CHAPITRE IV

Lorsque le mouvement nutritif interstitiel (motus intestiuus), prend sur quelque point une activité exagérée, le tissu organique présente en ce point un développement anormal, hypermégalie, appelé hypertrophie, ou hyperplasie, suivant que l'augmentation des éléments porte sur leur volume ou sur leur nombre; lorsque la nutrition locale subit une diminution persistante, le tissu est atteint d' atrophie avec ou sans dégénérescence; lorsque le mouvement nutritif s'arrête totalement dans une partie, cette partie est frappée de mort ; elle peut rester unie à l'organisme vivant, mais elle ne lui appartient plus, elle lui est devenue étrangère, elle ne vit plus. Cette mort locale porte le nom de gangrène, et la partie morte est appelée eschare (1).

Les distinctions artificielles proposées par van Swieten et Thomson, d'après Galien, n'ont pas prévalu, en pathologie médicale du moins, et les expressions gangrène, sphacèle, nécrose, doivent être tenues pour synonymes.

(1) Himly, Abliandlung ûber den Brand der weichen und harten Theile. Gôttingcn, 1800. — François, Essai sur les gangrènes spontanées. Mons, 1832. — Hecker, Vntersuchungen ûber die brandige Zerslurung durch Behindcr. der Circulation des Blutes. Berlin, 1841. — Emmekt, Beitrage zur Pathologie und Thérapie. Bera, 184b.

— OscnwALD, Ueber den Brand. Bera, 18/17. — Vnicuow, Nekrose und Brand in Handb. der Pathol. und Thérapie; I. Erlangen, 1854. — Demme, Ueber die Veriinderungen der Gewebc durch Brand. Bern, 1857. — Raynaud, thèse de Paris, 1862.

— Voyez en outre les indications bibliographiques du chapitre précédent.

GANGRÈNE. 3o

Le moi nécrobiose, au point de vue étymologique ne peut signifier autre chose que la mort d'une partie vivante; il est donc, à vrai dire, l'équivalent parlait du ternie gangrène ou nécrose ; cependant il est d'usage de restreindre cette dénomination aux parties soustraites au contact de l'air, et qui ne subissent pas après la mortification la fermentation putride (nécrobiose cérébrale).

GENÈSE ET ÉTJOLOG1E.

La vitalité du tissu organique est subordonnée à trois conditions : 1° l'abord du sang en quantité suffisante; 2° l'intégrité du tissu lui-même; li° la composition normale du sang. Ces trois conditions renferment toute l'étiologie de la gangrène; de là trois groupes parallèles de causes, la mortification étant produite, ou par L'insuffisance du san^, ou par la lésion du tissu, ou par L'altération du Liquide.

I. Interruption du cours du sang. — Les causes de la gangrène par défaut de sang (ischémie, anémie) siègent dans le système vasculaire ; nous avons à examiner successivement Le rôle des artères, des veines, des capillaires et du cœur.

Artères. — Lorsque l'artère principale d'une région est complètement oblitérée, il est clair que le territoire organique alimenté parce vaisseau ne reçoit plus de sang, et si une circulation collatérale ne s'établit pas en temps utile, la gangrène est inévitable; c'est là un cas t\pe dont le mode pathogénique ne présente aucune difficulté, et qui est réalisé par L'obstruction autochthone ou embolique des artères volumineuses. Lorsque l'artère principale d'un membre est subitement oblitérée par embolie, la gangrène consécutive présente des caractères toujours identiques, de sorte qu'il y a une relation constante entre la, cuise de La mortification et l'aspect de La partie nécrosée; c'est, en effet, une gangrène sèche, ou par momification, qui est produite dans ces circonstances. — Les causes de celte première forme de gangrène ne sont autres que celles de l'obstruction artérielle. (Voy. Thrombose et Embolie.) Quant au rapport entre la situation du foyer gangréneux et le siège du caillot obturateur, il est variable ; pour les membres, en particulier, l'observation démontre que Le caillot siège tantôt aU voisinage de la partie mortifiée, tantôt à une distance plus ou moins considérable ; ainsi, dans La gangrène qui débute par les orteils, on a vu le coagulum siéger dans La popliiée. Ce fait rend compte de L'assertion surprenante de Thomson, qui dit avoir trouvé souvent au voisinage d'un foyer de nécrose les artères perméables et pourtant exsangues (Virchow). L'artère pulmonaire ne tenant pas sous sa dépendance la nutrition du poumon, il est clair que son obstruction n'est pas suivie de la gangrène du tissu.

Veines. — L'obstruction veineuse produit la gangrène par un autre mécajaccodd. I. — 3

uisme; l'abord du sang artériel n'est pas entravé déprime abord, mais l'imperméabilité des voies de retour empèclie le renouvellement du liquide, de sorte qu'au bout d'un CBrtalfl temps le tissu est en eontaet avec un sang pauvre én oxygène* qui n'est plus apte à entretenir la nutrition ; la gangrène, toujours humide en pareil cas, n'est pas l'effet mécanique de la stase sanguine et de la distension œdémateuse consécutive, elle est amenée par l'insuffisance nutritive du sang, en un mot par Yanoxémie locale. Cette l'orme de gangrène est beaucoup plus rare que la précédente ; l'obstruction des gros troncs veineux (crurale, poplitée, brachiale) ne peut la produire, parce que la richesse des anastomoses, ouvrant une voie collatérale au sang en retour, permet une irrigation artérielle suffisante des tissus ; en l'ait, la motilieation n'est observée que lorsque les petites veines d'une partie sont oblitérées ou comprimées en totalité, comme dans les hernies, les invaginations, les prolapsus, et généralement dans toutes les incarcérations qui ont pour effet de soumettre à la compression d'un orifice inextensible, l'ensemble des réseaux veineux de la partie déplacée. Les ligatures, les bandages trop séri és agissent de la même manière.

Capillaires. — La thrombose des capillaires d'une région, si elle est générale, a naturellement les mêmes effets que l'obstruction de l'artère principale, et ces ell'ets sont même plus certains et plus rapides, vu l'imtoOSsibilité d'une circulation collatérale. Cette gangrène par anémie locale n'est pas très-rare dans les inflammations aiguës, la compression des capillaires étant produite soit par un exsudât fibrineuv abondant, soit parle tissu exubérant en prolifération. Au même ordre de causes doivent être rattachées les gangrènes par décollement des membranes trophiques (nécrose des os par décollement du périoste), celles qui résultent de l'exsudation interstitielle des muqueuses (diphthérie des auteurs allemands), de l'infiltration intestinale typhoïde, de 1* exsudât phlegmasique de l'anthrax ou du phlegmon diffus. C'est également à l'obstruction des petits vaisseaux nourriciers qu'il faut attribuer la nécrose du tubercule gris (transformation jaune ou graisseuse).

Cœur. — Les lésions valvulaircs, la dégénérescence graisseuse, la parésic du cœur sont rarement par elles seules une cause suffisante de gangrène ; elles constituent une cause prédisposante d'une grande puissance, mais sï celte cause n'est pas aidée par des lésions vasculaires périphériques, (embolie, thrombose, athérome), ou par quelque irritation cutanée (traiimalisme, phlegmasie, décubitus), la mortilication n'a pas lieu; le problème f pathogénique est ici plus complexe, nous le retrouverons bientôt.

IL Lésions du tissu. — Toute iiillueiice physique ou chimique, assez puissante pour détruire l'organisation du tissu en amène la gangrène; les matériaux nutritifs peuvent encore être apportés, mais le tissu qui a perdu ses propriétés physiologiques ne peut plus les utiliser, il meurt ; les contu-

sions violente», les plaies contuses, les brûlures, les caustiques, lu congélation, 1 électricité sont les agents les plus ordinaires de celle espèce de gangrène, dont on doil rapprocher celle qui résulte du contact de certains produits organiques (nécrose du tissu cellulaire par inliltration d'urine ou de matières fécales).

D'après Virchow, la simple dessiccation peut être une cause de morlilication ; lorsqu'en ell'et une partie privée d'épidémie est exposée à l'air, elle se dessèche par évaporation de l'eau, et il se l'orme une croûte, ainsi qu'on le voit sur les surfaces d'exsudation ou d'ulcération; or, ces croûtes comprennent des parties primitivement saines qui ont été nécrosées par dessèchement.

A côté de ces faits, qui notlrent aucune obscurité, il en est d'autres dans lesquels le processus néerosique n'est pas aussi nettement saisissable, bien que la condition génératrice soit encore l'altération du tissu lui-même ; je veux parle!- des gangrènes qui envahissent ia surface des plaies ou des ulcérations, lorsque les produits de sécrétion subissent la décomposition putride ; au contact de ces liquides de mauvaise nature, dont la putiïdité est provoquée tantôt par la malpropreté, tantôt parles mauvaises conditions générales de l'individu, tantôt entin parle milieu défavorable dans lequel il est placé, le tissu est frappé de mort dans une profondeur plus ou moins considérable. 11 n'est pas pare d'observer de semblables mortifications à la surface interne de l'utérus après l'accouchement, ou dans les moignons des amputés ; la gangrène des plaies était très-fréquente dans les hôpitaux (jjowlïtun: d'hôpital), à l'époque où l'hygiène nosocomiale laissait tout à désirer. C'est encore l'action nocive d'un liquide altéré qui rend compte de la gangrène des extrémités bronchiques, dans la bronchite et dans la bronehectasie fétides ; quelquefois c'est la décomposition d'un corps étranger au contact du lissu, qui en cause la nécrose; ainsi, chez les aliénés que l'on nourrit au moyen de la sonde, des parcelles d'aliments tombent, et séjournent dans les \oies aériennes, et provoquent par leur altération la gangrène du tissu broncho-pulmonaire; le même accident peut être la suite du \omissemenl, lorsque les matières ne sont pas complètement expulsées. Entin, il tant réserver une place dans celte classe de causes à certains produits naturels qui, en raison d'une propriété spéciale, peuvent délernûuer la mort des tissus qu'ils touchent ; tels sont les venins, notamment ceux des serpents.

IU: Altération du sang; causes complexes- — Mans les l'ails pet' cédenls, la cause productrice de la. gangrène est une, el il \ a un rapport evact et nécessaire entre l'existence de la cause et son ell'et; en d'autres termes, la gangrène est la conséquence forcée d'une cause unique qui en détermine à la fois la production et la localisation. 11 n'en esl plus de même dans les circonstances que nous allons maintenant envisager; il n'y a ici

36 PROCESSl s MORBIDES COMMl NS.

ni désorganisation grossière du tissa* ni obturation rasculaire primitive, les causes sont toujours multiples, et le processus dans sou ensemble est ainsi constitué : la nutrition générale de l'individu est compromise depuis un temps plus ou moins Long, puis dans ce1 organisme vicieusement nourri, une influence additionnelle ou auxiliaire vient soudainement entraver sur un point la vitalité délaillanle du tissu, la mort locale a lieu. Le mauvais état général est lâ cause prédisposante, l'influence adjuvante est la cause déterminante et LocALisATRiCE de la mortification . Entre ces gangrènes par dystrophie cl les nécroses quasi mécaniques produites par L'ischémie ou par la lésion directe du tissu. L'observation révèle de nombreuses et importantes différences : dans tes premières, La cause primordiale n'étant que prédisposante, peut exister sans son effet, celui-ci n'étanl réalisé que par L'influence d'une cause adjuvante ou occasionnelle: si l'effet est produit, il esi plus tardif que dans les gangrènes dé cause mécanique ; il peut se faire des obstructions artérielles, mais elles siègent au niveau même de la partie gangrenée, elles intéressent les petits vaisseaux, et loin d'être la cause de la nécrose, elles en sont la enMP'jHmce; enfin la localisation de la gangrène est déterminée par les causes occasionnelles seules, la cause prédisposante est stérile à cet égard : par cela même, en effet, que celle cause est un désordre général, il est clair qu'elle agit sur l'ensemble de L'organisme, et que toutes les parties sont également prédisposées à la mort locale: mais celle-ci n'est effectuée que dans les points qui, en cet état particulier de mort imminente, subissent en outre L'influence nocive auxiliaire.

De ces causes prédisposantes les unes ont trait au mode circulatoire, les autres à l'état du liquide en circulation. Les premières sont les lésions artérielles non oblitérantes (artérite chronique , athérome, atrophie des tuniques) avec affaiblissement de l'action du cœur; dans une telle situation, l'impulsion initiale de La colonne sanguine est. affaiblie, l'impulsion seconde venant des artères, manque complètement ou à peu près, conséquemment La circulation est ralentie, et dans les extrémités inférieures le ralentissement peut être tel qu'il produise des thromboses veineuses. Que ce complexus morbide se prolonge, et la vitalité des tissus, surtout dans les parties éloignées du cœur, est fatalement amoindrie par l'insuffisance de l'échange nutritif; les parties sont dans cet état que llimh appelait mort apparente, et que j'aime mieux désigner sous le nom de mort imminente; l'état d'opportunité pour la gangrène est constitué; vienne alors une cause occasionnelle insignifiante, qui serait sans effet aucun sur un organisme normal, et le sphacèle est réalisé. Cet état du système circulatoire qui prédispose si puissamment à la gangrène est observé dans les maladies chroniques du cœur, dans l'alcoolisme, et en général dans les cachexies, auquel cas il est souvent aidé dans son action par la cuagulabilité anormale de la

substance Qbrinogène [inopeœie); il n'esl poinl rave, d'ailleurs, «nu1 ces conditions mauvaises do La circulation coïncidenl avec la cuise prédisposante du second ordre, c'est-à-dire avec une altération du sang. Parmi les viciatîons du sang qui prédisposent à La gangrène, une seule esl chimiquemenl définie, c'est la glycémie (présence du sucre en quantité anormale); de là La fréquence de la gangrène, sans obstruction artérielle chez les diabétiques; les autres modifications sont dos altérations non définies qui résultent do l'ingestion de végétaux altérés, ou de l'absorption de matières septiqu.es ou virulentes. L'empoisonnement par l'ergot de seigle (ergotisme gangréneux) est un exemple frappant de gangrène d'origine végétale, et Peddie a vu survenir L'hydropisie et La gangrène dans une famille qui avait eu pendanl un certain temps pour toute nourriture des pommes de terre malsaines. L'absorption dos matières cadavériques par inoculation, celle des virus morveux et charbonneux, provoquent des mortifications ([n'en l'absence de toute autre cause appréciable on doit rapporter à l'altération du liquide on circulation. Dans les pyrexies septiques .(fièvre typhoïde, typhus), la gangrène est amenée par deux; causes concourant au même résultat, savoir : par La viciation primitive ou secondaire du sang, et par la parésie cardiaque, produit de l'adynamie. Dans ces gangrènes, d'origine septique ou virulente, la mortification n'a pas Lieu, en général du moins, au poinl qui a été directement contaminé par le contact, ou l'inoculation du principe toxique; les produits septiques créent dans l'organisme récepteur une. disposition morbide particulière, par suite de laquelle les plaies, les inflammations, les irritations de toute sorte, ont une tendance fatale à La nécrose du tissu.

Les CAUSES AUXILIAIRES ou occasionnelles qui niellent en jeu la prédisposition créée par l'état général, sont les fatigues, les trauinatismcs, les irritations do quelque nature qu'elles soient, la déclivité, la compression, L'œdème, enfin La suspension de L'influence nerveuse (paralysies). Les gangrènes d'origine septique sont en outre, favorisées par l'encombremenl et par les mauvaises conditions hygiéniques dos malades ou des blessés.

Les nécroses dystropbiques engendrées par les désordres cardio-vasculaires siègent Le plus souvent aux membres inférieurs. Cette Localisation tient à deux circonstances : l'effet nuisible du ralentissement de la circulation sur la vitalité des tissus esl toujours beaucoup plus marqué dans les membres abdominaux , où sont réunies à l'état normal les conditions les plus défavorables pour la circulation on retour, et parlant pour la circulation capillaire ou interstitielle; d'autre pari les pieds et les jambes son! les parties les plus exposées à l'action dos causes auxiliaires ou occasionnelles.

Au point do vue des causes qui leur donnent naissance, toutes les gangrènes de notre troisième classe sont asthéniques; au point do vue de leurs

caractères anatomiques elles peuvent être dites irritatives H humides, je veux dire par là que la mortification est précédée de phénomènes irritatifs locaux, et que la partie malade, imbibée de liquides, n'a pas la sécheresse caractéristique de la gangrène momifiante <»u par embolie artérielle.

Si, maintenant que nous sommes arrivés au terme de cet exposé étiologiquc, nous nous demandons ce qu'il faut penser de la gangrène dite spontanée, la réponse est facile; il n'en es! pas qui mérite cette qualification. C'est aux gangrènes de causes complexes qui forment notre troisième classe qu'on applique d'ordinaire cette désignation ; or, l'analyse pathogéniqne précédente montre clairement que la spontanéité n'est pas réelle, puisque la gangrène est préparée de longue main par une série d'altérations organiques ou fonctionnelles qui sont reliées les unes aux autres comme les anneaux d'une chaîne fatalement continue. Quant à la gangrène dite sênile, elle n'existe pas comme forme distincte; c'est tantôt une gangrène momifiante par obstruction d'un tronc artériel; c'est tantôt une gangrène asthénique irritative sans obstruction, ou avec obstruction secondaire (diabète, parésie cardiaque), et comme cette lésion n'est point propre aux vieillards, il convient d'abandonner une désignation qui ne peut engendre]1 qu'erreur et confusion.