CHAPITRE VIII

PACHlIlÉmilCtlTE. — HÉMATOME ME EA DIRE-MÈRE.

La pac.hyméningite est l’inflammation de la dure-mère (1); elle a été divisée en externe et interne, selon qu’elle occupe la face superficielle (externe) ou la face profonde (interne) de la membrane fibreuse. La pachyméningite externe n’est jamais primitive ; elle succède au traumatisme ou aux altérations morbides des os du crâne, et à ce titre elle est du do-

(1) Cruveilhier, Anatomie, pathologique. — Calmeil, De la paralysie considérée chez les aliénés. Paris, 1826. — Traité des maladies inflammatoires du cerveau. Paris. — Mrchow, Verhandlungen der Gesells. f. Geburtshülfe in Berlin, 1817, H. — Verhandlungen derphysik. medic. Gesells. inWürzburg, 1851,11. — Eodem loco, 185/, MI. Heschl, Patholog. Anatomie, 1855. — Schubert, Das Hœmatoma dura malris bei Erwacliscnen ( Virchow's Archiv, 1859). — Brunet, Recherches sur les néomembranes et les kystes de l’arachnoïde, thèse de Paris, 1859. — Gaz. méd. de Paris, 1864. Basse, Krankheilen der Nervenapparates : Erlangen, — 1855. Charcot et 1 ui.uian, Sur les néomembranes de la dure-mère (Gaz. hebdom., 1860). — Lancereaux, Des hémorrhagies méningées ( ArcJi .

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maine de la pathologie chirurgicale ; d’ailleurs elle n’est qu’une forme anatomique ; on ne peut y voir une forme morbide, puisque l’expression clinique lui fait défaut. Quand elle est légère, elle passe inaperçue ; quand elle est grave, ou bien elle coincide avec une méningite généiale issue comme elle du traumatisme ou de la carie, ou bien les phénomènes graves et mortels sont le fait de l’inflammation, de la thrombose des sinus, ou de la pyémie; aussi, lorsque dans le cours des lésions osseuses on voit apparaître des symptômes cérébraux, on reconnaît bien par là que les méninges se prennent, mais il est impossible d isoler du complexus morbide la pachyméningite externe. Malgré l’autorité des médecins allemands qui l’ont décrite, je la rejette comme maladie distincte, et je ne m’occupe ici que de la pachyméningite interne et de I’hématome qui en est la suite fréquente.

GENESE ET ÉTIOLOGIE (1).

Bien que la maladie ait été observée à tous les âges, il est positif néanmoins qu’elle présente sa plus grande fréquence aux deux extrêmes de la vie, chez l’enfant et chez le vieillard ; le sexe masculin y est plus particulièrement exposé. L’étude des causes ou des coïncidences montre clairement que la pachyméningite est plus souvent consécutive que primitive ; le traumatisme céphalique, l’alcoolisme, le rhumatisme articulaire en sont les causes les plus ordinaires. On l’observe souvent chez les aliénés, on la voit aussi dans le cours de la pleuro-pneumonie, de la péricardite, plus rarement dans la variole; l’action pathogénique delà scarlatine et du typhus n’est pas encore bien établie. Les rapports de la pleuro-pneumonie et de la péricardite avec le rhumatisme autorisent à penser que, dans le

<jén. de méd., I8G3). — Perroud, Note sur les hémorrhagies dites interarachnoïdiennes (Gaz. méd. de Lyon, 1864). — Christian, Etudes sur la pachyméningite hémorrhagique, thèse de Strasbourg 1864. — Pirotais, Ue la pachyméningite hémorrhagique, thèse de Strasbourg, 1864.

Pauvert, Des hémorrhagies des méninges, thèse de Paris, 1865. — Kreiiiansky, Ueber die Pachymeningilis int. hæmorrhagia bei Menschen and Iiunden ( Virchow’ s Archiv, 1868). — Pons, Essai sur la pachyméningite, thèse de Paris, 1868. — Van den Corput, Hémorrhagie méningée ( Presse méd. belge, 1868). — Pétri, Iiæmalomder Dura-mater ( Corresp . LU. f. Psychiatrie, 1868). — Wagner, Ueber das Hæmatom der Dura-mater (Jahrb. /'. Kinderkrankh., 1868). — Neumann, Ueber die Pachymeningilis bei der chronischen Alkoholvergiftung. Kiinigsberg, 1869. — Dugast, Quelques considérations sur les hémorrhagies méningées cérébrales, thèse de Paris, 1869. — Wilmart, Cas de méningite compliquée d'hémorrhagie méningée ( Presse méd. belge, 1870).

(1) Hasse, Lanceiieaux, loc. cil. — Goruy, Étiologie de la pachyméningite hémorrhagique, thèse de Paris, 1866.

cas où la pachyméningite s’cst développée sous leur influence, elle était, là encore, d’origine rhumatismale; de sorte que les causes connues se classent en cinq groupes qui sont : la folie, le traumatisme, Y alcoolisme, le rhumatisme et les pyrexies.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE (1)

La pachyméningite est le type parfait de I’inflammation néo-membraneuse hémorrhagique ; aussi les lésions présentent deux périodes trèsnettes, qui apparaissent le plus ordinairement dans les symptômes ; la première période est caractérisée par la formation de la néo-membrane organisable, la seconde par Yhémorrhagie dans l’épaisseur de la néo-menhrane organisée; c’est cette hémorrhagie circonscrite et enkystée qui constitue Yhémalome. Je ne pense pas qu’on ait jamais observé les phases d’irritation qui précèdent la prolifération néo-membraneuse; ce n’est donc que par analogie (rapprochement légitime d’ailleurs) qu’on peut admettre comme phénomènes initiaux la fluxion, l’injection et l’exosmose vasculaire. Une fois formées, les néo-membranes se présentent sur la face interne de la dure-mère comme des toiles réticulées tellement fines qu’on les a souvent comparées à des toiles d’araignée; en cet état elles seraient facilement méconnues, si l’on ne suivait le conseil de Ahrchow qui recommande de promener le doigt sur la dure-mère pour en apprécier la plus légère inégalité; souvent aussi on soulève de cette façon le bord de la néo -membrane sous forme de lambeaux ou de filaments ténus. Dans bon nombre de cas, la production nouvelle est plus facile à reconnaître parce qu’elle est infiltrée, uniformément ou par places, d’une quantité variable de sang, qui lui donne une coloration rouge ou rouge violet; il est plus rare que la membrane présente la forme d’une lamelle opaque, blanche ou jaunâtre. Le siège le plus ordinaire de ces produits est la voûte du crâne, notamment dans les régions qui avoisinent la ligne médiane ; ils sont donc en rapport par une de leurs faces avec la dure-mère à laquelle ils adhèrent, et par l’autre avec la convexité des hémisphères dont ils sont

(1) Prescott-ïïewett, Med. chir, Transactions , 1845. — Bamberger, U ïinb. 1 erhandlungen, VI, 1856. — Guido Weber, U cher das Hamatom der Dura-mater (. Arch . der Hcilkundc, \860). — Malmsten, Case of chronic menitigitis, etc. (Hygiea, 1861). — Dublin med. Press, 1861. — Wood, Dublin med. Press, 1861. — Rahuer, Bemerkungen zur Abliandlung über das Hamatom der Dura-mater von Dr G. U cher ( Aeederl . Tijdsch., 1861. — Virchow’s Archiv, 1862). — Mecklenburg, Hamatom der Dura-mater ( Berlin . Min. Wochen., 186.1). — Goesciiler, Pachymeningitis dextra, etc. ( Allg . Wiener med. Zeitung, 1865). — Wilks, Journal of mental Sc., 1865. — Larorde, Sur les kystes sanguins de l’arachnoïde (Gai. med. de Paris, 1865). — Graciiez, Hémorrhagie méningée (Union mèd., 1867).

PACHYMÉNINGITE. — HÉMATOME DE LA DURE-MÈRE.

séparés par l’arachnoïde et la pie-mère ; il n’est point rare de les rencontrer symétriquement placés sur chaque hémisphère. La consistance et l’épaisseur des néo-membranes sont en raison de leur ancienneté et sui tout en raison du nombre des poussées inflammatoires. Lorsqu’elles résultent de productions successives, elles affectent la forme de lamelles superposées, plus ou moins intimement unies (Virchow a compté jusqu à 20 couches), et parcourues par de nombreux vaisseaux qui se ramifient dans leur épaisseur; mais quel que soit leur volume, leur richesse vasculaire est des plus remarquables ; ces vaisseaux nouveaux, ténus et fragiles, sont la source de l’hémorrhagie qui va transformer la néo-membrane lamelleuse en sac hématique. Cette seconde phase n’est pas constante ; la pachyméningite interne peut n’être pas hémorrhagique, mais le fait est exceptionnel.

L’hémorriiagie a lieu en une seule fois ou' bien par ruptures successives; elle siège dans l’intervalle des couches membraneuses qu’elle écarte les unes des autres, et le sang est limité par la périphérie même de la néo-membrane. Ainsi est constitué le kyste sanguin appelé hématome de la dure-mère. Les parois du kyste, d’épaisseur variable, adhèrent d’une part avec la dure-mère et sont en rapport de contiguïté d’autre part avec l’arachnoïde ; cette paroi profonde du kyste a été prise d’abord pour le feuillet pariétal de l’arachnoïde détaché de la dure-mère par le sang ; plus tard il a été regardé comme une fausse membrane secondairement développée autour du caillot sanguin, et formée principalement par la fibrine coagulée ; deux interprétations également erronées, car l’arachnoïde n’a pas de feuillet pariétal (ce qu’on a pris pour tel n’est que le revêtement épithélial de la dure-mère), et la membrane n’est pas consécutive à l’hémorrhagie, elle la précède, ainsi que le prouvent les faits dans lesquels il y a pachyméningite sans hémorrhagie. La cavité de l’hématome est simple ou cloisonnée, el dans ce cas les diverses loges n’ont pas toujours le même contenu; les unes renferment du sang frais, les autres de vieux caillots rétractés; ailleurs on ne voit plus que de la sérosité jaunâtre (liasse, Virchow). Le volume de ces kystes est assez variable ; ordinairement ils ne renferment qu’une ou deux onces de sang, mais on en a vu qui en contenaient plus d’une livre; leur forme est celle d’un ovale aplati, à grand diamètre antéro-postérieur. Ils occupent la convexité du cerveau, surtout au niveau des lobes antérieurs et moyens; à leur niveau, la surface hémisphérique est déprimée ; on a observé l’atrophie et le ramollissement du tissu nerveux, particulièrement de la substance grise; on a vu aussi de petites hémorrhagies dans les mailles de la pie-mère. L’hématome est souvent double, et dans ce cas il est ordinairement symétrique. Le plus souvent on ne peut assigner à la rupture hémorrhagique d’autre cause que la fragilité naturelle des vaisseaux ; mais dans le fait de Malmsten, ils avaient subi la dégénérescence athéromateuse, et dans un cas de Blachez, le sang Jaccoud. — Path. int., 3e édit. i. — 14

‘iio MALADIES DE L’ENCÉPHALE.

ne provenait pas de vaisseaux nouveaux, mais des vaisseaux normaux dégénérés sous l’influence de l’alcoolisme ; l’hémorrhagie sus-araclmoïdiennc avait eu lieu sans pachyméningite préalable. Quelques autres laits de ce genre ont été cités, mais, somme toute, ils sont exceptionnels.

SYMPTOMES

Dans les cas types, il y a deux périodes qui se succèdent sans interruption, ou qui sont séparées par un intervalle plus ou moins long. La première est caractérisée exclusivement par des phénomènes d’ excitation cérébrale ; nous savons qu’elle répond à la formation et à l’organisation du néoplasme ; la seconde est marquée par des phénomènes de dépression croissante ; elle traduit la compression du cerveau par l’hématome. Le plus souvent, le début de la seconde période est révélé par une attaque d'apoplexie, qui est due à la formation ou à l’accroissement subit de l’hématome, et à la diminution brusque de la capacité crânienne. Tels sont les traits généraux et la marche éminemment caractéristique de la maladie. La première période peut être silencieuse et échapper à l’observation; c’est ce qui explique ces faits assez nombreux dans lesquels la pachyméningite n’est découverte qu’à l’autopsie. Lorsqu’il en est autrement, les symptômes ne sont pas tellement caractéristiques qu’ils permettent un diagnostic précis, mais ils indiquent tout au moins qu’il s’agit d’une maladie de l’encéphale. Ce n’est que chez les jeunes enfants qu’on observe de la fièvre; dans tout autre cas la maladie est apyrétique d’emblée, et présente de remarquables intermissions. Une céphalalgie opiniâtre d’une intolérable violence, qui peut être, durant plusieurs mois, le seul phénomène appréciable ( obs . de Mecklenburg), est le principal symptôme delà période initiale ; on observe aussi des vertiges, du tintement d'oreilles, de l’incertitude ou de la faiblesse des mouvements sans paralysie proprement dite. Il y a de l’agitation, de l’insomnie, le sommeil est délirant, enfin on constate ordinairement un rétrécissement notable des pupilles. La durée de cette période ne peut être précisée, elle dépasse rarement quelques jours chez les enfants, où elle est surtout marquée par de la contracture, des convulsions et la sténose pupillaire ; elle comprend des semaines et des mois chez l’adulte (3 mois, obs. de Mecklenburg; 5 mois, obs. de Griesinger; 3 semaines, obs. personnelle).

La période de dépression succède immédiatement à la précédente, ou bien elle en est séparée par un intervalle; dans ce dernier cas l’apoplexie manque rarement; dans l’autre, l’apparition des phénomènes de dépression peut être graduelle, il n’y a pas d’attaque. Du reste, l’apoplexie est rarement aussi brusque, aussi complète que dans les autres maladies apoplectiformes ; la perte de la connaissance et le coma

PACHYMÉNING1TE. — HÉMATOME DE LA DUHE-MÈRE.

viennent peu à peu, ce qu’explique suffisamment le mode de production de l’hématome; l’hémorrhagie, quoique abondante, se forme rarement en masse et subitement comme celle du cerveau; l’apoplexie résultant ici de la compression des hémisphères par rétrécissement de la cavité du crâne, on conçoit aussi qu’elle manque tout à fait si l’hématome est produit graduellement en plusieurs fois, de manière que la compression ne s’accroisse qu’avec lenteur. L’anatomie pathologique fait également concevoir la possibilité de plusieurs attaques, en montrant que le kyste peut être le siège de plusieurs hémorrhagies d’âges différents. Avec ou sans apoplexie, la période de dépression, période de l’hématome, est essentiellement caractérisée par la persistance du rétrécissement pupillaire, par de l’engourdissement et de la somnolence quasi paroxystique; il y a de véritables accès d’un sommeil qui est anormal par sa durée même. Le malade peut dormir ainsi pendant vingt-quatre ou trente heures consécutives, s’éveiller avec des idées confuses, sans conserver le souvenir de ce sommeil, et y retomber cà plusieurs reprises; Y ir régularité ^ la lenteur du pouls est un autre phénomène important, et l’on doit le rattacher, ainsi que le rétrécissement des pupilles, à une excitation réflexe, dont le point de départ est dans la couche grise corticale, au niveau de l’hématome. Tandis que durant la première période les deux pupilles sont, en général, également rétrécies, elles ne le sont plus de même dans la phase de dépression; c’est la pupille du côté de la lésion qui montre le rétrécissement le plus considérable, circonstance qui est tout à fait favorable à l’interprétation pathogénique précédente. La cépha- , gie Persiste ordinairement aussi longtemps que le malade est en état <1 en rendre compte; on l’a vue coïncider avec une sensation bizarre celle d un corps oscillant ça et là dans la tête (obs. de Griesinger). Dans

les derniers jours de la vie, Y incontinence de Y urine et des matières est assez fréquente.

Les symptômes précédents appartiennent tous à cette classe de phénomènes que nous appelons phénomènes diffus; c’est là, en effet, un des caractères les plus remarquables de l’hématome, qui peut tuer sans produire les symptômes circonscrits (symptômes de foyer) propres aux autres

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squ il est unique, auquel cas les symptômes de dépression diffuse doivent nécessairement être attribués à la compression lente et générale que subissent les deux surfaces hémisphériques, par suite de la diminution ! capacUe du crâne. Je m’empresse d’ajouter que l’on observe souvent aussi des symptômes circonscrits, mais ils sont unis aux symptômes

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MALADIES DE L’ENCÉPHALE

motrices de forme hémiplégique; dans quelques cas il y a simplement une paralysie faciale, et ces hémiplégies, qui sont parfois incomplètes, peuvent même disparaître avec ou sans retour. On observe exceptionnellement des contractures partielles, des secousses du visage ou des membres, ou du tremblement. Les convulsions générales 'sont étrangères à l’hématome simple, elles n’apparaissent que dans les cas où celui-ci coïncide avec d’autres lésions telles que, hydrocéphalie, méningite, tumeurs, ou foyers hémorrhagiques dans la substance cérébrale. Trois fois déjà l’hémiplégie des membres a été vue du môme côté que la lésion (Bouillon-Lagrange, Virchow, Wood); c’est là un fait des plus remarquables ; on en a signalé de pareils pour l’hémorrhagie cérébrale; mais si l’on tient compte de la rareté relative de l’hématomè, il est clair qu’il a, plus qu’aucune autre maladie, le singulier privilège de faire exception à la loi du croisement des symptômes et des lésions.

La mort, qui est la terminaison ordinaire de la paehyméningite hémorrhagique, a lieu dans le coma après une série d’oscillations en bien ou en mal, ou une suite d’aggravations constantes. Cependant on possède quelques exemples de guérison qui semblent à l’abri de toute objection; ce sont les faits de Bouillon-Lagrange, Fuclis, Bamberger, Griesinger et Gôschler; chez les enfants la mort’est à peu près certaine; ils succombent soit pendant la période d’excitation, soit pendant la période d’hémorrhagie, ou bien ils sont tués un peu plus tard par une hydrocéphalie chronique.

DIAGNOSTIC (1)

La forme fébrile propre aux enfants pourrait être confondue avec la méningite tuberculeuse ; mais elle s’en distingue par la vivacité et la continuité de la lièvre, par l’absence de constipation opiniâtre, par l’absence ou la rareté des vomissements, par la prédominance des accidents convulsifs, en particulier par la contracture permanente des mains et des pieds (Legendre). On tiendra compte en outre des antécédents héréditaires; l’absence de toute maladie tuberculeuse dans la famille n’est qu’une présomption en faveur de la paehyméningite hémorrhagique, mais l’existence de la diathèse chez les ascendants ou chez les autres enfants est un indice presque certain de méningite granuleuse. Enfin, quoique

(1) Legendre, Recherches sur quelques maladies de l’enfance. Paris, 1846. Sciu bert, loc. cil. — Bouillon-Lagrange, Arch. gén. de méd., 1847. — Iextor, I \ünburg. Verhandlungen , MI, 1867. — Griesinger, Beobachtvngen iiher llirnkrankheilen (Arrhir. der Ileilkunde, 1862).

Kessler, Deilrag zur Diagnose des llœmatom der Dura-tnalcr. Berlin, 1S68.

PAC 1 1 YM ÉNINGITE. - HÉMATOME DE TA DTJRE-MÊRE.

l’une et l’autre maladies soient propres aux enfants, elles ne frappent pas exactement le même âge; l’hématome se montre surtout de un à trois ans, et la méningite a son maximum de fréquence de six à huit ans (Guersanl).

Chez les adultes et chez les vieillards le diagnostic est difficile ; cependant, dans les cas simples, il est permis de le tenter en se fondant sur les caractères suivants : la pachyméningite et l’hématome consécutif constituent une maladie lente à symptômes diffus trcs-marqués, à symptômes circonscrits nuis ou tardifs. 11 n’y a pas de fièvre, pas de vomissements, pas de convulsions générales, les pupilles sont rétrécies, le pouls est lent et irrégulier, et l’on n’observe pas de phénomènes du côté des nerfs crâniens, sauf, dans quelques cas, une parésie faciale temporaire; la marche de la maladie est coupée par un ou plusieurs épisodes apoplectiformes à développement lent, ou par des phases de coma et de sommeil d’une durée remarquable. L’âge avancé des malades, l’alcoolisme et le traumatisme céphaliques sont encore de bons éléments de diagnostic; cette dernière cause doit être prise en considération alors même qu’elle remonte à une époque déjà ancienne. Enfin on n’oubliera pas que la lésion, avant d’être déclarée et d’imposer au médecin l’idée d’une maladie de l’encéphale, peut se révéler durant des mois entiers par un symptôme unique, qui est la céphalalgie. Lorsque les traits précédents sont nettement accusés, la pachyméningite hémorrhagique ne peut être confondue avec aucune maladie brusque à symptômes diffus ( méningite , encéphalite) ou à symptômes circonscrits (nécrobiose, hémorrhagie)-, elle ne peut l’être davantage avee les lésions lentes et limitées, car les tumeurs de l’encéphale occupent les régions de la base ou agissent sur elles par irradiation, et dans les deux cas, les symptômes prédominent dans la sphère des nerfs crâniens et de la moelle allongée (strabisme, troubles de la vue, de l’ouïe, de la déglutition, vomissements, convulsions épileptiformes). Ce qui rend le diagnostic souvent obscur ou impossible, c’est l’existence d’autres altérations méningo-cérébrales, coïncidence qui est, fréquente surtout chez les aliénés. Il est bien évident aussi que si l’on ne connaît pas l’histoire du malade, et qu il se forme chez lui une hémorrhagie assez abondante pour tuer rapidement, on diagnostiquera nécessairement une hémorrhagie cérébrale ou sous-arachnoïdienne; l’erreur ne peut être évitée. — Il 'résulte des recherches de Griesinger que le rétrécissement de la pupille est au maximum du côté de la lésion; si donc, dans un cas douteux, on trouvait ce rétrécissement du même côté que l’hémiplégie, ce serait un motif suffisant de songer â l’hématome, puisque celte maladie, nous l’avons vu, déroge plus souvent qu’aucune autre à la loi du croisement de la paralysie

de la lésion.

MALADIES DE L’ENGÉIMIALE.

TRAITEMENT

Chez les calants, de petites émissions sanguines sont indiquées au début; on appliquera une ou deux sangsues derrière chaque oreille, et on les laissera saigner pendant une ou deux heures au plus, en ayant soin de consulter l’état du pouls et la coloration de la face. On ne répétera cette application que chez les enfants robustes, parce qu’à cet âge les pertes de sang même légères sont mal supportées. Les applications froides sur la tète, les dérivatifs intestinaux (notamment le calomel à la dose de 30 à 40 centigrammes, fractionnée dans la journée), les révulsifs cutanés (vésicatoires aux jambes), sont les autres moyens auxquels on doit recourir, mais on ne peut malheureusement en espérer beaucoup, à moins qu’on ne soit encore tout à fait au début, dans la période qui précède l’hémorrhagie. Ces derniers moyens sont les seuls qu’on doive employer chez les individus avancés en âge; la période d’irritation passant le plus souvent inaperçue, il n’y a plus d’indication pour les émissions sanguines, et l’on ne peut se proposer d’autre but que de favoriser la résorption de l’hématome en exagérant la sécrétion intestinale et urinaire (dérivatifs intestinaux et diurétiques), et de réveiller l’excitabilité de l’encéphale comprimé en agissant vigoureusement sur la peau. La possibilité d’une résorption au moins partielle est démontrée par quelques autopsies, dans lesquelles on a retrouvé des sacs hématiques plus ou moins rétractés, chez dps individus qui étaient rétablis depuis un certain temps déjà, après avoir présenté les symptômes de la pachyméningile hémorrhagique et qui avaient succombé à une autre maladie. Ces faits montrent en outre que la guérison n’exige pas une résorption complète du kyste, et qu’elle peut être simplement l’œuvre du temps, qui permet au cerveau de s'accoutumer à la pression anormale qu’il subit, et de la tolérer sans révolte.