente a pour points de départ les éléments de la névroglie et des parois vasculaires. Je n'ignore pas qu'on a assigné d'autres métamorphoses au foyer inflammatoire; indépendamment de la suppuration, il présenterait comme terminaisons possibles l'absorption du contenu et la cicatrisation (phh/urs jaunes), l'infiltration blanche ou lait de cbaux, la formation de k\sles renfermant un liquide riche en graisse (kystes celluleux); mais ces lésions qu'on rattachait à la phase chronique de l'encéphalite appartiennent à la nécrobiose et non à l'inflammation; en l'état actuel de la science, il n'y a pas d'autre encéphalite aiguë bien démontrée que celle qui se termine par suppuration.

La si ppi ration se présente sous trois formes : le pus est infiltré dans les éléments du foyer et dans sa zone périphérique, infiltration purulente, auquel cas la niasse pulpeuse prend une coloration jaune verdàtre caractéristique; ou bien il forme une collection centrale avec infiltration au pourtour ; ou bien enlin, il forme une mflertin,, nrlh-ninit circonscrite et enkystée, par une néomembrane. Ces deux derniers modes constituent l'abcès du cerveau (1) . L'ab-

(1) Lebert, Veber Gehirnafocesse (Virchow's Archiv, X, 1856). — Schott, Vcbcr Gefnmabscesse (Wiïrzburg . med. Z.eUung, 1861). — Bernmu'ber, Zur Cusuisfih der Gehvrnabscesse (Bayer, fnteliiff. Ifbdt, 1863). — Gintrac, Sur l'abcès du cerveau (Journal de méd. de Bordeaux, 1866). — Sciihidt, tTéèer Gehirnabsccsse (Bayer, drzll. Infellig. H/ati, 1866). — Kibikke, Des abcès d< l'encéphale consécutifs à In carie du rocher, thèse de Paris, 1866. — Brouardel, Lisions du roeher. Paris, 1867, — R. Mever, Zur Pathologie des Hirnnhscesses. Zurich, 1867.

cès cérébral, enkysté ou non, occupe de préférence la substance blanche; sur cinquante-huit cas rassemblés par Lebert, il siégeait vingt-trois fois dans l'hémisphère gauche, dix-huit fois dans le droit, deux fois dans les corps striés, douze fois dans le cervelet , deux fois dans la glande pituitaire, une fois dans La moelle allongée. L'abcès est le plus souvent unique, on en rencontre parfois deux ou trois, mais rarement davantage (sauf le cas de pyémie); leur grosseur oscille entre le volume d'un haricot et celui d'une pomme el même [dus encore. — L'abcès non enkysté a une forme irrégulière, il creuse par des prolongements anlraetucux le tissu voisin, qui lui-même présente dans une profondeur variable une infiltration purulente, (les abcès, qu'on observe surtout dans l'encéphalite de voisinage, ont une tendance marquée à l'extension , et par cette marche envahissante, ils gagnent souvent la surface du cerveau ou celle des ventricules; on les a même vus se frayer une voie à l'extérieur, ou s'ouvrir dans la cavité du tympan, dans le cas de traumatisme ou de carie. En dehors de la zone ramollie et infiltrée qui les entoure, existe une imbibition séreuse Unième cérébral} plus ou moins étendue. — L'abcès enkysté a en général une forme régulièrement arrondie ou ovale ; il n'est guère plus fréquent que l'autre (quarante-trois cas sur quatre-vingts observations de Lebert), et il est entièrement rempli par un pus bien lié qui, dans bien des cas, ne diffère en rien du pus phlegmoneux ordinaire ; la surface interne est lisse et unie, plus rarement villeuse ou Inmenteuse, et la membrane limitante, de consistance variable selon son âge, est unique ou lamelleuse et plus ou moins adhérente au tissu. Celuici est ordinairement ramolli et infiltré de granulations jaunâtres ; il est plus rarement le siège d'une sclérose limitée. Comme l'autre, cet abcès peut s'accroître par augmentation de son contenu; dans d'autres cas, il se. fait une perforation de la membrane kystique, et le pus fuse au loin; c'est par ces divers mécanismes qu'un abcès bien et dûment circonscrit peut l'aire subitement irruption dans les cavités ventriculaires, ou au dehors par l'oreille, l'orbite ou le nez, lorsqu'une carie ou une lésion traumatique a supprimé ou affaibli la résistance des os. — Dans l'encéphalite secondaire, lorsque la cause permet l'arrivée de l'air dans le foyer (fracture, carie du rocher, etc.), le pus devient sanieux et fétide ; on a souvent noté la même particularité dans des cas où l'accès de l'air n'était pas admissible (Lebert eu rapporte dix-huit exemples); il est probable qu'il s'agissait alors d'abcès niétastatiques, empruntant à leur source originelle des caractères spéciaux de putridité. C'est à ces deux ordres de causes (accès de l'ail', embolies spécifiques) que doit être rattachée la lésion qu'on a décrite, comme une encéphalite gangrénewe, et qui est caractérisée par la diffluence putride et la fétidité du tissu cérébral. Ces faits sont très-rares, et d'ailleurs, ceux qui sont d'origine cmbolique n'appartiennent pas à l'encéphalite ; c'est encore là une confusion qui doit être évitée.

SYMPTOMES

Tandis que l'embolie et l'hémorrhagie cérébrale présentent des symptômes bien définis et une marche uniforme caractéristique, l'encéphalite esl remarquable par de nombreuses variétés symptomatiques et une irrégularité d'allures qui en font une maladie désordonnée (ataxique) par excellence. Les raisons de ce fait sont multiples; le processus inflammatoire, différant en cela de l'oblitération et de la rupture vasculaires, n'anéantit pas d'emblée l'activité fonctionnelle du département encéphalique où il siège; loin de là, la fluxion irritative du début a pour effel une excitation momentanée, laquelle ne fait place .à l'inertie que lorsque la nutrition anormale a détruit les éléments nerveux, ou en a rompu les rapports avec les parties saines. De là résulte que l'encéphalite, dans la plupart des cas du moins, présente deux périodes qui sont caractérisées par des manifestations toutes différentes, savoir : une période d'excitation et une période de dépression; c'est déjà une cause de complexité plus grande dans les symptômes. D'un autre côté, ces derniers sont de deux ordres : les uns, symptômes circonscrits, dépendent directement de la lésion locale; les autres, symptômes diffus, résultent des effets variables et rémittents que cette lésion produit, soit dans son voisinage, soit dans la totalité de l'encéphale. Ces effets secondaires sont la la congestion, l'œdème, et en outre les troubles purement fonctionnels que l'altération primitive détermine, par irradiation ou par action réflexe, dans des régions cérébrales plus ou moins éloignées. Or, comme, ces diverses conditions pathogéniqu es présentent de notables différences dans l'étendue île leur sphère d'action, dans leur durée, dans leur répétition, dans la brusquerie ou la lenteur de leur développement, il est facile de pressentir que les symptômes diffus qu'elles provoquent seront marqués de la même mobilité. Certaines parties de l'encéphale, que je voudrais appeler sïlentieuses, peuvent être le siège d'une lésion, même étendue, sans exprimer Immédiatement, par des troubles fonctionnels, le désordre matériel qu'elles subissent ; cette tolérance, qui appartient principalement à la masse blanche hémisphérique, n'est pas liée à la nature de la lésion, mais à sa marche; si elle progresse avec lenteur, la période de silence [état latent) peut être de longue durée, et dans le cas particulier de l'encéphalite, un abcès peut être produit sans qu'aucun phénomène caractéristique en ait révélé la formation. Enfin, qu'il ait été latent ou non, l'abcès même enkysté est sujet à des modifications de volume plus ou moins rapides par augmentation du contenu, de là des aggravations subites ou des symptômes nouveaux qui enlèvent toute fixité au tableau clinique. En présence de ces enseignements de la pathogénie, on ne doit plus être surpris de la variabilité, des symptômes de l'encéphalite; en l'ait, il est impossible qu'une description didactique

f$g MALADIES Ut L'ENCÉPHALE.

réponde à l'universalité des cas, tout ce qu'on peut désirer, c'est qu'elle comprenne les variétés principales.

L'encéphalite primitive est ordinairement précédée de prodhomes que l'on doit rapporte]- à une congestion cérébrale, et qui peuvent durer de quelques jours à plusieurs mois; ils consistent en pesanteur de tête, céphalalgie, vertiges, bourdonnements d'oreilles, troubles de la vue (diplopie, strabisme passager) et en phénomènes excentriques dans les membres, tels que contractures, secousses involontaires, Iburmilleincnts. Les mouvements sont parfois incertains, comme hésitants ; il y a dans d'autres cas un embarras temporaire de la parole ; ailleurs, les désordres de la miction sont les seuls signes précurseurs (j'en ai vu un exemple). La maladie se confirme, soit par l'exagération graduelle des prodromes, soit par l'apparition d'une attaque d'apoplexie, de convulsions ou de délire; c'est ainsi qu'elle se manifeste tout d'abord lorsque la période prodromique fait entièrement défaut. L'apoplexie à laquelle sont applicables les considérations pathogéniques, (jue j'ai présentées touchant l'béniorrhagie cérébrale, est assez rare comme phénomène initial; elle est de courte durée et déjà pendant la résolution apoplectique on peut parfois constater de la rigidité et de la contracture. C'est là, en effet, le symptôme le plus commun et le plus frappant; ordinairement unilatérale la contracture peut occuper les deux côtés du corps; elle coïncide souvent avec du strabisme, de l'embarras de la parole. Je l'ai vue, dans un cas où elle occupait le bras et la jambe gauches, être accompagnée d'une contracture de la face qui était fortement déviée vers la gauche, de sorte qu'on aurait pu croire à une paralysie faciale droite ; mais la rigidité appréciable des muscles faciaux de gauche ne laissait pas de doute sur l'origine de la déviation. Les membres contracturés sont quelquefois le siège de secousses convulsives, que l'on peut observer aussi dans les membres de l'autre côté ; dans certains cas plus rares, les convulsions sont généralisées avec les caractères de la convulsion cpileptiforme; il est certain alors que l'irritation intéresse, directement ou par action îéfie.ve, la protubérance et la moelle allongée. Ce mode de début n'est point rare dans l'encéphalite qui se développe autour des productions pathologiques intracrànienncs. L'idéaMon n'est pas toujours troublée dès le commencement ; le malade, saisi d'une contracture unilatérale, peut tomber privé de mouvement et présenter dès ce moment les phénomènes généraux dont nous allons parler, sans que l'intelligence, la mémoire et la parole subissent la moindre atteinte. Dans d'autres cas l'exaltation délirante est un symptôme tellement précoce qu'elle devient un des modes d'invasion de la maladie; du reste, le délire n'est pas le seul trouble intellectuel qui soit observé; des malades sains d'esprits en apparence, répondant bien aux questions qu'on leur adresse, ont cependant des idées troublées et confuses sur certains sujets, et le désordre n'apparaît qu'à cette occasion. D'autres oui une amnésie par-

twlle \ il en asl enfin «i u i ne peuvenl plus parler bien que La motilîté de la langue soit complète et régulière, auquel cas {'aphasie lient à l'abolition île l'idéaliou verbale, ou à lit rupture des communications entre l'organe de cette idéation spéciale et l'appareil glosso-moteur (bulbe). Le début par la paralysie est rare, et d'ailleurs ce n'est pas un débuta proprement parler; si la paralysie semble le phénomène primitif, c'est que la période d'irritation initiale a été silencieuse ; cette paralysie est en général de forme hémiplégique, et elle coïncide, souvent avec de la contracture,, avec laquelle elle peut même alterner. L'état de la sensibilité n'est pas toujours le même, elle est quelquefois abolie ou affaiblie d'emblée, du côté contracluré ou paralysé; dans d'autres cas, l'anesthésie ne vient qu'après une hyperesthésie plus ou moins vive. Si l'on a soin de distinguer la sensation et la perception, du verra assez fréquemment (pie le trouble porte sur la sensibilité consciente, c'est-à-dire que l'impression est sentie, mais que la perception fait défaut.

Quel qu'ait été le mode de début, l'encéphalite est accompagnée, au moins pendant les premiers jours, de lièvre et de constipation. La fii::vhi: est caractérisée par L'accélération du pouls et par l'augmentation de la chaleur (j'ai vu Je thermomètre s'élever à 39°,5,mais pas au delà); la constipation est opiniâtre ; les m ines, qui sont ordinairement retenues, par suite de la contracture du sphincter, sont rares, hautes eu couleur, et chargées d'urates comme les m ines fébriles en général. Les nausées et les vomissements son I fréquents, mais ils sont moins constants; il en est de même de la céphululyie qui peut manquer tout à fait.

I ne fois établie, la maladie présente diverses modalités, dans lesquelles se révèlent les influences pathogéniques variables, dont j'ai parlé. La marche peut être régulière, c'est-à-dire qu'après une période de trois à huit jours caractérisée par les symptômes d'excitation que nous venons de décrire, une phase de dépression survient, pendant laquelle la contracture fait place à la paralysie, le délire à la torpeur, la rétention à l'incontinence des matières, l'agitation au coma, et le malade succombe vers la tin du premier septénaire. La mort peut être plus rapide et survenir brusquement pendant la période d'irritation, soit par syncope, soit par asphyxie durant un accès convulsif. Dans d'autres cas, après un début bruyant et éclatant, la maladie entre dans une phase d' np>mnnn,t qui peut en imposer pour une guérison; pourtant il reste de la* douleur de tête, quelque désordre de la motilité ou de l'intelligence, quelque phénomène en un mot qui démontre qu'il s'agit d'une l'émission et non pas d'une guérison. Si la première période a été fébrile, cette marche est caractéristique de l'encéphalite ; l'orage initial répond à l'irritation nutritive formatrice, l'apaisement indique la terminaison du travail de suppuration et la formation d'un abcès limité. La durée de cette, phase de rémission est extrêmement variable; elle peul se prolonger, eu

m maladies DE L'ENCÉPHALE,

effet, durant plusieurs mois, la mort peut même être causée par une maladie intercurrente, et non par la lésion cérébrale. Quoi qu'il en soit, le tableau clinique présente de si nombreuses variétés qu'il est impossible de les énumérer; c'est un état morbide lent, continu, coupé par des épisodes plus accentués (apoplexie, convulsions, contractures, délire) qui tiennent, suit à l'extension de l'altération locale, soit à ses etl'ets de voisinage. La morl résulte de cette aggravation progressive, ou bien d'une hémorrhagie, d'une méningite secondaire; ou bien elle est foudroyante, lorsque l'abcès s'ouvre brusquement dans les ventricules ou à la surface de l'encéphale.

La formation de l'abcès peut être latente ; les symptômes d'excitation de la première période font défaut, et le malade arrive d'emblée à la phase dite chronique ; cette marche est exceptionnelle dans l'encéphalite primitive, elle appartient à l'encéphalite secondaire et particulièrement à celle qui succède au traumatisme ou à l'otite. Peut-être bien le silence de la première période est-il alors plus apparent que réel, c'est-à-dire que les phénomènes fébriles ou céphaliques que l'on rapporte exclusivement à la blessure ou à l'otite pourraient bien être l'effet de deux causes réunies, le traumatisme ou la pblegmasie auriculaire et l'inflammation cérébrale secondaire ; mais comme la plaie ou l'otite rend un compte suffisant de ces symptômes, on néglige la cause que l'on ne voit pas pour celle qu'on voit et qu'on touche, et quand la suppuration se révèle plus tard par une nouvelle explosion de phénomènes cérébraux ou par la mort subite, on est porté à regarder comme latente la période de formation de l'abcès. Quelle que soit l'opinion qu'on admette sur ce point, un fait pratique d'une haute importance se rattache à cette encéphalite secondaire ; ce n'est pas toujours pendant l'évolution de la plaie, ou de l'otite que se manifestent les symptômes de l'abcès; ils peuvent être différés jusqu'après laguérison et en être séparés même par un intervalle de plusieurs semaines, durant lequel le malade parait rendu à une santé parfaite ; il conserve parfois un peu de céphalalgie, mais ce symptôme même peut manquer; puis à l'occasion d'un effort, d'un mouvement brusque, d'une fatigue insolite, ou sans cause appréciable, surviennent des convulsions, un coma promptement mortels, ou bien une mort soudaine par irruption du pus dans le tissu cérébral ou dans les ventricules. Cette marche insidieuse, dont les annales de la chirurgie renferment plusieurs exemples, impose une grande réserve au pronostic toutes les fois qu'on a affaire à un traumatisme du crâne, ou à une lésion pathologique des os qui le composent.

La mort est la terminaison constante de L'encéphalite suppurative • les temps d'arrêt qu'elle présente après la suppuration ne sont que des rémissions; aucun fait ne prouve la résorption de l'abcès, il n'en est même pas qui démontre nettement la guérison après que le pus s'est fait jour au dehors.

— On a cité des cas de guérison avant la phase de suppuration, mais ces laits conservent un caractère d'incertitude qui ne permet pas d'atténuée la sévérité du pronostic.

DIAGNOSTIC (I)

La fréquence et la longueur des prodromes, l'acuité et La fièvre de la période initiale, l'apparition précoce de la contracture et des convulsions, l'aggravation croissante des accidents sont les traits distinctifs de l'encéphalite. Par cet ensemble de caractères elle s'éloigne de 1'hémorrha.gie et de la njècbobiose cérébrales ; dans ces deux maladies, les symptômes présentent subitement leur intensité maximum pour s'amender ensuite ; il n'y a pas de fièvre avant la fin du premier septénaire, et la contracture n'apparaît guère avant ce moment. D'ailleurs l'encéphalite apoplectique, la seule qui puisse être confondue avec les encéphalopathies d'origine vasculaire, est loin de présenter une régularité aussi parfaite dans ses symptômes; l'apoplexie est incomplète ou de courte durée, la paralysie manque ou bien elle, est peu marquée, moins nettement circonscrite; elle coïncide ou alterne avec de la contracture; dans une attaque que caractérisent une hémiplégie et de la lièvre , l'intelligence peut être conservée; ce défaut d'harmonie que Récamier opposait sous le nom de dissonance des symptômes à la consonnance des apoplexies vasculaires est un des bons caractères de l'encéphalite, on peut y joindre la cmteactute bilatérale. — L'HÉMoaRHA&iE ventricuiaire produit subitement du coma et de la contracture comme l'encéphalite apoplcctiforme ; mais elle est ap\ relique, sans prodromes, et le coma est complet et persistant. — La méningite coïncide toujours avec l'encéphalite superficielle, et pour cette forme limitée il n'y a pas lieu à un diagnostic différentiel; la méningite simple et généralisée se distingue par l'intensité plus grande du mouvement fébrile, l'élévation plus considérable de la température (le thermomètre monte souvent à /j0° et au delà), la constance de la céphalalgie et des vomissements, la vivacité du délire et la diffusion bilatérale des phénomènes spasmodiques, auxquels succèdent des symptômes de paralysie ou de résolution également diffus.

La connaissance des causes de la maladie peut aussi être utile au diagnostic; l'encéphalite secondaire, en effet, est plus fréquente que la primitive, et elle succède à des influences parfaitement définies, qui sont entre autres le traumatisme, les caries du rocher avec otorrhée, les lésions orbi-

(1) Russeli. Reynolds, The Diagnosis of Diseases ofthe Brain. Londou, 1855. — GftiESiNGEH, Diagnoslisehe Bemerkungen ùber Hirnkrankkeiten [Areh, der Heilkunde, l-lll, 1862).

taires ou nasales, la syphilis ; (wnaéquitament l'existence l)ien constatée de l'une quelconque de ces conditions antécédentes est à elle seule une forte présomption en faveur de l'inflammation du cerveau. La longueur de l'intervalle, qui a séparé l'action de la cause du développement des accidents cérébraux, ne doit point faire hésiter ; nous avons vu que cet intervalle peut dépasser plusieurs semaines, et dans un l'ail observé par Bamberger, il s'écoula neuf mois entre le typhus et l'abcès cérébral qui tua le malade.

Lorsque l'encéphalite aboutit à l'abcès, les obligations du diagnostic changent, mais pour être plus limitées elles ne sonl pas moins difficiles. Quand la phase de suppuration n'est pas latente, 1' abcès cérébral a une marche typique qui le distingue de la nécrobiose chronique et des tumeurs du cbryeau. Cette marche comprend trois étapes : La première est caractérisée par l'ensemble des phénomènes aigus de l'encéphalite, c'est la phase aiguë, elle peul durer de dix à quinze jours 5 les observations de Lebert et Schott montrent que dès le douzième jour l'abcès peut être collecté, mais non enkysté. La seconde étape est silencieuse, elle répond à l'enkystement de l'abcès et à son état stationnaire ; sa durée ne peut être déterminée; on sait que le travail d'enkystement commence du vingt-deuxième au vingtquatrième jour, et qu'il n'est achevé qu'au bout de sept à huit semaines; mais ce travail une fois effectué, la limite du statu quo échappe à toute approximation. La troisième étape est bruyante comme la première ; elle répond à l'agrandissement de l'abcès, et elle est constituée principalement par des troiddes des sens et de l'intelligence, par des apoplexies, des contractures plus ou moins durables, ou par des attaques de convulsions partielles, plus rarement épileptiformes. C'est alors, comme je l'ai dit plus haut, un fond morbide continu à épisodes paroxystiques; lorsque la marche des phénomènes présente cette régularité, elle révèle nettement l'abcès du cerveau à L'exclusion de toute autre lésion; si au contraire les deux premières étapes manquent ou sont ignorées, la période paroxystique doit fournir le diagnostic à elle seule. La phase chronique de la nécrobiose ne présente pas les poussées subites de l'abcès, c'est un état stationnaire ou à aggravation régulière; de plus, les désordres psychiques, les troubles de la

parole, y sont beaucoup plus coma s que dans l'abcès chronique; les

lésions cardio-vasculaires sont ordinaires, elles sont exceptionnelles dans l'encéphalite ; sur qualre-vingt-neuf cas analysés par Rudolf Meyer, ces lésions ne sont notées que cinq fois ; enfin la nécrobiose chronique appartient en général à un âge plus avancé que l'abcès, dont le maximum de fréquence est entre vingt et trente ans. Quant à la tumeur de i/kn<:éimiai,k. dont la marche est également paroxystique, on ne peut guère la distinguer que par la notion des antécédents (le traumatisme, les lésions auriculaires, nasales, orbitaires, étant en faveur de l'abcès); par les symptômes du côté

des nerfs crâniens, lesquels, à l'exception de la paralysie faciale, appartiennent presque toujours à la tumeur: et par te caractère épileptiforme des convulsions ; on peut aussi, dans les cas douteux, faire entrer en ligne de compte la fréquence relative des deux lésions, l'abcès étant en définitive plus rare que ta tumeur.

TRAITEMENT

Ce que nous savons du pronostic dispense de grands développements sur ce sujet ; au début, lorsqu'il y a lieu de croire que le travail pathologique n'a pas encore dépassé la fluxion irritative, il faut recourir aux émissions sanguines générales et locales, en se réglant toujours sur la force, des battements du cœur et du pouls ; on seconde l'effet des saignées par des applications froides, ou l'irrigation continue sur lit tète. Ces indications d'urgence remplies, il convient d'administrer aussitôt un purgatif énergique, après quoi on donne le calomel selon le procédé qui conduit le plus rapidement à la salivation, c'est-à-dire à doses fractionnées, 10 centigrammes en 20 paquets (1 par heure). Ces moyens, tout rationnels qu'ils sont, échouent ordinairement, ou du moins lorsque sous l'influence de cette médication les accidents s'amendent, il est permis de penser, vu la gravité bien connue de la maladie, qu'il s'agissait d'une simple fluxion et non pas d'une inflammation véritable. Dans deux: cas j'ai essayé le tartre stibié à doses controstimulantes, et l'autopsie m'a prouvé à la fois la justesse du diagnostic et l'impuissance du traitement. Quant aux vésicatoires sur le cuir chevelu rasé, quant aux rnovas et aux sétons nu fera sagement d'en épargner la douleur au patient, \u qu'aucune observation ne démontre l'efficacité de ces pratiques traditionnelles.

L'encéphalite étant parfois sous la dépendance de la syphilis, il faut toujours songer à la possibilité de cette cause, et pour peu que les renseignements obtenus confirment cette présomption, il faut instituer aussitôt la médication spécifique mixte (emploi simultané du mercure et de l'iodure de potassium), tout en ayant recours aux anliphlogistiqucs proprement dits si les phénomènes ont un caractère d'acuité bien prononcé. Il est bon d'être prévenu que cette syphilis cérébrale aiguë, alors même qu'elle est convenablement traitée, n'est guère moins fatale que l'encéphalite commune.

Si l'art est désarmé en présence de l'encéphalite constituée, il peut beaucoup en revanche pour prévenir l'encéphalite secondaire d'origine traumatique ou auriculaire; les émissions sanguines et les mercuriaux employés de bonne heure ont une réelle efficacité. Il faut en outre, et par-dessus tout, assurer aux liquides un libre écoulement; il résulte, en effet, des observations de Toynbee que la rétention des produits olorrhéiques est la cause la plus ordinaire de la propagation inlra-crànienne de l'inflammation.

ISS