CHAPITRE XII

AKIXÉSIES.

PAR4L1§1E IUJ FACIAL.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

L’analogie est grande entre les causes qui amènént l’anesthésie de la cinquième paire et celles qui provoquent l’akinésie de la septième (1); ici comme là, ces causes peuvent être divisées en intrinsèques ou extrinsèques, selon qu’elles intéressent immédiatement le nerf lui-même nu

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PARALYSIE DU FACIAL

qu’elles ont sur lui une influence de voisinage; ici comme là, cette base de division doit être abandonnée pour la classification topographique qui contient en elle les éléments du diagnostic et du pronostic.

Les causes de la paralysie du nerf facial sont centrales ou périphériques. Les causes centrales siègent dans l’encéphale, au delà du noyau originel du nerf dans le bulbe, entre ce noyau et la couche corticale de l’hémisphère cérébral de l’autre côté; pour les raisons que j’ai exposées en traitant de l’anesthésie du trijumeau, ce sont les lésions de la protubérance, des pédoncules cérébraux et des corps striés, qui sont le plus aptes à produire la paralysie du facial; cependant elle a été observée à la suite de lésions hémisphériques très-limitées. Les effets des causes centrales sont croisés, l’akinésie est du côté opposé à la lésion. Les plus communes de ces causes sont les hémorrhagies, les inflammations, la sclérose, le ramollissement et les tumeurs du cerveau; il est digne de remarque que certaines lésions primitivement centrales peuvent par extension devenir périphériques; soit, pour fixer les idées, une sclérose de la moitié droite du bulbe ou de la protubérance, paralysant à la manière des lésions centrales le facial gauche; si d’autres foyers sont produits, l’un d’eux peut atteindre le noyau originel de ce nerf, et les caractères nouveaux que revêt la paralysie témoignent de la transformation de la cause centrale en cause périphérique. Il se peut aussi qu’eu raison de son siège une lésion centrale reste muette en ce qui concerne le facial, et qu’elle ne se révèle que lorsqu’elle intéresse directement ou par dégénérescence secondaire les origines du nerf; l’atrophie primitive du bulbe (Wachsmuth) réalise cette possibilité. — Les «‘anses périphériques atteignent le facial dans un point quelconque de son trajet, depuis et y compris son noyau d’origine, jusqu’à ses expansions terminales; ce trajet présente trois étapes qui justifient la division de ces causes en trois groupes : intra-cra.niennes ou basilaires; elles agissent sur le nerf depuis son origine jusqu’au conduit auditif interne; — interstitielles; elles atteignent le nerf dans son parcours à travers le rocher ; — superficielles; elles intéressent directement les rameaux terminaux. Les effets des causes périphériques sont directs, l’akinésie est du même côté que la lésion. Les causes intra-craniennes sont la sclérose du bulbe, l’atrophie primitive ou secondaire du nerf, les tumeurs de la base du crâne, les exsudais méningés ; parmi les causes interstitielles figurent l’ostéite et la carie du rocher, l’otite interne ou moyenne, les hémorrhagies dans l’aqueduc de Fallope, enfin

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JACCOUD. — Path. int., 3e édit.

les fractures du temporal; les causes superficielles sont constituées par les tumeurs de la parotide ou des ganglions de la région, par le traumatisme accidentel ou chirurgical, et avant tout par l’impression du froid sur la face. Cette cause est sans comparaison la plus fréquente; tantôt alors 1 akinésic est immédiate, tantôt elle n’apparaît qu’après un intervalle qui varie de quelques heures à quelques jours ; dans le premier cas, il n’est guère possible de croire à une lésion matérielle instantanée, et il faut admettre que l’impression morbigène a simplement modifié la conductibilité du nerf en augmentant la résistance qu’il oppose à la transmission motrice; dans le second cas, il est fort vraisemblable qu’il se fait à l’intérieur du nerf une exsudation séreuse ou plastique, qu’il s’agit en un mot d’une congestion ou d’une névrite. Comme ces paralysies a frigore (dites rhumatismales) présentent deux formes bien distinctes au point de vue des symptômes et de la durée, cette interprétation acquiert un haut degré de probabilité. Une cause superficielle toute spéciale doit encore être signalée c’est la compression de la face par les branches du forceps; de là la paralysie de la septième paire chez les nouveau-nés.

SYMPTOMES ET DIACxNOSTIC.

L’inertie des muscles qui concourent à l’expression mimique est le symptôme commun de toutes les paralysies de la septième paire ; ce phénomène fondamental a pour conséquences des déformations, des déviations et des troubles fonctionnels. La déformation, qui est nulle chez le nouveau-né et les jeunes enfants, consiste dans l’effacement des sillons et des saillies du côté malade ; la joue et le front ont un aspect lisse et uni qui souvent contraste avec l’âge de l’individu, ce qui fait dire à Romberg qu’il n’y a pas pour les vieilles femmes de plus puissant cosmétique que la paralysie faciale; le bénéfice est pourtant douteux, car l’akinésie étant le plus souvent unilatérale, l’opposition de l’autre moitié du visage n’en est que plus choquante. Les déviations, qui manquent totalement dans la paralysie double, résultent de l’action des muscles du côté sain, lesquels, délivrés de la traction équilibrante de leurs antagonistes (muscles du côté paralysé), entraînent leurs points d’attache (c’est-à-dire les téguments) de leur côté; la déviation consiste donc dans une translation en bloc de toute la face vers le côté sain, et dans la traction homologue de chaque région en particulier; dans les cas types, le déplacement des traits est tel que le côté paralysé se présente en avant et immobile, et que la moitié vivante et expressive doit être cherchée derrière lui; alors aussi les déviations partielles sont à leur maximum; le menton, le nez, sont entraînés parles muscles actifs, la commissure labiale du côté sain est tirée en haut et en dehors, celle du côté malade est abaissée et portée en dedans, l’ouverture

PARALYSIE DU FACIAL

permanente de l’œil par inertie de Forbiculaire ajoute à l’anomalie qui es alors aussi saisissante que possible. Le degré de la déviation varie selon que la paralysie est plus ou moins complète, mais elle augmente toujours lorsque les muscles sains entrent en mouvement; dans les cas les plus légers, elle peut même être inappréciable pendant le repos du visage, et n’apparaître que pendant les actes physiologiques de la parole, du rire, etc.

Les troubles fonctionnels consistent dans l’immobilité du masque facial qui a perdu toute faculté d’expression mimique; ce symptôme peut exister seul dans les cas légers; mais, pour peu que la paralysie soit prononcée, on observe d’autres désordres, à la production desquels concourent deux éléments, l’impuissance motrice et la déviation des parties. La bouche, mal fermée du côté malade, laisse écouler la salive ; la mastication est entravée par l’impossibilité de ramener sous les arcades dentaires les parcelles alimentaires qui tombent dans le sillon gingivo-labial ; la joue, affaissée par suite de la paralysie du buccinateur, cède passivement à la colonne d’air au moment de l’expiration ; dès lors le sifflement, l’expuition ne peuvent être exécutés; la paralysie des lèvres trouble la prononciation, notamment celle des consonnes dites labiales, et rend la parole confuse et indistincte. L’aile du nez suit passivement les mouvements d’inspiration et d’expiration, elle n’est plus capable de soulèvement actif et volontaire, et c’est à celte circonstance, ainsi qu’à la sécheresse anormale delà narine correspondante, qu’il faut attribuer la diminution de l’odorat, qui peut être complètement aboli dans la paralysie double. Lorsque l’orbiculaire palpébral est atteint, l’œil du côté malade ne peut être fermé, et la paupière supérieure tirée en haut par l’influence non équilibrée de l’élévateur (3e paire), présente un angle à sommet supérieur; cette disposition de l’œil ( lagophthalmos ) ne résulte pas uniquement de l’inertie de l’orbiculaire, elle est maintenue et exagérée par l’action de l’élévateur; il n’est pas rare, en effet, que le malade, lorsqu’on lui commande de fermer les yeux, puisse exécuter un léger mouvement d’abaissement de la paupière supérieure ; ce mouvement n’est pas le fait d’une contraction même légère de Forbiculaire, il résulte du relâchement volontaire du muscle élévateur : aussi voyons-nous dans une observation de Dieffenbach la section de ce dernier muscle faire disparaître à peu près complètement la difformité du lagophthalmos, qui, d ailleurs, est toujours moins marquée pendant le sommeil. La paralysie de Forbiculaire et des petits muscles de l’appareil lacrymal, amène le renversement en dehors des points lacrymaux, les larmes s écoulent sur la joue, déviation qui produit une siccilé insolite de la fosse nasale. Lorsque l’akinésie de Forbiculaire est complète, elle peut elre suivie d’un léger ectropion de la paupière inférieure, et l’absence du clignement laissant la conjonctive exposée à toutes les impressions extérieures, a souvent pour conséquence la congestion et l’inflammation de

celte membrane. — La sensibilité est intacte tant que la cause paralysante n’agit que sur le nerf de la septième paire. — Chez le nouveau-né, la paralysie du facial ne se révèle pendant le repos du visage que par l’ouverture anormale de l’œil, mais, dès que l’enfant crie, le défaut de symétrie, la déviation des traits devient manifeste ; un cas de West prouve que cette paralysie, toujours temporaire, peut rendre la succion du sein impossible, mais le fait n’est point constant.

Ces symptômes fondamentaux uniformes coïncident avec d’autres phénomènes variables, qui sont la base du diagnostic différentiel entre les diverses formes topographiques de la paralysie faciale.

Paralysies périphériques. — L’abolition des mouvements réflexes les distingue en bloc des paralysies centrales, dans lesquelles ces mouvements sont toujours conservés; à ce caractère différentiel on en ajoute ordinairnentun second tiré de la contractilité électrique. Elle est normale, diton, dans les paralysies centrales; elle est abolie dans les périphériques dès les premiers jours. Or la première proposition est constamment vraie, mais la seconde ne l’est pas toujours, ce caractère distinctif n’a donc pas la valeur absolue du premier; nous retrouverons cette question en exposant les particularités qui spécialisent les trois étapes des paralysies périphériques. — Les paralysies superficielles réalisent la description symptomatique générale qui précède, l’akinésie ne porte que sur les branches superficielles et terminales du facial, dont la sphère profonde reste intacte. Si la paralysie est produite par une compression ou par une lésion traumatique du nerf, les mouvements électriques sont diminués, puis abolis, dès le début; mais dans les paralysies a frigore dites rhumatismales, qui sont de beaucoup les plus fréquentes du groupe, plusieurs éventualités sont possibles (1). Dans certains cas, la contractilité électrique est conservée tant pour le courant faradique que pour le galvanique; ces cas sont les plus légers, les plus facilement curables, la paralysie résulte alors ou

(l) Les progrès récents de cette question d’électrologie sont dus aux recherches et aux travaux de Schultz, Baierlacher, Barwinkel, Benedikt, Eulenburg, M. Meyer, Neumann el Ziemssen.

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PARALYSIE DU FACIAL

d’une modification purement fonctionnelle dans la conductibilité, ou d’une exosmose séreuse peu abondante et passagère au-dedans du névrilème. Les faits de ce genre sont rares ; le plus ordinairement la réaction faradique des muscles diminue et disparaît dès les premiers temps, tandis que la réaction galvanique (courant constant du nerf au muscle) est normale ou accrue. Bârwinkel a montré que dans ces cas-là la zone de la réaction faradique se rétrécit de plus en plus vers la périphérie, de sorte qu’il vient un moment où l’on n’obtient de contractions que par l’excitation directe des muscles; en revanche, pendant la période d’amélioration, la zone de l’excitabilité galvanique se resserre de la périphérie vers les centres; à mesure que la volonté et la faradisation recouvrent leur influence sur les muscles, l’action galvanique y diminue. Les paralysies qui présentent ce caractère sont tenaces, d’une guérison difficile, et il est vraisemblable qu’il s’agit alors d’une altération profonde dont la réparation exige un temps assez long. Pour consacrer cette notion pathogénique, Bârwinkel a qualifié ces paralysies de dégénératives, et il a heureusement rapproché les deux variétés de paralysies faciales a frigore des deux formes que présentent les paralysies traumatiques : là aussi, lorsque la lésion du nerf est légère, les deux modes d’électrisation sont efficaces, tandis qu’avec une altération profonde la galvanisation seule produit encore quelques secousses. Etant admise une dégénérescence du nerf, la guérison exige une régénération ; de là la durée et la ténacité plus grandes du mal. Bârwinkel professe que cette régénération se fait de la périphérie au centre, et il invoque à l’appui de cette opinion le mode particulier de retour que présente la réaction électrique : elle ne se montre d’abord que dans les muscles eux-mêmes, puis, quand la guérison est plus avancée, elle apparaît dans des rameaux nerveux de plus en plus rapprochés du centre; enfin le point le plus central qui soit accessible ne se montre efficace que lorsque la volonté a recouvré toute son influence.

Les paralysies interstitielles ont en commun avec les précédentes l’abolition des mouvements réflexes, l’abolition des contractions faradiques et la conservation des galvaniques ; elles ont en propre les phénomènes résulant de la paralysie des branches émises par le facial dans l’aqueduc de a ope< Ces Phénomènes sont- la déviation de la langue et la difficulté den recourber la pointe en haut (paralysie des rameaux du digastrique et mi stylo glosse, et du rameau lingual); la diminution du goût (paralysie du rameau lingual et de la corde du tympan, nerfs érecteurs des papilles)exaltation de l'ouïe, surtout pour les sons les plus bas et les plus élevés de l’échelle diatonique (Lucæ) (paralysie du petit pétreux superficiel qui

ZT? e,muS(;le inlerne du marleau); la diminution de la sécrétion saliet la sécheresse de la bouche (paralysie de la corde du tympan, pour

1 1 1 .SOrm“llaire; Ou petit pétreux, pour la parotide); enfin Z ‘format, on du voüe du palais (paralysie du grand nerf pétreux superft-

53/t NÉVROSES DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES.

ciel). Celle déformation consiste dans une déviation de la luette, qui tantôt est tirée en totalité vers le côté sain, tantôt présente sa pointe déviée vers le côté paralysé, tandis que sa hase est portée vers l’autre (Romberg); en même temps le voile du palais est affaissé et flasque du côté malade, la disposition ogivale tend à s’effacer, et elle est exagérée du côté sain. Lorsque la cause de la paralysie interstitielle siège dans le conduit auditif interne avant le coude du facial, la surdité est de règle en raison de la contiguïté immédiate des nerfs de la septième et de la huitième paire. — Les paralysies basilaires présentent tous les phénomènes qui distinguent les interstitielles, et de plus elles coïncident avec d’autres paralysies crâniennes, notamment dans la sphère de l’auditif, du trijumeau et du moteur oculaire externe.

Paralysies centrales. — Qu’elles complètent une hémiplégie des membres, ou qu’elles soient isolées, ces paralysies, qui siègent du côté opposé à la lésion, sont caractérisées par la conservation des mouvements réflexes et électriques; en outre l’orbiculaire palpébral reste souvent intact, mais ce phénomène n’a point la valeur différentielle absolue des précédents. Non-seulement l’orbiculaire peut être privé de la motilité volontaire dans des paralysies centrales, mais il peut conserver son action dans des paralysies superficielles (liasse).

Dans la paralysie double (1) ( diplégie faciale), la déviation des traits fait défaut, mais les deux moitiés de la face sont également muettes en ce qui concerne l’expression ; le malade ressent les impressions opposées de la joie et de la tristesse sans qu’il puisse en témoigner rien, et les troubles fonctionels sont beaucoup plus gênants par cela même qu’ils existent des deux côtés. Lorsque la cause est superficielle ou centrale, les deux moitiés de la face peuvent être paralysées au même moment; mais lorsque la cause est interstitielle ou basilaire, les paralysies unilatérales dont la réunion constitue la diplégie sont successives; il peut arriver aussi que l’origine de l’akinésie ne soit pas la même des deux côtés (obs. de Bârwinkel). — La diplégie faciale complète diffère de l 'atrophie des nerfs bulbaires (paralysie glosso-labio-pharyngée) par l’extension de la para-

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Wright, Noies on a case of double facial palsy (Brlt. med. Journ., 1869). — Stei ner, loc. cit.

PARALYSIE DU FACIAL

lysie à la totalité du masque facial, dont la moitié supérieure est ordinairement intacte dans l’autre maladie.

La durée de la paralysie de la face est entièrement subordonnée à la ■cause; les paralysies centrales peuvent être tout à fait transitoires si elles sont produites par une lésion facilement réparable (petites hémorrhagies), mais même alors le pronostic en est sérieux, parce qu’elles sont ordinairement, le phénomène précurseur d’une attaque plus grave ; les paralysies basilaires ■et interstitielles ne sont curables qu’autant que l’altération pathogénique l’est elle-même (syphilis, traumatisme léger); encore la guérison ne peutelle être espérée que durant les premiers mois, parce que la compression prolongée au delà de ce terme détermine dans le tissu du nerf une dégénérescence atrophique irréparable. Pour les paralysies superficielles a fri- {/ ovc , la durée varie entre deux semaines et huit à dix mois; ces différences considérables tiennent à l’intensité variable de l’altération subie par le nerf, et elles peuvent être prévues d’après les réactions électriques ; lorsque les deux modes d’électrisation sont efficaces, la paralysie est légère et rapidement curable ; lorsque la contractilité faradique est abolie, tandis . que la galvanique persiste (paralysies dégénératives de Bàrwinkel), la guérison est probable et non plus certaine, et elle exige plusieurs mois. — Lorsque la paralysie est complète et de longue durée, elle peut être suivie •de l’atrophie des muscles et de toutes les parties molles (1); la déviation des traits augmente d’autant, et aloi’s même que la paralysie vient à disparaître, le défaut de symétrie peut persister, parce que la contraction des muscles du côté sain est définitivement prédominante. — Dans quelques cas, la paralysie est remplacée par de la contracture du même côté, et, à mesure que celle-ci se prononce, la déviation de la face se produit en sens inverse ; ce phénomène fâcheux, qui survient parfois sans cause appréciable, peut être provoqué par une mauvaise application du traitement électrique. Enfin on a vu la convulsion clonique (tic convulsif) succéder à l’akinésie.

(1) Celte atrophie, suite tardive de la paralysie du nerf facial, ne doit pas être confondue avec l’atropine partielle qui a été observée dans ces derniers temps, indépendamment de toute paralysie, soit de la septième, soit de la cinquième paire; celte atrophie d apparence spontanée a été rapportée à l’inertie des nerfs trophiques qui prennent naissance dans les ganglions du trijumeau.

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5tiG

TRAITEMENT

L’indication causale doit être attentivement recherchée et remplie pailles moyens appropriés, médicaux ou chirurgicaux, selon qu’il s’agit d’une lésion centrale ou basilaire, d’une carie du rocher, d’une otite, d’une altération de l’apophyse mastoïde, d’un traumatisme superficiel, etc. Dans les paralysies a frigore les émissions sanguines locales ne sont utiles que s’il y a des signes évidents de congestion céphalique, ce qui est rare; le traitement au début est fondé sur l’emploi des révulsifs cutanés, qui ont d’autant plus d’efficacité qu’ils sont employés à une époque plus rapprochée du développement de la paralysie. Les frictions avec l’huile de croton, de cajeput, avec un liniment ammoniacal, les vésicatoires volants au-devant du conduit auditif, sont les moyens les plus usités ; dans une paralysie récente et simple j’ai réussi en huit jours avec des applications d’un liniment excitant composé de baume de Fioravanli, 40 grammes; huile d’olive, fit) grammes; alcool camphré, 25; ammoniaque, 4; je signale ce fait, parce qu’il m’a appris un détail pratique qui a son importance. Ce liniment a laissé sur la peau de grandes taches d’un brun noirâtre qui n’ont disparu qu’au bout de deux mois et demi; pendant tout ce temps le malade a pu à bon droit se croire défiguré. — L’application endermique de la sthrychnine, la cautérisation transcurrente, ont encore été conseillées, mais l’électricité est en définitive le plus puissant moyen de traitement. Si l’on veut en obtenir des effets certains et aussi rapides que possible, il importe de se conformerai! principe qu’ont mis en lumière les' travaux récents dont il a été question plus haut; il faut employer le courant qui provoque des contractions musculaires; lors donc que la réaction faradique est conservée, ce mode d’électrisation peut être appliqué d’emblée ; mais si cette réaction est abolie, tandis que la contractilité galvanique persiste, c’est le courant galvanique névro-musculaire qui doit être seul employé; on a soin de rechercher de temps en temps si la faradisation a recouvré son action, et, dès que ce retour est constaté, il convient d’appliquer alternativement les deux courants (Benedikt).Le faradique doit toujours être très-faible, et il vaut mieux le faire porter sur les rameaux nerveux que sur les muscles ; ces précautions mettent à l’abri de la contracture secondaire. Bârwinkcl, qui pense que dans la paralysie dégénérative a frigore la lésion siège toujours dans le trajet intra-pétreux, conseille de placer l’un des pôles sur l’oreille externe et l’autre sur le côté correspondant du pharynx. — La paralysie des nouveau-nés guérit d’elle-mème en quelques jours.