CHAPITRE PREMIER

HYPERÉ1HIE DE LA MOELLE ET DE SES ENVELOPPES. CONGESTION 1IÉNINGO-SPINALE.

Les auteurs anciens ont certainement exagéré la fréquence de la congestion rachidienne qu'ils invoquaient volontiers pour expliquer les paraplégies de cause douteuse ; mais, en refusant toute influence pathogénique à cette lésion, on substituerait une erreur par omission à une erreur par excès (1).

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

Plusieurs circonstances anatomiques facilitent le développement de la congestion spinale ; ce sont entre autres les trajets tortueux des veines rachidiennes, l'absence de valvules, le déversement, de ces vaisseaux dans les intercostales sous une incidence défavorable, la turgescence et la stase momentanées qui accompagnent les expirations énergiques et prolongées (efforts), l'absence de muscles dont les contractions puissent venir en aide à la circulation en retour, enfin la subordination des veines vcrtébro-spinales aux deux veines caves, d'où il résulte que le cours du sang peut y être entravé et par des lésions thoraciques, et par des lésions abdominales.

(1) J. Frank, Traité de pathologie interne, traduct. de Bayle. Paris, 1857. — Oluvier, Traité des maladies de la moelle épinière. Paris, 1827-1837. — Ekker, Dissertât™ de cerebri et medullœ spinalis systemate vasorum capillari in statu sano et morboso Trajccti ad Rhenum, 1853. — Lecoq, Congestion chronique de la moelle (Gaz. hôpit., 1858). — Gauné, Épidémie de congestion rachidienne observée à Niort {Arch. gèn. de mèd., 1858). — Brown-Séquard, Lectures on the Diagnosis and Treatment of the principal forms of Paralysis of the lower Extremities. Pliiladelphia, 1861 . — Babington and Cutubert, Paralysis caused by Working under compressed Air, etc. (Dublin quarterly Journal, 1863). — Leudet, Sur la congestion de la moelle épinière

survenant à la suite de chutes et d'efforts violents (Arch. gén. de mèd., 1863).

Jaccoud, Les paraplégies et Vataxie. Paris, 1864. — Peytard, Des congestions rachidiennes de cause menstruelle, thèse de Paris, 1867.

Causes. — Les causes les plus ordinaires de la congestion active ou fli xion sont les lièvres à leur période initiale, notamment la variole (douleurs Lombaires et paraplégie varioliques), la fièvre intermittente et la typhoïde; deux influences extérieures opposées peuvent, lorsqu'elles sont puissantes, produire le même effet, c'est la chaleur et le froid intenses. Le changement brusque de la pression extérieure a été regardé comme une cause de fluxion spinale ; c'est à cette hyperémie que Babington et Cuthbert ont rapporté la paraplégie qu'ils ont observée chez des ouvriers qui travaillaient dans un air fortement comprimé ; les six malades ont été frappés au moment où ils venaient de quitter le cylindre à air condensé, pour rentrer dans l'atmosphère naturelle. Sur les six. quatre sont morts dans le coma; mais l'absence d'autopsie ne permet pas d'affirmer la congestion de la moelle. — La congestion supplémentaire ou compensatrice prend naissance après l'arrêt brusque des règles, ou la cessation d'un flux h émorrhoïdaire ordinairement abondant. — La congestion passive est amenée par la pléthore veineuse abdominale (cirrhose du foie, tumeurs volumineuses de l'abdomen, grossesse . par le développement variqueux: des veines pelviennes et intravertébrales, et par les maladies chroniques du cœur et des poumons, lorsque les altérations de ees organes entravent directement ou indirectement le déversement des veines caves dans l'oreillette droite. — Les accès de convulsions générales, lorsqu'ils se reproduisent à intervalles rapprochés, les efforts de coït, et en général tous les efforts violents, sont une cause efficace de stase méningo-spinale ; enfin, ta parésie cardiaque, propre aux périodes avancées des fièvres et à toute agonie longue, la produit infailliblement, mais elle n'est plus alors qu'un fait anatomique, sans intérêt aucun en pathologie.

Comme accident secondaire et passager développé sous l'influence d'une autre affection, la congestion spinale est fréquente ; comme maladie primitive provoquée par une cause non pathologique (froid, chaleur, efforts violents), elle est positivement rare.

AN MOMIE PATHOLOGIQUE

La fluxion active siège dans la moelle, surtout dans la substance grise, la stase passive est beaucoup plus commune dans les méninges. Dans ses degrés les plus légers, la première est facilement méconnue ; à l'extérieur et à la coupe l'aspect de l'organe ne diffère pas de l'état sain ; l'observation et la mensuration microscopiques des capillaires, à la manière de Schroder van der Kolk et Ekker, peuvent seules fournir des notions positives ; mais, lorsque l'hyperémie est intense, elle apparaît à l'œil nu avec des caractères non douteux. Sur les surfaces extérieures de la moelle, les ramuscules les

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phis ténus des artères spinales sont nettement dessinés, et une coupe longitudinale méthodiquement pratiquée dans le sens antéro-postérieur révèle dans les vaisseaux profonds une injection plus développée, et plus parfaite que celle qui pourrait être produite artiliciellement par l'analoniiste : des vaisseaux radiés pénètrent avec une admirable régularité dans la substance prise qu'ils divisent pour ainsi dire en faisceaux, distincts. Lorsque l'hyperémie intéresse toute la longueur de la moelle, elle n'est pas également prononcée dans toutes les régions; ce sont les renflements (lombaire, cervical et bulbaire) qui présentent la vascularisation la plus remarquable. La substance blanche est toujours moins atteinte, et la fluxion méningée, qui est ordinaire, peut manquer totalement, nnand cette congestion se répète, elle laisse après elle des dilatations capillaires permanentes, et elle peut devenir le point de départ d'altérations profondes du tissu (myélite interstitielle, sclérose). — La congestion passive est beaucoup plus évidente ; siégeant surtout dans les enveloppes, elle apparaît déjà à l'ouverture du rachis, laquelle montre les plexus méningo-rachidiens gorgés d'un sang noir, et les veines de la pie-mère distendues au point de simuler un épaississemcnt de la membrane elle-même. La stase peut être également prononcée dans le tissu nerveux, mais il n'y a rien de constant à cet égard ; si elle est un peu ancienne, il n'est pas rare de rencontrer de petites ecchymoses, surtout au niveau des trous vertébraux, et une transsudation séreuse dans l'espace sous-arachnoïdien ; du reste, qu'elle soit active ou passive, la congestion intense est une cause d'bydropisie rachidienne; les couches superficielles de la moelle peuvent alors être ramollies par imbibition.

Lorsque la congestion passive est partielle, il faut toujours songer à la possibilité d'une accumulation de sang produite par déclivité après la mort ; ainsi une stase limitée aux régions postéro-inférieures ne prouve absolument, rien, si le cadavre est resté couché sur le dos, la tète et le cou légèrement élevés.

SYMPTOME^ ET DIAGNOSTIC

Des douleurs lombaires, dorsales, avec irradiations et fourmillements dans les jambes, de la rétention d'urine par inertie des muscles expulsours, une parahsie presque toujours incomplète des membres abdominaux (para- /'/' !/"' "ii sans désordres de la sensibilité, sont les symptômes les plus

Constants de la congestion spinale. Ce qui les caractérise, c'est la rapidité de leur di'vcloapemenl, c'esl encore ce fait que les douleurs ci les irradiations douloureuses précèdent souvent de plusieurs jours l'apparition de la paraplégie, c'est enlin que le décubilus dorsal prolongé aggrave les accidents, à te point que les malades à paraplégie incomplète marchent beaucoup

nioin> bien au moment où ils se lèvent^ que tersqu'ils orrl été debout depuis quelque temps.

A côté de ces symptômes comwmiMj quelques phénomènes distinguent les deux tonnes de l'hyperémie. Dans la i u mon, le début est brusque et les accidents arrivent rapidement à Leur summum; les douleurs sont plus vives, les irradiations plus pénibles, la paraplégie est à la l'ois plus rapide et plus complète, les mouvements réflexes sont souvent exagérés, enfin c'est chez les individus bien portants, c'est après l'action du froid ou la cessation d'un llux sanguin habituel que la maladie apparaît. L'absence de lièvre, de secousses musculaires et de contractures est le caractère différentiel de la fluxion et de la méniiu/n-myclitr aàffUé.

Dans la c.on»;kst]on MSBIvk, les accidents sont encore rapides, mais ils n'ont pourtant pas la même acuité ; l'espace qui s'étend depuis le moment où le malade éprouve le premier sentmtenl de gène dans la ceinture ou dans les membres inférieurs jusqu'à l'apparition d'une paraplégie évidente, peut comprendre plusieurs jours ; la paralysie est incomplète, et l'intensité des accidents présente des oscillations très-marquées d'un jour à l'autre; du reste, pesanteur rachidienne plutôt que douleur véritable, absence de phénomènes d'irradiation dans les membres, intégrité des mouvements réflexes; c'est dans la congestion passive que se fait sentir au plus haut degré l'influence fâcheuse du décuhitus dorsal ; enfin, la connaissance des causes ordinaires de cet accident pourra venir en aide au diagnostic.

La MnriB varie ; la fluxion symptomatique du début des fièvres se dissipe en général au bout de quelques heures, d'un ou doux jours au plus ; celle qui est primitive peut se prolonger durant un ou deux septénaires ; mais, lorsque ce terme est dépassé, il faut craindre que la congestion ne soit le début d'un travail pathologique plus sérieux; si la lièvre s'allume et persiste, cette crainte devient une certitude. Cette fluxion récidive facilement, et d'un autre côté, quelques faits, heureusement rares, démontrent qu'elle peut devenir mortelle lors de ta première attaque; elle tue par l'ascension rapide des phénomènes paralytiques et l'abolition des mouvements respiratoires. — Quant à la congestion passive, la durée en est Indéterminée ; stable ou oscillante, elle est entièrement subordonnée à la persistance des causes qui lui ont donné naissance.

TRAITEMENT

Dans la ft.ii.rion. Mttoi I" ^iipptcineiitiiirn, il ne faut pas hésiter à récôUrir à un traitement énergique dont les émissions sanguines et les purgatifs sont la base. Si le malade est très-robuste et que les accidents soient violents, une saignée générale est indiquée, mais en tout ca- on appliquera des ven-

touses scarifiées de chaque coté de la colonne vertébrale, on bien des sangsues en nombre suffisant à la région anale ; ce dernier moyen convient surtout dans les congestions rachidiennes, nées de l'arrêt des règles et des hémorrhoïdes. Les purgatifs seront administrés plusieurs jours de suite; on fera choix des sels de sonde ou de magnésie à la dose de 10 à 15 grammes chaque matin, pendant quatre à huit jours, selon l'effet produit, ou bien l'on fera prendre tous les matins un ou deux verres d'eau naturelle de Pullna, de Birmenstorf ou de Heichenhalle ; en cas de fluxion supplémentaire, on donnera la préférence aux drastiques faloès, jalap, scammonée). La belladone, sous forme pilulaire, à la dose d'un à 2 centigrammes par jour (selon la tolérance), est utile pour calmer les douleurs; mais le seigle ergoté, qui a été vanté comme un déplétif puissant, ne m'a jamais donné aucun résultat appréciable ; c'est un médicament pour le moins infidèle, sur lequel il ne faut pas compter. Les applications froides sur la région vertébrale doivent être évitées parce qu'elles sont une cause de fluxion dans les organes profonds.

Le traitement de la congestion passive, doit être, avant tout, dirigé contre les maladies qui l'ont amenée; cependant l'administration méthodique des purgatifs, les applications répétées de ventouses sèches sur les membres inférieurs peuvent être utiles, et dans les congestions passives habituelles, ces moyens sont puissamment secondés par les douches froides qui impriment à la circulation languissante une activité salutaire. Le mode pathogénique des deux variétés d'hyperéinie est inverse ; il n'est point surprenant que le même moyen Ihérapeutique ait des effets opposés dans les deux formes. En toute circonstance, mais particulièrement dans la forme active, le régime sera sévère, et l'on aura soin d'éclairer le malade sur les dangers du coït.