PATHOGÉNIE GÉNÉRALE

L'héinorrhagie (1) est la sortie du sang en nature hors des canaux qui le renferment; les éléments figurés du sang ne pouvant traverser la paroi vasculaire intacte, cette définition implique une rupture par où s'échappe le liquide contenu (eoetravasatbn) ; au point de vue de sa source, l'hémorrhagie est donc artérielle, capillaire ou veineuse. Quand la solution de continuité intéresse les petits vaisseaux, ce qui est de beaucoup le cas le plus fréquent dans les faits d'ordre médical, il n'est pas toujours possible de retrouve]1 la rupture, mais la constatation de globules sanguins intacts dans le liquide extravasé supplée avec certitude à cette lacune, et différencie nettement l'hémorrhagie véritable de ces transsudations hémorrhagiformes, que j'ai appelées pseudo-hémorrhagies (2). Ici le vaisseau ne se rompt pas, et le liquide hématoïde qui imbibe le tissu périvasculaire est formé, non par le sang en nature., in toto, mais par de la sérosité que colore en rouge L'hématine dissoute (sang dissous des anciens.)

Le mode pathogénique des hémorrhagies est donc unique, c'est la rupture des vaisseaux; mais les causes qui peuvent amener cette rupture sont diverses, et pour aboutira ce résultat final, toujours le même, elles agissent par des mécanismes différents, qui sont la meilleure base de classification. Ace point de vue, je divise les hémorrhagies en cinq groupes, qui sont : les hémorrhagies traumatiqu.es, les hémorrhagies ulcéreuses, les hémorrhagies par altération morbide des vaisseaux, les hémorrhagies mécaniques, les hémorrhagies ad\ namiques.

llémoriimgies Irannialiqucs et ulcéreuses. — Les vaisseaux sains sont ouverts par le traumatisme ou par l'extension d'un travail uleèratif, qui occupe le tissu périvasculaire. Les hémorrhagies traumatiques répondent au premier mode, au second reseortissent les hémorrhagies ulcéreuses; ces dernières sont communes à la surface de l'intestin dans La fièvre typhoïde ;

(1) Allan Webb, Pathologia indica or the Anatomy of radian Diseuses. London, 48/18. — Vutcnow, Handbuchder speeiel. Pathologie ; I. Erlangen, 1854. — Monxeuet, Traité de pathologie générale. Paris, 1857. — Buiu., Zur Capillnrektasic der Lungen (Virchow's Archiv ; XXV, 1862). — Uhle und Wagner, Handbuch der allgemeinen Pathologie. Leipzig, 1802.

(2) .Taccocd, Dr l'humorisme ancien comparé à Vhumorisme moderne, thèse de concours. Paris, 1863.

HÉMORKHAGIE. 13

à la surface do l'estomac, dans l'ulcère simple et dans le cancer; on les voit dans le poumon, et plus généralement dans tous les organes atteints de tubercules ou de cancer; elles peuvent encore être causées par l'élimination d'un corps étranger.

Hémorrhagies par altération morhide des vaisseaux. — Les vaisseaux sont altérés avant leur rupture ; ils présentent, isolées ou réunies, ces lésions interstitielles qui en détruisent l'élasticité et la résistance, savoir: i'endoartérite déformante, l'incrustation athéromateuse ou calcaire, la dégénérescence graisseuse, la dilatation [ectasie) anévrysmale. Ce n'est pas encore la rupture, c'est une prédisposition des plus puissantes. Le vaisseau ainsi modifié cède et se rompt sous l'influence des plus légers changements dans la pression du sang. Chez certains individus le système capillaire présente une faiblesse native, (pie démontrent tantôt l'étroitesse des canaux et la minceur des parois (Rokitansky, Virchovv); tantôt une dégénérescence graisseuse ; la situation est la même que tantôt : ces lésions des capillaires en préparent la rupture, et comme elles sont généralisées, les hémorrhagies se répètent sur différentes régions à de courts intervalles, avec toute l'apparence de la spontanéité; cet état est connu sous le nom à' hémophilie. Cette débilité, qui est congénitale et généralisée dans l'hémophilie, peut être acquise et locale ; les vaisseaux de formation nouvelle dans les néomembranes conservent longtemps une ténuité et une faiblesse excessives qui en favorisent la rupture; de là la fréquence des hémorrhagies secondaires dans les inflammations néomembraneuses (méningite, pleurésie, vaginalite).

Hémorrhagies mécanique*. — La rupture est amenée par des modifications mécaniques de la circulation; Y augmentation de la tension artérielle, et {[augmentation de la tension veineuse ont à cet égard des effets identiques. Quand l'afflux artériel est considérablement accru relativement à la dépense veineuse, soit que l'impulsion cardiaque devienne plus puissante, soit que les petits vaisscauv périphériques soient le siège de la dilatation irritative (voy. Congestion), soit enfin que la pression extra- vasculaire s'abaisse, dans toutes ces circonstances, dans toutes celles qui réalisent cette condition primordiale, accroissement de l'afflux relativement à la dépense, les vaisseaux, quoique très-sains, peuvent se rompre, exactement comme un tissu qu'on distend trop violemment. Si, au contraire, l'afflux artériel restant le même, la dépense est entravée, ce qui a pour effet l'augmentation de la pression veineuse, la stase distend de proche en proche les radicules veineuses, les capillaires, les derniers rameaux artériels, et quand la limite de l'élasticité des vaisseaux est atteinte, force est bien qu'ils cèdent et se déchirent. Il est facile de voir que ces deux formes de fhémorrfaagie mécanique correspondent trait pour traitaux deux formes delà congestion, dont elles sont les degrés les plus élevés; aussi est-il bon de diviser cette hémorrhagie comme la congestion elle-même, en hémorrhagie par fluxion ou adiré, et en

|Jj PROCESSUS MORBIDES COMMUNS.

hémorrhagie par stase ou passive-, il n'est pas moins utile de placer à coté de lh\peréinic irtïtative l'hémorrhagie irritative, variété de l'hémorrhagie aethe, dans laquelle la dilatation héinorrhagique des petits \aisscaux est le résultat de l'irritation locale du tissu. La genèse de ces hémorrhagies a été longtemps obscure, aussi les appelait-on essentielles. 1/ hvmoirluujie active est produite par l'hypertrophie concentrique du cœur, sans lésion d'orifice, par l'ascension des hautes montagn&fl, par la suppression d'un écoulement sanguin habituel (hémorrha<jie su)>pUmeiitaire), par l'inflammation, par les fluvions locales; lorsqu'une partie est le siège d'une, fluxion pathologique, la rupture de quelques \ aisseaux, et l'hémorrhagie qui en est la suite, peuvent dissiper la congestion et les accidents qu'elle tenait sous sa dépendance, c'est là le type de Yhémurrluujie critique. — L'hémvrrkayie mécanique passive est observée dans les lésions valvulaires du cœur, entre autres dans le rétrécissement mitral et aortique, dans l'insuffisance tricuspide, et dans toutes les circonstances où le cours du sang est entravé dans un réseau veineux important ; alors, en effet, la pression augmente dans les autres vaisseaux à sang noir, ils donnent passage à une quantité surabondante de sang, et la rupture a lieu : en raison même de son mode de production elle se reproduit assez fréquemment à des intervalles variables, tant que les conditions mécaniques de la circulation restent les mêmes. Ces hémorrhagies sont très-communes dans les maladies du l'oie et de la rate qui amènent une obstruction partielle ou totale de la circulation porte.

Hémorrhagies ndynamiques. — L'altération du Bftllg qui ( (insiste OU une diminution delà fibrine, avec dissolution de l'hématine et des globules, a été considérée comme une cause suffisante d'hémorrhagie, et on lui rapporlait les hémorrhagies des fièvres et des maladiesputrides, del'ictère grave, et de certains empoisonnements; je ne veux point nier l'iniluence pathogénique de cet état du sang, mais des réserves formelles doivent être exprimées. Dans le plus grand nombre de ces cas, l'hémorrhagie n'est qu'apparente, ce n'est pas le sang en nature qui sort des vaisseaux, c'est de la sérosité teintée de rouge, sans globules, il s'agit, en un mot, de pseud«*Mmorrhagies ; pour celles-là, l'altération du sang en rend parfaitement compte ; mais, pour les hémorrhagies véritables, il n'en est plus de même, car il n'existe aucune relation saisissable entre un état quelconque du sang et une rupture du vaisseau ; tout en tenant compte des changements dans l'impulsion cardiaque et dans la distribution du liquide, il faut nécessairement admettre ou bien que les parois wisculaires sont altérées comme le sang lui-môme, par le fait de la maladie générale, ou bien que le désordre de l'innervation vasomotrice amène la dilatation et la rupture des petits vaisseaux. Cette dernière interprétation est surtout applicable aux hémorrhagies précoces des fièvres, la première comient mieux aux hémorrhagies tardives. 11 \ a là. je le sais,

THROMBOSE ET EMBOLIE. 15

quelque chose d'hypothétique, mais uiieu.v vaut une hypothèse qu'une impossibilité ; or, c'en est une que d'attribuer à un état particulier du sang la déchirure de la paroi du vaisseau. L'altération du sang est un l'ail parallèle à l'hémorrhagie, elle n'en est pas le l'ait générateur, elle n'en est même pas le l'ait principal; en admettant même qu'il y ait ici deu\ influences simultanées, celle du sang et celle du vaisseau, il est bien évident que celle du vaisseau est la plus puissante, car en délinitive s'il ne se rompait pas, il n'y aurait certainement pas d'hémorrhagic. C'est pour ne rien préjuger touchant les lésions capillaires et les perturbations nerveuses que j'ai désigné les hémorrhagies de ce groupe sous le nom d'adynamiques.

Quelle que soit son origine, l'hémorrhagie est distinguée, quant à son siège, en membraneuse ou parenchymatease, suivant qu'elle a lieu à la surface d'une membrane ou dans l'épaisseur d'un viscère. Par suite de la contiguïté intime qui existe entre les vaisseaux et le tissu qui les entoure, il l'aul, pour que l'hémorrhagie ait lieu, que le sang écarte, dissocie les éléments normaux de ce tissu, ou bien qu'il le déchire et s'y creuse une place de vive force ; le premier mode n'est observé que lorsque l'hémorrhagie est très-peu abondante, ou encore lorsqu'elle provient de plusieurs petits vaisseaux disséminés ; c'est Y hémorrhagie diffuse ou par infiltration.; le second est la règle dans les organes mous, pour peu que l'extravasation soit considérable; l'hémorrhagie est dite alors circonscrite on en foyer.

Si l'on excepte les symptômes d'anémie brusque ou graduelle qui suivent toutes les grandes hémorrhagies^ cet acte pathologique présente, selon son siège, de si grandes différences cliniques, qu'une description générale a quelque chose d'artificiel qui en diminue l'utilité. Quant aux modifications que subit le sang après son épanchement dans les tissus, elles trouveront leur place naturelle dans l'histoire spéciale des diverses hémorrhagies.