INFILTRATION LARYNGÉE. — ŒDÈME DE LA GLOTTE

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

L'infiltration sous-muqueuse du larynx ne justifie pas toujours le nom d’œdème de la glotte; car, dans un grand nombre de cas, l’infiltration n’occupe pas les replis qui limitent l’ouverture glottique, et bien souvent aussi le liquide infiltré n’a pas les caractères du liquide hydropique, il est séro-purulent et résulte d’une inflammation préalable du tissu (laryngite sous-muqueuse de Cruveilhier) ; mais l’analogie des phénomènes cliniques légitime le rapprochement de ces deux ordres défaits; et lorsqu’on parle sans qualification spécifique d’œdème de la glotte, on doit entendre par là l’infiltration laryngée en général et l’état symptomatique auquel elle donne lieu (1).

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L'infiltration séro-puruicntc est la conséquence de la chondrite, de la périchondrite ou de l’inflammation du tissu sous-muqueux; cette laryngite sous-muqueuse est occasionnée par le refroidissement, par l’ingestion de liquides trop chauds ou caustiques, par l’inhalation de vapeurs irritantes; ou bien elle se développe secondairement à la suite de la chondrite et de la périchondrite, dans le cours des angines graves, du phlegmon cervical, de l’érysipèle de la face (Budd, Watson, Pitha); elle peut prendre naissance à la suite des plaies du cou, des phlegmons et des tumeurs de la base de la langue, et même de la parotide (Friedreich) ; elle peut enfin être provoquée par les lésions laryngées de la variole et de la fièvre typhoïde ; ce serait une erreur de croire qu’il s’agit toujours, en pareil cas, d’une véritable infiltration hydropique.

L’infiltration séreuse OU œdème résulte d’une LÉSION PRÉALABLE DU larynx ou d’une maladie générale; dans le premier cas, l’oedème est produit par fluxion collatérale (au voisinage d’un foyer d’inflammation), par compression ou par obstruction veineuse; ces diverses modalités pathogéniques sont réalisées par les laryngites chroniques ulcéreuses et par les tumeurs laryngées, ou péri-laryngées. Dans le second cas, l’œdème est la manifestation partielle d’une dyscrasie hydropigène (voyez page 52), et la localisation sur le larynx est souvent déterminée par une cause occasionnelle, surtout par le refroidissement. Pœlativement rare dans les maladies cardio-pulmonaires, cet œdème de cause générale ap-

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partient surtout au mal de Bright cl à la convalescence de la scarlatine; il peut devancer toute autre hydropisie, et les remarquables observations de Ch. F auvel onl établi un fait pratique de haute importance, qui est celui-ci : l’œdème laryngé peut être la première manifestation appréciable de la maladie de Bright (1).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L’expression œdème de la glotte n’est pas meilleure au point de vue du siège de l’infiltration qu’au point de vue de sa nature ; en fait elle occupe rarement la glotte, elle est sm-glollique ou sous-glottique. La première est de beaucoup la plus commune, ce qui tient à deux causes, savoir le siège des lésions qui provoquent l’redème, et l’abondance du tissu conjonctif sous-muqueux dans certains points de la région sus-glottique, notamment dans les replis ary-épiglottiques , les ligaments glosso-épigloltiques, la base de l’épiglotte, le tissu inter-aryténoïdien. — L’œdème sousglottique, qui occupe le tissu sous-muqueux au-dessous des cordes vocales, est tout à fait rare; il est observé dans la phthisie et la syphilis laryngées,, et présente au laryngoscope des caractères tout particuliers : « On voit très-nettement du côté de la trachée un bourrelet rougeâtre ressemblant au chémosis palpébral, et venant faire saillie entre les lèvres de la glotte; les cordes vocales inférieures qui n’ont pas perdu leur couleur paraissent comme enchatonnées dans ce bourrelet. Cette variété d’œdème peut être aussi la conséquence d’un rétrécissement trachéal » (Ch. Fauvel).

L ’ œdème glol tique proprement dit occupe les cordes vocales inférieures, ou l’une d’elles seulement; au début, la corde a perdu la teinte brillante et nacrée, elle est terne, grisâtre, d’aspect un peu sale, puis de la teinte grise elle passe au rouge violacé, présentant tantôt des plaques, tantôt des stries produites par des extravasations sanguines, ou par des dilatations variqueuses; puis l’œdème survient, le plus souvent en arrière à l’attache aryténoïdienne, ce qui donne à la corde « l’apparence d’une petite vessie natatoire de poisson » (Ch. Fauvel). Plus tard viennent des ulcérations qui peuvent détruire par places le bord libre de la corde, de manière à lui donner l’aspect d’une petite scie. L’œdème glottique n’a pas de condition pathogénique spéciale, il peut prendre naissance dans l’une quelconque des laryngites chroniques.

L’aspect des parties varie selon le caractère de l’infiltration ; dans la laryngite sous-muqueuse, les replis infiltrés sont d’un blanc rougeâtre; ils 11e se laissent pas affaisser par la pression, qui n’en diminue pas le volume, le liquide coule à peine à la coupe ; dans l’œdème, au contraire, la teinte-

(1) Ch. Fauvel, Aphonie albuminurique ( Actes du congrès de Rouen). Rouen, 1863.

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est d'un blanc mat parfait, la surface de section est tremblotante et limpide, le liquide fuit sous le doigt qui le presse, et il s’écoule en totalité si une voie lui est ménagée j il y a là en miniature tous les caiactères de l'oedème mécanique des membres inférieurs. — Ces deux variétés peuvent être caractérisées par les désignations d 'œdème rouge et œdème blanc; et il est digne de remarque qu’elles se montrent souvent l’une après l’autre dans le cours de la phthisie laryngée : l’infiltration rouge au début, avant la formation des ulcérations (1); l’oedème blanc dans les dernières périodes, avec des ulcérations étendues ou une suppuration plus ou moins abondante. — Avec l’infiltration on observe les lésions diverses qui l’ont amenée ; dans l’œdème dyscrasique, le larynx peut être d’ailleurs absolument intact.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Accident secondaire , l’infiltration laryngée est précédée des symptômes propres aux maladies qui la provoquent; c’est dans le cours de cet état pathologique préalable qu’apparaissent, soit brusquement, soit d’une manière lente et insidieuse, les phénomènes caractéristiques de l’infiltration ; ils sont au nombre de quatre : la douleur , la toux, la dyspnée, les accès de suffocation.

La douleur spontanée consiste plutôt dans une sensation désagréable de chatouillement ou de corps étranger que dans une douleur véritable ; mais celle-ci est provoquée, vive et déchirante, par les mouvements de déglutition, et comme les malades sont convaincus de la présence d’un obstacle mobile dans leur larynx, ils s’épuisent pour le chasser en efforts qui aggravent incessamment leurs souffrances ; souvent aussi la sécrétion salivaire est accrue, et la nécessité de rejeter ou d’avaler ce liquide filant est une nouvelle cause de douleur; enfin, quand le vestibule sus-glottique est entièrement envahi par une infiltration considérable, la déglutition peut devenir impossible. — La toux n’est pas fréquente, elle est provoquée par la sensation spéciale de corps étranger ; elle est sèche, ou bien elle expulse quelques mucosités filantes; parfois du pus est soudainement rejeté en quantité notable, et cette évacuation fait disparaître les acc ients. — Les phénomènes vraiment caractéristiques sont les troubles respiratoires

(T) Au commencement, écrit Fauvel dans le beau travail que j’ai plusieurs fois cité, l’œdème a la forme inflammatoire ; la muqueuse est rouge, violacée, tendue, luisante, et l’on voit souvent par transparence de petites taches blanches qui seront plus tard le point de départ d’ulcérations. Ces petits points blancs, d’aspect crétacé, ressemblent à de petits dépôts tuberculeux; on ne peut mieux les comparer qu’aux follicules enflammés de l’amygdale dans l’angine herpétique aiguë.

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indicateurs de la sténose laryngée; ils peuvent acquérir presque subitement leur intensité maximum, à peine a-t-on constaté l’existence de la dyspnée, que c’est déjà de l’orthopnée ; quand les phénomènes s’accentuent plus graduellement, il y a d’abord une simple accélération des mouvements de respiration, avec sensation d’effort insolite pour l’introduction de l’air; puis Y inspiration devient sifflante ou gémissante, tandis que Y expiration reste silencieuse; bientôt, le rétrécissement se prononçant davantage, l’inspiration, pour être efficace, exige le concours de tous les muscles inspirateurs, et malgré ces efforts qui l’épuisent, le patient introduit à peine dans ses poumons la quantité d’air nécessaire au maintien de l’hématose. Le sifflement de l’inspiration n’est jamais plus net que lorsque l’infiltration est limitée aux replis ary-épiglottiques ; ils se rapprochent en proportion de leur gonflement, et, en raison de leur obliquité naturelle, ils tendent à s’accoler sous la pression de l’air inspiré ; ainsi est formé un détroit linéaire au niveau duquel les vibrations sonores se succèdent assez rapidement pour produire la tonalité et le timbre aigus du sifflement. L’expiration est silencieuse parce que l’air expulsé tend à écarter les replis, et qu’il n’est pas poussé avec assez de force pour entrer en vibration ; ce contraste entre l’inspiration et l’expiration a une grande valeur sémiologique, mais il n’est pas constant; si la tuméfaction des ligaments est telle qu’ils arrivent au contact, l’expiration ne sera pas moins gênée et guère moins bruyante que l’inspiration ; et, d’un autre côté, quand l’infiltration domine dans la région glottique et sous-gloltique, il n’y a plus de sifflement à l’inspiration, il y a un bruit rude plus ou moins ronflant, et le bruit d’expiration peut n’être pas altéré. En résumé, le cornage avec sifflement inspiratoire est le phénomène ordinaire; mais, suivant le degré et le siège de l’infiltration, il peut être remplacé par un cornage à sifflement double ou par un cornage ronflant sans sifflement.

- Dans les cas à marche rapide, la dyspnée arrive par augmentation continue au degré extrême que nous venons de décrire, et s’il n’est pas secouru, le malade est tué par asphyxie ; dans les cas à marche lente, les choses se passent autrement ; il y a une dyspnée persistante, mais d’intensité médiocre, et cet état de calme relatif est coupé d’ACCÈs de suffocation qui mettent immédiatement la vie en péril. Ces accès éclatent avec l’apparence de la spontanéité, c’est-à-dire par le fait même de la prolongation de la dyspnée, ou bien ils sont provoqués par quelque excitation fortuite telle qu’une tentative brutale d’examen, ou bien une quinte de toux, ou même un simple effort de déglutition. Ce qui caractérise l’accès, c’est que la gêne respiratoire soudainement accrue arrive d’emblée à l’orthopnée; le patient se sent étouffé, il ne peut introduire l’air à travers le défilé laryngien, la suspension presque complète de l’hématose produit la lividité de la face, les efforts d’inspiration sont tels que le corps est baigné de sueur, et si cette situation se prolonge, les forces du malade épuisées ne peuvent plus

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lutter contre l’obstacle, l’asphyxie se confirme, et la mort a lieu clans le coma. Le premier accès peut être mortel; quand il n’en est pas ainsi, le paroxysme cesse au bout de quelques minutes, mais il se reproduit après un intervalle qui varie de quelques heures à quelques jours; quand les accès sont fréquents et rapprochés, ils tuent par leur répétition même, sans augmentation d’intensité, parce que la résistance du malade faiblit à chaque lutte nouvelle. Ces accès sont dus à un spasme des muscles constricteurs de la glotte.

J’ai dit les symptômes anatomiques ou laryngoscopiques de l’infiltration laryngée; chez les individus qui ont déjà eu des accès de suffocation, cette exploration ne doit être faite qu’avec les plus grands ménagements, et il est sage d’y renoncer si le contact du miroir provoque des spasmes réflexes; chez les malades qui n’en sont encore qu’à la dyspnée simple, l’examen peut être pratiqué pourvu qu’on y apporte la dextérité convenable, et il renseigne aussitôt sur le degré de la sténose, sur le siège de l’infiltration, sur les lésions qui l’accompagnent, et par conséquent sur son origine. — L 'exploration avecle doigt porté profondément derrière l’épiglotte exige les mêmes ménagements que la précédente ; on peut souvent apprécier ainsi la tuméfaction de l’opercule et des bourrelets ary-épiglottiques, mais dans d’autres cas les notions obtenues sont nulles ou vagues, parce que le contact du doigt ne peut être prolongé assez longtemps.

Un rapport utile à connaître existe entre la marche de l’infiltration laryngée et sa cause; celle de la laryngite aiguë, suite de bridure ou de refroidissement, celle qui, dans la variole, coïncide avec le gonflement des extrémités, ou, dans la scarlatine, avec l’anasarque, ont une marche rapide, parfois même foudroyante; le premier accès peut tuer avant que l’attention soit portée sur le larynx. L’infiltration des laryngites chroniques de toute nature est plus lente; la dyspnée s’établit graduellement, les premiers accès de suffocation peuvent être séparés par un intervalle de plusieurs jours, et la mort survient, soit par aggravation continue de la dyspnée, soit par suite du rapprochement des accès. L’infiltration de la fièvre typhoïde et celle du mal de Bright ont des allures plus rapides que les autres variétés à marche lente. — Il résulte de là que la durée de l’œdème de la glotte oscille entre quelques heures et plusieurs semaines.

Abandonnée à elle-même ou traitée avec une énergie insuffisante, l’infiltration laryngée tue presque invariablement; dans les formes chroniques, les rémissions ne sont que temporaires, puisque la lésion pathogénique persiste; et ce n’est guère que dans les formes aiguës d’origine inflammatoire qu’on a pu observer la guérison spontanée, à la suite de l’évacuation d’un abcès formé dans les replis ary-épiglottiques; mais le fait est trop rare pour modifier le pronostic.

Le diagnostic est basé sur cette notion fondamentale : l’œdème de la glotte est un accident secondaire développé dans le cours d’une laryngite jaccoud. — Path. int., 3» édit. i. 50

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ou d’une maladie hydropigène ; ce principe d’appréciation est un guide beaucoup plus sur que la considération des nuances particulières du cornage ou des bruits respiratoires. Qu’on joigne d’ailleurs à ces renseignements pathogéniques les résultats fournis par le miroir, par le doigt, par l’examen de la gorge, et il devient impossible de confondre l’infiltration laryngée avec l’une quelconque des maladies produisant du cornage et des accès de suffocation ; le croup, les corps étrangers, les polypes du larynx , les anévrysmes deV aorte, tombent sous le coup de cette remarque. • — La laryngite striduleuse diffère de l’œdème par l’âge des malades, par l’apparition nocturne des accès, et surtout par l’absence des troubles respiratoires dans l’intervalle des paroxysmes; pratiqué dans cette période, l’examen laryngoscopique ne montre que les altérations à peine appréciables d’un léger catarrhe superficiel. — Le spasme de la glotte est caractérisé par l’instantanéité de la suffocation, par l’absence de phénomènes laryngés antérieurs ou consécutifs, par l’absence du cornage, enfin par la nature même du désordre respiratoire qui consiste en une véritable apnée ; après une ou deux inspirations accompagnées d’un sifflement aigu, l’inspiration est totalement suspendue. — La paralysie des muscles dilatateurs de la glotte (crico-aryténoïdiens postérieurs) ressemble à l’œdème par ce fait que l’inspiration est pénible et bruyante, tandis que l’expiration est facile et silencieuse ; cet accident ne peut être reconnu qu’au moyen du laryngoscope ; on constate ainsi qu’au moment de l’appel inspiratoire la glotte ne subit pas la dilatation active, qui à l’état normal efface la saillie des cordes vocales. — La paralysie des muscles tenseurs des cordes produit de la dysphonie ou de l’aphonie, mais elle ne provoque pas de dyspnée, puisqu’elle a pour effet d’empêcher le rapprochement des cordes vocales et leur excursion vers la ligne médiane.

Quand la suffocation est imminente, la trachéotomie est le seul moyen qui puisse conjurer le péril : il faut avant tout faire respirer le malade, le traitement viendra ensuite. Cette opération est encore la ressource suprême dans les cas où l’on a eu le temps d’instituer une médication, mais où l’on n’a pas réussi à triompher de la sténose laryngée et de l’asphyxie; il importe même alors de ne pas différer trop longtemps, il ne faut pas' attendre que la vitalité soit compromise par une anhématosie prolongée; en se conformant à ces règles on obéit à Yindicatio vilæ, et l’on sauve plus de la moitié des malades (56 pour 100, Obédénar). La principale, pour ne pas dire l’unique contre-indication est tirée de l’existence de lésions pulmonaires très-avancées; la situation est la même que dans les laryngites ulcéreuses.

LARYNGITE FIBRINEUSE. — LARYNGITE DIPHTIIÉR1QUE.

Quant au traitement proprement dit, il varie selon l’origine de l’infiltration. Dans la forme franchement inflammatoire, les émissions sanguines locales et même générales, les vomitifs, les vésicatoires autour du cou, sont les premiers moyens à mettre en œuvre; puis il faut recourir à la médication topique, c’est-à-dire aux insufflations ou aux pulvérisations d’alun, de tannin, et à la cautérisation vigoureuse avec le nitrate d’argent. Ce traitement est le seul qui convienne dans le laryngo-typhus et dans les infiltrations qui ont pour origine une laryngite ulcéreuse. Dans le cas enfin où l’œdème laryngien dépend d’une maladie hydropigène, c’est aux évacuants, aux diurétiques et aux révulsifs cutanés qu’il convient de s’adresser.

On a proposé de scarifier les replis ary-épiglottiques avec le bistouri (Lisfranc, Gordon-Buck), ou de les déchirer avec l’ongle (Legroux); celle manœuvre est difficile, elle est souvent inefficace, et, dans la laryngite ulcéreuse, surtout chez les phthisiques, elle est nuisible, parce que les points scarifiés deviennent autant de fovers d’ulcérations nouvelles (Ch. Fauvel).

Pour les infiltrations qui dépendent des laryngites ulcéreuses, et ce sonl en somme les plus communes, il y a un traitement préventif d’une puissance incontestable; c’est la médication topique des ulcérations laryngées : la négliger aujourd’hui est une faute véritable.