CAT ARUMS SPASMODIQUE. — COQUEIAJCHE

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

La coqueluche (1) est constituée par un catarrhe laryngo-bronchique que spécialisent des accès de toux convulsive , entrecoupés et terminés par

(1) Willis, Op. med. Lugduni, 1676.

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MALADIES DES BRONCHES

des inspirations prolongées et sifflantes. Cette inspiration particulière est celle du spasme glottique incomplet; d’un autre côté, la quinte de toux est une convulsion des agents de l’expiration qui annihilent momentanément les puissances inspiratrices, conséquemment la coqueluche peut être physiologiquement définie un catarrhe laryngo-bronchique avec spasmes simultanés des muscles constricteurs de la glotte et des muscles expirateurs. [Or il est établi, par les remarquables expériences de Rosenthal, que l’excitation centripète de la branche interne du nerf laryngé supérieur détermine le relâchement du diaphragme, l’occlusion de la glotte et la convulsion expiratoire ; conséquemment, les phénomènes particuliers qui différencient la coqueluche de tous les autres catarrhes doivent être imputés à l’irritation des branches supérieures des nerfs vagues provoquant, par action réflexe sur la moelle allongée, l’arrêt de l’inspiration et le spasme expiratoire et glottique (1). — Comme les autres catarrhes ne produisent pas celte série d’effets, il y a lieu de se demander si cette action spéciale tient à une hyperesthésie préalable des nerfs laryngés ou à une qualité particulière de l’excitant; les deux opinions ont leurs partisans, mais je me rattache à la dernière, parce que cette qualité particulière de l’excitant est démontrée par le mode de transmission de la maladie qui, à l’inverse des autres catarrhes, est contagieuse, et par l’immunité à peu près constante qui résulte d’une première atteinte. Les effets produits sur les nerfs vagues ne sont spéciaux que parce que le catarrhe générateur est spécifique; par une étude et une interprétation ingénieuses des faits, Biermer a même cherché à établir que le contage est contenu dans l’air expiré par le malade et dans les produits de la sécrétion laryngo-bronchique; et il a heureusement rapproché à ce point de vue le catarrhe com-

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(1) Les filets trachéo-bronchiques des nerfs vagues ne peuvent être isolés par l’expérimentateur, et nous ne savons rien de certain touchant les effets de leur excitation centripète; mais il est permis de penser que ces effets ont une certaine analogie avec ceux qui appartiennent au laryngé supérieur.

mun et la coqueluche d’une part, l’uréthrite simple et l’uréthrite blcnnorrhagique d’autre part.

Eu résumé, la coqueluche est un catarrhe contagieux des voies aériennes, produisant, en vertu d’une propriété spécifique, des désordres respiratoires spéciaux que la pathogénie physiologique permet d’attribuer à l’excitation des rameaux laryngés supérieurs (et peut-être des filets trachéo-bronchiques) des nerfs vagues.

Le principe particulier qui distingue les sécrétions de ce catarrhe spécifique a été récemment découvert par Letzerich; cet observateur a trouvé dans le mucus filant et vitreux expectoré par des enfants atteints de coqueluche un champignon très-nettement caractérisé ; il a constaté des filaments ramifiés de thallus, et des spores irrégulièrement elliptiques; dans le premier stade de la maladie, il n’a rencontré que des spores. Ayant introduit ces crachats dans la gorge de lapins, Letzerich a vu se développer chez eux tous les symptômes de la maladie, et dans le mucus tombant des forces nasales il a retrouvé en abondance des champignons identiques à ceux des crachats primitifs. A l’autopsie de ces animaux, il a suivi la formation parasitaire dans le mucus bronchique jusque dans les alvéoles, et il a observé dans les poumons des foyers de pneumonie lobulaire et des atélectasies partielles (1).

Ces faits nouveaux jugent une fois de plus la théorie qui fait delà coqueluche une névrose ; ils apprennent en quoi consiste le caractère spécifique de ce catarrhe, et révèlent la raison d’être et le mécanisme de la contagion.

La coqueluche peut survenir à tout âge, mais c’est d’un à sept ans qu’elle est le plus commune, et elle est plus fréquente chez les filles que chez les garçons (Aberlc, West, Blache); toutes les constitutions, toutes les classes, toutes les races y sont exposées. La plupart des épidémies prennent naissance en hiver et au printemps, mais, une fois l’épidémie déclarée, les saisons n ont plus aucune influence (Hirsch). Les causes du développement autochthone de la maladie sont absolument ignorées. — Les épidémies de coqueluche sont parfois précédées, accompagnées ou suivies d’épidémies de rougeole ; on a argué de ce fait pour admettre une certaine affinité entre les deux maladies, mais la conclusion n’est pas acceptable, car Hirsch, quia i élevé les détails de 416 épidémies de coqueluche, nous apprend que la relation chronologique des deux espèces d’épidémies n’a existé que 107 lois. — La prédisposition à la maladie est éteinte par une seule attaque,

1 immunité ainsi acquise est plus grande que celle des fièvres éruptives.

Les causes occasionnelles des accès, une fois la maladie constituée, ne sont pas toujours appréciables, mais il est quelques circonstances dont l’influence est bien constatée; les principales sont les changements brusques

Cl) Letzerich, Zur Kemtniss des Keuchhustens (Virchow’ s Archiv, XLtX, 1870).

MALADIES DES BRONCHES

de température, l’accumulation des produits de sécrétion dans les voies laryngo-bronchiques et surtout dans la région sus-glottique, l’augmentation de la quantité d’acide carbonique dans l’air (Hauke), d’où les accès de la seconde moitié de la nuit, et l’action nocive des localités mal aérées, enfin les émotions morales, surtout celles que provoquent les pleurs. Griepenkerl, qui a étudié la coqueluche sur lui-même, a observé que tout ce qui augmente la sécrétion ou met en mouvement les mucosités déjà sécrétées, peut devenir une cause d’accès; c’est par là qu’il explique l’influence de la parole, du rire, de la déglutition, de la marche contre le vent, des changements brusques d’attitude, etc. ; souvent même le simple déplacement du larynx avec la main provoque un paroxysme.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les seules altérations qui appartiennent en propre à la coqueluche sont les lésions catarrhales du larynx, de la trachée, des grosses bronches et parfois aussi du pharynx; au début, c’est la rougeur qui est le phénomène le plus marqué; plus tard, le fait dominant est l’hypersécrétion d’un liquide visqueux, et la muqueuse, bien que turgescente, est plutôt anémique. Ces modifications ont été quelquefois constatées au laryngoscope (Beau, llauke), mais dans d’autres cas le miroir n’a révélé aucune anomalie (Hauke, Biermcr). Même alors cependant on n’est point en droit d’affirmer l’intégrité de la muqueuse et l’absence de catarrhe : dans son remarquable travail, mon savant ami le professeur Wannebroucq, de Lille, a établi d’une manière irréfutable que les lésions catarrhales peuvent être exclusivement confinées dans les ventricules; et il a même basé sur ce fait positif une ingénieuse explication des accès de toux convulsive, qu’il attribue à la chute intermittente du liquide ventriculaire dans la cavité laryngée(l). — Les autres lésions fort nombreuses qu’on observe dans l’appareil respiratoire sont des suites ou des complications de la maladie ; au nombre des premières sont l’emphysème et la dilatation des bronches, produits par les efforts de toux; au nombre des secondes sont la bronchite capillaire avec atélectasie, la pneumonie catarrhale, plus rarement la pneumonie fibrineuse. — La congestion de la moelle allongée et de ses méninges, l’hyperémie des nerfs vagues, la tuméfaction des ganglions trachéo-bronchiques signalées par quelques observateurs (Desruelles, Copland, Romberg, Friedleben), sont de simples coïncidences qui ne peuvent servir de base à une théorie générale.

(1) Wannebroucq, De lu coqueluche cl particulièrement du siège et de la nature de (•■elle affection, thèse de Paris, 1839.

SYMPTOMES ET MARCHE

• Dans la majorité des cas, la coqueluche présente trois stades, le catarrhal, le spasmodique et le stade de déclin.

La période catarrhale à son début ne diffère pas du catarrhe ordinaire, c’est le même enchifrènement, le même malaise général ; et lorsqu’il y a de la fièvre, ce qui est ordinaire, elle est rémittente ou même intermittente à reprises vespérales, tout comme dans la laryngo-bronchite simple. La toux ne présente alors aucune particularité, et la coqueluche ne peut être prévue que d’après les circonstances extrinsèques, c’est-àdire d’après la notion d’une épidémie régnante ou d’après la possibilité d’une influence contagieuse. Tantôt les choses restent en l’état jusqu’à l’explosion subite des accès caractéristiques, tantôt surviennent dans les derniers jours de cette période certains changements révélateurs ; si les malades sont assez âgés pour rendre compte de leurs sensations, ils accusent dans le larynx un picotement, un chatouillement qui provoque par moment des quintes de toux prolongées, ou bien la toux devient plus retentissante, comme aboyante, et elle est déjà entrecoupée d’inspirations incomplètes qui ne sont pas encore sifflantes, mais qui n’en sont pas moins significatives; la toux reste sèche pendant ce premier stade.

Le stade convulsif est constitué par l’accentuation progressive des symptômes spasmodiques, oti bien il s’affirme brusquement par un accès complet. Le paroxysme débute tantôt par le spasme expiratoire, c’est-àdire par la toux, tantôt par un sifflement éclatant et prolongé dû au passage de l’air à travers la glotte rétrécie ; ce sifflement initial est loin d’être constant, et la toux saccadée est en définitive le fait caractéristique ; les secousses de toux se succèdent brèves et rapides, la totalité des muscles expirateurs est en jeu, et si le malade est debout, il appuie instinctivement sa tète sur un point fixe pour atténuer l’ébranlement douloureux qu’il éprouve ; il n’est pas rare de voir les enfants pris de leur accès dans la rue s’arc-bouter contre les murs, la tête penchée en avant; la toux est retentissante et aiguë au commencement de l’accès, et elle peut rester telle pendant toute sa durée, mais souvent au plus fort du paroxysme les secousses sont insonores; dans le premier cas, un peu d’air sort à travers la glotte incomplètement close et en fait vibrer les lèvres, dans le second,

I occlusion est totale, il n’y a plus de vibrations, et partant plus de son. Les secousses expiratoires sont entrecoupées d’inspirations brèves et sifflantes ; c est une détente du spasme qui permet au malade d’inspirer une petite quantité d’air; après un ou plusieurs de ces répits de durée à peine appréciable survient une véritable reprise de l’inspiration; le patient inspiie largement et de toutes ses forces, mais la glotte est encore resserrée

MALADIES DES BRONCHES

cl. l’air la traverse lentement et bruyamment ; de là cette inspiration sifflante et prolongée qui marque le terme du paroxysme; tantôt elle est unique et la respiration reprend immédiatement son cours normal, tantôt les inspirations qui suivent présentent les mêmes caractères, qui vont s’atténuant jusqu’à disparition complète. Avec cette reprise bruyante de l’air coïncide un autre phénomène qui n’est pas moins caractéristique, c’est le icjel d une sécrétion visqueuse , filante et transparente, qui est expulsée soit par la toux, soit par un acte complexe de toux et de vomissement ; les matières contenues dans l’estomac sont alors rendues en même temps que les mucosités. Celte explosion de matières filantes est la condition sine qua non de la fin de l’accès; vainement y a-t-il des reprises inspiratoires, le paioxysme continue jusqu à ce que le larynx et les bronches soient débarrassés, et dans les accès à reprises sèches l’alternance des tentatives d inspiration et de la convulsion expiratoire a précisément pour effet de faciliter l’expulsion (Griepenkerl).— Pendant le paroxysme, l’effort expirateur coïncidant avec l’occlusion partielle de la glotte, gêne le cours du sang veineux, et l’extrémité céphalique présente bientôt une cyanose aiguë toute mécanique; à côté de ce symptôme constant on observe quelques phénomènes variables de même origine, ce sont des saignements de nez ou d oreilles, plus rarement des hémoptysies ou des hémorrhagies buccales; on a vu même des hémorrhagies conjonctivales réaliser le symbole poétique des larmes de sang. Le frottement répété de la face inférieure de la langue sur les dents de la mâchoire inférieure donne lieu à des ulcérations sublinguales qui occupent’ le frein ou son voisinage immédiat; ce phénomène est très-fréquent, il existe, d’après Bouchut, chez les cinq sixièmes des malades. D’un autre côté, la compression des organes abdominaux pendant le spasme produit souvent l’évacuation involontaire de l urine ou des matières; enfin le prolapsus anal et laformafion de hernies sont au nombre des suites possibles des accès.

La sonorité du thorax reste normale, et la percussion pratiquée durant le paroxysme montre seulement que le diaphragme est dans l’élévation maximum de l’expiration -forcée; Y auscultât ion révèle naturellement l’absence totale du bruit respiratoire, et, dans les premières inspirations qui suivent la fin de l’accès, on constate que le bruit vésiculaire reste nul ou du moins incomplet, ce qui tient à la persistance momentanée de l’occlusion glotlique. Dans l’intervalle des accès, les phénomènes stéthoscopiques sont normaux, ou bien l’on entend çà et là quelques râles de catarrhe bronchique.

La durée de l’accès varie de quelques secondes à quelques minutes; elle va, par exception, jusqu’à un quart d’heure, mais il s’agit alors d’accès composés, entrecoupés de phases inspiratoires. Le nombre des paroxysmes quotidiens est très- variable ; depuis le minimum de huit à dix jusqu’au maximum de cent (Trousseau), tous les intermédiaires sont observés; dans

les cas de moyenne intensité, le chiffre oscille entre vingt et trente (Biermer). Pendant la période d’acmé, les accès sont toujours plus nombreux la nuit que le jour, l 'insomnie qui en résulte peut devenir grave en raison de sa persistance; d’un autre côté, lorsque les vomissements se répètent à chaque paroxysme, les malades sont exposés à tous les dangers de Y alimentation insuffisante. — Quand les accès sont séparés par un répit de quelques heures, l’état de la santé est satisfaisant dans l’intervalle, on n’observe qu’un peu de fatigue dont le degré est en rapport avec la violence et le nombre des attaques ; mais lorsque celles-ci coïncident avec des contractures ou des convulsions générales, ce qui n’est pas très-rare chez les tout jeunes enfants, il reste du malaise, des douleurs dans la tête et. dans la poitrine, et un abattement plus ou moins marqué; le pouls peut présenter une certaine accélération, mais il n’y a pas de chaleur anormale, partant pas de fièvre pendant la période spasmodique, sauf le cas de complication.

La diminution du nombre quotidien des accès, notamment des accès nocturnes, est l’indice de la troisième période; elle est caractérisée par le déclin des phénomènes spasmodiques et le retour d’un état catarrhal simple. En même temps que les quintes s’éloignent, elles deviennent plus •courtes, les secousses expiratoires successives sont moins nombreuses, moins précipitées, le sifflement de l’inspiration devient moins aigu et moins prolongé, et le liquide rejeté subit d’importantes modifications; il péril sa viscosité et sa transparence, et prend les caractères du mucus catarrhal de la période de coction; il contient alors de nombreux éléments cellulaires de nouvelle formation. Une fois la phase catarrhale bien établie, la convalescence marche ordinairement sans interruption vers la guérison; mais, dans certains cas, soit spontanément, soit sous l’influence d’excitations physiques ou morales, la toux reprend le caractère spasmodique, et le sifflement inspiratoire reparaît; ces manifestations retardent la guérison définitive. Certains individus conservent même pendant plusieurs mois une disposition à des quintes de toux nerveuse qui reviennent sous l’influence de la moindre cause occasionnelle.

La durée de la coqueluche est toujours longue, mais elle est variable, parce que chaque période oscille dans des limites assez étendues; la phase catarrhale du début varie de deux à six et même huit semaines (Lombard), et chez les enfants à la mamelle elle peut ne durer que deux ou trois jours, et même manquer absolument. La période spasmodique est comprise ordinairement entre quatre ou cinq semaines, mais Gibb l’a vue persister sept mois. La durée de la troisième période n’est quelquefois que d un septénaire, mais elle peut s’étendre à plusieurs semaines. Ces oscillations rendent compte de l’écart des chiffres assignés par les auteurs a la durée totale de la maladie; pour n’en citer que trois exemples, West donne comme moyenne dix semaines, Blache cinq, et Lombard sept à huit.

MALADIES DES BHONCHES.

L;i terminaison ordinaire delà coqueluche sans complication est la guérison; cependant elle peut tuer par elle-même, soit subitement dans l’accès, par asphyxie ou par syncope, les expériences de Wintrich avant établi que les efforts d’expiration peuvent amener l’arrêt du cœur (1), soit graduellement, par le marasme résultant de l’insomnie et des vomissements incoercibles. Le plus souvent la mort est amenée par quelque complication, notamment par la bronchite capillaire et la pneumonie catarrhale; dans quelques cas, c’est une hémorrhagie cérébrale ou méningée qui emporte le malade. Les récidives sont extrêmement rares, mais la maladie laisse souvent après elle des lésions définitives, savoir de l’emphjsème pulmonaiie et des dilatations bronchiques plus ou moins nombreuses.

TRAITEMENT

Le traitement de la première période ne diffère pas de celui qu’on oppose au catarrhe simple; cependant, en temps d’épidémie, il convient d’agir avec une insistance particulière au moyen des vomitifs répétés et des boissons alcalines, ces dernières pouvant prévenir, dans une certaine mesure, la viscosité des produits de sécrétion. Dans ces mêmes circonstances on pourra tenter de couper court à la maladie en empêchant le développement de la période spasmodique, et dans ce but on fera prendre d emblée 1 un des nombreux médicaments qui ont été proposés pour abréger les accès; le sirop de Desessartz (2), la mixture du docteur Davreux (de Liège) (3), et la belladone, sont ceux qui méritent le plus de confiance, mais le succès, il faut le dire, répond bien rarement aux espérances conçues. Je regrette vivement de n’avoir pas eu l’occasion d’éprouver l’efficacité de la potion de Davreux; elle est rationnellement composée, et les faits cités par ce savant et habile confrère sont on ne peut plus encourageants. — Pendant la période spasmodique on peut continuer, dans le même but que tantôt, les boissons gazeuses alcalines, en même

(1) Wintricii, Ueber den Exspirationspuls und über Asphyxia mecanica {Med. Neuigkei leu, 1861).

(2) Ipécacuanha gris, 32 ; séné, 96 ; serpolet, 32 ; coquelicot, 125 ; sulfate de magnésie, 96 vin; blanc, 750 ; eau de fleurs d’oranger, 750; eau, 3000 ; sucre blanc, 3000 F. s. a. {Codex.)

(3) Eau gommeuse, 200 gr. ; extrait d’aconit, 5 centigr. ; eau de laurier-cerise, Zi gr. ; sirop d’ipécacuanha, 30 gr. Une cuillerée à café d’heure en heure pour un enfant du premier âge ; passé trois ans, deux cuillerées à la fois ; chez l’adulte, une cuillerée à bouche toutes les heures.

Davreux (de Liège), Note sur un moyen préservatif de la coqueluche {Ann. de la Soc. mèd.-chir. de Liège, 1866). — Actes du congrès méd. international de Paris, 1868.

ASTHME

temps qu’on cherche à atténuer la violence des accès cl à en diminuer la fréquence; les moyens qui viennent d’être indiqués, le bromure de potassium, le café noir, le chloroforme (Roger) et les bains tièdes prolongés sont les agents qui méritent la préférence. Lorsque des râles persistants révèlent la présence de liquides «dans les bronches moyennes ou petites, il est urgent d’en provoquer l’évacuation afin de prévenir les fâcheux effets de l’obstruction et du collapsus ; l’indication des vomitifs est alors aussi positive que durant la période catarrhale. L’alimentation exige une surveillance attentive; elle doit être substantielle et légère à la fois; il est urgent d’éviter la distension de l’estomac, et les repas doivent être en conséquence fréquents et peu copieux (Blaclie). Si les accès sont accompagnés de vomissements alimentaires, il faut utiliser les moments de calme, et réitérer l’alimentation jusqu’à ce qu’une partie des substances ingérées soit conservée; dans ces cas-là, les opiacés sont plus spécialement indiqués, et les injections sous-cutanées de morphine peuvent rendre d’importants services. — Pendant l’accès le malade doit être assis, et il faut avoir la précaution de lui soutenir fortement' la tête penchée en avant, afin de faciliter l’expulsion des liquides. Lorsque la coqueluche est sans complication, il faut se garder de confiner les malades à la chambre; il convient au contraire de leur prescrire le séjour prolongé en plein air, et les enfants qui peuvent marcher doivent être astreints à de longues promenades. Toutes les fois que la chose est possible, le malade doit changer d’air et aller à la campagne ; ce moyen échoue aussi quelquefois, mais c’est en somme le plus rapide et le plus certain. — Dans la période de déclin, l’indication des toniques est à peu près constante. — Pour prévenir la diffusion de la maladie par contagion, l’isolement des malades est la seule ressource; ils ne doivent être en rapport qu’avec des personnes en état d’immunité.