CHAPITRE PREMIER
niPERKIIVÉSIE. — PALPITATIONS.
GENÈSE ET ÉTIOLOGIE (1).
Des conditions multiples et d’ordres divers peuvent imprimer à l’action du cœur cette exagération de fréquence qui est le caractère le plus commun des palpitations (1).
Si l’on ne tient compte que des faits et qu’011 laisse prudemment dans l’ombre certaines subtilités physiologiques sans application possible, les conditions pathogéniques de l’hyperkinésie cardiaque peuvent être réduites à trois, savoir : les modifications mécaniques de la circulation, les changements de l’innervation propre de l’organe, les altérations du sang.
I. Actions mécaniques. — Deux modifications opposées de la circulation artérielle ont pour effet l’accélération des battements du cœur; quand !a pression est abaissée, le cœur se vide plus facilement et plus promptement en raison de la diminution de la résistance périphérique, et par
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NÉVROSES llü CŒUR.
suite ses pulsations se succèdent à intervalles plus rapprochés, en même temps qu’elles sont plus brèves ; cette accélération n’implique pas l’augmentation de force des battements, le plus souvent, au contraire, l’énergie cardiaque est affaiblie. — Quand un obstacle entrave l’action ou la déplétion du coeur, cette influence mécanique fait office d’un stimulus qui exagère la motilité de l’organe, les battements sont à la fois plus rapides et plus forts, mais, à l’inverse de la situation précédente, l’accroissement de force est ici beaucoup plus marqué que l’accroissement de fréquence.
Le premier fait rend compte des palpitations produites parles hémorrhagies et les spoliations organiques, et de celles qui résultent deY exercice mus- [ ciliaire et de Y ascension des hauteurs; dans ces circonstances, la contraction des muscles (Claude Bernard) et la diminution de la pression atmosphérique font dilater les vaisseaux, la pression baisse, le cœur bat plus vile; un simple changement d’attitude peut, ainsi que l’a parfaitement indiqué le professeur Sée, devenir une cause de palpitations mécaniques; il est des malades qui souffrent beaucoup plus dans la station debout que dans la station couchée, parce que dans la position verticale le sang du système aortique descendant circule dans le sens de la pesanteur, d’où une diminution des obstacles périphériques. — A l’hyperkinésie par obstacle se rattachent les palpitations causées par la distension de l'estomac (surtout dans la dyspepsie ilatulente), par la compression du cœur dans le cas de tumeur thoracique, par Yathérome généralisé du système artériel. Ces dernières conditions étiologiques sont permanentes, et les palpitations ne le sont pas. Il est certain dès lors que l’obstacle, cause première de l’hyperkinésie, n’agit que par l’intermédiaire du système nerveux, dont les actions sont essentiellement intermittentes. — On a dit que les obstacles au cours du sang artériel peuvent bien accroître la force des battements du cœur, mais qu’ils n’en augmentent pas la fréquence, et que par suite ils ne doivent pas figurer dans l’étiologie des palpitations. Il convient de distinguer; un obstacle partiel n’accélère par l’action cardiaque, mais l’obstacle général qui résulte de la compression du cœur ou d’une lésion étendue du système artériel peut certainement avoir cet effet; l’observation le démontre avec une entière évidence dans ces palpitations qui n’ont lieu que lorsque l’estomac, distendu par des aliments et des gaz, comprime de bas en haut le diaphragme et le péricarde, et il suffit d’avoir vu une seule fois le cœur luttant contre un caillot ventriculaire pour ne conserver aucun doute sur ce point.
II. Actions nerveuses. — La motilité du cœur est accrue expérimentalement par l’excitation de la moelle ou du sympathique, et par la suppression de l’action du pneumogastrique, nerf modérateur du cœur. D’après ces données, il semble que rien ne soit plus simple que de diviser les palpitations d’origine nerveuse en deux classes, les unes étant dues à 1 exagération de l’action du sympathique, les autres à la diminution (parésie) de l’action
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du pneumogastrique; mais dans l’application on manque de jalons solides pour cette scission dichotomique, et l’on arrive forcément à une répartition arbitraire, parce que la plupart des causes de ces palpitations permettent indifféremment l’une et l’autre interprétation. Un individu débile et irritable est atteint de palpitations; en raison de l'affaiblissement bien positif du malade, on attribue ces accidents à la diminution de l’excitabilité du pneumogastrique ; l’action modératrice du nerf n’est plus complète, l’hyperkinésie s’ensuit. Eli bien, et l’autre côté delà question? Pourquoi l’affaiblissement général du malade ne diminue-t-il pas aussi l’excitabilité du sympathique? et les deux forces antagonistes qui meuvent le cœur étant ainsi affaiblies, pourquoil’équilibre ne persiste-t-il pas? Je ne vois pas d’échappatoire à cet argument. Si, par suite d’un état général, le nerf vague est affaibli, le sympathique doit l’être aussi dans la même mesure; le premier effet accélère le cœur, mais le second le ralentit : il ne doit donc pas y avoir de changement dans la motilité de l’organe, et partant pas de palpitations. Il n’y. a qu’un moyen de tourner la difficulté : il faut admettre, avec certains physiologistes, que le sympathique n’agit pas directement sur la motilité du cœur, et qu’il ne l’influence que médiatement par les changements du diamètre des vaisseaux. Si le sympathique est affaibli, les vaisseaux se dilatent, la pression baisse, le cœur bat plus vite, et si le nerf vague est en même temps en hyposthémie, les deux effets s’ajoutent, tout concourt à produire la palpitation.
C’est encore par les modifications vaso-motrices qu’il convient d’expliquer I’hyperkinésie qui succède aux émotions morales vives; tantôt alors il y a turgescence vasculaire à la périphérie, ainsi que le prouve la rougeur subite de la face, et la dilatation instantanée des vaisseaux fait baisser brusquement la pression artérielle, d’où la palpitation; tantôt il y a [resserrement vasculaire et retrait concentrique du sang, comme le démontre la pâleur du visage, et la surcharge sanguine du cœur faisant office de stimulus, en précipite les battements, soit directement, soit par l’intermédiaire du nerf de Cyon, qui provoque une dilatation des vaisseaux périphériques et par suite la diminution de la tension artérielle. D’un autre côté, on n’est point autorisé à négliger l’influence des ganglions intra-cardiaques automoteurs; cette influence échappe a 1 observation, mais elle n’en est pas moins réelle, surtout lorsqu’il s’agit de causes générales qui atteignent aussi bien le cœur lui-même que ses foyers centraux d’innervation; c’est là un argument de plus contre la dichotomie artificielle. En résumé, les actions nerveuses, dans un bon nombre de cas du moins, ne produisent pas les palpitations directement, elles provoquent d’abord une modification vaso-motrice qui est la condition pathogénique réelle et immédiate de l’hyperkinésie cardiaque.
Les principales causes de cet ordre de palpitations sont la débilité constitutionnelle, V irritabilité anormale du système nerveux. (faiblesse irri-
JACCOUD. — Palh. int., 3° édit. ,
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table), les émotions morales , les travaux intellectuels excessifs et certain g étals moi bicles qui agissent par action réflexe (palpitations réflexes) sur l’appareil nerveux du cœur; ce sont, entre autres l’hystérie, la gastralgie, les maladies utéro-ovariennes et l’helminlhiasis. Dans d’autres circonstances, les palpitations sont plutôt sous la dépendance des ganglions propres du cœur; je ne vois pas d’interprétation plus satisfaisante pour les palpitations que produit l’abus du thé, du café, du tabac et de Yalcool. — 11 est enfin un groupe de cas dans lequel l’hyperkinésie cardiaque peut être légitimement rapportée au trouble isolé du nerf vague ou du svmpathique: je veux parler des palpitations qu’on observe dans le cours des maladies cérébro-spinales; souvent alors la lésions est assez circonscrite pour qu’on puisse admettre soit une action paralysante sur le bulbe et le pneumogastrique, soit une action excitante sur l’un des foyers du sympathique, en particulier sur le centre cilio-spinal. A ce dernier ordre de faits doivent être rattachées les palpitations de la chorée.
III. Altérations dn sang. — L’intégrité des fondions est subordonnée, entre autres conditions, à la présence de l’oxygène dans l’intimité des tissus; or les globules rouges du sang sont les véhicules de ce gaz, et si ces globules diminuent en nombre, l’oxygène subit un déchet proportionnel, et l’activité fonctionnelle s’abaisse. En ce qui concerne le cœur, ce désordre a pour conséquence l’affaiblissement de l’innervation modératrice et du tonus vasculaire, deux condilions, nous l’avons vu, qui s’ajoutent pour produire l’hyperkinésie ; I’iiypoglobulie est donc une cause puissante de palpitations : aussi observe-t-on ce symptôme à un degré variable dans la chlorose et dans toutes les anémies. — Quelques auteurs signalent des palpitations produites par un état opposé du sang, par la pléthore ; je ne les ai jamais observées.
SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC
Les palpitations reviennent par accès plus ou moins rapprochés qui éclatent tantôt spontanément, tantôt sous l’influence d’une cause occasionnelle saisissahlc, qui peut être toujours la même. L’accélération du cœur, qui constitue essentiellement la palpitation, est ordinairement le premier phénomène de l’accès, parfois cependant elle est précédée d’oppression pectorale et d’une douleur vague dans la région cardiaque; la situation du malade diffère beaucoup suivant que le paroxysme est léger ou violent; dans le premier cas, il éprouve simplement un peu de dyspnée, il est obligé de faire de profondes inspirations pour renouveler 1 air dans les poumons, et il est incommodé par la sensation d’un corps mobile qui frappe la paroi thoracique avec une rapidité inusitée, mais en somme cet état est plus gênant que pénible. Il en est tout autrement dans 1 accès intense ; 1 uct ion
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du cœur est précipitée et irrégulière, il semble au malade que l’organe soudainement accru en volume envahisse toute la cavité thoracique, la succession trop rapide des pulsations gène la circulation pulmonaire ; la respiration est difficile et incomplète ; le visage est pâle, il exprime l’angoisse et la terreur; la parole est entrecoupée ou impossible; un peu plus tard, les extrémités se refroidissent, il y a de la stase veineuse parce que les contractions cardiaques précipitées et tumultueuses entravent à la fois la déplétion des ventricules et le dégorgement des troncs veineux. Dans les accès graves, il y a presque toujours des défaillances, une tendance à la syncope, parfois même c’est une syncope véritable qui met fin au paroxysme. Lorsqu’il n’en est pas ainsi, le désordre cesse soit brusquement, soit graduellement, après une durée qui varie de quelques minutes à plusieurs heures, et le malade reste sous le coup d’une fatigue générale, dont le degré et la persistance sont en rapport avec la violence et la longueur de l’accès. — A côté de ces formes communes il en est une qui est caractérisée d’une tout autre manière; l’action du cœur devient subitement irrégulière; il peut n’y avoir aucune accélération, mais les battements sont inégaux en force et endurée : après une série de pulsations rapides ou de fréquence normale, vient une série de pulsations lentes, comme incomplètes ; souvent aussi il y a de vraies intermittences, ou bien les mouvements des deux cœurs semblent se dissocier et s’accomplir isolément; ces hésitations, ces désordres dont le malade a parfaitement conscience et qu’il peut analyser rigoureusement s’il sait observer, sont la source de sensations très-pénibles. Cette forme de dérangement peut exister seule, mais souvent aussi elle coïncide ou alterne avec les accès précédemment décrits.
L’examen du cœur pendant l’accès donne des résultats variables en ce qui concerne l’énergie réelle des battements ; on constate dans tous les cas que la fréquence est accrue, mais pour ce qui est de la force, on trouve souvent une complète contradiction entre les sensations accusées par le malade et les phénomènes réels que démontre l’observation; de là deux types dans l’état du cœur en palpitation. — Dans l’un, la force des pulsations est exagérée aussi bien que leur fréquence; à simple vue on peut apprécier l’impulsion anormale de l’organe, et quand on ausculte, la tète est soulevée, comme la paroi thoracique est sentie ébranlée par le patient; si l’accès est fort, on peut voir et sentir dans les lieux d’élection les battements insolites de l’aorte et de l’artère pulmonaire ; souvent aussi les carotides présentent du frémissement, et elles sont animées de mouvements pulsatiles d’une intensité inusitée. Le pouls est alors dur, fort, résistant. — Dans l’autre type la force des battements cardiaques n’est pas augmentée, elle est normale ou même diminuée, il n’y a plus alors ni soulèvement thoracique, ni pulsations artérielles anormales ; le pouls est mou, dépressible, sans plénitude, souvent intermittent et inégal. Il est facile de voir qu’à ces
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tleux types répondent deux modalités opposées de la circulation : dans le premier, la tension artérielle est normale ou accrue; dans le second, elle est abaissee , cette distinction n a pas etc faite, et j’y attache une grande impoi tance en îaison de ses applications a la thérapeutique. — La percussion ne dénoté aucun changement dans le volume du coeur ; s’il en est autrement, c est qu il ne s agit plus de palpitations simples ou essentielles, l’hyperkinésie est certainement liée à quelque lésion matérielle de l’organe; les résultats de la percussion sont donc un élément différentiel de premier ordre entre les palpitations simples dites nerveuses et les palpitations symptomatiques d’une altération valvulaire. — L 'auscultation permet d’apprécier dans les plus petits détails le mouvement du coeur; tantôt l’accélération est modérée et tous les temps de la révolution cardiaque normale restent appréciables ; tantôt la fréquence est telle que les silences disparaissent, que les pulsations semblent enjamber les unes sur les autres, et que l’analyse n’est plus possible; tantôt enfin le rhythme est altéré, il n’y a plus d’isochronisme entre l’action des deux coeurs, les contractions sont inégales, irrégulières, intermittentes, et quand cette ataxie coïncide avec une fréquence considérable, non-seulement on ne peut plus analyser le mouvement, mais il n’est même plus possible de compter les pulsations ; c’est une véritable « folie du cœur » (Bouillaud).
Les bruits restent rarement normaux; si la fréquence est grande el l’énergie faible, ils sont indistincts, sourds, mal frappés, surtout les bruits ventriculaires; si la force est accrue, ils sont clairs, éclatants, comme vibrants et métalliques, phénomène connu sous le nom de cliquetis métallique; on peut aussi entendre dans les foyers des bruits ventriculaires, un souffle au premier temps, signe d’une insuffisance mitrale ou tricuspide passagère, qui résulte de la mauvaise contraction des muscles tenseurs des valvules.
Dans l’intervalle des paroxysmes, l’examen du cœur ne décèle aucune anomalie; lorsqu’il en est autrement, le diagnostic doit être rectifié; il ne s’agit pas de palpitations simples.
Le retour des accès ne présente aucune régularité; s’ils sont provoqués par une cause occasionnelle connue, le malade peut les prévenir en évitant l’influence pathogénique; dans le cas contraire, les palpitations peuvent éclater à tout instant du jour ou de la nuit, môme pendant le repos le plus complet, sans qu’il y ait rien de constant ni dans la durée des accès, ni dans celle des intervalles qui les séparent, ni dans les conditions au milieu desquelles ils se développent. Même incertitude en ce qui concerne la durée totale, elle est subordonnée à la cause du mal; les palpitations produites par de mauvaises habitudes hygiéniques ou par une maladie facilement curable, telle que la dyspepsie, la chlorose, l’helminthiasis, la chorée, sont à ce point de vue les plus bénignes de toutes; celles qui dépendent d’un trouble primitif de l’innervation cardiaque sont déjà plus
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rebelles; celles enfin qui sont l’expression d’une lésion cérébro-spinale ont une durée indéterminée; coïncidant souvent avec des phénomènes oculo-pupillaires, elles peuvent être, comme eux, un symptôme initial qui devance toute autre manifestation de la maladie des centres nerveux; ces palpitations ont à ce titre un intérêt sémiologique tout particulier.
Certaines mesures hygiéniques doivent être imposées à tout malade atteint de palpitations; la vie doit être sobre et régulière; les veilles tardives, les travaux excessifs, le séjour dans les salles de spectacle, doivent être interdits; il en est de même du coït et des fatigues musculaires. On proscrira dans l’alimentation tout ce qui favorise la production des gaz, tout ce qui est d’une digestion lente et difficile ; on restreindra ou l’on supprimera l’usage du café, du thé, du tabac. Le malade ne se couchera pas avant que la digestion soit achevée; la tête sera maintenue un peu haute, les matelas et les oreillers seront garnis de crin et non de plume; la constipation sera soigneusement évitée.
L’ensemble de ces moyens suffit dans bien des cas pour faire justice des palpitations ; si elles persistent, il faut avant tout rechercher I’inmcation causale et la remplir. Le traitement sera donc dirigé selon les cas contre la dyspepsie, la chlorose ou bien contre les vers intestinaux, les troubles de la menstruation, etc. En l’absence d’indication causale définie, l’hyperkinésie doit être tenue pour le résultat d’un trouble primitif de l’innervation du cœur; I’indication est symptomatique, elle est remplie par les modificateurs du système nerveux. On a dit que la digitale est contre-indiquée dans cette espèce de palpitations. Je repousse cette proposition, issue de la confusion des formes, et j’affirme que la digitale constitue souvent la médication souveraine; il importe seulement de savoir dans quels cas elle est opportune; c’est ici que s’applique la distinction que j’ai basée sur l’état de la pression artérielle. Quand l’action du cœur est faible et le pouls dépressible, les palpitations sont traitées avec succès pai la digitale, dont 1 action peut être secondée par l’hydrothérapie; dans les conditions opposées, la digitale aggrave le mal : il faut le combattre alors par le bromure de potassium, les préparations opiacées ou cyaniques, le musc, 1 éther, le casloréum, etc. L’acide arsénieux m’a réussi dans plusieurs cas, et les grands bains de tilleul sont un adjuvant utile de la médication. C’est dans cette forme hypersthénique que les prescriptions d’hygiène précédemment indiquées doivent être imposées avec la plus rigoureuse sévérité. 1
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