EST D’ABORD PUREMENT LOCALE, LA GÉNÉRALISATION OU I.’ INFECTION EST

un fait secondaire. Il y a loin de ces faits précis à la théorie hypothétique de la maladie primitivement générale et infectieuse.

L’invasion du croup présente trois modalités : il apparaît dans le cours d’une angine membraneuse ; ou bien dans le cours d’une trachéobronchite de même nature ; ou bien il éclate isolé et primitif , constituant ce qu’on a appelé le croup d’emblée. Dans les deux premiers cas il y a un état morbide préalable qui est graduellement modifié par le développement de symptômes laryngés ; dans le troisième cas, un individu bien portant est pris d’une laryngite dont les phénomènes initiaux sont assez variables. Dans le croup accidentel, ils ne diffèrent pas de ceux d’une

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laryngite catarrhale intense, il y aune lièvre plus ou moins vive, de la gène et de la douleur laryngées, de la toux, de l’enrouement et de la dvsphonie; puis, au bout d’un temps qui oscille entre un et trois jours, îes symptômes graves de l’exsudation membraneuse apparaissent, présentant un développement graduel, proportionné à la rapidité et à l’intensité du processus exsudatif.

Dans le croup spontané ou constitutionnel, les choses peuvent se passer de la même manière, mais souvent, chez les enfants surtout, le début est différent : les petits malades sont tristes et moroses ; ils sont agités, tourmentés par une vague inquiétude ; la nuit ils ne peuvent trouver le sommeil, ou bien ils se réveillent en sursaut-sous le coup d’une sensation vague et passagère d’étouffement; parfois aussi la respiration pendant le sommeil, au lieu d’être tranquille et silencieuse, est embarrassée et un peu bruyante, ou bien des soupirs entrecoupés interrompent subitement la régularité du rhythme respiratoire; pendant ce temps, la fièvre peut être médiocre ou même nulle, et cet état de malaise général mal défini précède d’un ou de plusieurs jours les manifestations laryngées proprement dites; elles consistent dans l’altération de la voix, une toux quinteuse plus ou moins fréquente, et une certaine difficulté de respiration qui est surtout marquée dans le décubitus horizontal. Ce mode de début, qui est le plus fréquent dans le croup d’emblée des enfants, est déjà trompeur, et cependant les allures du mal peuvent être plus insidieuses encore; il n’y a pas de malaise, nul phénomème inquiétant, les premières phases de l’inflammation locale ne sont pas révélées, et le malade présente subitement la dyspnée, l’accès de suffocation ou de toux caractéristiques du croup confirmé; c’est principalement le soir et dans la nuit qu’éclatent ces accidents imprévus.

Sauf dans cette variété où le mal s’affirme nettement, mais tardivement, les divers modes de début du croup d’emblée n’ont rien de caractéristique; il est essentiel, néanmoins, de le prévoir aussitôt que possible, el pour cela doiton avoir égard aux éléments quevoici : l’état général est plus sérieux, l’abattement plus marqué que dans la laryngite catarrhale; le gonflement des ganglions latéraux du cou est précoce et à peu près constant, enfin on liendra compte des habi tudes morbides du sujet (laryngites catarrhales antérieures), des épidémies régnantes et de la contagion. Dans bon nombre de cas, la solution du problème est facilitée par le développement simultané (je ne dis plus antérieur) d’une angine membraneuse avec infiltration des ganglions sous-maxillaires, ou d’un coryza de même nature; de là l’impérieuse obligation d’examiner tous les jours, à plusieurs reprises, la gorge et les fosses nasales des enfants atteints de la laryngite la plus simple en apparence.

Le croup confirmé est caractérisé par une sensation anormale dans le larynx, par l’altération de la voix, par une toux et une expectoration spé-

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riales, par une dyspnée continue avec accès de suffocation, par un état général grave. Ce dernier résulte de l’imprégnation du sang par l’acide carbonique, les autres phénomènes sont la conséquence de l’exsudât membraneux, de la sténose laryngienne, du spasme ou de la paralysie des muscles glottiques. Les accidents généraux de l’intoxication carbonique sont naturellement les derniers qui apparaissent, et comme la phase qui les précède est essentiellement constituée par la dyspnée, on peut distinguer dans le croup confirmé deux périodes successives : la période de dyspnée, la période d’asphyxie ou d’intoxication. La première a souvent été qualifiée période des accès de suffocation; la désignation n’est pas absolument bonne, parce que les accès peuvent manquer, et que la dyspnée aboutit alors à l’asphyxie par une aggravation continue.

Les sensations laryngées accusées par les malades ne sont jamais trèsvives; c’est une gêne bien plus qu’une douleur véritable, ou bien cette sensation de corps étranger qui accompagne toutes les tuméfactions de la muqueuse du larynx; il n’y a là rien qui soit spécial au croup.

L’altération de la voix consiste d’abord dans l’enrouement, la raucité, l’abaissement du ton; souvent aussi l’ataxie des vibrations, ou le contact irrégulier et intempestif des replis muqueux tuméfiés, imprime à la voix la discordance particulière que j’ai indiquée sous le nom de caractère bitonal ; puis le son devient sourd et étouffé, etlorsque le gonflement et le revêtement membraneux des cordes en rendent les vibrations impossibles, la voix est éteinte : le malade parle, aucun son ne frappe l’oreille; du reste, comme la turgescence de la muqueuse et l’abondance de l’exsudât sont susceptibles de modifications rapides, la voix peut ellemême être changée d’un moment à l’autre, et reparaître après avoir été complètement nulle. Ce qui est constant, c’est l’affaiblissement, la raucité et l’étouffement du son ; la voix sonore et aboyante connue sous le nom de voix croupale n' appartient point au croup, c’est une erreur grave de terminologie à laquelle il convient de renoncer.

La toux est peu fréquente au début et n’a rien alors de caractéristique; mais elle ne tarde pas à augmenter de fréquence, elle devient quinteuse, fatigante, et présente naturellement dans son timbre les mêmes changements que la voix. Quand la maladie arrive cà la dernière période, la toux est de nouveau rare, puis elle cesse, soit que le mésocéphale ne soit plus impressionné par l’excitation centripète qui lui vient du larynx, soit que la contractilité des muscles expirateurs soit impuissante. Dans le commencement la toux peut être sèche, mais bientôt survient une expectoration catarrhale à laquelle se mêlent ensuite des débris de fausses membranes détachées; les lambeaux sont quelquefois assez grands pour être reconnaissables au premier coup d’œil, mais ils sont souvent rejetés par petits fragments qui sont perdus dans le liquide muqueux; et si i on veut en constater la présence, il faut agiter dans de l’eau le produit

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<le l’expectoration ou des vomissements. L’expulsion des fausses membranes est souvent suivie d un grand soulagement, que marque surtout la diminution de la gêne respiratoire; mais dans des cas qui sont loin d’être rares, la rémission est nulle ou à peine appréciable, fait qui suffit à prouver que la dyspnée croupale n'a pas pour cause unique l'obsirudion du larynx par l'exsudât.

La dyspnée est constante, c’est le phénomène dominant du croup confirmé; elle est la source d’un danger immédiat, elle est l’origine des accidents redoutables de la troisième période, il importe d’en bien saisir les caractères et la genèse. Le trouble de la respiration est révélé d’abord par la difficulté et la longueur de l’inspiration; l’appel de l’air dans la poitrine n’est plus un acte quasi automatique et inaperçu, c’est un travail voulu et pénible, auquel le malade fait concourir tous les muscles dilatateurs du thorax; malgré l’énergie de l’appel, la colonne d’air filtre lentement à travers la glotte rétrécie, et il se produit au passage un sifflement caractéristique plus ou moins rauque, qui, nul ou à peine perceptible au début de l’inspiration, croit en force et en acuité jusqu’à la fin du mouvement; à ce sifflement, qui est semblable à celui de l’œdème sus-glottique, parce qu’il a la même cause, succède subitement une expiration dont les caractères sont variables. Lorsque le canal laryngé est obstrué par des produits membraneux, l’expiration n’est plus, comme à l’état normal, le résultat d’une simple détente passive des muscles inspirateurs, l’air expiré a, lui aussi, un obstacle à franchir, et pour y parvenir il faut qu’il soit poussé vigoureusement par les agents expirateurs ; par suite, l’expiration n’est ni moins difficile ni moins fatigante que l’inspiration, et elle est sifflante comme elle. Si, au contraire, 1 obstruction laryngée est peu marquée ou nulle, si la gêne de l’inspiration résulte surtout de la paralysie des dilatateurs de la glotte, l’expiration reste passive; la diminution de capacité thoracique produite par le relâchement des inspirateurs suffit pour chasser l’air, par compressions travers un canal libre d’obstacles, et l’expiration est facile et silencieuse; le contraste entre les deux mouvements est le même que dans l’œdème sus-glottique d’intensité médiocre.

Alors même que les causes de la dyspnée ne deviennent pas plus puissantes, cette situation s’aggrave fatalement par suite de la subordination des phénomènes physiques. En effet, au point demie de la quantité d'air introduite dans les poumons, Yinspiration est insuffisante, de sorte qu’après un certain temps l’air est raréfié dans le thorax; or, comme l’expiration est relativement libre, il y a dans la poitrine, à chaque inspiration, une 'véritable tendance au vide, qui est compensée par Y ascension du diaphragme et par Y afflux du sang veineux céphalique; de là deux phénomènes caractéristiques, savoir : la dépression de la région épigastrique pendant l’inspiration au lieu de la saillie normale) et la pâleur de

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la face ; ce dernier symptôme est d’autant plus frappant que les dyspnées intenses coïncident d’ordinaire avec la gêne de la circulation veineuse, et partant avec la turgescence livide de l’extrémité céphalique.

Quand la dyspnée est parvenue à ce degré, la situation du patient est vraiment lamentable. Fuyant la position couchée, il s’agite, cherchant l’air qui lui manque; il quitte son lit, il y revient, il se jette éperdu dans les bras de ses parents; bientôt, pressé par l'angoisse qui le suffoque, il tente un effort plus énergique, il prend un appui sur les objets environnants, pour développer dans leur plénitude toutes les forces auxiliaires de l’inspiration; il renverse la tête en arrière, porte les mains à son cou pour en arracher l’obstacle qui le tue, il s’épuise pour aspirer l’air qu’il sent prêt à lui manquer, et, pendant cette lutte, l’anxiété et l’effroi peints sur son visage blême et couvert de sueur ajoutent à la triste horreur de ce tableau.

Cette situation extrême est amenée par l 'accroissement incessant de la dyspnée initiale, ou bien elle survient inopinément sous forme d’ACCÈs, dans le cours d’une dyspnée qui peut d’ailleurs être médiocre : le premier mode est celui qu’on observe chez les adultes et chez les enfants audessus de douze ans; le second est propre aux enfants plus jeunes, chez lesquels la moindre irritation laryngée peut amener le spasme glottique; c’est en effet à la contraction spasmodique des muscles constricteurs que doivent être attribués ces accès de suffocation. À cette période peu avancée ■de la maladie, la paralysie des muscles dilatateurs ne peut guère être invoquée; d’ailleurs elle ne serait pas conciliable avec la disparition brusque des paroxysmes, qui sont suivis d’une rémission prolongée dans la :gêne respiratoire. La terminaison de l’accès coïncide souvent avec le rejet de fausses membranes; mais dans d’autres cas ce phénomène manque, et la résolution du spasme est le fait de l’épuisement momentané de l'excitabilité nerveuse. Ces paroxysmes apparaissent surtout le soir et pendant la nuit; ils sont d’abord séparés par un intervalle relativement calme de plusieurs heures, mais, quand la mort a lieu dans cette période, ils se rapprochent incessamment en augmentant d’intensité, et amènent ainsi la suffocation finale.

Voilà déjà pour la phase dyspnéique du croup deux modalités d’allures : d’une part, une dyspnée continue et progressive ; d’autre part, une dyspnée persistante avec accès de suffocation; il en est une troisième, qui, bien que plus rare, doit être signalée. La dyspnée est interrompue par des rémissions complètes qui se montrent vers le matin et peuvent se prolonger jusqu’au soir; ce moment ramène la gêne respiratoire et les accès, mais ces alternatives peuvent se répéter durant plusieurs jours, et imprimer ainsi à la maladie une apparence intermittente (croup intermittent); l’exsudation se fait alors par poussées, et les produits sont d’abord complètement expulsés par la toux ou le vomissement. Ces cas-là ne sont pas moins

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gia\es que les autres, mais la durée en est plus longue, parce que l’in ter— i u p lion de la dyspnée retarde les accidents de la troisième période.

La période d’asphyxie est la suite nécessaire et logique de l’insuffisance i cspiiatoii e , 1 oxygène n a pas été introduit en quantité suffisante pour que l’échange exosmotique de l’acide carbonique soit complet, et, au bout d’un ici tain temps, ce dernier gaz doit fatalement être accumulé dans le sang: aussi les symptômes de cette période sont-ils avant tout des phénomènes de stupeur analogues â ceux qui caractérisent Y empoisonnement accidentel par l’acide carbonique ou plutôt par le défaut d’oxygène. Sans que rien puisse faire croire à une amélioration réelle, l’agitation du malade diminue peu à peu et finit par cesser; les quintes de toux s’éloignent et disparaissent, l’inspiration peut rester bruyante, mais elle perd le sifflement prolongé caractéristique, souvent môme elle est bien plus facile qu’auparavant, parce que les membranes ont été en grande partie expulsées, et qu il ne s en produit pas de nouvelles ; cette liberté de l’inspiration est d ailleurs fort trompeuse. Bien loin de remédier à la surcharge carbonique, elle l’augmente, parce que la respiration ne reste facile qu’à la condition d être tout à fait superficielle; lorsque, après quelque temps de cette tranquillité apparente, le malade, pressé par le besoin d’air, sort de son engourdissement et tente une inspiration complète, la dyspnée reparaît ; les muscles dilatateurs paralysés ne pouvant ouvrir la glotte , elle est fermée par la pression de l’air descendant, et la suffocation est imminente ; après quelques tentatives infructueuses, le patient retombe dans son assoupissement et reprend la respiration superficielle et incomplète, qui n’exige pas le concours actif des dilatateurs glottiques.

On observe assez souvent dans cette période l’anesthésie ou l’analgésie de certaines régions cutanées, des éruptions scarlatiniformes et l’albuminurie (1); cette dernière peut même apparaître à une époque voisine du début, et elle n’a aucune signification spéciale; mais les altérations de la sensibilité résultent de la viciation du sang par l’acide carbonique, et elles sont par cela même un signe pronostic fâcheux. Bientôt l’assoupissement se prononce davantage, le malade est difficilement tiré de sa torpeur, et les signes de la parésie cardiaque apparaissent; la pâleur de la face est remplacée par une rougeur livide, les veines du cou sont distendues et saillantes, en un mot la cyanose survient parce que le cœur affaibli se vide mal, et que le dégorgement des veines périphériques est entravé. Le malade succombe ainsi au progrès du collapsus, quelquefois la mort est précédée de convulsions générales provoquées par l’anoxémie du mésocéphale (Kussmaul et Tenner). — La rougeur et la cyanose peuvent apparaître

(1) Wade, The Midland quart. Journ. of med. Sc., 1857. — James, Med. Times and Gai., 1857. — Sée, Soc. méd. des hôp., 1858. — Boucuut, Compt. rend. Acad. Sc., 1858. — Bouchut et Empis, Eod. loco, 1858.

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avant celte phase ultime, mais cela n’a lieu que dans le cas de complications broncho-pulmonaires, ou bien lorsque dans la période dyspnéique F expiration est assez gênée pour ralentir l’arrivée du sang veineux dans le thorax. Tant que l’inspiration seule est entravée, la slase veineuse n’est pas possible, c’est un point qui a été parfaitement élucidé par Nicmeyer dans sa remarquable étude du croup.

La mort n’est pas toujours le fait de la lésion laryngée; elle peut être amenée par diverses complications entre lesquelles la pneumonie fibrineuse, la bronchite pseudo-membraneuse méritent surtout d’être signalées en raison de leur fréquence et de leur gravité. — La congestion bronchique et Y œdème pulmonaire ajoutent grandement aussi au danger de la maladie; mais ces lésions ne peuvent pas être dites des complications du croup, car elles sont la suite nécessaire de la raréfaction de l’air dans les poumons; les vaisseaux des alvéoles subissent une pression moindre, ils se fluxionnent, et l’byperémie peut aller jusqu’à la transsudation séreuse; c’est là un exemple de fluxion active produite par abaissement de la pression extra-vasculaire (voyez page 8).

Le principal argument en faveur de l’hypothèse d’un virus et d’un empoisonnement diphthériques primitifs (dans le sens français) a été tiré des cas fort nombreux dans lesquels le croup tue sans obstruction laryngée suffisante pour expliquer la mort; on a invoqué en outre les caractères particuliers des symptômes dans la dernière période, notamment l’absence de cyanose et la stupeur. Que l’on substitue à l’énumération banale des phénomènes l’analyse basée sur leur genèse et leur subordination physiologique, et l’on verra disparaître, avec ces apparentes objections, l’hypothèse qu’elles ont inspirée.

En fait, le croup peut tuer par obstruction membraneuse, — par spasme gloltique, — par paralysie des muscles dilatateurs, — par excitation centripète du bulbe, d’où arrêt subit de la respiration, — par accumulation d’acide carbonique dans le sang, — par généralisation ou infection secondaire. Voilà six modes de mort; sur les six, quatre sont compatibles avec l’absence de fausses membranes actuelles, et les deux derniers rendent parfaitement compte des symptômes de la période ultime. L’infection secondaire, je le rappelle, est exclusivement propre au croup diphthéi'ique.

Les symptômes généraux de la période d’invasion ont été indiqués, ceux de la période d’état n’ont vraiment rien de caractéristique; la fièvre est ordinairement intense, et elle reste telle jusqu’au commencement de la période asphyxique, mais il y a à cet égard de grandes variétés individuelles. La persistance de la fièvre après l’invasion des accidents laryngés peut, dans les cas douteux, aider au diagnostic différentiel de la laryngite catarrhale, celle-ci ne provoquant ordinairement qu’une réaction fébrile passagère au moment du début. Les phénomènes thermométriques sont jaccoud. — Path. int., 3» édit.

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sans signification précise ; on observe des températures élevées chez des malades cjui guérissent, et en revanche une élévation thermique médiocre n’implique point une issue favorable.

La guérison est une terminaison rare, on ne doit même pas l’espérer une fois la période dyspnéique passée; elle est annoncée par la diminution de la fièvre et par la cessation graduelle ou subite de la dyspnée; l’amélioration est graduelle quand elle ne coïncide pas avec le rejet de fausses membranes; dans ce cas, les produits exsudés sont avalés ou bien ils sonl transformés et résorbés sur place (Friedreicb) ; l’amélioration peut être instantanée quand le vomissement ou des quintes de toux expulsent la totalité des membranes laryngo-trachéales. Dans tous les cas, le malade doit être pendant plusieurs jours soumis à une observation rigoureuse, parce qu’une nouvelle exsudation peut envahir le larynx et ramener tous les accidents. — Après la guérison, la voix reste longtemps altérée ou même éteinte, par suite de la parésie ou de l’ataxie des muscles glottiques; enfin, on voit parfois survenir, soit pendant la convalescence, soit un peu plus lard, des paralysies ou des alaxies motrices , dont la genèse n’est pas nettement élucidée, mais que l’on peut rapporter avec vraisemblance à l’action nocive exercée sur le système nerveux par le sang vicié. Ces désordres sont en général facilement curables.

La durée de la maladie est variable; chez les enfants, elle peut tuer dans les deux ou trois premiers jours; ordinairement la vie se prolonge jusqu’au septième ou huitième jour, rarement jusqu’au dixième ou douzième. Chez l’adulte, la marche est un peu moins rapide; la mort survient en moyenne du seizième au dix-huitième jour (Louis).

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

Le diagnostic basé sur l’invasion, les caractères et la marche des symptômes vient d’être exposé ; le diagnostic différentie Lavée les autres maladies du larynx est contenu dans les chapitres précédents, et je ne serais pas revenu sur ce point si je ne tenais à signaler l’importance du laryncoscope ; elle n’est pas moindre ici que dans les autres affections que nous venons d’étudier, et je trouve dans l’excellent travail de Ch. Fauvel deux faits qui suffisent pour établir la nécessité de l’examen direct: dans l’un, le miroir a montré l’absence d’exsudation membraneuse chez une femme que des confrères aussi compétents qu’habiles se disposaient à faire opérer de la trachéotomie; dans l’autre, l’examen a révélé la présence défaussés membranes ignorées dans le larynx d’une malade chez laquelle l’exsudation pharyngée, le gonflement ganglionnaire et l’expectoration caractéristique faisaient défaut. Ce n’est pas tout : le laryngoscope permet de diriger méthodiquement le traitement topique qui, dans le croup comme dans les

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larvngites chroniques, doit primer tous les antres ; il fait reconnaître 1 etendue des lésions; enfin il permet de déterminer si la dyspnée a pour cause une obstruction membraneuse ou une paralysie musculaire; par suite, il devient un guide précieux pour l’opportunité de la trachéotomie, car elle ne doit pas être différée dans le second cas, tandis cpie, dans le premier, on peut au préalable tenter les moyens topiques. — Les abcès rétro-pharyngiens et les abcès sous-muqueux du larynx ont été confondus avec le croup parles praticiens les plus experts; cette erreur, dont j’ai constaté un exemple cette année même chez un malade envoyé in extremis dans mon service, est facilement évitée par l’examen direct. Une seule chose est h regretter, c’est que l’instrument ne soit pas applicable chez les jeunes enfants; mais chez les enfants déjà âgés, et chez les adultes surtout, qui puisent dans la conscience du danger une fermeté inébranlable, l’examen est possible, et il peut rendre de grands services. Il convient en pareil cas de prendre certaines précautions au point de vue de la contagion directe ; le malade ne bénéficie pas du danger auquel le médecin s’expose, et la prudence la plus élémentaire recommande de fermer l’orifice buccal et nasal au moyen d’un mouchoir, et de préserver les yeux par des lunettes.

Le pronostic est sérieux, mais il ne l’est pas toujours au même degré; la maladie est plus grave chez les enfants, en raison du peu de développement de la glotte inter-aryténoïdienne. Le croup épidémique, celui qui résulte de la contagion, sont plus redoutables que les autres formes étiologiques; de même le croup secondaire, consécutif à une pyrexie, est bien plus dangereux qne le croup primitif; la coïncidence d’autres inflammations membraneuses, du coryza et de la bronchite surtout, aggrave le pronostic ; enfin, en toute circonstance, le passage de la seconde à la troisième période et le remplacement de la pâleur par la teinte cyani que résultant de la parésie cardiaque sont des phénomènes du plus fâcheux augure.

TRAITEMENT

Lorsque le croup est précédé d’une angine membraneuse, le véritable traitement prophylactique consiste à combattre énergiquement cette dernière par les moyens appropriés (voy. Angine pseudo-membraneuse ) ; si, néanmoins, l’exsudation se propage au larynx, ou si elle l’envahit d’emblée, il faut instituer sans délai une médication des plus actives. Quand les malades sont robustes et que la laryngite débute par des phénomènes inflammatoires très-accusés, on peut appliquer quelques sangsues, non pas sur le larynx, mais sur les parties latérales du cou ou dans les fossettes rétromaxillaires; dans toute autre circonstance, les émissions locales sont cori-

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tre-indiquees, (i fortiori faut-il laisser de côté les saignées générales. Dans cette période initiale, la médication vomitive est la base du traitement; je donne la préférence au tartre stibié, qui, indépendamment de l’effet \omitif proprement dit, me paraît exercer une action sédative salutaire sur 1 intensité du processus local ; chez les adultes vigoureux, je n’hésiterais pas à donner l’émétique à hautes doses, selon les indications et les préceptes que j’ai exposés en traitant de la péricardite. Dans le but de borner le travail phlegmasique, on a conseillé d’administrer à cette même période le calomel à doses fractionnées; j’ai complètement renoncé à ce moyen, qui ne m’a donné aucun résultat appréciable. — Les vomitifs doivent être répétés avec insistance pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, surtout si le vomissement est facile et rejette des débris membraneux; ils ne sont jamais mieux indiqués que dans les cas où l’expiration est gênée comme l’inspiration, parce qu’on est alors certain que la dyspnée résulte de l’obstruction de la glotte. Quand le vomissement tarde à se produire, on peut le faciliter par la titillation de la luette; souvent aussi un vomitif, dont les premières doses ont été rapidement efficaces, cesse d’agir; vainement augmente-t-on la quantité, il n’y a plus d’effet; si l’indication est positive, il convient alors de tenter un autre agent, et de remplacer le tartre stibié par le sulfate de cuivre, par exemple. Lorsque l’organisme ne répond plus à la provocation vomitive, ou bien lorsque les vomissements sans effet salutaire ne sont pour le patient qu’une cause d’affaiblissement, ou bien enfin lorsque l’analyse des symptômes (ou l’examen direct) ne permet pas de rattacher la dyspnée uniquement à l’obstruction de la glotte, l’indication delà médication vomitive est épuisée, il faut y renoncer.

La médication topique doit prendre alors la première place, et si elle est rigoureusement appliquée, on échappera dans plus d’un cas à la nécessité de la trachéotomie. Voici le traitement complexe auquel je soumets mes malades adultes : deux fois par jour au moins, ramonage vigoureux du larynx au moyen de l’éponge imbibée de solution argentique; le doigt indicateur gauche servant de guide, cette opération peut être pratiquée à l’aveugle sans laryngoscope; dans l’intervalle, pulvérisations alternatives d’eau de chaux et de tannin ; en même temps, je donne à l'intérieur le vin de quinquina à hautes doses, et le perchlorure de fer (Aubrun) dans de l’eau, de manière que la dose quotidienne soit au moins de cinquante gouttes; pour boisson, de l’eau vineuse ou de l’eau de Vichy, selon la constitution des malades. Chez les enfants, le ramonage du larynx est difficile, pour ne pas dire impossible ; on peut y substituer les insufflations de nitrate d’argent, conseillées avec toute raison, il y a déjà bien des années, par le docteur Guillon père. Quand le balayage du larynx peut être dirigé par le laryngoscope, la précision de l’opération est une garantie de succès de plus, et c’est ainsi que Ch. Fauvel a pu sauver une jeune

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femme, dont l’état était si grave que Rayer et Shrimpton, ses médecins, repoussaient même la trachéotomie. Je cite ce fait entre autres, dans le but de rappeler l’attention sur cette médication topique, qu’on a vraiment trop délaissée au profit de l’intervention chirurgicale.

Dans ces derniers temps, le docteur Trideau a préconisé, avec faits ci l’appui, un nouveau traitement du croup basé sur l’emploi des balsamiques (c opalin et cubèbe) ; dans deux cas, l’un de croup laryngé pur, l’autre de croup avec angine, j’ai employé cette médication et n’ai pas réussi; mais ce n’est là qu’une expérience tout à fait insuffisante, qui ne peut prévaloir contre les succès obtenus par notre habile confrère.

Lorsque, malgré le traitement, les accès de suffocation se rapprochent et que la dyspnée s’aggrave, il faut ouvrir à l’air une voie artificielle et pratiquer la trachéotomie. Chez les jeunes enfants, la médication topique est d’une application difficile, quelquefois impossible, et par suite l’opération doit être faite plus tôt que chez les enfants déjà âgés et chez les adultes ; dans ces dernières conditions, je ne pense pas qu’on doive y recourir avant d’avoir pratiqué à plusieurs reprises la cautérisation du larynx. Opérer tôt est sans doute une' condition de succès; mais comme il vaut encore mieux guérir sans opérer, il convient d’éviter avec la même sollicitude la précipitation et le retard. La cause de la dyspnée fournit à cet égard une indication importante ; si elle n’est due qu’à la présence des corps étrangers, il n’est pas logique d’opérer avant d’avoir cherché à désobstruer le larynx ; mais si elle est due à la paralysie des dilatateurs glottiques, il n’y a rien à attendre du traitement topique, la trachéotomie est l’unique et suprême palliatif. Cette question peut souvent être résolue d’après l’expectoration des malades et d’après le mode respiratoire, ainsi qu’il a été dit plus haut; mais dans d’autres cas, la réponse demeure incertaine, et le miroir laryngien peut seule la fournir en montrant la mobilité ou l’immobilité inspiratoire de la glotte. C’est, pendant la seconde période de la maladie que la trachéotomie offre le plus de chances de succès; cependant elle réussit encore dans la troisième, chez les malades déjà cyanosés, surtout si la stase veineuse résulte de la gêne de l’expiration et non pas de la parésie du cœur. Chez les enfants au-dessous de deux ans, l’opération réussit moins souvent, cependant elle compte quelques succès; il en est de même du croup secondaire. En fait, les contreindications sont peu nombreuses : ce sont l’asphyxie trop avancée, le croup bronchique (révélé par l’expulsion de fausses membranes tabulées) et les lésions pulmonaires généralisées.

Je n’ai pas à décrire ici le manuel opératoire et les soins consécutifs de la trachéotomie ; je renvoie pour cette étude aux travaux classiques de Trousseau, et aux excellentes monographies de mes collègues et amis les docteurs Millard et J. Simon.

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