CARACTÈRES DU LIQUIDE
Le liquide de l’hydropisie est analogue, mais non semblable, à la sérosité du sang ; il est incolore ou légèrement jaunâtre, transparent et limpide, d’odeur fade ou salée; la réaction en est presque toujours alcaline, et la densité est inférieure à celle du sérum. Les différences qui séparent le liquide hydropique du sérum sanguin tiennent à deux causes : 1° la paroi vasculaire ne laisse passer que les éléments dissous du sérum, elle relient les éléments suspendus; 2° la capacité exosmotique des vaisseaux varie pour les diverses substances et dans les divers systèmes de capillaires; de sorte que les éléments dissous eux-mêmes ne présentent pas dans le liquide épanché les mêmes proportions que dans le sérum. On voit par là qu’il y a loin de l’exosmosc hydropique à une simple transsudation ; c’est une transsudation élective dont les caractères particuliers, variables dans les diverses régions organiques, sont déterminés par les propriétés
das Verhallen (1er Nebemieren bel geiuissen, mit hydropischen Ergiessungen verbundenen clironischen Erhrankungen ( Arch . f. wissensch. Ileilkunde, 1867.) — Ranvjer, Recherches expérimentales sur la production de l'œdème ( Compt . rend. Acad, des I sc., 1869). — Bouillaud, Quelques observations sur le travail de il/. Ranvier ( Eodem loco, 1869). — Ràthery, Pathogénie de l’œdème , thèse de concours. Paris, 1872.
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PROCESSUS MORBIDES COMMUNS
diosmotiques du vaisseau vivant. — Tandis que le sérum du sang contient 88 à 91 parties d’EAU (pour 100), le liquide de l’hydropisie en renferme de 95 à 98. L'albumine, à l’état d’albumine pure ou d’albuminate de soude, forme la plus grande partie des éléments solides du transsudai, hydropique, mais elle y est toujours bien moins abondante (pic dans le ij sérum; au lieu de 5 à 6 pour 100, on n’y trouve que 1/2 à 5 pour 100; ; la faible diffusibilité de cette substance rend compte de ce fait. D’ailleurs, c’est précisément sur l’albumine (pie se fait sentir au plus haut degré l’influence variable de la paroi vasculaire. Les analyses de Cari Schmidt ont établi que, sous le rapport de la richesse en albumine, le liquide de l’hydrothorax tient la première place, le liquide de l’ascite vient ensuite, puis celui de l’hydrocéphalie, enfin, en dernier lieu, le liquide de l’anasarque. Hoppe a trouvé un peu plus tard des rapports semblables; voici, du reste, en série croissante les chiffres de ces deux observateurs :
Anasarque. Hydrocéphalie. Ascite. Hydrothorax.
Cari Schmidt 0,36 pour 100 0,60 — 0,80 1,13 2,85
Hoppc 0,36 » 1,61 2,78
Dans les analyses de Wachsmulh, les rapports ont été modifiés au profit de l’ascite, mais ses chiffres prouvent néanmoins que les proportions d’albumine varient dans les divers épanchements d’un même hydropique, et que l’hydrocéphalie occupe l’un des derniers degrés de l’échelle. L inlluence du système capillaire, si bien mise en lumière par les recherches de Schmidt, n’est pas la seule qui intervienne dans l’exosmose albumi-
neuse ; la vitesse de la circulation, la composition du sang, 1 âge de
Thydropisie, doivent encore être pris en considération ; le liquide est d’autant plus riche en albumine que le cours du sang est plus lent dans les capillaires (Lehmann); en revanche, lorsque le sang est pauvre en albumine, comme dans les dernières périodes du mal de Brighl, le transsudât contient lui-même une moins forte proportion de matières protéiques; il esta remarquer, en effet, que sous des proportions différentes le liquide hydropique reflète toujours fidèlement la composition du sérum. La richesse en albumine augmente avec l’âge de l’épanchement, parce qu’une portion de l’eau et des sels est reprise par absorption; ces modifications ultérieures du liquide se rattachent à un principe qui ne doit pas être perdu de vue; les transsudais hydropiques ne restent pas étrangeis aux mouvements organiques, ils en suivent les oscillations, et leui composition initiale est fréquemment changée par une résorption fragmentée ou par une exosmose nouvelle. — La fibrine liquide manque piesqut constamment; lorsque, par exception, elle existe, c’est en quantité tresfaible, de 1/2 à 1 1/2 pour 100. La fibrine coagulée fait toujours défaut.
HYDKOPISIE. Û7
— Les MATIÈRES extractives sont assez abondantes, leur quantité s’accroît avec l’ancienneté de l’épanchement, elles égalent parfois 4 à 6 pour 100 du •chiffre de l’albumine. — La graisse est un élément constant, dont la proportion est plus forte dans les hydropisies anciennes. — L’urée ne manque jamais et atteint son maximum dans l’hydropisie brightique. - Les acides et les pigments biliaires n’existent que lorsqu’ils sont anormalement contenus dans le sang, c’est-à-dire dans les hydropisies avec ictère; de même le sucre est presque exclusivement propre aux hydropisies des glycosuriques. — La créatine, la créatinine, les acides hippurique et lactique sont au contraire des éléments fréquents. — Les sels minéraux sont moins abondants que dans le sérum; mais leur proportion est d’autant plus élevée que le sang est plus chargé d’eau et plus pauvre en albumine; dans ces conditions, en effet, le sérum contient luimême une plus forte quantité de sels (8 à 10 parties d’albumine en moins étant remplacées par 1 partie de sels), et le sécrétum hydropique reproduit naturellement sous des proportions atténuées cet état du liquide originel. Les sels du transsudai sont les mêmes que ceux du sérum, à savoir des sels de soude et des chlorures, notamment du chlorure de sodium; mais le liquide hydrocéphalique présente à cet égard une particularité des plus remarquables signalée par Cari Schmidt; ce sont les sels de potasse et les phosphates qui dominent, et ces sels appartiennent presque exclusivement aux globules rouges. Ce fait suffirait pour prouver que l’hydropisie n’est point une simple transsudation. — - Les sels ammoniacaux sont rares, on ne les trouve que dans les cas où le sang et le liquide lui-même renferment une proportion considérable d’urée. — La •comparaison des divers liquides hydropiques, au point de vue de la proportion des sels minéraux, montre que celui du tissu cellulaire, qui est le plus pauvre en albumine, est le plus riche en éléments salins, nouvel exemple de la substitution découverte par Schmidt entre l’albumine et les sels. — Les gaz, oxygène et acide carbonique, sont en très-faible quantité.
— Le liquide a parfois une apparence laiteuse qui tient soit à de la graisse, soit à une combinaison protéique particulière ; c’est l’albumine qui lui donne la propriété de mousser par l’agitation.
Bien que les transsudats hydropiques soient peu chargés de matériaux organiques, ils font néanmoins subir au sang une véritable spoliation, qui est proportionnelle à la quantité d’albumine qu’ils contiennent, à l’abondance et au nombre des épanchements ou des infiltrations. De là, dans la composition du sang, des modifications secondaires (hydrémie), qui entretiennent et augmentent la tendance aux hydropisies.
Comparé au liquide que produisent les inflammations avec épanchement (pleurésie, péritonite, hydro-phlegmasics en général) le sécrétum hydropique en diffère, parce qu’il contient peu ou point de substances fibrinogènes, parce qu’il ne renferme jamais de fibrine coagulée, jamais
A8 PROCESSUS MORBIDES COMMUNS
non plus d’éléments cellulaires de nouvelle formation. Ces caractères souvent oubliés justifient Informe restrictive de ma définition : l’hydropisie est un processus non inflammatoire.
GENÈSE ET ÉTIOLOGIE (1).
I- BSydropisies mécanique*. — Que la veine crurale soit imperméable, cette obstruction est bientôt suivie d’une infiltration œdémateuse dans le membre inférieur correspondant ; que la cave inférieure soit comprimée ou oblitérée, les deux membres abdominaux, le scrotum, la pallie inférieure du tronc, deviennent bydropiques ; qu’un obstacle s’oppose au libre déversement de la veine porte et des veines sus-bépaliques dans la veine cave ascendante, une hydropisie péritonéale, une ascite, en est la conséquence; que le cours du sang soit entravé dans la veine cave supérieure, un œdème survient, qui occupe la face, le cou, la région supérieure du tronc et les membres thoraciques; qu’une lésion, enfin, gêne l’arrivée du sang des deux veines caves dans l’oreillette ou dans le ventricule droit, une anasarque générale ne tarde pas à se produire. Ces cas ne diffèrent que par le siège et l’étendue de l’hydropisie, le mécanisme est partout le même; le cours du sang veineux est entravé par un obstacle situé entre la périphérie et le cœur, et comme les capillaires continuent à recevoir du sang par les artères, la pression augmente dans tout le réseau veineux tributaire du tronc oblitéré; quand celle tension intra-vasculaire est assez forte pour dépasser la pression extérieure qui s’exerce sur les parois veineuses, l’exosmose hydropique a lieu. Cette notion pathogénique rend compte du développement de l’hydropisie dans les circonstances indiquées, et de plus elle donne la clef de certains faits d’apparence paradoxale dans lesquels l’hydropisie manque, bien que le cours du sang soit entravé dans un tronc veineux plus ou moins important ; il ne suffit pas, en effet, que la tension intra-veineuse soit accrue, il faut qu’elle le soit assez pour surmonter la pression pariétale extérieure ; de là celte conséquence : si l’obstacle n’occupe qu’une branche veineuse secondaire, ou si, intéressant un tronc principal, il n’en détruit pas complètement la
(1) Bouillaud, De l’ oblitération des veines el de son influence sur la formation des Itydropisies partielles ( Arcli . gén. de méd., 1823). — Rayer, art, Hydropisie, in Dict. de méd., 182Û- — Cl. Bernard, Injection d’eau dans le système vasculaire dwehien ( Comptes rendus de la Société de biologie. Paris, 18/»9). — Leiseut, Note sur iligdropisie produite artificiellement chez les animaux ( eod . loco). — Miaule, De l’albumine et de ses divers étals, etc. ( Union médicale , 1832). — JACCOUD, De l'humorisme ancien comparé à l'humorisme moderne, thèse de concours. Paris, 1863. — Leçons de clinique médicale. Paris. 1867. — Sée, Leçons de pathologie expérimentale. Paris, 1866.
IIYDROPISIE.
perméabilité, l’hydropisic pourra être nulle ou temporaire, et il en sera encore de même si des veines collatérales fournissent au sang une voie supplémentaire qui lui permette de franchir, en le tournant, 1 obstacle de la voie principale.
En résumé, l’accroissement de la pression veineuse est la condition génératrice d’un grand nombre d’hydropisies qui, en raison même de leur origine, doivent prendre le nom d’hydropisies mécaniques. Dans celte classe, le siège et l’étendue de l’épanchement sont rigoureusement en rapport avec la distribution du réseau veineux intéressé; l’obstruction, et partant l’accroissement de pression, n’occupent-ils qu’un département limité du système à sang noir, l’bydropisie est partielle et confinée à la région dont les veines sont en amont de l’obstacle; celui-ci est-il situé de manière à agir sur les deux troncs qui résument l’ensemble des canaux sanguins afférents, c’est-à-dire dans le cœur, alors l’hydropisie est universelle; des. épanchements dans toutes les cavités séreuses peuvent coïncider avec une anasarque générale. — Les obstacles intra-cardia ques n’ont pas tous à cet égard la même puissance pathogénique ; ceux qui intéressent primitivement et directement les embouchures îles veines caves (cœur droit), sont les plus puissants de tous ; les lésions du cœur gauche peuvent bien avoir les mêmes conséquences, mais comme elles n’intéressent le système cave que secondairement et indirectement par l’intermédiaire des veines et des artères pulmonaires, l’influence hydropigène est à la fois plus tardive et moins énergique. Aussi n’est-il pas rare que l’hydropisie soit alors limitée aux membres abdominaux et au segment inférieur du tronc, bien que la lésion étende, en réalité, ses effets aux deux veines caves; la raison de celte différence est dans la direction du cours du sang; dans la veine cave supérieure, il circule dans le sens de la pesanteur, de sorte que, toutes choses égales d’ailleurs, le déversement du vaisseau dans l’oreillette droite est plus facile, plus énergique que celui de la veine cave ascendante; la pression anormale qui, par le fait de la. lésion cardiaque, vient renforcer la tension veineuse, est bien la même dans l’une et l’autre veine, mais elle rencontre dans le vaisseau descendant une influence antagoniste, tandis qu’elle trouve dans le vaisseau ascendant une influence additionnelle; il est donc tout naturel que les conditions particulières de la circulation dans la veine cave supérieure annihilent, pour un temps plus ou moins long, l’influence hydropigène indirecte qui siège dans le cœur gauche, et que l’exosmose hydropique soit au contraire très-précoce dans la sphère de la veine cave inférieure.
Indépendamment des lésions cardiaques, les principales causes de l’hydropisie mécanique sont, pour l’hydropisie générale, les altérations pulmonaires qui rétrécissent le champ circulatoire dans la totalité ou dans la presque totalité des deux organes; les plus importantes de ces altérations au point de vue qui nous occupe sont V emphysème généralisé , la
JACCOUD. — Patli. int., .'}<> édit. i. r.
PROCESSUS MORBIDES COMMUNS
sclérose avec ou sans dilatations bronchiques, la tuberculose chronique. Les tumeurs intBa-thoBaciques, quelles qu’en soient la nature et l'origine, peuvent produire une hydropisie générale si elles compriment les enbouchures des deux veines caves; l’hydropisie est partielle, inférieure ou supérieure, lorsque la compression ne porte que sur l’un des deuxvaisseaux.
Les hydropisies partielles ou locales ont pour causes les lésions abdominales (foie, rate, péritoine, pancréas, mésentère, ganglions mésentériques, intestin) qui gênent le cours du sang dans la veine porte ou dans la veine cave inférieure; — • les altérations variqueuses des veines (i dilatation simple, dilatation avec insuffisance et atrophie des valvules, atrophie de la tunique moyenne); les occlusions veineuses, les stases veineuses par turgescence sans lésion des parois (œdème pulmonaire par gêne de la circulation dans les veines pulmonaires). Ces altérations des veines, notamment les occlusions, siègent le plus souvent sur des troncs volumineux, et, dans ce cas, une lésion unique suffit pour amener l’hydropisie; mais le même effet peut être produit par des lésions disséminées qui intéressent un grand nombre de radicules veineuses; ainsi est provoquée l’ascite par la tuberculisation péritonéale ou intestinale sans péritonite, par le cancer diffus du péritoine, par les épaississements et les brides qui persistent après une phlegmasic éteinte; ainsi encore est causée l’hydrocéphalie par tuberculisation méningée sans méningite. — Une dernière variété d’hydropisie mécanique doit être signalée, c’est celle qui a lieu dans une cavité close à la suite de l’atrophie de l’organe contenu ; telle est l'hydrocéphalie par atrophie du cerveau, ou bien encore Phydropéricarde et l’hydrotliorax qui succèdent à l’atrophie des poumons. Cette hydropisie est souvent désignée sous le nom d 'hydropisie ex vacuo.
D’intéressantes recherches de I laurier tendraient à établir que l’obstrue- Jion veineuse n’est point à elle seule une cause suffisante d infiltration œdémateuse, et qu’elle a besoin, pour être efficace, de l’adjonction d une paralysie des nerfs vaso-moteurs. Malgré la précision de ces expériences qui ont été faites sur des chiens, leurs résultats ne me paraissent pas conciliables avec l’observation clinique, et je pense avec notre illustre professeur Bouillaud, qu’au point de vue médical il y a lieu de rester fidèle a l’interprétation pathogénique classique.
L’influence du système lymphatique sur la production de l’hydropisiea
été. controversée ; si l’on s’en lient aux faits, on voit qu il n est pas possible de formuler une proposition absolue. Lu ce qui concerne 1 hydropisie générale, les cas de Wrisberg, Schcrb et Nasse démontrent qu elle peut succéder à l’oblitération du canal thoracique, et \ irchow a observé une infiltration générale avec ectasie de tous les vaisseaux lymphatiques sur un veau monstrueux, dont la veine jugulaire était occupée par un caillot qui
HYDliOPISIE.
avait oblitéré l’embouchure de ce canal. D’un autre côté, il y a des faits négatifs (Cooper, Amiral), de sorte que l’hydropisie générale d’origine lymphatique doit être tenue pour un effet possible, mais non pour une conséquence nécessaire de l’obstruction du canal thoracique ou des grands canaux de la lymphe. Pour l’hydropisie partielle, la conclusion est moins certaine encore, vu que dans la plupart des cas il existe, en même temps qu’un obstacle au cours de la lymphe, une gêne de la circulation veineuse produite soit par coagulation, soit par la compression qu’exercent les ganglions tuméfiés; les rapports anatomiques des deux ordres de vaisseaux aux aisselles et aux aines rendent compte de ce fait. Toutefois il est des cas dans lesquels le liquide infiltré se rapproche, par sa richesse en substances fibrinogènes, de la composition de la lymphe, mais ces laits, qui constituent I’hydrops lympiiaticus de Virchow, me semblent étrangers à l’hydropisie proprement dite; l’éminent observateur les rapporte non pas à un exosmose de la lymphe à travers les vaisseaux blancs mais à une production exagérée de substance fibrinogène dans le tissu d’où naissent les lymphatiques de la partie infiltrée ; c’est donc une hvdrophlegmasie interstitielle, il le dit lui-même en adoptant le nom proposé par Rayer, ce n’est pas une hydropisic pure; les phénomènes douloureux et fébriles qui accompagnent ordinairement cette sorte d’infiltration sont un autre argument eu laveur de mon interprétation. Ces faits exceptionnels d’ailleurs se rapportent aux épanchements articulaires, à ceux qui se font dans la tunique vaginale et aux œdèmes inflammatoires des enfants et des adultes.
II. il vdropislcs dyscrasîqucs. — Si l’on injecte dans le système circulatoire une certaine quantité d’eau, la composition du sang est momentanément changée, l’accroissement subit de la proportion d’eau a pour conséquence une diminution relative de l’albumine et, des globules et cette hydrémie artificielle est suivie d’une hydropisic plus ou moins (Rendue, qui est en tout cas temporaire, parce que l’altération du sang, ou < yscrasie, qui lui donne naissance, est elle-même transitoire. Ce fait experimental est le type pathogéniquc d'une classe d’hydropisies nui dépendent d’une altération du sang, et que j'appelle pour ce motif Imlropistes dyscrasiques ; comme la dyscrasic hydropigène appartient le plus souvent aux états cachectiques, ces hydropisies sont fréquemment désignées sous le nom d hydropisies cachectiques.
Le l”ocess"s hydropisies dyscrasiques est moins pur, moins net que celui des mécaniques, cl cela parce que la dyscrasic n’est pas on reahte ! clément patliogémquc unique et suffisant. 11 arrive souvent que alteration du sang ne détermine l'exosmose séreuse que par l'intemé , ‘ ""c coa«"lal,on ™ neuse, auquel cas l’hydropisie, dyscrasiquo
es prcm,4re’ esl méca"ill"<‘ par sa cause seconde. C’esi ainsi que
les Choses se passent dans le groupe des hydropisies qui mérilern le
52 PROCESSUS MORBIDES COMMUNS
mieux l;i qualification de cachectiques, je veux parler de celles qui se développent dans la cachexie cancéreuse, dans la tuberculeuse ou dans l’état puerpéral, par exemple; dans toutes ces circonstances, les principes fibrineux du sang présentent une modification spéciale, en vertu de laquelle ils ont une grande tendance à la coagulation ; cette modification, connue sous le nom d ’inopexie, est une cause de thromboses veineuses* lesquelles deviennent à leur tour, comme toute autre occlusion veineuse, une cause d hydropisie. Dans cette série de phénomènes réciproquement subordonnés, la dyscrasie inopectique est bien certainement le premier anneau de la chaîne, mais la condition immédiate, organique ou instrumentale de l’infi 1 tration est un obstacle mécanique, c’est le coagulum; et comme une classification pathogénique ne peut être basée que sur les conditions instrumentales, l’hydropisie de celle espèce doit être rangée parmi les mécaniques, entre lesquelles il est facile de la distinguer par la dénomination d 'hydropisie inopectique.
Dans d’autres circonstances, notamment dans la dyscrasie hydrérnique, l’altération du sang paraît être le seul élément hydropigène ; et pourtant la genèse est en réalité plus complexe; il faut de toute nécessité admettre un élément adjuvant qui vient mettre en jeu l’élément dyscrasique fondamental ; en effet, avec la même dyscrasie, l’hydropisie a lieu ou elle manque, elle est précoce ou tardive, suivant que l’élément auxiliaire est luimême présent ou absent. Cette condition additionnelle n’est autre qu’une influence mécanique plus ou moins puissante qui trouble l’équilibre circulatoire déjà compromis par l’altération du sang; qu’on y réfléchisse un instant et l’on verra qu’il n’existe aucun rapport nécessaire entre lu modification hydrérnique et l’exosmose hydropique; quelque fluidité qu’on suppose au sérum, il ne transsudera pas au dehors de la membrane vasculaire si la pression du liquide n’est pas accrue, car la paroi du vaisseau n’est pas une barrière à claire-voie, c’est une enceinte continue à travers laquelle l’exosmose n’est possible que si la tension intérieure dépasse la pression extérieure. Il résulte de là que les hydropisies dyscrasiqucs sont, au point de vue de la pathogénie, à la fois dyscrasiques et mécaniques; I’altération du sang est la cause prédisposante de l’hydropisie, dont I’influence mécanique additionnelle est la cause déterminante. Nous trouvons ici une évolution complexe semblable à celle dont j'ai exposé les phases en traitant de la thrombose et de la gangrène. Toutefois, comme l’altération du sang introduit dans la circulation des conditions spéciales qui constituent pour l’hydropisie un véritable état d’opportunité, l’influence mécanique auxiliaire n’a pas besoin, pour être efficace, d’avoir la même puissance, la même durée que si elle agissait sur un organisme intact; aussi est-elle souvent inappréciable ou inaperçue; c’est une circonstance fugace qui trouble un instant une circulation déjà modifiée, et eu raison de l’état constitutionnel ou dyscrasique l’effet survit à la
IIYDROPISLE.
cause qui le délerminc. Les principales de ces influences occasionnelles sont l’affaiblissement de l’action du cœur, un mouvement fébrile intercur rent, ou bien encore une fatigue, une marche prolongée ou l’action du froid. Il est indispensable de tenir compte de ce double élément, et c’est seulement après l’expression formelle de ces réserves que l’on peut établir une classe d’hydropisies dyscrasiques. Le fait expérimental qui a servi de point de départ à cet exposé en fournit une preuve frappante; la dyscrasie artificielle créée par l’injection d’eau est rapidement et constamment suivie d’une hydropisie temporaire, mais pourquoi ? Parce que, avec la modification du sang, marche de pair l’élément mécanique-; en même temps, en effet, que l’eau en excès altère la composition du liquide, idle augmente par turgescence la pression intra-vasculaire. Les deux influences étant contemporaines, l’effet est immédiat.
La dyscrasie iiydropigène est I’hydrémie ; mais sur ce point une confusion doit être prévenue. Si, dans une quantité donnée de sang, le sérum est en proportion surabondante relativement aux éléments globulaires, c’est là une polyémie séreuse sans rapport avec la dyscrasie spéciale qui produit l’hydropisie. Mais si, dans une quantité donnée de sérum, l’eau est en excès, l’hydrémie vraie est constituée ; elle présente, deux degrés : tantôt le chiffre de l’eau est seul modifié, et l’albumine ne présente qu’une diminution relative ; tantôt avec l’augmentation de l’eau coïncide la diminution du chiffre de l’albumine, qui tombe au-dessous de 5 pour 100; dans le premier cas, I’hydrémie est dite relative; dans le second, elle est dite absolue. Celle dernière est la seule qui soit réellement une
cause prédisposante -de l’hydropisie ; c’est, elle que je désigne par abréviation sous le nom de dyscrasie Iiydropigène. Il importe de remarquer que dans l’hydrémie, même absolue, la densité du sérum peut n’être pas changée, puisque l’albumine peut être remplacée, au point de vue de cette propriété physique, par des sels minéraux; j’ai déjà signalé les recherches de Schmidt, qui ont fait connaître l’équation de cette substitution; 8 parties d’albumine sont compensées par 1 partie de sels.
Les causes des hydropisies dyscrasiques peuvent être ramenées à deux ordres; tantôt la réparation des matériaux protéiques est insuffisante, tantôt ces matériaux sont enlevés au sang par spoliation directe ; dans l’nn et l’autre cas, l’iïydrémie absolue est constituée. Au premier ordrefie causes se rattachent les hydropisies par alimentation insuffisante (épidémies faméliques de la basse Égypte, d’Eichsfcld, de Schemnilz et d’Anzin); celles des convalescents, des malades atteints de cancer gastrointestinal ou œsophagien ; enfin les œdèmes fugaces et fnobiles qui se développent dans les parties déclives en l’absence d’occlusion veineusechez les phthisiques, les cancéreux et, en général, chez les anémiques, jioupie la dyscrasie Iiydropigène existe dans tous les faits de cet ordre, a pendant (Ile n est pas seule en cause, et l’atonie cardio-vasculaire.
•>!• PROCESSUS MORBIDES COMMUNS
résultant de la déchéance organique, revendique une pari importante dans le processus morbide ; c’est vraisemblablement à la variabilité de cet élément pathogénique qu’il faut attribuer la mobilité et l’absence possible de l’bydropisie chez les individus qui sont sous le coup des diverses conditions pathologiques que je viens d’examiner. En fait, dans toutes ces circonstances, l’hydropisie est possible, elle n’est pas nécessaire. Lorsqu’elle a lieu, elle est parfois provoquée par quelque cause occasionnelle appréciable ; ainsi, chez les chlorotiques, les anémiques et les convalescents, l’œdème est souvent limité à des parties qui ont été exposées à l’action de l’air.
La dyscrasie hydrémique et l’hydropisie sont produites par spoliation directe du sang dans les hémorrhagies, dans les suppurations prolongées (notamment celle des os), mais surtout dans l’albuminurie persistante du mal de Bright. Il est bien digne de remarque que, dans cet état pathologique, qui amène plus sûrement et plus rapidement qu’aucun autre l’hypo-albuminose et l’hydrémie absolue, l’hydropisie n’est cependant pas constante (elle manque 1 fois sur 1 1 d’après Frerichs, 1 fois sur 20 selon Rosenstein); nouvelle preuve que la dyscrasie ne suffit pas par ellemême, et que l’intervention d’une circonstance accidentelle déterminante est d’absolue nécessité. Dans certains cas, celte circonstance est appréciable : c’est un refroidissement, une fatigue, une phlegmasie cutanée, ou l’affaiblissement de l’action du cœur, mais dans bon nombre d’autres elle n’est pas saisissable, et l’évolution reste obscure. Je l’ai dit ailleurs, l’hydropisie brightique, comme toutes les hydropisies dyscrasiques, doit être rapportée à une cause auxiliaire d’ordre mécanique ; mais si de cette vue générale nous descendons aux cas particuliers, nous sommes bientôt arrêtés, ne fût-ce que par la localisation singulière de l’infiltration au visage et par les variations sans nombre que présente sa marche tantôt progressive, tantôt rétrograde, et cela alors même que le malade ne quitte plus son lit et qu’il n’a été soumis à aucune perturbation accidentelle. Ces difficultés subsistent pour toutes les hydropisies dyscrasiques ; la question n’est poiid. complètement élucidée.
111. — L’obscurité est la même, si ce n’est plus grande, pour certaines hydropisies partielles ou générales, qui ne dépendent ni d’un obstacle au cours du sang veineux, ni d’une dyscrasie préalable: Ces hydropisies qui, sous le nom d’essentielles ou actives, soid souvent opposées aux mécaniques et aux dyscrasiques, apparaissent dans les circonstances suivantes : après un refroidissement, après l’ingestion des boissons froides lorsque le corps est en sue'ur, dans la scarlatine, enfin après l'arrêt brusque du llux menstruel. C’est presque toujours une anasarque générale qui survient alors, plus rarement une ascite; l’infiltration se fait rapidement, et elle coïncide avec des phénomènes fébriles plus ou moins intenses. Ces caractères justifient parfaitement la qualification d’aiguës qui est souvent
JIYDHOPISIE.
donnée à ces hydropisies; cl si l’on excepte le cas de scarlatine, la dénomination d’essentielle est également légitime, puisque l’hydropisie est primitive, isolée et indépendante de tout étal morbide antécédent. Mais .autant ces désignations sont importantes cl significatives en clinique, autant elles sont insignifiantes et muettes au point de vue du mécanisme générateur. Il y a ici plus d’une inconnue; néanmoins, dans une classification patliogénique, ces faits doivent être, ce me semble, rattachés aux hydropisics mécaniques, dont ils forment une variété distincte.
Remarquons d’abord que l’albuminurie, qui coïncide souvent avec l’in- Jiltralion ou l’épanchement séreux, est sans influence aucune sur le développement de l’hydropisie ; ces deux phénomènes, (ni effet, sont ordinairement contemporains; il est donc impossible que l’un soit la cause de l’autre; ce sont deux effets simultanés d’une même cause. En fait, la condition pathogénique de ces hydropisics est, pour moi, une augmentation subite de la pression du sang dans un ou plusieurs réseaux capillaires. Dans quelques cas, l’évolution des phénomènes est facile à saisir, ■et le mécanisme que j’invoque apparaît nettement; l’hydropisie qui, avec ou sans albuminurie, succède à l’arrêt accidentel de la menstruation, celle 'qui se développe après la cessation du flux hémorrhoïdaire, sont de véritables hydropisies supplémentaires qui résultent de l’accroissement brusque de la pression intra-vasculaire. Comme l’équilibre mécanique de la circulation est bientôt rétabli, ces infiltrations séreuses sont à la fois subites et temporaires. Les autres variétés de l’hydropisie dite essentielle sont presque toujours produites par le froid, et cela dans des circonstances bien 'déterminées; le corps étant en sueur, la réfrigérai ion porte sur la surface •cutanée ou bien sur la surface gastro-intestinale par ingestion de boissons froides ou glacées. Or, dans toutes ces circonstances, les conditions mécaniques de la circulation sont troublées de la même manière; un céseau capillaire (celui de la peau ou dè la muqueuse digestive) en pleine, dilatation, en pleine activité sécrétoire, subit l'impression brusque du Iroid. Sous l’influence de cette excitation, les vaisseaux se resserrent, la sécrétion est suspendue, et une fluxion collatérale est produite dans un léseau contigu. L exosmose séreuse est le produit de cette fluxion anormale qui anéantit momentanément le tonus vasculaire ; c’est une hydropisfie pur fluxion compensatrice. Dans la plupart des cas, c’est un réseau capil- Iniie. voisin de celui qui a subi 1 action du froid, qui est le siège de la fluxion hydropigène; ainsi, quand le refroidissement porte sur la peau, •< est le réseau sous-cutané qui est forcé, une anasarque est produite; quand le refroidissement atteint le réseau muqueux de la surface gastrointestinale, c est le réseau sous-séreux qui est lluxionné, et l’ascite a lieu. Parfois cependant la compensation se passe entre des réseaux éloignés ; ainsi un peut voir 1 anasarque succéder à l’ingestion des boissons froides ; on «peut aussi, quoique plus rarement, observer l’ascite à la suite d’un refroidis-
sement général, qui a porté d’abord sur les réseaux cutanés; ces elfels à distance témoignent d’une action réflexe du système nerveux vaso-moteur; mais la condition immédiate de l’hydropisie n’en reste pas moins la dilatation fluxionnaire des petits vaisseaux (1). Dans les conditions particulières (jue nous venons d’envisager, c’est-à-dire lorsque l’action du froid, extérieur ou intérieur, se fait sentir au moment où la sécrétion sudorale est en pleine activité, la fluxion capillaire n’est certainement pas la seule condition génératrice de l’hydropisie ; il faut tenir compte eu outre de l’arrêt subit de la fonction cutanée et de la rétention brusque des produits excrémentitiels. L’exosmose qui est produite alors est une effusion compensatrice de la sécrétion soudainement entravée. Telle est d’ailleurs la puissance de cette cause, qu’on a vu l’hydropisie atteindre simultanément un grand nombre d’individus qui avaient été soumis aux mêmes influences; ainsi, dans l’expédition de Tunis, presque tous les soldats de Charles A’ devinrent hydropiques, parce qu’après une marche forcée, durant laquelle ils avaient été privés de boissons, ils s’étaient arrêtés dans un lieu frais, où ils avaient assouvi leur soif, en buvant à longs traits de l’eau trèsfroide.
Je ne puis terminer sans exprimer une réserve. L’observation ultérieure démontrera peut-être que ce processus pathogénique déjà complexe implique encore un autre élément, savoir : la formation anormale de liquides fibrinogènes dans le tissu cellulaire ou dans les cavités closes; dans plusieurs anasarques aiguës a frigore , il m’a paru que le liquide infiltré s’éloignait par ses caractères de la sérosité hydropique ordinaire, el se rapprochait du liquide coagulable propre à Yhydrops lymphalicus de Virchow. S’il en est toujours ainsi, les faits de cet ordre doivent être distraits de la classe des hvdropisies; ils appartiennent aux hydrophlegmasies (inflammations non suppuratives avec sécrétion séro-fibrineuse abondante) ; et ce déclassement, il faut le reconnaître, serait bien en harmonie avec les phénomènes fébriles et la marche aiguë qui spécialisent en clinique ces formes toutes particulières d’hydropisie; sous cerapport la question est à revoir.
(1) Plusieurs auteurs ont attribué à l’action du système nerveux vasculaire la production de toutes ces liydropisics, de celles-là mêmes qui affectent les réseaux contigus a celui qui a subi l’impression anormale; mais, comme les modifications mécaniques des capillaires eux-mômes peuvent alors rendre compte du phénomène, il me parail inutile d’invoquer pour ces cas-là l’intervention des vaso-moteurs. Je tiens a faire remarquer d’ailleurs que ces diverses interprétations, la mienne comprise, ne sont que des tentatives d’explication et non point des démonstrations.
Quant à l’inlluence hydropigène du système nerveux, ce n’est point une hypothèse ; cette inllucnce est démontrée par l’œdème précoce (je l’ai vu au bout de six jours), qui envahit les membres paralysés à la suite d’une lésion de l’appareil cérébro-spinal (liydi op* paralyticus des auteurs allemands).
IIYDROPISIE.
Quanta l’anasarquc scarlatineuse, qui se développe parfois sans albuminurie ni refroidissement préalables, la pathogénie en est complètement obscure. Qu’on invoque avec certains auteurs les modifications produites par l’exanthème dans la circulation cutanée ou, avec d’autres, une action élective propre au poison scarlatineux, le problème n’en est pas beaucoup éclairci, et nous devons nous borner à voir dans ce phénomène rare une suite possible de la fièvre scarlatine.
En résumé, et toute réserve faite des bydropblegmasies, les hydropisies étudiées au point de vue pathogénique forment deux classes, savoir : les hydropisies mécaniques et les dyscrasiques. Dans les premières, l’ exosmose a pour cause constante une augmentation de la pression veineuse, laquelle peut être produite soit par un obstacle matériel dans les canaux de retour, soit par une fluxion compensatrice des capillaires. On peut tenir compte de cette double modalité en établissant dans la classe des hydropisies mécaniques deux genres ainsi qualifiés : hydropisies par obstacle mécanique, hydropisies par fluxion capillaire directe ou réflexe.
Dans la deuxième classe, une dycrasie constituée par l’hydrémie absolue est la cause fondamentale de l’hydropisie; mais cette cause est mise en jeu par une influence mécanique occasionnelle.
SYMPTOMES
Les symptômes sont de deux ordres : les uns sont des phénomènes physiques fournis par la palpation, la percussion et l’auscultation, et qui révèlent directement la présence du liquide; les autres sont; des troubles fonctionnels qui résultent de l’obstacle opposé par le liquide au fonctionnement régulier des organes. Dans la plupart des hydropisies, ces deuxordres de symptômes sont présents; cependant dans certaines cavités closes, dans la cavité céphalo-vertébrale, les phénomènes physiques manquent, et l’hydrocéphalie, comme l’hydrorachis, ne se traduit que par les troubles des fonctions cérébrales ou spinales; en revanche, dans l’ascite, les symptômes physiques peuvent être longtemps isolés : ce n’est que lorsque l’épanchement est considérable qu’il entrave les fonctions de locomotion, de respiration, et celles des viscères abdominaux. Ces symptômes appartiennent a 1 histoire particulière des hydropisies, nous les i e trouverons ; j indiquerai seulement ici les signes de l’infiltration œdémateuse sous-cutanée. La partie qui en est le siège est augmentée de volume, les téguments sont tendus, lisses, brillants et décolorés; ils gardent, sous forme d’une dépression circulaire, l’empreinte du doigt qui les s. Cette dépression est plus ou moins profonde, plus ou moins selon l’abondance du liquide et l’élasticité du derme. Quand est très-peu marquée, il faut souvent regarder la région d&
a comprime persistante, l’infiltration
d>8 PROCESSUS MORBIDES COMMUNS.
profil pour apercevoir l’empreinte caractéristique; aux paupières, l'oedème se manifeste par la bouffissure de scs voiles, cl ce signe est parfois assez net pour être suffisant. Dans le cas contraire, il faut rechercher les effets de la compression, et le meilleur procédé consiste à pincer la paupière (I un côté a l’autre en la soulevant légèrement; le pli que l’on forme ainsi disparait aussitôt, s’il n’y a pas d’œdème; dans le cas contraire, il persiste un instant et s'efface lentement. Lorsque l’infiltration est considérable, la distension du derme par la sérosité sous-jacente en compromet la vitalité,, et l’irritation la plus légère devient le (joint de départ d’érythèmes, d’érysipèles, de phîyctènes ou de gangrènes. Il n’est même pas rare que ces accidents prennent naissance spontanément, c’est-à-dire en l’absence de toute irritation accidentelle appréciable.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic médical ne doit jamais être borné à la constatation de l’hydropisie. 11 faut en rechercher la cause, et dans ce but il faut prendre en considération l’état pathologique antécédent et actuel du malade, le mode de développement, le siège, le nombre et la fixité, des hydropisies. D’une manière générale, les hydropisies de notre première classe, hydropisies mécaniques, diffèrent des dyscrasiques par les caractères suivants : ('lies sont souvent rigoureusement limitées à un département circonscrit du système veineux, elles sont fixes, c’est-à-dire qu’elles n’oscillent pas d’un point à un autre. Elle prennent naissance dans toutes les régions indistinctement, sans être influencées par la pesanteur, partout où existe la cause mécanique génératrice ; enfin, pour peu qu’elles soient anciennes, elles coïncident avec une circulation veineuse collatérale, dont le sens est en rapport avec le siège de l'obstacle. Ces caractères différentiels appartiennent aux hydropisies mécaniques du premier genre, à celles (pii reconnaissent pour cause un obstacle matériel au cours du sang veineux; les hydropisies par fluxion capillaire sont distinguées parla cause (froid, arrêt des règles) et par l’acuité du début. L’hydropisie brightique aiguë, qui en est une variété (anasarque et albuminurie contemporaines et subites), est caractérisée par l’albuminurie, persistante et par la présence dans l’urine de divers éléments (pii proviennent des lubuli des reins, souvent aussi par l’hématurie.
Quant aux hydropisies^ dyscrasiques, elles sont spécialisées par l’absence des caractères précédenjs, notamment par leur mobilité, par la lenteur de leur développement, cl surtout par l’existence préalable des divers étals pathologiques qui amènent l’hydrémie; du reste, en dehors du mal de llright chronique, ces hydropisies sont assez rares.
INFLAMMATION
Lk traitement de ce processus morbide échappe à tout précepte général; ü se confond avec celui des . maladies qui présentent l’hydropisie au .nombre de leurs symptômes.
